hemostasia
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HEMOSTASIA. Dr. Luis A. Mora B. Cátedra de Bioquímica UCIMED. HEMOSTASIA. Definición: Conjunto de mecanismos y procesos que mantienen la fluidez de la sangre y la integridad vascular. Algunas características de la hemostasia. Propiedades : Mecanismo de defensa - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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HEMOSTASIA
Dr. Luis A. Mora B.Cátedra de BioquímicaUCIMED
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HEMOSTASIA
Definición:
Conjunto de mecanismos y
procesos que mantienen la fluidez de la
sangre y la integridad vascular.
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Algunas características de la hemostasia
Propiedades:•Mecanismo de defensa•Inactivo en condiciones normales•Constituido por:
Proenzimas o zimógenos (proteasas)ProcofactoresProt. reguladoras
Características de las enzimas de la hemostasia:•Actúan en la sangre•Requieren regulación y control precisos•Formadas por dominios catalíticos del tipo:
COOH y NH2-terminalesEGFKringleÁcido carboxiglutámico y fibronectina
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Algunas características de la hemostasia
Mecanismos:•Contracción muscular•Presión hística (tisular)•Funciones celulares•Funciones plasmáticas
Factores indirectos:•Sistemas enzimáticos:
ComplementoQuinina-calicreínaRenina-angiotensina
•Factores reológicos•Interacción intercelular
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Fases de la hemostasia
Fase vascular
Fase plaquetaria
Fase de los factores de la coagulación
Fase del sistema fibrinolítico
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Fase vascular
Aportes del endotelio al subendotelio:ColágenoMembrana basalMicrofibrillasMucopolisacáridosElastinas y fibronectinas
Aportes del endotelio a la sangre:Prostaciclina
Factor tisular ( Factor III ) Factor von Willebrand ( FvW ) Antitrombina (AT) Trombomodulina Activador tisular del plasminógeno( tPA) Óxido nítrico y endotelinas.
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Fase vascular
Función del endotelio
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CÉLULA ENDOTELIAL
SUPERFICIE PLAQUETARIA
PCa
PS
TROMBINA
PC
FV y FVIII INACTIVADOS
INACTIVA AL INHIBIDOR DEL
tPA
TROMBOMODULINAVa
VIIIa
núcleo
Integración de las fases de la hemostasia
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Características de las plaquetas:Unidad principal: Plaquetas o trombocitos
discos redondos u ovalados. 2-4 micras de diámetro. normal en sangre périférica: 200-400.000 /ul. se producen en médula ósea ( megacariocitos ) por
estimulación de agentes humorales ( actividad de trombopoyetina): IL-6, IL 3 y GM-CSF. fragmentación citoplasmática.
vida media: 8-12 días.Constituyentes de las plaquetas:
Actina, miosina y trombosteninaCalcio iónico Sistemas enzimáticos ATP y ADP
prostaglandinas (tromboxano A2)
Fase plaquetaria
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Fase plaquetaria
Fosfolípidos plaquetarios
Gránulos específicos, factores de crecimiento, fibronectina, factor V, factor vW, fibrinógeno, tromboglobulina, antagonistas de la heparina (PF4), trombospondina
Gránulos densos: ADP, Ca2+, serotonina
Sistema de túbulos densos
Membrana plasmática
glucógeno glicocálix
Filamentos submembranosos (proteínas contráctiles)
Sistema abierto de canales
mitocondria
Ultraestructura plaquetaria
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Receptores glicoproteicos plaquetarios reaccionan con:
a) Agentes agregantes
b) Inhibidores
c) Factores de la coagulación.
Glicoproteína Ia : adhesión al colágeno.
Glicoproteína Ib : unión de plaquetas al FvW (Síndrome de Bernard-Soulier)
Glicoproteínas IIb/IIIa: unión de plaquetas al FvW (Trombastenia de Glanzman)
Fase plaquetaria
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Fase plaquetaria
Subendotelio
Colágeno
Endotelio
Complejo GpIIb-IIIa
Fibrinógeno
GpIb Factor de von WillebrandPlaqueta
Plaqueta
Plaqueta
Plaqueta
GpIa
Colágeno
Vaso sanguíneo
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Fase plaquetaria
Factor von Willebrand
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Fase plaquetaria
Características del Factor von Willebrand
• Glicoproteína que forma complejo con Factor VIII
• Sintetizado en células endoteliales y megacariocitos
• PM 500 – 12.000 kDA
• Control genético en cromosoma 12
• Se une a receptores plaquetarios GPIb y GPIIb-IIIa
• Almacenamiento en : compartimento plaquetario ( gránulos
alfa) y vascular ( cuerpos de Weibel-Palade ).
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Fase plaquetaria
Fosfolípidos
Ácido araquidónico Endoperóxidos(PGG2 y PGH2)
Fosfolipasa
Tromboxano A2
Agregación
(-) Aspirina
Ciclo-oxigenasa
Tromboxano sintetasa
Prostaciclina (+)
(-) Sulfinpirazona
Plaqueta
ATP
AMPc (-)
AMPCa+2
Dipiramidazole (-)
Célula endotelialProstaciclina sintetasa
(+) Adenilato ciclasa(-) Fosfodiesterasa
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Fase de los factores de la coagulaciónCascada de la coagulación
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Fase plaquetaria
Etapas de la fase plaquetaria:
1) Adhesión
2) Agregación
3) Liberación
4) Retracción del coágulo
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Fase plaquetaria
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Fase de los factores
de la Coagulación
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Fase de los factores de la coagulaciónFase de los factores de la coagulación
Etapas del mecanismo:
• Formación de tromboplastina
• Formación de trombina
• Formación de fibrina
• Lisis del coágulo de fibrina
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Fase de los factores de la coagulaciónCascada de la coagulación
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Fase de los factores de la coagulación
Acción de las proteasas de serina
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Fase de los factores de la coagulación
Amplificación de la cascada enzimática:
Iniciación Amplificación(ganancia por minuto)
E0
Z1 E1
Z2 E2
Precursores ProductosEj. Fibrinógeno ej. fibrina
103
106
109
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Fase de los factores de la coagulación
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Fase de los factores de la coagulación
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Factor IIProtrombina
Biosíntesis: Hígado, Vitamina K dependiente.PM: 70,000 daltons.Concentración Plasmática : 100 mg/L.Vida media In Vivo: 100 horas.Patología: Hipoprotrombinemia, autosómica recesiva.
FactorII
Factor IIa(Trombina)
AnticoagulanteInhibición
Fosfolípidos(Factor 3
plaquetario)
Activación
Procoagulante
Factor Va Factor
Xa
Ca++
*o Cofactor II de Heparina.
Complejo Protrombinasa
FactorIIa
Anti-
thrombina
III
Heparina
Anti-thrombina
IIIHeparina*
Fragmentos de activación
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CÉLULA ENDOTELIAL
SUPERFICIE PLAQUETARIA
PCa
PS
TROMBINA
PC
FV y FVIII INACTIVADOS
INACTIVA AL INHIBIDOR DEL
tPA
TROMBOMODULINAVa
VIIIa
núcleo
Integración de las fases de la hemostasia
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Factor VProacelerina, Factor Lábil
Biosíntesis: Hígado, megacariocitos.PM: 330,000 daltons.Concentración en Plasma: 5-12 mg/L.Vida media In Vivo : 25 horas.Patología: Parahemofilia, autosómica recesiva.
FactorIIa
FactorV
ProteínaC Activada
ProteínaSFosfolípidos
(Factor 3 plaquetario)
FragmentosInactivos
Ca++
Factor
Va
Complejo Proteína C
Activación
Procoagulante
AnticoagulanteInhibición
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Factor VIIIFactor Anti-hemofílico
Biosíntesis: Hígado, endotelio; Factor VIII Related Antigen, megacariocitos.PM (FVIII + vWF): 1.2-2 million daltonsConcentración Plasmática: 7 mg/L (vWF)Vida media In vivo: 10 horas (Factor VIII)Patología: Factor VIII-Hemofiia A, recesiva ligada al X. Enfermedad de von Willebrand, autosómica dominante.
FactorIIa
FactorVIII
ProteínaC
Activada
ProteínaSFosfolípidos
(Factor 3 plaquetario)
FragmentosInactivos
Ca++
FactorVIIIa
Complejo Proteína C
Activación
Procoagulante
AnticoagulantInhibición
FactorXa
ó
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Fase de los factores de la coagulación
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![Page 35: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/35.jpg)
Fase de los factores de la coagulación
Clases funcionales Factores
1- Zimógenos II, VII, IX, X XI, XII
2- Cofactores III, V, VIII, KAPM
3- Fibrinógeno I
4- Inhibidores AT III, Prot. C, Prot. S
5- Factores de contacto XI, XII, Kalicreína
Activación de los factores de contactoIn vivo In vitro
Colágeno vidrioPiel celitaEstearato caolínÁcido úrico BaCo3
asbesto
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Fase de los factores de la coagulación
Ubicación Factores
1- Suero y plasma VII, IX, X, XI, XII
2- Plasma (no en el suero) I, II, V, VIII
Factores Vitamina K dependientesII, VII, IX, X, Prot. C, Prot. S
No se adsorben con BaSO4
I, V, VIII, XI, XII
Factores lábilesV, VIII
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Fase de los factores de la coagulación
Precursores de los factores II, VII. IX, X, prot. C y prot. S (PIVKA)
Ác. Glutámico (glu)
Formas completas de los factores II, VII. IX, X, prot. C y prot. S
Ác. Glutámico gamma carboxilado (gla)
Epóxido de Vitamina K
Fosfolípidos plaquetarios
se une a
Vitamina K
Warfarina inhibe
la reductasa
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Fase de los factores de la coagulación
-OOC
CH CH2
CH CH2
CH
CH
CO
CO
NH
COO -
COO-
Ca+2
-OOC
NH
Parte externa de lamembrana plaquetaria
Gla
Gla
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Fase de los factores de la coagulaciónCascada de la coagulación
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Fase de los factores de la coagulación
Acción de la trombina sobre el fibrinógeno
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Fase de los factores de la coagulación
Polimerización de los monómeros de fibrina
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Fase de los factores de la coagulación
Polimerización de los monómeros de fibrina
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Fase de los factores de la coagulaciónCascada de la coagulación
![Page 44: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/44.jpg)
Cascada de la coagulación (mecanismos de retroalimentación)
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Fase de los factores de la coagulación
Pruebas relacionadas
X
VIII
IX
XI
XII
VII
II
Va
Xa
V
IITrombina
Fibrinógeno
Fibrina
Fibrina estabilizada
Factor tisularTTPa
Control de trata-miento con cumarínicos
Control de trata- miento con heparina
TP
XIII
Vía intrínseca Vía extrínseca
+
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Muchas gracias
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Fase fibrinolítica
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Estructura del fibrinógeno
Fase fibrinolítica
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Fase fibrinolítica
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Fase fibrinolítica
![Page 51: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/51.jpg)
CÉLULA ENDOTELIAL
SUPERFICIE PLAQUETARIA
PCa
PS
TROMBINA
PC
FV y FVIII INACTIVADOS
INACTIVA AL INHIBIDOR DEL
tPA
TROMBOMODULINAVa
VIIIa
núcleo
Integración de las fases de la hemostasia
![Page 52: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/52.jpg)
Bernard GR et al, NEJM 2001; 344: 699-709
![Page 53: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/53.jpg)
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
Defectos vasculares:Telangiectasia hemorrágica hereditaria (ovillos de capilares)Síndrome de Ehlers-Danlos (alteración del colágeno)Sangrado fácilPúrpura senilPúrpura asociada con infeccionesSíndrome de Henoch-Schönlein (reac. de hipersensibilidad)EscorbutoPúrpura esteroidal
Defectos plaquetarios:Cuantitativos: Trombocitopenia (PTI)Cualitativos: desorden en la función (EvW, Bernard-Soulier, Glanzman)
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Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
![Page 55: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/55.jpg)
Fase plaquetaria
Subendotelio
Colágeno
Endotelio
Complejo GpIIb-IIIa
Fibrinógeno
GpIb Factor de von WillebrandPlaqueta
Plaqueta
Plaqueta
Plaqueta
GpIa
Colágeno
Vaso sanguíneo
![Page 56: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/56.jpg)
HemofiliaHemofiliaFactor deficiente Nombre Herencia
VIII
IX
XI
A
B
C
Recesiva ligada al crom. X
Recesiva ligada al crom. X
Autosómica dominante
Hemofilia adquirida:
Anticuerpos anti Factor VIII
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
Terapia: crioprecipitados, concentrados de factores, DDAVP
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Portadora Sana Sano Hemofílico
xx xy
25 % mujer sana25 % mujer portadora25 % hombre sano25 % hombre hemofílico
50 % mujer portadora50 % hombre sano
xyxx
25 % mujer hemofílica25 % mujer portadora25 % hombre sano25 % hombre hemofílicoxy xx
Transmisión de la hemofilia
![Page 58: HEMOSTASIA](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052702/568154ae550346895dc2b83c/html5/thumbnails/58.jpg)
Clínica de hemofiliaProblemas hemorrágicos
Por ligadura de cordón Por traumas Circuncisión
Tipos de hemofilia•Grave < 1% del factor
•Moderada >1 – 5 % del factor
•Leve >5 – 25 % del factor
Hemorragias espontáneasHemartrosisArtropatías
Pocas hemorragiasHemartrosis y artropatíasson poco frecuentes (raras)
Traumáticas
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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Desórdenes adquiridos de la coagulación
•Deficiencia de factores Vit. K dependientesEnf. hemorrágica del recién nacidoObstrucción biliarMala absorción de Vit. KTratamiento con antagonistas de Vit. K
•Enf. hepática
•Coagulación intravascular diseminada (CID)
•Inhibición de la coagulaciónEspecíficos (Anticuerpos anti FVIII)Inespecíficos (LES)
•Misceláneos (terapias, prod. de prot. M, sínd. transfusión masiva)
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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Causas de Coagulación Intravascular Diseminada (CID)Infecciones
Septicemia por Gram neg., y Meningococcus sp Clostridium welchii, Malaria falciparum severa e inf. Viral.
MalignidadAdenocarcinoma productor de mucina y LPA
Complicaciones obstétricasEmbolia del fluído amniótico, placenta previa, eclampsia
Reacciones de hipersensibilidadAnafilaxis y transfusiones sanguíneas incompatibles
Daño tisular extensoPor cirugía o trauma
MisceláneosFallo hepático, venenos de serpiente, quemaduras, hipotermia,
hipoxia, malformaciones vasculares
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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Bernard GR et al, NEJM 2001; 344: 699-709
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Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
CID
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Trombo: masa sólida o tapón formado en la circulación a partir de componentes sanguíneos.
Trombosis-Significado clínico: izquemia o embolización. -Arterial: reacción y acumulación plaquetaria por daño de
la pared vascular.Ateroesclerosis de la pared arterialRuptura de placaActivación plaquetariaFlujo sanguíneo reducidoPequeños émbolos de plaquetas y fibrinaDeposición plaquetaria y formación de trombos
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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-Venosa: generación de trombina en áreas de flujo sanguíneo enlentecido y sangre coagulada
Liberac. de factor tisularEstasisNo daño pared vascularActivación plaquetaria secundaria.
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
Factores de riesgo en trombosis arterial (ateroesclerosis)•Historia familiar positiva•Sexo masculino•Hiperlipidemia•Hipertensión•Diabetes mellitus•Gota•Policitemia•Fumado•Anormalidades del ECG•Factor VII aumentado•Fibrinógeno aumentado
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Factores de riesgo en trombosis venosa:•Relacionados con anormalidades en la coagulaciónDesórdenes hemostáticos hereditarios : (Requieren warfarina de por vida)
Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de Proteína C Deficiencia de Proteína S Fibrinógeno anormal Plasminógeno anormalDesórdenes hemostáticos heredados o adquiridos: Niveles elevados de factor VII Niveles elevados de fibrinógenoConcentrados de factor IXAnticoagulante lúpico
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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Terapia con estrógenosEmbarazo y puerperio.Cirugía ( abdominal y de cadera )Trauma mayorMalignidadInfarto de miocardio
•Relacionados con estasisFallo cardíacoInfartoInmovilidad prolongadaObstrucción pélvicaSíndrome nefróticoDeshidrataciónHiperviscosidadVenas varicosas
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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•Relacionados con factores desconocidos
Edad
Obesidad
Sepsis
HPN
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
Terapia anticoagulante (heparina)
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Precursores de los factores II, VII. IX, X, prot. C y prot. S (PIVKA)
Ác. Glutámico (glu)
Formas completas de los factores II, VII. IX, X, prot. C y prot. S
Ác. Glutámico gamma carboxilado (gla)
Epóxido de Vitamina K
Fosfolípidos plaquetarios
se une a
Vitamina K
Warfarina inhibe
la reductasa
Patologías asociadas a alteraciones de la coagulaciónTerapia anticoagulante (cumarínicos)
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Patologías asociadas a alteraciones de la coagulación
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