D R. A N G E L I . B R I T E Z S .

SERVICIO DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN

H O S P I TA L C E N T RA L D E I P S

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA ENURGENCIAS Y EMERGENCIAS

I. INTRODUCCIÓN.

• La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias.

• Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado.

• Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básico.

• El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de administración adecuados para cada circunstancia.

II. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:

• El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.• El mayor volumen se encuentra en el líquido

intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg representan el volumen sanguíneo (volemia) y el resto constituye el volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa entre 120-160 ml/Kg.

III. NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS DE AGUA Y ELECTROLITOS.

• Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura corporal, estado de salud y tasa metabólica.

• En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que está basada en la relación peso corporal/ tasa metabólica:

Peso Corporal Líquido mL/Kg/h Entre 0-10 Kg 4 Entre 11-20 Kg 2 Más de 1 Kg 1• También se puede calcular a 35 ml/kg/día.• El sodio es el principal electrolito responsable del

mantenimiento del volumen extracelular y el potasio es un catión esencialmente intracelular.

• En electrolitos usar regla de 1,2,3.

Potasio 1meq/kg/día. Sodio 2 meq/kg/dia. Cloro 3 meq/kg/dia.

• Las pérdidas de agua se dividen

en :Pérdidas sensibles:Heces (de 100 a 200 ml/día)Orina(1-2 mL/Kg/ h)Sudor (1 a 2 L/día)

Las pérdidas insensibles :(25- 30 % de la total)Respiración (5mL/Kg/día) Piel (5mL/Kg/día)

INGRESOS Líq. ingeridos : 1500mlAlimento : 1000mlAgua metab. :400mlTotal :2900ml

EGRESOS

Orina : 1500mlHeces : 200mlPiel : 700mlPulmones : 500mlTotal : 2900ml

• En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se deberían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20.• Su necesidad de electrolitos seria de Potasio 65

meq, Sodio 130 meq y Cloro 195 meq en 24 hs.

IV. VALORACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR:

-EXPLORACION FISICA.

-EXAMENES DE LABORATORIOS.

-MEDICIONES HEMODINAMICAS

VALORACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

• Signos de hipervolemia : ingurgitación yugular, crepitantes basales, aparición de tercer ruido cardíaco, edemas, etc.

• - Signos de hipovolemia( sequedad de piel y mucosas, pliegue cutáneo (+)ausencia / debilidad pulsos distales, etc.)

VALORACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

MEDICIONES HEMODINAMICAS:• PVC• PRESION EN ARTERIA PULMONAR• ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA (DOPPLER)• PICCO• MEDIDAS DE PERFUSION TISULAR

( Tonometría gástrica, flujometria doppler para perfusión esplacnica,Monitores de PH tisular)

GRADOS DE HIPOVOLEMIA

V.INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA

• Shock HipovolémicoHemorrágicoNo hemorrágico (quemaduras, deshidratación, 3er espacio)

• Depleción de líquido extracelular

VómitosDiarreasFístulasAscitis (3er espacio)ÍleoTrastornos renales

• Depleción AcuosaReducción ingesta: comaAumento de pérdidasSudoración excesiva,Diabetes insípida,Ventilación mecánica, etc.• Depleción Salina

DiuréticosNefropatíasPérdidas digestivasInsuficiencia suprarrenal aguda• Hipernatremia

Causas renalesCausas extrarrenalesDiabetes insípida

VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

VI.1. COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA- Flebitis Irritativa y/o Séptica- Extravasación- Embolismo gaseoso- Punción arterial accidental; hematomas- Neumotórax

- Hemotórax, etc.

VI.2 COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO- Insuficiencia cardiaca- Edema agudo de pulmón- Edema cerebral

VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

• No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico, deben ser ajustadas individualmente.• Pautar líquidos en función de los déficit

calculados.• Ajustar en insuficiencia orgánica (insuficiencia

cardíaca , insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática).• Seleccionar adecuadamente el fluido para cada

situación clínica.• Balance diario de líquidos, ajustando según

aporte y pérdidas.• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de

hipovolemia.

• Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos, producen edema cerebral, aumentan área de penumbra isquémica y favorecen el metabolismo anaerobio.

• -Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, PICCO,ionograma, osmolaridad, etc.

• En situaciones de hipovolemia aguda iniciar con Cristaloides isotónicos y/o Coloides (HEA 130/0.4). *CONTROVERSIA.

• Importante : Para rápida administración de Soluciones usar vía periférica, gruesa y corta.

VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN

1. Cristaloides:• Hipotónicas (Hiposalino al 0.45%)• Isotónicas ( Suero Fisiológico 0.9%, Ringer Lactato

, Ringer, Dextrosa 5%)• Hipertónicas (SSF 7,5 % y SSF 3,25%)

2. Coloides:• Naturales (Albumina y Dextran)• Artificiales (Almidones, Gelatinas)

ALGUNAS CONSIDERACIONES:

• Cristaloides : utilizado para expandir LEC y en general a los 60 min solo el 20 % queda en espacio intravascular pudiendo permanecer hasta 3 hs.

• SSF 0.9% :( Isosmolar, relación Na/Cl 1:1 , Puede producir acidosis hipercloremica, de elección en Neurocirugía, Cuidado con Cardiópatas e hipertensos)

• Ringer Lactato :( Contiene Na, K , Ca y Lactato (D-L). Lactato –Piruvato- Bicarbonato x Ciclo de Cori. Cuidado en Lesion del SNC con Insuf. Hepática asoc. x elevar D-Lactato q es Neurotóxico.

• Dextrosa: aporte calórico y agua libre. Es isotónico pero se comporta como hipotonico.No útil en expansión intravascular. Precaución en Lesiones del SNC, Diabéticos.

• Coloides: contienen partículas de alto peso molecular, aumentan la presión coloidosmotica del plasma, rápida y mejor expansión.

• Albumina (5%, 20%, 25 %):Alto poder oncotico. Pueden contener piógenos y bacterias. Altera sistema de coagulación. Muy alergenico.Elevado precio. 25 gr aumenta 400 ml la volemia.

• Dextran (40, 70):Polisacáridos de síntesis bacteriana. Producen lesión renal dosis dependiente, efecto antiagregante, inmunosupresor y Anafilaxia. El dextran 40 dura 3 hs en plasma y el 70 hasta 12 hs con mayor poder oncotico que la misma albumina. Puede alterar grupo sanguíneo.

• HEA: Moléculas de almidón de maíz. Los nuevos duran mas (12-18 hs), poco alergénicos, no altera grupo sanguíneo, poco efecto sobre coagulación y riñón. Mayor perfil de seguridad. Elevado precio.

• Gelatinas (Haemacel): Polipeptidos provenientes de la degradación del colágeno animal. Mayor poder expansor que la albumina con eficacia de 3 hs aprox. Precaucion en Lesión Renal por ser fuente de Nitrógeno y ser filtrado por el, y alta frecuencia de Anafilaxia. Tiene Ca y Na por lo que no se a dm con sangre.

IX. REANIMACION POR METAS EN SHOCK POR DEPLECION DE VOLUMEN

• PAM: 1/3 (PAS+ PAD.2)• Acido Láctico: Su elevación indica Glucolisis anaerobia por

disminución del aporte de O2 a los tejidos.• PCP: Indica presión en capilares pulmonares. Aproxima al

diagnostico de un reflujo de cavidades izquierdas.• PVC: Puede indicar sobrecarga hídrica o hipovolemia.• Debito Cardiaco : volumen de sangre que el mismo

expulsa en 1 min. Gasto Cardiaco.• Saturación Venosa Central y Saturación venosa mixta:

indican la relación entre el aporte y el consumo de oxigeno. La SVC se diferencia de la Svmixta por el hecho que esta ultima contiene sangre proveniente de las coronarias x eso el valor de esta es menor. Disminuyen en términos generales en:

a. Hipoxemiab. Aumento del VO2c. Disminución del gasto cardiacod. Disminución de la hemoglobina

1. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA ( Reanimación por Metas).

2. MANEJO DE LÍQUIDOS3. SOPORTE VITAL: A – B – C• El tipo de fluidos debe ser cuidadosamente seleccionado.• No utilizar soluciones hipotónicas por favorecer

incremento del volumen extravascular.• Controversias en la elección de fluido inicial (cristaloides /

coloides) y la reanimación agresiva con líquidos vs reanimación moderada, tardía.

• Actualmente todos los estudios se basan en los coloides sin encontrar diferencias significativas (La evidencia esta a favor de los Cristaloides).

• El foco acerca de la resucitación ahora está puesto en impedir la inflamación y reacción endotelial (lo cual esta demostrado que se disminuye con el uso de coloides. Pero no hay diferencia en cuanto a la Mortalidad).

CONSIDERACIONES/CONTROVERSIAS:

• En función de los estudios randomizados controlados no existe suficiente evidencia que la resucitación con coloides reduzca la mortalidad comparado con cristaloides en pacientes con trauma, quemaduras o post-quirúrgicos.• Como los coloides son mas caros y no mejoran la

sobrevida, es difícil justificar su uso fuera de ensayos controlados.

Alderson, P; Schierhout, G; Roberts, I; Bunn, F Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001

• Si no demostraron hasta ahora ser superiores a los cristaloides, por qué se siguen financiando trabajos e intentando demostrar algo inexistente????

• Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar supremacía de los coloides? J&J, G&W, H. Inc., BM&S, etc, etc....• Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca

demostrar supremacía de los cristaloides? Hum..

Cristaloides

Ringer $ 4,63Ringer lactato $ 4,88Sol. Fis. $ 2,74Sol. Fis. “B” $ 2,32Sol. Fis. “C” $ 1,61Dx en Sol.Fis. $ 4,70

Coloides

Gel____iol $ 78,03Gel____in $ 36.-Gel____in 4% $ 67,20Hae____el $ 50,28Dextran 40 $ 74,36Dextran 70 $ 43,82

Y ENTONCES? COMO QUEDA LA FLUIDOTERAPIA?

• REANIMACION POR METAS.

• Y SEGÚN CADA CASO EN PARTICULAR.

REANIMACION POR METAS

SANGRE Y HEMODERIVADOS :

1. CONCENTRADO DE HEMATIES (Volumen 200-300 ml, Hto 55-65%, Hb> 40 g, Leucorreducción ,42 días a 1-6ºC.)

Se trasfunde cuando:a. Hb<7 g/dl (paciente sano).b. Hb<8 g/dl (hemorragia incontrolada, dificultad

de adaptación a anemia).c. Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiaca o coronaria).d. Perdida del 15 al 20 % de la volemia.

CONSIDERACIONES:

a. 1 unidad de GR sube Hto 3% y Hb 1gr/dl.b. 10 ml/kg de GR sube Hto 10% y Hb 3 gr/dl.c. Tener presente la hipocalcemia secundaria al

citrato. Administrar Gluconato de Ca.d. Relación perdida/reposición es de 1:1 ( igual que

con los coloides).e. No diluir con Coloides ni Cristaloides ( ecepto

SSF 0.9 %)

2. PLASMA FRESCO CONGELADO:Aporta factores de coagulación

CONSIDERACIONES:

a. Muy especificas. Siempre y cuando se pueda evitar no se debe usar.

b. NO es indicación el uso programado de PFC de 1 volumen x cada 3-4 GR en reposición de volumen (uso generalizado).

c. NO es indicación de corrección del efecto anticoagulante de la heparina.

d. Una dosis de 10-20 ml/kg sube los factores de coagulación en un 30 %.

3. PLAQUETAS:

Indicaciones:a. Profiláctica si <10x109/l (<5x109/l en

trombocitopenia estable de larga evolución).b. <20x109/l + FR.c. <50x109/l + procedimiento invasivo o

hemorragia.d. <100x109/l + cirugía SNC , Cardiaca o globo

ocular.

Dosis:1 Unidad por cada 10 kg.1 unidad sube 10-20 x 109.

4-CRIOPRECIPITADO:

a. Concentrado de proteínas de alto peso molecular que precipitan en frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor von Willebrand.

b. Debe contener más de 80 UI de factor VIII y 150 mg de fibrinógeno por unidad.

c. 15-20 ml.d. Congelación: <-25ºC durante 24 meses.

Indicaciones:

Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas de los factores mencionados (fundamentalmente fibrinógeno, factor VIII y factor von Willebrand ) cuando no se disponga del concentrado específico del factor deficitario inactivado viralmente.

Dosis: 1unidad por cada 10 kg.

RECORDAR:

1-Siempre 2 vías gruesas y de corto calibre en vías periféricas.2-EL A,B,C antes de cualquier procedimiento paraclínico. La clínica es soberana.3-Para reponer las perdidas; basada en la evidencia de años ,se sigue usando la relación 1:1:3 ( perdida: cristaloide: coloide/hemoderivado).4- Fluidoterapia basada en la reanimación por metas.5-Siempre y cuando se pueda, evitar hemoderivados.6-Regla de hidratación por hora 4-2-1.

MUCHAS GRACIAS….