SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

HIJO

HIJO

HIJO

HIJO

HIJO

HIJO

CAUSA DE FALLECIMIENTO

PADRE

MADRE

CONYUGE

VIVO

FALL

ECID

O

EDAD

ESTADO

TUBE

RC

ULO

SIS

ENFE

RM

EDAD

ES M

ENTA

LES

SID

APARIENTES

ENFERMEDADES

AFEC

CIO

NES

CAR

DIA

CAS

HIP

ERTE

NSI

ON

ENFE

RM

EDAD

REN

AL (U

RIN

ARIA

)

ULC

ERA

DE

ESTO

MAG

O

ARTR

ITIS

O R

EUM

ATIS

MO

ASM

A BR

ON

QU

IAL

CAN

CER

DIA

BETE

S

Caja de Previsión de la Ingeniería, Arquitectura, Agrimensura, Agronomía

– LEY 8470 –

HISTORIA PERSONAL (a llenar por el afiliado)

GENERALIDADES

y Profesionales de la Construcción de la Provincia de Córdoba

¿TUVO QUE ABANDONAR ALGUN EMPLEO POR RAZONES DE SALUD?MOTIVOS

¿RECIBIO A TIENE PENDIENTE UNA INDEMNIZACION POR ACCIDENTE?MOTIVOS

¿HA SIDO EXCEPTUADO DEL SERVICIO MILITAR?MOTIVOS

¿LE HA SIDO NEGADO ALGUNA VEZ UN SEGURO DE VIDA?MOTIVOS

HABITOS¿FUMA?

¿CUANTOS POR DÍA? OBSERVACIONES

¿TOMA BEBIDAS ALCOHOLICAS?¿CUANTO POR DIA?¿CUALES?

¿CUAL? MOTIVO

¿TIENE SUEÑO TRANQUILO?

¿SIGUE ALGUNA DIETA?

¿CUANTAS HORAS DUERME? OBSERVACIONES

¿PRACTICA DEPORTES? ¿ALGUN PASATIEMPO?¿CUAL? FRECUENCIA MOTIVOS

HISTORIA FAMILIARTienen o han tenido sus parientes alguna/s de las enfermedades que se enumeran a continuación ( en caso afirmativo, marque con una X)

¿TIENE OTRAS ADICCIONES?¿CUALES? OBSERVACIONES

Folio

/ /

FIRMA Y ACLARACION

FECHA:

DECLARACION JURADA

Declaro, bajo fe de juramento, que estoy en conocimiento que en caso de omisión, equivocación o falsedad

de información con relación a mi estado de salud, La Caja de Previsión Ley 8470 se reserva el derecho a

rechazar todo pedido de Jubilación Extraordinaria por incapacidad motivado en causas existentes a la fecha.

DE HEMORROIDES

DE HERNIA

DE APENDICE

DE AMIGDALAS

CIRUGIASSI NO AÑO OTRAS CIRUGIAS AÑO

DOLOR EN LOS HOMBROS SANGRE EN LA ORINADOLOR DEL CIATICO DIFICULTADES AL ORINAR

DOLOR EN ESPALDA O CINTURA HEMORROIDES

DOLORES EN LAS RODILLAS HERNIAS

DOLOR EN LOS PIES O PIES PLANOS GLUCOSA O ALBUMINA EN ORINA

DOLOR O HINCHAZ. DE ARTICULAC. ACIDEZ

FRACTURAS O LUXACIONES INDIGESTION FRECUENTE

ENFERMEDADES DE LA PIEL ULCERA GASTRICA

ASMA O FIEBRE DE HENO PALPITACIONES

CANCER U OTRO TUMOR PRESION SANGUINEA ALTA

TUBERCULOSIS FALTA DE AIRE

ENFERMEDADES VENEREAS DOLORES DE PECHO

FIBRE REUMATICA PERDIDA DE PESO RECIENTE

PALUDISMO SUDORES NOCTURNOS

DEPRESION SANGRE EN EL ESPUTO

BRUCELOSIS SINUSITIS

NEURALGIAS TOS CRONICA

NEUROSIS AMIGDALITIS

PERDIDA DE MEMORIA DENTADURA EN MAL ESTADO

PESADILLAS RESFRIOS FRECUENTES

DOLORES DE CABEZA FRECUENTES SUPURACION DE OIDOS

CONVULSIONES SORDERA O DISMIN. DE LA AUDICION

NERVIOSISMO EXCESIVO DIFICULTADES DE VISION

MAREOS O DESMAYOS TRASTORNOS OCULARES

PADECE O HA PADECIDO ALGUNA VEZ ( Marque con una X )SI NO SI NO