�PRIMERA CONSULTA

Fecha:__________________________Nombre:_____________________________________ Edad:__________

1.Razón por la que nos visita:

1._________________________________ 2.______________________________

Historia de enfermedades previas:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dolor: Empezo________________, Descripción_______________________, Intensidad___/10Locación: ______________________________________ Se extiende_____________

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Historia Médica y quirúrjica:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

�Medicamentos que consume (incluyendo vitaminas, suplementos, homeopáticos.): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historial Médico Familiar: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Repaso de sistemas:

Piel y Cuero Cabelludo: ___Caída del cabello___resequedad Piel: ___Resequedad ____Sarpullido/erupción ___Eczema ___Urticaria ___Picazón ___Acné

Cabeza y Rostro:__Dolor de Cabeza/Migraña __Zumbido en oidos ___Sordera ___Mareos ___Vertigo______________________________________________________________________Ojos, nariz y oídos: ___Resequedad en los ojos ___Visión borrosa ___Ojos rojos ___Nariz que moquea_____Congestion Nasal ___Sangrado de nariz ______________________________________

Boca y garganta:___Boca/garganta reseca ___Gingivitis ___Gusto metálico u otro en la boca____Problemas de dientes_____Ulceras en la boca ____________________________________________________

Respiratoria: ___Dificultad para respirar ___Tos ___Pito al respirar ___Flema______________________________________________________________________

Cardiovascular: ___Palpitaciones ___Dolor en el Pecho ___Edema en la piernas______________________________________________________________________

Apetito: ___Bueno____Bajo____Excesivo______Antojos:____________

Digestión: ___Distención ___Flatulencia ___Eruptos ___Nausea ___Reflujo/Acidez___Vomitos ___Dolor Abdominal

Heces ___Normal ___Flojos/Suaves ___Estreñimiento ___Duros/Resecos___Dificultad para ir ___Hemorrhoides ___Sangrado en las heces ___Heces Negros ___Diarrea______________________________________________________________________

Genito-Urinary: ___Normal ___Orina frecuentemente ___Orina por la noche: frequency____ ___Incontinencia ___Libido: Alto/Bajo ____Impotencia

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Ob/Gyn: Menstruación:edad____ _____Menopausia:edad____

Menstruacion: ____x ____, ___ Regular ___Early Periods ____Late Periods___Fuertes Period ___Períodos Ligeros ___ Periodos Largos ____ —-____Periodos Irregulares___Periodos Dolorosos ___Coágulos ___Sintomas Premenstruales___Flujo Vaginal: ___claro ___blanco ___amarillo ___mal olor ___picazón

Temperatura: __Cuerpo Frío/Caliente ____Extrem. Frío/Caliente ___Manos/Pies/Frío/Caliente

Transpiración/Sudor: ___Normal ___Excesivo ___Sudor manos/pies ___pecho_____cabeza

Sed: ___Normal ___Excesiva

Fatiga: ___ AM___PM Después de comer Nivel de energía: Alto ___Bajo:___/10

Sueño: __Dificultad para dormirse ___despierta temprano ___Sueño liviano ___exceso de sueños. Pesadillas___

Emociones:

ESTRESS________________________________________________________Irritabilidad/Enojo(Upsurging LV) ___Melancolía (Vacuity HT) ___Ansiedad/Preocupación/Sobrepensar(Stagnation SP) ___Tristeza/Dolor(Comsuptive LU)___Miedo (Derailing KD)

Peso____________Lbs Presión ____/______

PulsoDerecho: ________________________________________________________________Izquierdo: ________________________________________________________________

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LenguaProper: _______________________________________________________________Coating: ______________________________________________________________

Other Relevant Physical Findings: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ANALYSIS

TCM Diagnosis: ________________________________________________________

Treatment Principle: _____________________________________________________

4. PLANTreatment Plan: ___Acupuncture ___Electro-simulator

___Moxibustion ___Infrared lamp___Auriculotherapy ___Cupping___Herbs ___Homeopathy ___Ultrasound ___Cold/Heat packs___Acup.Injection Therapy(AIT) ___Nutritional Counseling

Acu points: __________________________________________________________________________________________________________________________________Auriculotherapy: ________________________________________________________

Formula Name(herbs/homeop/AIT) Directions_____________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________

Date of next visit: _______________________________________________________

Acupuncture Physician’s Signature: ________________________________________

�VISITAS SIGUIENTES

Resultado de su último tratamiento: ________________________________________Síntomas Nuevos:____________________________________________________________________ P. Derecho: P. Izquierdo: ________________________________________________________________LenguaProper: _______________________________________________________________Coating: ______________________________________________________________

Other Relevant Physical Findings: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANALYSIS

TCM Diagnosis: ________________________________________________________

Treatment Principle: _____________________________________________________

4. PLANTreatment Plan: ___Acupuncture ___Electro-simulator

___Moxibustion ___Infrared lamp___Auriculotherapy ___Cupping___Herbs ___Homeopathy ___Cold/Heat packs ___Nutritional Counseling

Acu points: ____________________________________________________________Auriculotherapy: ________________________________________________________

Formula Name(herbs/homeop/AIT) Directions_____________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________

Date of next visit: _______________________________________________________

Acupuncture Physician’s Signature: ________________________________________

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