Resfriado

Depresión

Mareos

Desmayo

Fiebre

Olvido

Dolor de cabeza

Pérdida de sueño

Pérdida de peso

Nerviosismo

Brazos Caderas

Espalda Piernas

Pies Cuello

Manos Hombros

Facilmente moretonado

Urticaria

Sangre en la orina Comezón

Micción frecuente Cambio en lenares

Falta de control de la vejiga Erupción

Dolor al orinar Cicatrices

Herida que no sanará

Fecha del último físico:________________________________________

Historial Médico(Confidential)

SOLO MUJERESGASTROINTESTINAL

Edad en Menarche____________________

Fecha del último Papanicolaou________________

Edad de la último menstrauación___________

Edad de la menopausia_______________MUSCULO/COYUNTURA/HUESO

Dolor, debilidad, entumecimiento, etc

Hinchazón

Doarrea

Nombre De Pharmacia:________________________________Ubicación:____________________________

Fecha:__________________________Nombre:_________________________________________________________________________

Razón de la visita:_______________________________________________________________________________________________________________

SINTOMAS ACTUALES - Marque la casilla correspondiente a CADA sintoma tiene o ha tenido hoy o en el último año

Telephono:___________________________

GENERAL

Cambios intestinales

Secreción del pezón

Relaciones sexuales dolorosas

Descarga vaginal

Otro_________________________________

OJOS, OIDO, NARIZ, GARGANTA

Visión borrosa

Ojos cruzados

Sangrado entre períodos

Dolor menstrual extremo

Bulto en el pecho

Dificultad tragar

Sangre de las encías Papanicolaou anormal

Hambre excesiva Visión doble

Hemorroides

Sed excesiva

Gas

Indigestión

Dolor de oídos

Aborto espontáneo

Migrañas

Vómito con sangre

Vómito

Latidos rápidos

Hinchazón de tobillos

Dolor de pecho

Mala circulacion

Alta presion sanguinea

CONDICIONES - Marque sí o no las condiciones que ha tenido o ha tenido en el pasado

Presión arterial baja

Latido del corazón

Venas varicosas Otro_____________________________

Herida en el pene

Asma

Sofocos

Glaucoma

Descarga de oído

Fiebre de heno

Ronquera

Fecha de la última mamografia________

GENITOURINARIO

NeumoníaHernia

Hepatitis

Cancer

Bulimia

Polio

SOLO HOMBRES

Numero de niños_____________________

PIEL

Pérdida de la audición

Hemorragias nasales

Sonando en los oídos

Problemas sinusales

Problema de la próstata

Tuberculosis

Enfermedad venérea

Pacificador

Intento de suicidio

¿Estas embarazada?__________________

Tipo de Anticonceptión________________Visión--Destellos

Visión--Halos

Bulto en el pecho

Grumos en los testículos

Dificultades de la erección

Secreción del pene

Sangrado rectal Tos persistente

Náusea

CARDIOVASCULAR

Dolor de estómiga

Bulto en el pecho

Bronquitis

Gota

Enfermedad del Corazón

Esclerosis múltiple

Paperas

Dependencia química Colesterol alto

Arthritis

Coto

SIDA

Alcoholismo

Anemia

Appendicitis

Anorexia

Trastornos de sangrado Gonorrea

Edad_______Fecha de Nacimiento:______________________________

Cataratas Herpes

Enfermedad del riñon Fiebre reumática

Caricela

Diabetes

Enfisema

Epilepsia

Cuidado psiquiátrico

Fiebre tifoidea

Úlceras

Fiebre escarlata

CarreraSarampión

Mononucleosis

Problemas tiroideos

Amigdalitis

Enfermedad del higado

Positiva para el VIH

Infecciones vaginales

Estreñimiento

Poco apetito

FUERZA FUERZA

HISTORIA FAMILIAR

Yes No

HÁBITOS SALUDABLES

Qué cantidad usas?

Cafeína

Tabaco

Drogas

Alcohol

Causa de

la muerte

Brothers

Relación

SUPLEMENTOS O VITAMINAS

Muerte

Edad en

Rellene informatión de salud sobre su familia

DOSIFICACIÓNMEDICAMENTOS CONTADORES

Edad Estado de salud

Father

Mother

Compruebe si sus familia inmediata tenían alguna de los siguentes:

Fecha

Heart Disease/Stroke

Sexo Complications, si las

HISTORIA DEL EMBARAZO

High Blood Pressure

Kidney Disease

Otro___________________

________________________________________________

Otro

_____________________________________________________________________________________________________

Firma del paciente

_____________________________________________________________________________________________________

Estrés

Compreube si su trabajo lo expone a lo siguiente:

Sustancia peligrosa

Levantamiento pesado

DOSIFICACIÓN

Asthma/Hay Fever

Cancer

Diabetes

Gout

Chemical Dependency

RELACIÓN CONTIGO

Arthritis

ENFERMEDAD

SOLO familia inmediata

HospitalAño

Sisters

HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS/PROCEDIMIENTOS

Razón/Resultado

Tipo

Tuberculosis

Revisado por Fecha

personal responsible de cualquier omisiones que pueda haber hecho en la realización de este formulario.

Certifico que la informatión anterior es correcta según me leal saber y entender. No sostendré a mi médico o miembro de su

¿Ha tenido una transfusión de sangre?

Año de nacimiento

________________________________________________

En caso afirmativo, indique fechas aproximadas:_________________________

PREOCUPACIONES OCUPACIONALES

DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓNALERGIAS A MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS

FUERZA DOSIFICACIÓNMEDICAMENTOS RECETADOS

Stefan Schaefer, MD 1680 Calle de Alvarez, Suite B S. Erik Vinge, MD Las Cruces, NM 88005 Barbara Cadena, MD Office: (575) 524-3346 Jay Wedel, PA Fax: (575) 524-1720 Vanessa Santana, NP

INFORMACIÓN DEL PACIENTE (POR FAVOR IMPRIMA) Nombre del paciente__________________________________________________________Seguro Social #: ______-_____-_______ Feche de nacimiento: ____/____/____ Género: Hombro/Hembra Raza _________ Etnia___________ Estado Civil: _____________ Dirección postal: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Estado: _________________________ Código postal: _______________ Teléfono residencial: ________________ Teléfono celular: ______________ Correo electrónico:______________________________ Empleado: ___________________________Ocupación ______________________ Teléfono del trabajo: _______________________ Si es casado, Cónyuge: ___________________________________ ¿Puede la información médica ser liberada al cónyuge?_________ ¿Puede la información médica ser liberada al otro miembros de la familia? Si es así, proporcione los nombres:_________________ ____________________________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre: _______________________________________________ Relación con el paciente: ________________________________ Dirección: __________________________________________ Ciudad:__________________ Estado: _______ Código postal: _______ Teléfono residencial: _________________ Teléfono del trabajo: ________________________ Teléfono celular: ___________________

INFORMACIÓN DEL GUARANTE (Persona responsable de esta cuenta)

Nombre: ___________________________________________________________________ Seguro Social #: ______-_____-_______ Feche de nacimiento: ____/____/____ Género: Hombro/Hembra Relación con el paciente: _______________________ Dirección postal: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Estado: _________________________ Código postal: _______________ Teléfono residencial: ________________ Teléfono celular: __________________ Correo electrónico:__________________________

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Seguro Primario: ______________________________ Número de póliza: ____________________ Número de grupo #: ___________ Titular de la póliza: __________________________________ Relación con el paciente: _____________________________________ Policy holder social security #: ______-_____-______ Policy holder birth date: ____________________________________________ Secondary insurance: ___________________________________ Policy number: _____________________ Group #: _____________ Policy holder: __________________________________ Relationship to patient: __________________________________________ Número de seguro social del titular de la póliza ______-_____-______ Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ___/____/______

Asignación y Liberación

Yo, el abajo firmante, tengo cobertura de seguro con y asigno directamente Nombre de la compañía de seguros

a Health Care Solutions, todos los beneficios médicos, si los hubiere, pagaderos a mí por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por el seguro. Por la presente autorizo al médico a revelar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas mis presentaciones de seguros. Por este medio autorizo a ser examinado por Health Care Solutions con el fin de evaluar mi condición y proporcionarme un diagnóstico y tratamiento según sea necesario.

_________________________________________________________ __________________________

Firma del Asegurado Fecha

Autorización de Medicare

Solicito que se haga el pago de los beneficios autorizados de Medicare en mi nombre a Health Care Solutions por los servicios que se me proporcionen. Autorizé a cualquier titular de información médica acerca de mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud ya sus agentes toda la información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se haga el pago y autorice la divulgación de la información médica necesaria para pagar la reclamación. Si se indica "otro seguro de salud" en el punto 9 del formulario HCFA-1500, o en otro lugar en otros formularios de reclamación aprobados o reclamaciones presentadas electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de la información al asegurador o agencia que se muestra. En los casos asignados por Medicare, el médico o proveedor acepta aceptar la determinación de cargo del proveedor de Medicare como el cargo completo y el paciente es responsable únicamente por el deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coaseguro y el deducible se basan en la determinación de cargos del proveedor de Medicare.

_________________________________________________________ __________________________

Firma del Asegurado Fecha

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Entiendo que bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), tengo ciertos

derechos a la privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Entiendo que esta información puede y

será usada para:

• Realizar, planificar y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre el proveedor de salud múltiple que puede

estar involucrado en ese tratamiento directa e indirectamente.

• Obtener el pago de terceros pagadores.

• Realizar operaciones normales de atención médica, como evaluaciones de calidad y

certificaciones médicas.

He sido informado por usted de su Notificación de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa

de los usos y revelaciones de mi información de salud. Se me ha dado el derecho de revisar dicho Aviso de Prácticas de

Privacidad antes de firmar este consentimiento. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su

Notificación de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar esta organización en cualquier

momento en la dirección abajo para obtener una copia actual de la Notificación de Prácticas de Privacidad.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo se utiliza o divulga mi información privada para realizar

operaciones de tratamiento, pago o atención médica. También entiendo que usted no está obligado a aceptar las

restricciones solicitadas, pero si usted está de acuerdo, entonces usted está obligado a cumplir con dichas

restricciones.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en

que usted haya tomado medidas basadas en este consentimiento.

Nombre del paciente:

Fecha de firma:

Relación con el paciente:

Health Care Solutions

1680 Calle de Alvarez, Suite B Las Cruces, NM 88005

Phone: (575) 524-3346 Fax: (575) 524-1720

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

(MÉDICO)

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE

USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

POR FAVOR, REVISARLO CON CUIDADO.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") es un programa federal

que requiere que se mantengan todos los registros médicos y otra información de salud identificable

individualmente utilizada o divulgada por nosotros en cualquier forma, ya sea electrónicamente, en

papel u oralmente Confidencial. Esta ley le da a usted, el paciente, nuevos derechos significativos para

entender y controlar cómo se usa su información de salud. "HIPAA" provee penas para las entidades

cubiertas que usan mal la información personal de salud.

Según lo requerido por "HIPAA", hemos preparado esta explicación de cómo debemos mantener la

privacidad de su información de salud y cómo podemos usar y divulgar su información de salud.

Podemos usar y divulgar sus expedientes médicos solamente para cada uno de los propósitos siguientes:

tratamiento, pago y operaciones del cuidado médico.

• Tratamiento significa proveer, coordinar o administrar servicios de salud y servicios relacionados

por uno o más proveedores de atención médica. Un ejemplo de esto incluiría un examen físico.

El pago significa actividades como la obtención de reembolso de servicios, la confirmación de la

cobertura, la facturación o las actividades de recaudación y la revisión de la utilización. Un

ejemplo de esto sería enviar una factura para su visita a su compañía de seguros para el pago.

• Las operaciones de atención de la salud incluyen los aspectos comerciales de nuestra práctica,

como realizar actividades de evaluación y mejora de la calidad, funciones de auditoría, análisis

de administración de costos y servicios al cliente. Un ejemplo sería una revisión interna de la

evaluación de la calidad.

También podemos crear y distribuir información de salud identificada al eliminar todas las referencias a

información individualmente identificable.

Podemos comunicarnos con usted para proporcionar recordatorios de citas o información sobre

alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de

interés para usted.

Cualquier otro uso y divulgación se hará solamente con su autorización por escrito. Usted puede revocar

tal autorización por escrito y se nos exige que cumplamos y cumplamos con la solicitud por escrito,

excepto en la medida en que ya hemos tomado acciones basándonos en su autorización.

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud protegida, la cual

puede ejercer presentando una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad:

• El derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de información

de salud protegida incluyendo aquellas relacionadas a revelaciones a miembros de la

familia, otros familiares, amigos personales cercanos o cualquier otra persona

identificada por usted. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar una restricción

solicitada. Si aceptamos una restricción, debemos respetarla a menos que usted

acuerde por escrito eliminarla.

• El derecho a recibir solicitudes razonables para recibir comunicaciones confidenciales

de información médica protegida de nosotros por medios alternativos o en lugares

alternativos.

• El derecho de inspeccionar y copiar su información médica protegida.

• El derecho a enmendar su información médica protegida.

• El derecho a recibir una contabilidad de divulgaciones de información protegida de

salud.

• El derecho de obtener una copia impresa de este aviso de nosotros a petición.

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud protegida ya

proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a

la información de salud protegida.

Esta notificación es efectiva a partir del 1 de enero de 2005 y estamos obligados a cumplir con los

términos de la Notificación de Prácticas de Privacidad actualmente vigente. Nos reservamos el

derecho de cambiar los términos de nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad y hacer que las

nuevas disposiciones de notificación sean efectivas para toda la información de salud protegida que

mantenemos. Publicaremos y usted puede solicitar una copia escrita de una Notificación de Prácticas

de Privacidad revisada de esta oficina.

Usted tiene recurso si cree que sus protecciones de privacidad han sido violadas. Usted tiene derecho

a presentar una queja por escrito ante nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de la Oficina de Derechos Civiles, sobre violaciones a las disposiciones de este aviso o las

políticas y procedimientos de nuestra oficina. No tomaremos represalias contra usted por presentar

una queja.

Póngase en contacto con nosotros para obtener más

información: Para obtener más información acerca de HIPAA

O para presentar una queja:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos

Oficina de Derechos Civiles

200 Independence Avenue,

S.W. Washington, DC 20201

(202)619-0257

Llamada gratuita: 1-877-696-6775

--Stefan Schaefer, MD -- Vanessa Santana, CNP -- Jay Wedel, PA-C -- S. Erik Vinge, MD -- Barbara Cadena, MD --

1680 Calle de Alvarez, Suite B

Las Cruces, NM 88005

Phone: (575)524.3346

Fax: (575)524.1720

Políza y Procedimiento de la Oficina

HORAS DE OPERACIÓN

De Lunes a Jueves de 8:00am a 5:00pm. Lonche 12:00pm a 1:00pm.

Viernes de 8:00am a 1:00pm. No lonche.

Health Care Solutions, PA está cerrada para la mayoriá de los dias festivos y podemos cerrar debido a otras

circunstancias. Siermpre puede llamar a la oficina y dejar un mensaje y le devolveremos su llamada o solicitud lo

antes possible o dentro de 48 horas.

SEGURO Y COPAGO

Todos los co-pagos, deducibles y coseguro de la visita a la oficina para servicios profesionales son debidos en el

momento en que los servicios son prestados. Por favor, háganos saber inmediatamente si usted tiene una pregunta

o problema financiero porque no queremos causar dificultades a ningún paciente.

Como cortesía para nuestros pacientes, estaremos encantados de facturar su plan de salud si nos proporciona la

información necesaria. Si su plan de salud ha cambiado desde su última visita, es su responsabilidad informar a

nuestro personal del cambio para garantizar una resolución adecuada al procesar sus reclamaciones médicas. Si no

lo hace puede resultar en la negación del seguro de pagar y usted es responsable de la cantidad total facturada.

Para ayudar a servir mejor a nuestros pacientes, les pedimos que conozcan a fondo los detalles de sus pólizas de

seguro. Siempre hay limitaciones y exclusión a la cobertura. Familiarizarse con la cobertura de su seguro ayudará a

combatir cualquier concepto erróneo durante el proceso de facturación. Comuníquese con su plan de salud si no

está seguro de lo que está cubierto o no.

Tenga en cuenta que cualquier balance no pagado por su compañía de seguros se convertirá en su obligación

financiera. Si su plan de salud no ha pagado su reclamo dentro de los 45 días, es posible que le facturen.

COMPROBACIONES DEVUELTO

Si paga con un cheque y su cheque es devuelto a nosotros debido a "fondos insuficientes" o por cualquier otra

razón, habrá un cargo por servicio de $ 35.00 más impuestos, así como todos los cargos aplicables de la

institución bancaria. Ya no aceptamos pagos de cheques de usted, y todos los pagos futuros deben hacerse en

efectivo o tarjeta de crédito / débito solamente.

CITAS PERDIDAS

Reservamos su cita exclusivamente para usted. Solicitamos un aviso de 24 horas para la reprogramación o

cancelación de una cita para que podemos programar otro paciente en nuestra lista de espera.

Si no cancela o reprograma su cita en un plazo de 24 horas antes de la cita, resultará en un cargo de $25.00

más impuestos. Tres "NO HABLO/ NO SE PRESENTO" consecutivos pueden resultar en que usted sea dado de alta

de nuestra práctica.

CITAS

Las visitas a la oficina son por cita solamente. Nuestro personal y los proveedores harán todo lo posible para

attender una visita de atención de urgencia. Los pacientes que lleguen temprano para sus citas no pueden ser

tomados hasta la hora programada, para evitar retrasar a otros pacientes innecesariamente. Los pacientes que

lleguen más de 10 minutos tarde para su cita pueden necesitar ser reprogramados. Para todas las citas, traiga

consigo todos los medicamentos y suplementos, expedientes médicos, resultados de laboratorio, radiografías y / o

resultados de MRI / CT/ Ultrasonido que hayan sido ordenados por otros médicos para su revisión durante su visita

o que su médico envíe su Los registros a nosotros tan pronto como sea posible para asegurarse de que los tenemos

antes de su cita programada. Sin registros, es posible que su médico no pueda completar su examen. Por favor

llame a su médico antes de su cita para asegurarse de que sus registros han sido enviados.

Para las visitas de los niños, los padres deben llevar registros de vacunación a todas las visitas. Es responsabilidad

de los padres mantener esta información, y es posible que no podamos vacunar a su hijo si no podemos determinar

dónde están con sus vacunas.

CUENTAS ANTERIORES

Las cuentas vencidas pueden estar sujetas a una cuota mensual de $15.00 y pueden ser remitidas a una agencia

de recaudación profesional y/o abogado para actividades de cobro adicionales. Todos los balances impagados

habra una tarifa por pago tardío si no se paga el 15 de cada mes.

FORMAS

Si necesita formularios y documentos completados por nosotros, recuerde traerlos con usted a su cita. No todos los

formularios pueden ser llenados en el momento de la cita. Los pacientes deben entender que las solicitudes de

formularios / documentación no siempre se pueden completar sin que nuestro proveedor vea al paciente; Por lo

tanto, puede ser necesario programar una cita. Espere 7-10 días hábiles para que los formularios se completen.

REGISTROS MÉDICOS

No habrá cargo alguno cuando los registros se envíen directamente a un proveedor especializado a quien se le

remite para continuar con el cuidado. Habrá un cargo por los expedientes médicos ($2.00 por página 1-10 y $0.20

por página alli despues) cuando se envíe a cualquier otra parte.

VITAMINAS

Health Care Solutions, PA, promueve el uso de vitaminas y prácticas de salud complementarias donde sea

apropiado. Necesita compartir esta información con nosotros. Algunos medicamentos recetados no se mezclan

bien con preparados a base de hierbas o vitaminas. En cada visita, por favor traiga todas las vitaminas / hierbas /

suplementos, así como los medicamentos, que está tomando actualmente.

CELULARES

El uso del teléfono celular puede interferir con la red inalámbrica de computadoras utilizada por nuestros

proveedores y por lo tanto le pedimos que no use su teléfono celular dentro de nuestra oficina. Además, los tonos

y los ruidos asociados con los teléfonos celulares son perjudiciales para nuestros proveedores, personal y

pacientes. Salga de la oficina si hay una llamada que debe tomar.

INSTRUCCION DE PACIENTE PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Las preguntas sobre la medicación y la solicitud de recargas o medicamentos adicionales son cuestiones

importantes que son tomadas muy en serio por nuestro personal. Tenga en cuenta las siguientes políticas para que

podamos servirle major.

1. Por favor permita un aviso de 72 horas para recargas una vez que se le solicite. Es responsabilidad del

paciente notificar al médico cuando se necesite una recarga. Las recargas autorizadas se enviarán a la

farmacia o se imprimirán para que el paciente lo recoja. 2. Si se comunica con nuestra oficina para un recambio de medicamentos después de la 1:00 pm del

viernes, su solicitud será dirigida el lunes siguiente.

3. Los medicamentos que requieren el monitoreo de laboratorio antes de ser rellenados no se

rellenarán si el paciente no se presenta para su cita o no ha hecho el trabajo de laboratorio

apropiado para la revisión del proveedor.

4. Los medicamentos no se vuelven a llenar los fines de semana.

5. Tenga en cuenta que siempre es mejor solicitar recargas de Health Care Solutions, PA directamente, ya

que las solicitudes de recarga de recetas de farmacia no siempre se envían de manera oportuna. Es

responsabilidad del paciente informar a nuestros proveedores o al personal si necesitan una recarga.

6. Las solicitudes de autorización previa a las compañías de seguros para los medicamentos son un

desafío ya menudo prolongado esfuerzo. Por favor, permita que el personal de la oficina por lo

menos siete (7) días hábiles para ayudarle en el proceso. Por favor, también siga con su compañía

de seguros y tener una comprensión general del proceso para que usted pueda ayudarnos a

ayudarle.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Queremos estar seguros de que entiende que puede haber exámenes de sangre adicionales u otras pruebas

diagnósticas requeridas como parte de su evaluación. Las pruebas de laboratorio son manejadas por una facilidad

separada de la prueba de laboratorio y las cargas para estas pruebas no serán parte de su cuenta de esta clínica.

INFORMES DE LABORATORIO E IMAGEN 1. Los pacientes que tienen resultados dentro del rango normal no recibira llamada de Health Care

Solutions, PA, ya que los resultados son discutidos rutinariamente por el proveedor en la visita de seguimiento.

2. El personal de la oficina de no proveedores no podrá discutir con usted ninguna información

relacionada con laboratorios o imágenes anormales.

3. Dependiendo de su problema, espere de 24 a 72 horas para que su solicitud de teléfono sea

atendida.

4. Solicitud de autorización previa a las compañías de seguros para los procedimientos son un esfuerzo

difícil y, a menudo prolongada. Por favor, permita que el personal de la oficina por lo menos siete

(7) días hábiles para ayudarle en el proceso. Por favor, también siga con su compañía de seguros

para tener una comprensión general del proceso para que usted pueda ayudarnos a ayudarle.

_________________________________________________ __________________

Nombre del paciente Fecha de Nacimiento

_________________________________________________ ___________________

Firma del paciente Fecha La firma de este documento verifica que he leído y acepto el Políza de la Oficina y Procedimiento de Health Care Solutions, PA.

--Stefan Schaefer, MD -- Vanessa Santana, CNP -- Jay Wedel, PA-C -- S. Erik Vinge, MD -- Barbara Cadena, MD --

1680 Calle de Alvarez, Suite B Las Cruces, NM 88005 Phone: (575)524.3346 Fax: (575)524.1720

Consentimiento del Historial de Recetas Yo voluntariamente consiento en proporcionar acceso a las Soluciones de Cuidado de la Salud y el uso de mi historial de medicamentos recetados para otros proveedores de atención médica o pagadores de beneficios de farmacia de terceros con fines de tratamiento. Entiendo que mi historial de medicamentos recetados (que incluye pero no se limita a recetas, laboratorios y otra información histórica de medicamentos de atención de la salud) de otros proveedores médicos no afiliados, compañías de seguros y administradores de beneficios de farmacia puede ser visto por mis proveedores y personal aquí, Y puede incluir recetas que se remontan a varios años. Reconozco que Health Care Solutions puede usar sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir y / o acceder electrónicamente a mi historial de medicamentos recetados. Entiendo que este Consentimiento para el Historial de Recetas será válido y permanecerá vigente mientras asista o reciba servicios de Health Care Solutions, a menos que sea revocado por escrito con un aviso por escrito proporcionado a cada sitio de práctica al que asisto o del cual recibio servicios . Certifico que he leído este formulario o me lo han leído. Fecha:___________ Nombre en letra de molde: _________________________________ DOB_______________ Firma del Paciente / Representante Legalmente Autorizado: _____________________________________________________________________________