Hemorragia Pulmonar

Dra. Gema Pérez A.

Becada de Pediatría

Agosto de 2011

Definición

Secreciones sanguinolentas endotraqueales,asociadas a 2 de las siguientes hechos:

Deterioro clínico

Aumento de los requerimientos de O2 o del soporteventilatorio.

Caída del hematocrito 10%

Cambios radiológicos compatibles.

Desde el punto de vista anatomopatológico sedefine como la presencia de glóbulos rojos en losalvéolos y/o espacios intersticiales.

Epidemiología

Complicación de baja frecuencia, pero altaletalidad, no exclusiva de RNPT.

Incidencia de HP clínicamente evidente estimada en1-12 por cada 1000 nacidos vivos.

0,8-1,2% en RNPT

Incidencia en aumento con el uso de surfactante(12% en <1500g y 10% en <1000g).

Alta incidencia en anatomía patológica, 55-84% delas autopsias.

Letalidad entre 30-60%.

Factores de riesgo

Menor peso

Menor edad gestacional

Cardiopatía congénita DAP

RCIU

Daño agudo del SNC asfixia

SDR EMH y uso de ECMO

Factores de riesgo

Uso de surfactante (sintético)

Infección

Alteración de la coagulación

Hidrops

Embolia pulmonar

Etiopatogenia HP edema pulmonar hemorrágico.

Mecanismo incierto, se proponen:

Falla aguda del ventrículo izquierdo, daño endotelial yedema cerebral (ej. asfixia).

B. Daño del endotelio de la microvasculatura alveolar(ej. sepsis).

C. Aumento de la presión de filtración capilar (ej.hidrops).

Ductus hemodinámicamente significativo con hiperflujopulmonar.

Infección por gram (-).

Neurogénico: 2ario a HIC grado III y IV.

Fístula arteriovenosa pulmonar

Etiopatogenia: DAP

↑ del flujo ductal posterior a la caída de presión

vascular pulmonar se asocia con hemorragia precoz(<72 hrs).

Uso adecuado de PEEP con gradual evita

cáída.

El riesgo no se previene con el uso profiláctico deindometacina.

El uso terapéutico de indometacina o ibuprofeno siestá documentado.

Etiopatogenia: infección por Gram (-)

Causa más citada previa al uso de surfactante.

Diagnóstico anatomo-patológico frecuente.

Presentación en > 72 hrs.

Etiopatogenia: Neurológico

Alta asociación en anatomía patológica entre lesiones del SNC y HP.

Asociación causal descrita en lactantes, niños y adultos.

Etiopatogenia: Surfactante

Tras su introducción como parte del manejo deEMH se apreció un aumento de casos de HP, motivopor el cual se realizaron múltiples estudios.

En ellos se comprobó un aumento de incidenciaclínica de hemorragia pulmonar con incidenciaanatomopatológica estable (60%).

1. Braun KR, Davidson KM, Henry M, Nielsen HB. Severe pulmonary hemorrhage in thepremature newborn infant: analysis of presurfactant and surfactant eras. Biol Neonate1999; 75: 18-30.

2. Pandit P, Dunn M, Colucci E. Surfactant therapy with respiratory deterioration due topulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995; 95: 32-6.

3. Berger TM, Allred EN, Van Marter LJ. Antecedents of clinically significant pulmonary hemorrhage among newborn infants. Journal of Perinatology 2000; 5: 295-300.

Etiopatogenia: Surfactante

Survival effect antes de la introducción del

surfactante los niños morían sin que diera tiempo ala manifestación clínica de la hemorragia pulmonar,pero tras la introducción del surfactante aumentó lasupervivencia de estos niños dando tiempo a suaparición.

Por todo ello y en base a los últimos estudios esdudosa la relación entre la administración desurfactante y la aparición de hemorragia pulmonar.

Raju T, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a

metaanalysis. J Pediatr 1993; 123: 603-10.

Manejo

VM con PEEP alto.

Ecocardio DAP, función sistólica y diastólica

miocárdica.

Cierre farmacológico del DAP.

Estabilización hemodinámica.

Estimular inotropismo con dobutamina (dopamina hipotensión arterial.

ATB cobertura Gram (-) intrahospitalario.

Manejo

Evaluación de la coagulación Uso de plasma

cauteloso.

Corrección de la acidosis.

Usar surfactante natural exógeno si el deterioro ventilatorio es significativo.

Uso de adrenalina endotraqueal en HP masiva.

1) Manual of Neonatal Care. Cloherty et al, Fith edition, 2004. Pulmonary Hemorrage, pg. 385-388.

2) Intensive Care of the Fetus and Neonate. Spitzer A, Second edition, 2005.

Pronóstico

Grave por alta mortalidad 60%.

Sobrevivientes desarrollan complicaciones como: HIV y Daño pulmonar crónico severo.

Gracias por su atención…