EXA M EN M ÉDICO DE A PTITUD 2017(Rellenar todos los campos)

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Fecha Nac.: .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexo: .... . . . . . . . . . . . D.N.I. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Teléfono: .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A ntecedentes Personales: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A ntecedentes Familiares: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tratamientos Crónicos: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lergias: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Talla: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peso: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A gudeza V isual: OD OI Corrección Visual: Lentillas:

Campo Visual: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estereoscópica: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V isión de colores: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V ISIÓNSI NO SI NO

Pulso: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tensión A rterial: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A uscultación cardiopulmonar: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ECG Basal de 12 derivaciones OBLIGATORIO para la 1ª Licencia y 30, 35 y 40 años.

Detallar resultado: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prueba de Esfuerzo OBLIGATORIA para mayores de 45 años; (validez 2 años) ÚLTIM O AÑO DE REALIZACIÓN: . . . . . . . . . . . . . . .

Detallar resultado:.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CA RDIORESPIRATORIO ES OBLIGATORIO UN ECG PARA LA TRAM ITACIÓN DE LA PRIM ERA LICENCIA

EXA M EN ORTOPÉDICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VA LORA CIÓN FÍSICA Y PSICOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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V IGILA NCIA M ÉDICA ESPECIA LSI NO Observaciones: .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VA LORA CION A PTITUDA pto / No apto para la práctica del deporte del automóvil cumpliendo con las normas médicas de la R.F.E. de A .

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MÉD

ICO

Nombre: .................................................................................

Nº Col: ..................................... Lugar: ..................................

Firma, fecha y sello

DEP

ORT

ISTA

Nombre: ...........................................................................Declaro que he informado exactamente al médico sobre miestado de salud actual y sobre mis antecedentes y me com-prometo a no hacer uso de sustancias y métodos prohibidosen la lista de la A gencia M undial A ntidopage.Firma

Caduca a los 3 meses

HISTORIA L M ÉDICO DEL SOLICITA NTE(debe ser cumplimentado por el interesado)

A ntecedentes M édicos (enfermedades): En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

A ntecedentes quirúrgicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

Problemas neurológicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

Problemas psicológicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

Problemas cardiovasculares: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

Problemas oftalmológicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

Problemas neumológicos (ejemplo: asma): En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

Problemas alérgicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

¿Está usted siendo tratado por algún problema médico?

Toma usted medicamentos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No

* Examen M édico de aptitud exigido a partir del mes de Enero del año 2009 por el A nexo L del A nuario, Capítulo II, en base a la normativa FIA vigente.* Según lo dispuesto en el artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los interesados:

a) de la existencia de un f ichero para el tratamiento de datos de carácter personal, destinado a tener amplio conocimiento de las posibles patologías quepuedan afectar a los deportistas, por parte de la Comisión M édica de la R.F.E. de A .

b) de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectif icación, cancelación y oposición.c) el responsable del f ichero es la R.F.E. de A , con domicilio en M adrid, calle Escultor Peresejo nº 68, bis 28023 M adrid