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actualizado en julio de 2017 Formulario Médico de Olimpiadas Especiales | 1 de 5

Formulario Médico del Atleta – HISTORIAL MÉDICO(Debe ser completado por el atleta o el padre/madre/tutor/cuidador y traído al Examen)

Región/Área:

Delegación/equipo:

Información del deportista Información del tutor (si no es el propio tutor)

Segundo nombre:

Nombre:

Teléfono: Célula:

Femenino:

Masculino: E-mail:

Igual que arriba:

Célula:

Sí No Si es así, lista.

Etnicidad:(opcional)

MédicoTeléfono:

Nombre de contacto de emergencia:

Teléfono de contacto de emergencia (Célula):

Relación de contacto de emergencia:

¿Tiene el atleta un médico de atención primaria?

Nombre del médico:

Póliza de seguro (empresa y número):

Nombre de pila:

Apellidos:

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):

Dirección (calle):

Dirección (ciudad, estado, código postal):

Teléfono:

E-mail:

Color de los ojos:

Atleta empleador, en su caso:

Soy mi propio guardián. Sí No ¿Tiene el atleta alguna objeción a la atención médica de emergencia?No Sí (Si es así, comuníquese con su programa local para obtener el rechazo

de atención de emergencia Forma.)El atleta tiene (marque lo que corresponda):Indique todos los deportes de Olimpiadas Especiales en los que el atleta desea jugar:

Síndrome X frágil Síndrome de Down

Síndrome alcohólico fetal

Autismo

Parálisis cerebral

Otro síndrome, por favor especifique: ¿Ha limitado un médico alguna vez la participación del atleta en un deporte?

No Sí (Si indicó "sí", por favor describa):Alergias Y restricciones dietética (marque lo que corresponda):

No se conocen alergias

El atleta usa (marque lo que corresponda):

Látex

Medicación:

Mordeduras o picaduras de insectos:

Alimentos: Colostomía

Muletas o andador

Marcapasos

Inhalador

Férula

Indique cualquier necesidad dietética especial:

Indique todas las cirugías que ha tenido:

Soporte ortopédico

Máquina CPAP

Audífono

Dispositivo implantado

Prótesis removible

No Sí ¿Tiene el atleta alguna infección crónica o aguda en la actualidad?

No Sí (Si indicó "sí", por favor describa):

Sí

Sí ¿Ha tenido el atleta alguna vez un electrocardiograma (ECG) o ecocardiografía (ECO) anormales? Si indicó "sí", describa la fecha y los resultados Sí, tuvo un ECG anormal Sí, tuvo una ECO anormal

¿Ha recibido el atleta una vacuna antitetánica en los últimos 7 años?

HISTORIAL FAMILIAR- ¿Ha fallecido algún familiar por un problema cardíaco antes No de los 50 años de edad?- ¿Ha fallecido algún familiar o pariente mientras hacía ejercicio? No

Indique todas las afecciones médicas que existen en la familia del atleta:

Padre

Silla de ruedas

Dentaduras

Anteojos o lentes de contacto

Sonda gástrica o sonda en J

Dispositivo de comunicación

Washington

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¿ALGUNA VEZ SE LE DIAGNOSTICÓ O EXPERIMENTÓ EL ATLETA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES AFECCIONES? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí

No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí

No Sí No Sí No Sí

No Sí

No Sí No Sí

No Sí

No Sí No Sí

No Sí

No Sí No Sí

No Sí

No Sí No Sí

No Sí No Sí

No Sí

No Sí

Presión arterial altaNivel elevado decolesterolDeficiencia visualDeficiencia auditivaBazo agrandadoRiñón únicoOsteoporosisOsteopeniaAnemia drepanocítica(celulas falciformes)Rasgo drepanocíticoSangrado fácil No Sí

ACV/AITConmocionescerebralesAsmaDiabetesHepatitisMolestia urinariaEspina bífidaArtritisEnfermedad porcalorHuesos rotosArticulaciones dislocadas

No Sí

Pérdida de concienciaMareos durante o después de hacer ejercicioDolor de cabeza durante o después de hacer ejercicioDolor en el pecho durante o después de hacer ejercicioDificultad para respirar durante o después de hacer ejercicioLatidos de corazón irregulares, acelerados u omitidosDefecto cardíaco congénitoAtaque al corazónCardiomiopatíaValvulopatía cardíacaSoplo del corazónEndocarditis No Sí

No Sí Describa cualquier hueso roto o articulación dislocada en el pasado (si indicó "sí" para cualquier de estos cambios previamente):

Dificultad para controlar las deposiciones o la vejiga

Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí

No Sí Entumecimiento u hormigueo en piernas, brazos, manos o pies


No Sí No Sí Debilidad en piernas, brazos, manos o pies


No Sí

Epilepsia o cualquier tipo de trastorno con convulsionesSi indicó "sí", indique el tipo de convulsión:

Si indicó "sí", ¿tuvo una convulsión durante el último año?

No SíNervio quemante, punzante o pinchado, o dolor en el cuello, espalda, hombros, brazos, manos, nalgas, piernas o pies

Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí No Sí

No Sí No Sí Inclinación de la cabeza

Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí No Sí

No Sí No Sí Espasticidad


Conducta autolesiva durante el último año

Conducta agresiva durante el último año

Depresión (diagnosticada)

Ansiedad (diagnosticada)

Describa cualquier problema de salud mental adicional:

No Sí Parálisis


Indique cualquier otra afección médica actual o pasada:

INDIQUE POR FAVOR CUALQUIER MEDICACIÓN, VITAMINA O SUPLEMENTO DIETÉTICO ABAJO (incluye inhaladores, anticonceptivos o terapia hormonal)Nombre de la medicación, vitamina

o suplementoDosis Veces

por día Nombre de la medicación, vitamina


por díaNombre de la medicación, vitamina


por día

¿Puede el atleta administrarse su propia medicación? No Sí Si es una atleta femenina, indique la fecha del último período menstrual:

Nombre de la persona que completa este formulario

Relación con el atleta Teléfono E-mail

Nombre y apellido del atleta:

Formulario Médico del Atleta – HISTORIAL MÉDICO(Debe ser completado por el atleta o el padre/madre/tutor/cuidador y traído al Examen)


INFORMACIÓN FÍSICA MÉDICA (Debe ser completada por un Profesional Médico Certificado, calificado para realizar exámenes y recetar medicamentos)Altura Peso IMC (opcional) Temperatura Pulso Visión

C PA derecha: PA izquierda: No Sí N/ D

F No Sí N/ D

Responde Sin respuesta No evaluar

Responde Sin respuesta No evaluar

Despejado Cerumen Cuerpo extraño

Despejado Cerumen Cuerpo extraño

Despejado Perforación Infección NA

Despejado Perforación Infección NA

Buena Regular Deficiente

No Sí

No Sí

No 1/6 o 2/6 3/6 o mayor

No 1/6 o 2/6 3/6 o mayor

Regular Irregular

Despejados No despejados

No 1+ 2+ 3+ 4+

No 1+ 2+ 3+ 4+

I>D

No

Audición derecha (frote de dedos)

Audición izquierda (frote de dedos)

Canal auditivo derecho

Canal auditivo izquierdo

Tímpano derecho

Tímpano izquierdo

Higiene bucal

Agrandamiento de la tiroides

Agrandamiento de nódulos linfáticos

Sí

Soplo del corazón (supina)

Soplo del corazón (vertical)

Ritmo cardíaco

Pulmones

Edema en la pierna derecha

Edema en la pierna izquierda

Simetría del pulso radial

Cianosis

Dedos hipocráticos No

D>I

Sí, describa

Sí, describa

Sí

No

No

No CII

No

No

Sí

Sí

CSD CID CSI

Derecho Izquierdo

Normal

Normal

Normal

Normal

Reducido

Reducido

Reducido

Reducido

Hiperreflexia

Hiperreflexia

Hiperreflexia

Hiperreflexia

No

No

No

Plena

Plena

Plena

Plena

Plena

Sonidos intestinales

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Sensibilidad abdominal

Sensibilidad renal

Reflejo del miembro superior (D)

Reflejo del miembro superior (I)

Reflejo del miembro inferior (D)

Reflejo del miembro inferior (I)

Marcha anormal

Espasticidad

Temblor

Movilidad del cuello y la espalda

Movilidad del cuello y la espalda

Movilidad de miembros inferiores

Fortaleza de los miembros superiores

Fortaleza de los miembros inferiores

Pérdida de sensibilidad No

Sí, describa abajo

Sí, describa abajo

Sí, describa abajo

No plena, describa

No plena, describa

No plena, describa

No plena, describa

No plena, describa

Sí, describa abajo

COMPRESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL E INESTABILIDAD ATLANTOAXIAL (IAA) (Seleccione una)El atleta no muestra NINGUNA EVIDENCIA de síntomas neurológicos o manifestaciones físicas asociadas con la compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial.

El atleta tiene síntomas neurológicos o manifestaciones físicas que podrían asociarse con la compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial, y deberá tener una evaluación neurológica adicional para descartar el riesgo adicional de una lesión de la médula espinal antes de ser autorizado a participar en deportes.

AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN DEL ATLETA (DEBE SER COMPLETADO SOLO POR EL EXAMINADOR)

Este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones.

Este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales CON restricciones. Describa

Infección aguda

Hipertensión de etapa 2 o mayor Hepatomegalia o esplenomegalia

Otro, por favor describa:

Notas adicionales del Examinador Certificado y seguimiento recomendado (pero no exigido):Seguimiento con un neurólogo Seguimiento con un especialista de la audiciónSeguimiento con un terapeuta físico

Seguimiento con un médico de cabecera Seguimiento con un dentista o higienista dentalSeguimiento con un nutricionista

Seguimiento con un cardiólogo Seguimiento con un especialista de la visión Seguimiento con un podólogoOtro/Notas del examen:

Nombre:

E-mail: Firma del Profesional Médico Certificado Fecha del examen Teléfono: Número de licencia:

Formulario Médico del Atleta – EXAMEN FÍSICO(Debe ser completado por un Profesional Médico Certificado calificado para realizar exámenes y recetar medicación)

Nombre y apellido del atleta:

Saturación de oxígeno

Presión arterial (en mmHg)

Visión derecha - 20/40 o mejor

Visión izquierda - 20/40 o mejor

Grasa corporal %

plg

cm kg

lbs

IMC

Examinadores Médicos Certificados: Se recomienda que el examinador revise los ítem del historial médico con el atleta o su tutor antes de realizar el examen físico. Si un atleta necesita una evaluación médica adicional, por favor haga una remisión abajo y el segundo médico de la remisión deberá completar la página 4.

Este atleta NO PODRÁ participar en deportes de Olimpiadas Especiales en este momento, y DEBERÁ ser tener una evaluación adicional de un médico por las siguientes inquietudes:

Con relación al examen cardíaco

Con relación al examen neurológico

Saturación de oxígeno menos de 90% en el aire de la habitación


Esta página solo necesita ser completada y firmada si el médico de la página tres no autoriza al atleta e indica que se necesita un seguimiento.

El atleta deberá traer las páginas previamente completadas a la cita con el especialista.

Nombre del examinador:

Especialidad:

He examinado a este atleta por las siguientes inquietudes médicas (Por favor describa):

Sí, sin restricciones Sí, pero con restricciones (indique abajo) No

Notas adicionales del Examinador/Restricciones:

E-mail del Examinador:

Teléfono del Examinador:

Licencia:

Firma del Examinador Fecha

Esta sección deberá ser completada solo por el personal de Olimpiadas Especiales, si corresponde.

¿Este examen médico fue completado en un evento de MedFest? Sí No

¿El atleta es un Compañero Unificado o un participante de Atletas Jóvenes? Compañero Unificado Atleta Joven

Formulario Médico del Atleta – FORMULARIO DE REMISIÓN MÉDICA(Debe ser completado por un Profesional Médico solo si se necesita una remisión)

Nombre del atleta:

En mi opinión profesional, este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales (indique restricciones o limitaciones abajo):

Formulario de Consentimiento Atlético

Quiero participar en Olimpiadas Especiales y acepto lo siguiente:

1. Capaz de participar. Soy capaz de participar en Olimpiadas Especiales. Sé que hay un riesgo de lesiones.

2. Publicación de fotos. Las organizaciones de Olimpiadas Especiales pueden usar mi imagen, video, nombre, voz ypalabras para promover Olimpiadas Especiales.

3. Pernoctación. Para algunos eventos, puedo quedarme en un hotel o en la casa de alguien. Si tengo alguna pregunta,lo preguntare.

4. Atención Emergente. Si no puedo, o mi guardian no está disponible, tomar decisiones médicas en una emergencia,autorizo a Special Olympics a buscar atención médica en mi nombre, a menos que marque una de estas casillas:

□ Tengo una objeción religiosa o de otro tipo para recibir tratamiento médico.

□ No consiento a las transfusiones de sangre.(Si se marca cualquiera de las casillas, se debe completar un FORMULARIO DE RECHAZO DE ATENCIÓNMÉDICA DE EMERGENCIA).

5. Programas de salud. Si participo en un programa de salud, consiento las actividades de salud, los exámenes y eltratamiento. Esto no debe reemplazar la atención médica regular. Puedo decir no al tratamiento o cualquier otra cosa encualquier momento.

6. Información personal. Entiendo que mi información puede ser utilizada y compartida por Olimpiadas Especiales para:• Asegúrate de que soy elegible y que puedo participar de manera segura;• Ejecutar entrenamientos y eventos y compartir resultados;• Poner mi información en un sistema informático;• Proporcionar tratamiento de salud, hacer derivaciones, consultar a médicos y recordarme los servicios de seguimiento;• Investigue, comparta y responda a las necesidades de los atletas de Olimpiadas Especiales (identificando lainformación eliminada si se comparte públicamente); y• Proteger la salud y la seguridad, responder a las solicitudes del gobierno e informar la información requerida por la ley.

Puedo pedir ver y cambiar mi información.

Entiendo que Olimpiadas Especiales es una organización global con sede en los Estados Unidos de América. Doy mi consentimiento para que Olimpiadas Especiales procese mi información en países con diferentes leyes de privacidad y seguridad de datos, incluidos los Estados Unidos de América.

NOMBRE DEL ATLETA: ______________________________________

FIRMA DE ATLETA (requerida para deportistas mayores de 18 años con capacidad para firmar documentos legales) He leído y entiendo este comunicado. Si tengo alguna pregunta, Preguntare. Al firmar, acepto este formulario.

Firma del participante: ________________________________________ Fecha: ________________________

FIRMA DEL PADRE / TUTOR (requerido para atletas menores de 18 años o que no tengan capacidad para firmar documentos legales)

Soy padre o tutor del deportista. He leído y entiendo este formulario y he explicado los contenidos al Atleta según corresponda. Al firmar, acepto este formulario en mi nombre y en nombre del Atleta.

Firma del padre / tutor: _______________________________________ Fecha: ________________________

Nombre impreso: ________________________________________ Relación: __________________________

Actualizado el 15 de mayo de 2017 Formulario Médico de Olimpiadas Especiales | 5 de 5

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