hemoderivados (iii): albúmina
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Albúmina
XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados
E Leiva, 23 de abril de 2013
Características técnicas. Características técnicas. Indicaciones y criterios de utilización. Indicaciones y criterios de utilización. Seguridad y complicaciones del tratamiento.Seguridad y complicaciones del tratamiento.
• Proteína: ~ 66 kDa (585 aa)
• Estructura globular baja viscosidad intrínseca
• No glicosilada
• Altamente polar
• A pH: 7.4, aniónica
(20 cargas negativas/molécula)
AlbúminaAlbúmina
Proteína más abundante en plasma (~50%)
- Síntesis hepática (~15 g/día)- t½=15-19 días- En condiciones normales los niveles en plasma son de 35 -45 g/L.
Albúmina
+ -
Albúmina 1 2
Ingesta
MúsculoAminoácidos
Síntesis hepática (15g/día)
Albúmina intravascular (30-40%; 35-50 g/L )
Albúmina intersticial (60%) (120g/día)
Pérdidas y catabolismo tisular (15g/día)
Albúmina. Metabolismo
[Albúmina intersticial y capilar]
Permeabilidad capilar
Movimiento de solventes/solutos
Carga eléctrica de la pared capilar
Albúmina. Funciones
• Presión coloidosmótica (75-80% de la Pcoloidosmótica del plasma)
• Unión y transporte de moléculas endógenas y exógenas (cationes y fármacos cargados positivamente; lípidos y sustancias hidrofóbicas)
• Efectos antioxidantes: quelante ROS, metales pesados
• Estabilización del endotelio
Hipoalbuminemia: Causas
↓ Síntesis - malnutrición proteica - insuficiencia hepática
↑ Catabolismo - inflamación aguda y
crónica * ↑ vascular permeabilidad * ↑ degradación * ↓ síntesis
↑ Pérdidas - síndrome nefrótico - enteropatía con pérdida de
proteína - quemaduras extensas - hemorragias
Alteración de la distribución * ↓ función linfática * ↑ permeabilidad vascular
Hipoalbuminemia: ConsecuenciasEdema
Administración exógena de albúmina
↑ Presión oncótica del sistema intravascular
Paso de fluidos desde el espacio intersticial
↓ Edema ↑ volumen sanguíneo circulatorio
Albúmina exógena: Mecanismo de acción
TEORIA
• Solución acuosa transparente, ligeramente viscosa, casi incolora amarilla, ámbar o verde
• Estéril y apirógena• pH fisiológico• Presentaciones comercializadas:
Albúmina 5%Albúmina 20%
Albúmina exógena
• Del plasma humano: método de Cohn-Oncley con fraccionamiento en etanol en frío
• Inactivación viral (VIH, hepatitis, parvovirus B19), bacterias y parásitos: 59-60ºC, mínimo 10 h
• Aditivos: - No antimicrobianos- Estabilizantes (acetiltriptofanato, caprilato)- Tampones (carbonato Na, bicarbonato Na, NaOH, ácido
acético)- Na<160mmol/L, Al<200ug/L (Farmacopea Europea)
Albúmina exógena: Obtención
- Envase hermético y cristal- Proteger de la luz- Período de validez: 5 años a 2-8ºC;
3 años a Tª ambiente No congelar
- Comprobar turbidez y precipitados
Albúmina exógena: Conservación
Albúmina exógena: ¿5% o 20%?
Albúmina humana 5% - Isooncótica
- Osmóticamente, equivale al mismo volumen que el plasma humano normal
- Incrementa el volumen plasmático circulatorio en un V similar al infundido
Albúmina humana 20% - Hiperoncótica
- Efecto coloidosmótico es aproximadamente 5 veces su volumen en plasma humano
Incrementa el volumen plasmático circulatorio en unas 3.5 veces el V infundido
Extracelular
Plas
ma
Inte
rstiti
al
Intracelular
Plas
ma
Inte
rstiti
al
Intracelular
Extracelular
Plasma
Interstitial
Extracelular
Interstitial
Intracelular
Albúmina 5% Albúmina 20%
Albúmina: infusión endovenosa
Administración iv directa o diluida en SF 0.9% o SG 5%
Admin en Y: oCompatible: diltiazem, lorazepamoIncompatible: emulsiones lipídicas, sol de alcohol, aa e hidrolizados proteicos, verapamilo, vancomicina, midazolam
Albúmina exógena: Efectos adversos
Albúmina exógena: Complicaciones• Alteraciones cardiovasculares: sobrecarga de líquidos,
HTA, edema pulmonar, depresión miocárdica (hipocalcemia)
• Riesgo de transmisión de patógenos Reducido por:
a) Calentamiento a 60ºC, 10 h b) Etanol en fase de fraccionamiento
c) Selección donantes (despistaje AgHBs, VIH, VHC)
• Acumulación metales pesados (Al)
Monitorización hemodinámica regular:
• Presión arterial y frecuencia cardíaca• Presión venosa central • Presión de enclavamiento arterial pulmonar• Diuresis• Electrolitos• Hematocrito/Hb
Albúmina exógena
Albúmina: Indicaciones y criterios de utilización
Albúmina: Indicaciones
- Corrección de la hipovolemia
- Corrección de la hipoalbuminemia
Albúmina: Aplicaciones clínicas
Restablecimiento volémico Expansores del plasma
COLOIDES
- Artificiales
Hidroxietil-almidón
Dextrano
Gelatinas
- Naturales
Albúmina 5% y 20%
CRISTALOIDES ClNa
SG5% Lactato ringer ClK
Coloides
Aplicación clínica: Restablecimiento volemia
- En el período peri operatorio: No beneficio ni riesgo de albúmina respecto cristaloides u otros coloides como substitutos del volumenÚtil en cirugía cardíaca?
- Quemados: No beneficio de albúmina 5% en la protección del fracaso multiorgánico.Las soluciones cristaloides se prefieren en el restablecimiento volémico
Br J Anaesth 2010, 104:276-84
Aplicación clínica: Restablecimiento volemia
- En cirugía hepática o THO:
Albúmina 5% no aporta ningún beneficio
clínico respecto coloides sintéticos
Br J Anaesth 2010, 104:276-84
“No existe evidencia que la administración de albúmina reduzca la mortalidad en pacientes críticos con hipovolemia, quemados, hipoalbuminemia, pero sí una evidencia clara que aumenta la mortalidad”
“Nuestros resultados demuestran que la albúmina es segura”
Metanálisis Cochrane (1998)
PerjudicialPerjudicial
Metanálisis de Wilkes (2001)
IndiferenteIndiferente
BeneficiosoBeneficioso
Metanálisis de Vincent (2003)
Aplicación clínica: Restablecimiento volemia
“No existe ninguna razón para no administrar albúmina cuando sea clínicamente apropiada”
- En pacientes críticos:
Estudio prospectivo, randomizado, doble-ciego16 UCI (Australia, Nueva Zelanda); ~ 7000 pacientes que requerían restablecimiento volémicoObjetivo principal: mortalidad a los 28 días
N Engl J Med 2004, 350:2247-56
Finfer S et al. (2004)
Aplicación clínica: Restablecimiento volemia- En pacientes críticos:
N Engl J Med 2004;350:2247-56
Mortalidad a los 28 días (%): - Albúmina 20.9% - Control 21.1%
(p=0.87)
Estudio SAFE: Resultados
Grupo albúmina: mayor sangre infundida
Grupo solución salina: mayor volumen infundidlo (>1L)
N Engl J Med 2004;350:2247-56
p=0.06
p=0.09
p=0.72
Estudio SAFE
- En traumáticos (daño cerebral): menor mortalidad para solución salina
- En sépticos: menor mortalidad para la albúmina
Metanàlisis, 31 ensayos (10.290 pacientes) comparando Hidroxietilalmidon vs cristaloides, albumina o gelatina com expansores del plasma
Conclusiones: oMayor mortalidad para Hidroxietilalmidon (RR: 1.09, IC 95%: 1.02-1.17)oMayor riesgo de IR para Hidroxietilalmidon (RR: 1.27, IC 95%: 1.09-1.47)
JAMA 2013, 309:678
Zarychanski R et al. (2013)
Aplicación clínica: Restablecimiento volemia- En pacientes críticos:
“Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis.”
- Corrección de la hipovolemia
-Corrección hipoalbuminemia
Albúmina: Aplicaciones clínicas
Hipoalbuminemia es un predictor independiente potente y dosis-dependiente de mala evolución. Cada reducción de 10 g/L de albúmina sérica: ↑ odds ratio en
mortalidad: 137%morbilidad: 89%estancia en hospital: 71%estancia en UCI: 28%
Metanálisis de Vincent (2003)
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia- En pacientes críticos:
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
- En pacientes críticos: Administrar albúmina a pacientes con concentraciones de
albúmina <25g/L no se asocia con:
reducción de la mortalidad
menor estancia en UCI
menos días de ventilación mecánica
Crit Care Resusc 2009; 11: 67-70
1. Paracentesis de grandes volúmenes
2. Peritonitis bacteriana espontánea
3. Síndrome hepatorenal
Pocos estudios
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
- En pacientes con cirrosis hepática
Hipertensión portal
Vasodilatación arterial periférica:Retención de sodioRetención de agua
Vasoconstricción renal
CIRROSIS HEPÁTICA
Leve
NO ASCITIS
CIRROSISCOMPENSADA
Moderada
ASCITIS
CIRROSISDESCOMPENSADA
Severa
ASCITIS + ↓ FILTRADO GLOMERULAR
SDRE HEPATORENAL
1. Paracentesis de grandes volúmenes
Disfunción circulatoria post-paracentesis
↑ VD sistémica arterial
↓ V intravascular efectivo
Activación SRA
Daño renal + Alteraciones electrolíticas
Albúmina post-paracentesis previene esta complicación
Consenso International Ascitis Club (2006):
6-8 g albúmina/L de paracentesis extraído, V total > 5-6 L
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
2. Peritonitis bacteriana espontánea
Detección de granulocitos (>250/ml de liq. ascítico) en ausencia de infección intraabdominal (American Association for the Study of Liver Diseases, 2000)
Clínicamente ~ a sepsis: HC positivos, altos niveles citocinas
vasoactivas, fiebre
Disfunción circulatoria inducida por la infección +
Disfunción circulatoria de cirrosis
Acción compensatoria renal:↓ perfusión renal
↓ Tasa de filtración glomerular
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
Sort P et al. 1999
Pacientes con PBE: Cefotaxima vs Cefotaxima+Albúmina (1,5g/kg dentro de las 6h del diagnóstico, seguido de 1g/kg el día 3)
Conclusión: menor mortalidad (10% vs 29%) y menor fallo renal en grupo Cefotaxima+Albúmina
IR asociada a PBE conlleva un alto riesgo de mortalidad y morbilidad
2. Peritonitis bacteriana espontáneaAplicación clínica: Hipoalbuminemia
Albúmina en PBE previene esta complicación
Consenso International Ascitis Club (2006):
1,5g Albúmina/kg día 1 (máx: 150g), seguido 1g/kg el día 3 (máx: 100g)
Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164-176
1. IH descompensada crónica o aguda con HTP
2. GFR < 40 ml/min
3. Ausencia de shock, sepsis, pérdida de líquidos o tratamiento
actual con fármacos nefrotóxicos
4. No mejora sustancial de la función renal (↓ creatinina <1,5 mg/dl)
tras la suspensión de los diuréticos y la expansión con 1,5 l de
suero fisiológico
5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía
obstructiva o nefropatía parenquimatosa
3. Síndrome hepatorrenal: Criterios diagnósticos
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
CIRROSIS
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial efectivo
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
THO
Vasoconstrictores esplácnicos
Albúmina
2. Síndrome hepatorrenal: Tratamiento
Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
Ortega R et al. Hepatology 2002;36:941-948
Albúmina incrementa marcadamente los beneficios de los efectos de la terlipressina
Estudio prospectivo no aleatorio:
Terlipressina vs Terlipressina +
Albúmina (1 g/kg el día 1, seguido de
20-40 g al día si PVC<18 mmHg)
Objetivo: mortalidad
3. Síndrome hepatorrenal
PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE ALBÚMINA 20%. HUB. Revisión abril 2009
No se han considerado indicaciones pediátricas ni quemados, porque no se tratan habitualmente en este centro.