FLUIDOTERAPIA:Cristaloides, coloides y albúmina.

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INTRODUCCIÓN

1.Compartimentos de líquidos corporales.2.Valoración del volumen intravascular.3.Restitución transoperatoria de líquidos.

COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS

82567AGUA CORPORAL TOTAL (%)

7216PROTEÍNA

2275FÓSFORO

2250MAGNESIO

33<1CALCIO

1051104CLORURO

242810BICARBONATO

44140POTASIO

14514210SODIO

INTRAVASCULARINTERSTICIAL

EXTRACELULARINTRACELULAR

• Agua corporal total: -: 60 % del peso. -: 50 % del peso. - RN : 80 % del peso.

VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Exploración

física• Signos de hipovolemia:

• Signos de hipervolemia: Edema, diuresis, taquicardia, estertores pulmonares, sibilancias, cianosis y secreciones respiratorias rosadas.

Notorios: > 15 lpm

> 10 mm Hg

PresentesNingunoCambios ortóstaticos: - Frecuencia cardiaca- Tensión arterial

Ligeramente (con

variaciones respiratorias)

NormalTensión arterial

Muy , >120 lpm

> 100 lpmNormal o Frecuencia cardiaca

Muy Ligeramente Diuresis

DeprimidaLetargiaNormalConsciencia

ApergaminadasMuy secasSecasMucosas

15 %10 %5 %SIGNOS

PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS (% del peso corporal)

VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Laboratorio

• Hipovolemia:o Acidosis metabólica progresiva.o Hemotocrito en .o Hipernatremia.o Na+ urinario < 20 mEq/l.o Densidad urinaria > 1010.o Osmolaridad urinaria > 450 mOsm/kg.

• Sobrecarga de volumen: Rx Tórax: Líneas B de Kerley. Infiltrados alveolares difusos.

VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Mediciones

hemodinámicas• PVC.• Presión de arteria pulmonar.• PICCO: Volumen de sangre intratorácica (ITBI),

agua extravascular pulmonar (ELWI), volumen telediastólico (GEDI).

• Ecocardiografía transesofágica (Doppler).• Medidas de perfusión tisular:

o Tonometría gástrica.o Fllujometría Doppler para valorar perfusión esplácnica.o Medidas de oxígeno transcutáneas.o Monitores de pH tisular.

RESTITUCIÓN TRANSOPERATORIA DE

LÍQUIDOS• Requerimientos normales de

mantenimiento.• Deficiencias preexistentes.• Pérdidas quirúrgicas de líquidos:

o Pérdidas sanguíneas.o Pérdidas por redistribución y evaporación.

REQUERIMIENTOS NORMALES DE MANTENIMIENTO

1 ml/kg/hPara cada kg por encima de 20 kg

2 ml/kg/hSiguientes 10 a 20 kg

4 ml/kg/hPrimeros 10 kg

VELOCIDADPESO

1ª hora: 50 %.2ª h: 25 %.3ª h: 25 % restante.

Resultado x horas de ayuno

DEFICIENCIAS PREEXISTENTES

• Multiplicar requerimientos normales de mantenimiento por horas de ayunoo + deficiencias preoperatorias (hemorragia, vómito,

diuresis, diarrea preoperatoria o preparación intestinal)o + pérdidas ocultas (secuestro por tejidos traumatizados o

infectados, ascitis)o + incremento de pérdidas insensibles (hiperventilación,

fiebre, sudor)• Deberían reemplazarse antes de la intervención.

o Ensayo clínico randomizado de reemplazo de fluídos (2000 ml de cristaloides) en pacientes con preparación intestinal para cirugía intestinal vs grupo control sin reemplazo: Grupo control Descenso postural de la TA, menor diuresis y aumento de creatinina.

Sanders et al. Randomized clinical trial of intravenous fluid replacement during bowel preparation for surgery. Br J Surg 2001; 88: 1363-5.

PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS• Pérdidas sanguíneas:

o Aspirador.o Gasa empapada = 10 ml.o Compresa empapada = 100 – 150 ml.

• Pérdidas por redistribución y evaporación:

4 – 10 ml/kg/hIntenso (Ej: Resección intestinal)

2 – 4 ml/kg/hModerado (Ej: Colecistectomía)

0 – 2 ml/kg/hMínimo (Ej: Herniorrafia)

REQUERIMIENTO ADICIONAL DE

LÍQUIDOS

GRADO DE TRAUMATISMO A TEJIDOS

¿ CON QUÉ HACER LA

REPOSICIÓN DE

VOLUMEN ?

EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO

• La expansión del volumen plasmático (PVE) está directamente relacionada con el volumen de distribución de los fluídos infundidos.

Volumen infundido PVE = ------------------------------ Volumen de distribución

• Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos los compartimentos. Sólo el 8% permanece intravascular.

• Cristaloide isotónico: Se expande por el volumen extracelular. El 25% permanece intravascular.

Volumen intracelular 28 l

Volumen intersticial 10,5 l

Volumen intravascular 3,5 l

COLOIDES

SALINO

GLUCOSA

CRISTALOIDES

CRISTALOIDES

188403131320 IsoGlucosalino 1/5

128312832566 Hiper

Salino 7,5 %

7777154 HipoSalino 0,45 %

598140295 IsoPlasmalyte o Normasol

132335151285 IsoGlucosalino 1/3

40050253 HipoGluc 5%

2925111131278 IsoRL

154154308 IsoSalino 0,9 %

Energía kcal/l

Lact mEq/l

Glucg/l

Ca2+

mEq/lK+

mEq/lCl-

mEq/lNa+

mEq/lmOsm/l

Tonicidad

CRISTALOIDES

• Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rápidamente; el agua se distribuye libremente.o Serviría para tratar una deshidratación simple (pérdida de

agua).o En restricción salina.o En pacientes graves está alterada la utilización de Glucosa,

que se acumula creando carga osmótica que puede originar deshidratación celular, la producción de lactato, la producción de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales isquémicas.

• En principio, salino y RL serían intercambiables. Pero recientes estudios sugieren que los fluídos con base salina pueden causar acidosis metabólica hiperclóremica, defectos hemostáticos y alteración de la función renal.

CRISTALOIDES1.ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLÓREMICA:

(2 hipótesis)

• Acidosis dilucional: Alto contenido en Cl- de SSF y dilución del HCO3-. Estudios observacionales comparando infusión de fluídos con base salina y fluídos balanceados.o Waters, et al. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery. Crit Care Med 1999;

27: 2142-46.o Wilkes et al. The effects or balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid

solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 811-16.

• Hipótesis de Stewart: Diferencia de iones fuertes (SID): (Na++K++Ca2++Mg2+) - (lactato+Cl-) = 40, responsable del pH sanguíneo normal. Al infundir salino (una solución hiperclorémica), Cl- más que Na+, SID y por tanto el pH. o Morgan, et al. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change

during in vitro hemodilution. Crit Care Med 2002; 30: 157-60.o Kellum. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30:

259-61.

CRISTALOIDES

1.ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLÓREMICA:• Estudio que compara la administración de salino vs

RL: Los pacientes con salino desarrollan acidosis hiperclorémica y reciben más productos sanguíneos pero no hay diferencias en duración de ventilación mecánica, estancia en cuidados intensivos y hospitalaria ni incidencia de complicaciones (en particular fallo renal).o Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringer´s solution for intraoperative fluid

management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: 817-22.

• Otro estudio examina la evolución de la acidosis inducida por salino: Ésta aparece progresivamente en 2 horas y desaparece a las 12 h de postoperatorio.o Takil, et al. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume

infusion of lactated ringer´s solution during major spine surgery. Anesth Analg 2002; 95: 294-98.

• Todo parece indicar que la acidosis inducida por salino no parece directamente perjudicial.

CRISTALOIDES

1.EFECTOS HEMOSTÁTICOS:• Parece haberse encontrado una tendencia en

pacientes tratados con infusión de salino a sufrir mayores pérdidas sanguíneas que aquéllos con infusión de RL que parece provocar un estado de hipercoagulabilidad.o Martin, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic

coagulation profile in patients receiving lactated Ringer´s solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 94: 378-84.

• Contrario a éste, otro estudio de pacientes que reciben salino o RL, no encuentra diferencias en cuanto a coagulación o pérdida sanguínea, aunque los dos grupos presentan reducciones del fibrinógeno y la AT-III que desaparecen el 1er día del postoperatorio.o Boldt, et al. Are lactated Ringer´s solution and normal saline solution equal with

regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94: 378-84.

CRISTALOIDES1. FUNCIÓN RENAL:• Observación en perros que el sérico de Cl- podía reducir

el fllujo sanguíneo renal y la filtración glomerular.• Estudios en voluntarios que recibían salino vs RL

demostraron aumento del tiempo hasta la 1ª miccción en el grupo de salino.o Williams, et al. The effect of intravenous lactated Ringer´s solution versus 0,9% sodium chloride solution

on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999-1003.

• En un estudio publicado sólo como abstract de pacientes para cirugía cardiaca se observó que todos los índices de función renal medidos eran peores en los grupos de fluídos con base salina comparados con los fluídos balanceados.o Bennett-Guerrero, et al. Impact of normal saline based versus balanced-salt intravenoous fluid

replacement on clinical outcomes: a randomizad blinded clinical trial (abstract). Anesthesiology 2001; 95 (A147).

• Pero en un estudio ya comentado no se encontraron diferencias en cuanto a fallo renal ni urea o creatinina postoperatorias. o Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringer´s solution for intraoperative fluid management in

patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: 817-22.

CRISTALOIDESPROBLEMA: Incompatibilidades del RL:

• Seguras: Productos sanguíneos (por unión del Ca2+ con el anticoagulante citrato que puede inactivarse y promover la formación de coágulos), Ác aminocaproico, Tiopental, Anfotericina.

• Probables: Ampicilina, Doxiciclina.• Posibles: Noradrenalina, Manitol,

Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina…

En pactes diabéticos tener en cuenta que la glucemia tiende a elevarse 24 a 48 h después de la infusión de grandes cantidades de líquidos con lactato, cuando el hígado convierte el lactato en glucosa. Este hecho también puede ser relevante en pactes con lesiones neurológicas isquémicas.

CRISTALOIDESSALINO HIPERTÓNICO:• Capacidad para expandir con pequeño volumen:

Movilización osmótica de agua intracelular a intersticio y plasma.

• Efectos transitorios.• Manejo prehospitalario y medicina militar.• Dosis: 250 cc de salino 7,5 %.• : Precarga, microcirculación, flujo esplácnico, coronario y

renal, diuresis y natriuresis. posible de contractilidad.• : Resistencias vasculares, edema celular (incluído

endotelial), presión intracraneal, activación de los neutrófilos (inmunomodulación).

• Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, sobrecarga de volumen (en aporte muy rápido), hipernatremia (en dosis masivas), hipertensión transitoria y depresión del seno.

• Numerosos estudios de eficacia y seguridad: Sin claras diferencias en cuanto a descenso de mortalidad, aunque resultados mejores por subgrupos.o Kramer. Hypertonic resuscitation: physiologic mechanisms and recommendations for

trauma care. J Trauma 2003; 54: S79-S99.

COLOIDES

COLOIDES

15415470000MACRODEX(Dextrano 70)

15415440000RHEOMACRODEX(Dextrano 40)

1541540.5 (2-3 h)70000EXPAFUSIN (Pentast)

0.7

0.6 (12 h)

0.5 (6 h)

0.4 (6 h)

GRADO DE SUST

GlucMg2+Ca2+K+Cl-Na+PM

990.953124143670000HEXTEND (Hetast)

154154200000ELOHES (Hexast)

154154200000HESTERIL (Pentast)

154154130000VOLUVEN (Tetrast)

6514514535000HEMOCÉ(Con puente de urea)

12515430000GELAFUNDINA(Gelatina succinilada)

COLOIDESGELATINAS:• Polipéptidos procedentes de la degradación del

colágeno animal.• Tamaño molecular pequeño. • Eliminadas rápidamente por filtración glomerular.

Poder expansor sólo 2-4 horas.• No se deben superar los 20 ml/kg/d.• Efectos 2arios:

o Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia.o Alt función renal.o Alt coagulación: Menor que otros coloides.o Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la

encefalopatía espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).

COLOIDESDEXTRANOS:• Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis

ácida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides.

• Rheomacrodex: Mayor nº de moléculas, mayor poder expansor. Moléculas más pequeñas, de eliminación más rápida, ef expansor más breve. Mejoría de la microcirculación. Profilaxis de tromboembolismo.

• No se deben superar los 20 ml/kg/d.• Efectos 2arios:

o Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la agregabilidad plaquetaria y complejo FVIII/FvW.

o Alt función renal.o Reacciones alérgicas: Existe Hapteno dextrano monovalente

de 1000 Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.

COLOIDESALMIDONES:• Proceden de la amilopectina del almidón de maíz.

Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Hidrolizadas por amilasa plasmática.

• Para prolongar efecto: Sustitución de radicales -OH de C2, C3 y C6 de las moléculas de Gluc por radicales hidroxietilo.

• A mayor grado de sustitución, mayor resistencia a degradación y efecto más prolongado.

• Ef farmacodinámicos dependen tamb de PM y concentración.

• No se deben superar los 20 ml/kg/d y durante 3 d consecutivos. El nuevo VOLUVEN hasta 50 ml/kg/d.

COLOIDES

ALMIDONES:• Efectos 2arios:

o Tr coagulación: Alt unión FVIII/FvW y alt adhesibilidad plaquetaria. Más con los de efecto acumulativo. Posible respuesta idiosincrásica.

o Alt función renal: Sobre todo, con alto y medio PM.o Reacciones alérgicas: Los coloides con menor

incidencia.o Depósito en piel y prurito con uso prolongado.o Macroamilasemia por unión de amilasa a

almidón, impidiendo su eliminación urinaria. Determinación de amilasa plasmática elevada (3-5 días).

COLOIDESQUÉ COLOIDE:• Una revisión en la Cochrane concluyó que no hay

evidencias de que un coloide sea más efectivo o seguro que otro. o Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev

2003; (1): CD001319.

• Existe la hipótesis de que aquéllos con PM más alto mejoran la perfusión esplácnica: Estudio comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30 kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es mejor la oxigenación esplácnica y que al día siguiente requieren menos coloides y tiene menor inflamación sistémica (menor proteína c reactiva).o Ritto et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominl aortic aneurysm

repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10: 128-33.

COLOIDESQUÉ COLOIDE:• Aunque también existe la sospecha de que aquéllos

con PM más alto podrían reducir la coagulación e incrementar el sangrado.o Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg

1997; 84: 451-453.

• Actualmente el coloide que se considera más seguro es el Voluven:o Afecta menos a la coagulación.

Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: 722-728.

o Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulación en pactes con disfunción renal.

Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-551.

o Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/día).

CRISTALOIDES VS COLOIDES

• Gran controversia.• 2 meta-análisis (muy criticados) no pudieron

demostrar diferencias en cuanto a mortalidad entre el uso de coloides y cristaloides:o Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in

criitically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316: 961-64.

o Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.

• Pero estudios comparativos de morbilidad demuestran que el grupo que recibe coloides requiere menos fluídos que el grupo de RL y que presenta menos frecuencia de naúseas y vómitos, dolor severo, edema periorbitario y visión doble (complicaciones atribuíbles a edema intersticial), y que recupera la función intestinal más ràpido.o Moretti et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea

and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-17.

CRISTALOIDES VS COLOIDES

• Se requiere 3 veces más volumen de cristaloides que de coloides y puede ser necesario un periodo de infusión más largo.

• Coloides: Más caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y células endoteliales y disminuir la expresión de moléculas de adhesión para prevenir o corregir el leak capilar.

• Cristaloides como primera línea en pacientes hemodinámicamente estables; y los coloides serán administrados además de, más que en lugar de. En pacientes hemodinámicamente comprometidos pueden ser preferibles los coloides.

CONCLUSIONES

• No hay evidencias claras del beneficio relativo entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno.

• Probablemente el tipo de fluído es menos importante que la cantidad. Así que, lo más importante es una dosificación correcta.

• Parece que resultan mejores los fluídos de composición balanceada.

ALBÚMINA• Albúmina sérica humana: Proteína de 69 kDa

purificada a partir de plasma humano y tratada con calor.

• Al 5 % y al 20%.• El efecto oncótico dura 12-16 h.• Ventajas con respecto a otros coloides:

o Limitaciones en dosis menos restrictivas.o Menor riesgo de alteración de la coagulación.o Ausencia de prurito por depósito en la piel.o Reducida incidencia de reacciones anafilácticas.o Algunas propiedades antiinflamatorias y

antioxidantes.• Desventajas:

o Alto coste.o Riesgo de transmisión de infecciones por priones

como la encefalopatía espongiforme.

ALBÚMINA• Estado de la cuestión: ítems cronológicos

o 1998: Meta-análisis que encuentra de mortalidad en pactes con hipovolemia, hipoalbuminemia y quemados. Muy criticado por criterios de selección y metodología.

Cocharene injuries group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review or randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-40.

o 1999: Ensayo en 18 pactes con shock séptico, comparando distribución de salino vs albúmina. Expanden por igual el volumen intersticial pero la albúmina aumenta el volumen plasmático de forma más efectiva.

Ernest D, et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999; 27: 46-50.

o 1999: Albúmina en pactes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea Imptte efecto beneficioso sobre supervivencia y fallo renal agudo.

Sort P, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-409.

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ALBÚMINA• Estado de la cuestión: ítems cronológicos

o 2001: Meta-análisis que sugiere de la mortalidad al incluir sólo ensayos clínicos de alta calidad metodológica.

Wilkes et al. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.

o 2002: Albúmina + furosemida mejora el balance de líquidos, la oxigenación y las variables hemodinámicas en pactes con hipoproteinemia y lesión pulmonar aguda.

Martin GS, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.

o 2003: Meta-análisis que sugiere que la albúmina es beneficiosa en pactes críticos con hipoalbuminemia.

Vincent et al. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: 319-334.

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ALBÚMINA• Estado de la cuestión: ítems cronológicos

o 2004: Estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation): Ensayo clínico randomizado con casi 7000 pactes hipovolémicos que demuestra que no hay diferencias en mortalidad entre el grupo de albúmina y el de salino, aunque en el subgrupo de pactes con sepsis severa la albúmina podría tener algún beneficio.

SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 29: 227-234.

o 2004: Meta-análisis que afirma que la albúmina reduce la morbilidad en pactes críticos (analiza complicaciones).

Vincent JL, et al. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 2004; 32: 2029-2038.

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ALBÚMINA• Estado de la cuestión: ítems cronológicos

o 2005: Ensayo (40 pactes) de albúmina + furosemida en pactes hipoproteinémicos con lesión pulmonar aguda Mejora oxigenación con mayor balance negativo y mejor estabilidad hemodinámica.

Martin GS, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 1681-1687.

o 2006: Ensayo (50 pactes) comparando albúmina y Voluven en ancianos sometidos a cirugía abdominal mayor, sin encontrar diferencias significativas salvo en respuesta inflamatoria (más favorable para el Voluven).

Boldt J, et al. The value of an Albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery.

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ALBÚMINA• Estado de la cuestión: ítems cronológicos

o 2006: Estudio piloto con 100 pactes con hipoalbuminemia (<30 g/l) que reciben albúmina al 20%, mejoran la disfunción orgánica medida por la escala SOFA.

Dubois MJ, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med 2006; 34: 2536-2540.

o 2006: Derivado del estudio SAFE, se compara el nivel de albúmina sérica basal y no parece haber diferencias.

SAFE study investigators. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ 2006; 333: 1044-1049.

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ALBÚMINA: Conclusiones

• No existe suficiente evidencia disponible para su utilización indiscriminada como terapia de volumen en pacientes críticos, pero podría ser recomendable en algunos grupos de población (hipoalbuminémicos, lesión pulmonar aguda cirróticos…).

• Faltan estudios comparándola con otro coloide de perfil seguro como es el Voluven.

• No hay que olvidar su alto coste económico.

Material original

Dra.Noemí Díaz Velasco.