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Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Dislipemias

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N195_CUBIERTAS 1 24/2/05, 16:05:22


Guía de Buena Práctica Clínica en

Dislipemias

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Lluís Masana Marín

Jefe de Servicio de Medicina Interna.Catedrático de Medicina Interna HospitalUniversitario Sant Joan.Universidad Rovira i Virgili. Reus. Tarragona.

Autores Dr. Isidro López RodríguezMédico de Atención Primaria.U.A.P. Begonte. Lugo.

Dra. M.ª del Pilar Rodríguez LedoMédico de Familia en la Unidadde Atención Primaria de Seoane de Caurel.Lugo.

Dra. Ana de Santiago NocitoMédico de Familia. Centro de Salud de Meco.Consultorio de los Santos de la Humosa.Madrid.IMS. Área 3 de Atención Primaria.

KY9-04 00 Primeras 11/5/04 10:31 Página 1

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-6715-2Depósito Legal: M-24033-2004


ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción 9

Bases metabólicas de las dislipemias 11

Definición, clasificacióny epidemiología de las dislipemias 17

Promoción de la salud 23

Abordaje y manejode la hipercolesterolemia 27

Abordaje y manjeode la hipertrigliceridemia 43

Abordaje y manejode la dislipemia mixta 51

Abordaje y manejo del colesterolHDL bajo 55

Hiperlipemias en situacionesespeciales 61

Farmacoterapia de las dislipemias 71

Cambio de hábitos de vida 89


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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese medio; por tan-to, su contenido es eminentemente práctico y tradu-ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-dándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas


PRÓLOGO

Debemos reseñar lo importante que es para laOrganización Médica Colegial la realización de estas«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mínimos de buena práctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados científicamente con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guías están realizadas por médicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-logía correspondiente, de las Sociedades Científicasde Primaria y supervisados por un especialista de lamateria correspondiente a cada guía.

Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-pias de los médicos que los van a utilizar con un carác-ter práctico sobre patologías prevalentes, unificandocriterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

Las hiperlipemias son uno de los motivos de con-sulta médica más frecuentes. Los estudios epidemio-lógicos señalan que las cifras de colesterol plasmáticose relacionan de forma directa con el riesgo de pade-cer enfermedades cardiovasculares, específicamenteangina de pecho e infarto de miocardio. Además, estarelación parece ser lineal, por lo que no se puede seña-lar un umbral a partir del cual la lipemia pueda consi-derarse absente de riesgo. Este riesgo está moduladopor la presencia o no de otros factores que agraven lasituación del sujeto afecto. Las guías más recientesseñalan como límite óptimo de las concentracionesde colesterol los 200 mg/dl. En España más de la mitadde la población adulta supera esas cifras y un 15% tie-ne concentraciones de colesterol superiores a los250 mg/dl. ¿Están todos estos sujetos enfermos? ¿Losdebemos «tratar» a todos? Es obvio que difícilmentepodemos dar un mensaje de medicalización de la mitadde nuestra población, ni tan sólo del 15% de la mis-ma. Pero dicho esto no podemos dejar de tener claroque estas variables metabólicas señalan a un grupo deindividuos como de un elevado riesgo vascular, y comomédicos debemos intervenir. El conocer el alcanceexacto de la dislipemia en un sujeto determinado, elmanejar adecuadamente las intervenciones sobre elestilo de vida induciendo a una mayor práctica de ejer-cicio físico, la abstinencia tabáquica y una alimentación

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adecuada, y seleccionar correctamente a aquellos quesin duda se beneficiarán de un tratamiento farmaco-lógico es un deber ineludible para los profesionales dela salud que tratan estas materias. La presente Guía deBuena Práctica Clínica en Dislipemias tiene como obje-tivo dar unas normas claras, prácticas, consensuadasy homologadas para que los médicos sepamos cuáldebe ser nuestra actuación ante una situación clínicatan frecuente como son las dislipemias.

Agradecemos la colaboración de laboratorios Este-ve, que hace posible la edición de esta guía.

Dr. Lluís Masana MarínJefe de Servicio de Medicina Interna.

Catedrático de Medicina Interna Hospital Universitario Sant Joan.Universidad Rovira i Virgili. Reus. Tarragona.

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA ENDISLIPEMIAS


Bases metabólicas de las dislipemias

Dra. Ana de Santiago NocitoMédico de Familia. Centro de Salud de Meco.

Consultorio de los Santos de la Humosa. Madrid.IMS. Área 3 de Atención Primaria

LÍPIDOS PLASMÁTICOS

En el torrente sanguíneo circulan cuatro tipos prin-cipales de lípidos: colesterol, ésteres de colesterol, tri-glicéridos y fosfolípidos. Dada su naturaleza hidrófu-ga de las grasas, es preciso un medio de transportehasta los diferentes órganos, que son las lipoproteí-nas. Están compuestas por un núcleo que contienetriglicéridos y ésteres de colesterol, y una envolturaformada por colesterol libre, fosfolípidos y apolipo-proteínas. Las apolipoproteínas sirven de interfase adi-cional entre el medio lipídico y acuoso y participancomo activadoras o inhibidoras de procesos enzimáti-cos del metabolismo de los lípidos.

Las lipoproteínas se clasifican en cinco clases, segúnsu densidad tras un proceso de ultracentrifugado. Sediferencian asimismo en su origen, contenido lipídicoy contenido de apolipoproteínas. Las característicasde cada una de ellas quedan expuestas en la tabla 1.

El colesterol es un componente esencial en todaslas células de los mamíferos, sirve de precursor a lashormonas corticosteroides y a los ácidos biliares. Se

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KY9-04 01 Capitulo 01 11/5/04 10:34 Página 11

sintetiza en la mayoría de los tejidos y especialmente enhígado y mucosa intestinal gracias a la acción de lahidroximetilglutaril coenzima A (HGM CoA) reducta-sa. Cuando las células lo acumulan en cantidades exce-sivas, una porción se esterifica con un ácido graso y elproducto se almacena como éster de colesterol hastasu demanda. Existe una excreción hepática de coles-terol al intestino, parte en forma de ácido biliar y par-te directamente, que es reabsorbida en el intestino,pasando a sangre portal (circulación enterohepática).

Los triglicéridos son compuestos de glicerina uni-dos de forma covalente a tres cadenas de ácido graso.Se almacenan en tejido adiposo y, cuando se necesitaun aporte energético, experimentan lipólisis liberandoácidos grasos libres que pasan a la circulación unidosa albúmina. Los ácidos grasos son transportados fun-damentalmente al hígado, músculo y corazón. El híga-do es también capaz de utilizarlos para sintetizar nue-vos triglicéridos. Los ácidos grasos se diferencian entre

Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN DISLIPEMIAS

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Tabla 1. Características de la

Quilomicrones VLDL IDLDenominación Lipoproteína Lipoproteína

de muy baja de densidaddensidad intermedia

Origen Intestino Hígado VLDLPrincipal B 48 B 100 B 100APO EPrincipales Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridoslípidos exógenos endógenos endógenostransportados y colesterol

esterificado


sí por la longitud de su cadena y sus diferentes gradosde saturación, según lo cual se distinguen los siguien-tes tipos:

1. Ácidos grasos saturados: no presentan doblesenlaces en su molécula. Son los principales hiper-colesterolemiantes de la dieta, ya que su inges-ta elevada aumenta el colesterol ligado a las LDL.

2. Ácidos grasos poliinsaturados: presentan doso más dobles enlaces en su molécula. Distin-guimos dos tipos principales:

2.a. Ácidos grasos omega-6: el ácido linoleicoes el representante típico de los omega-6 yestá presente en los aceites de girasol, maíz,soja y uva. Causan disminución del coles-terol total y posiblemente del ligado a HDL.

2.b. Ácidos grasos omega-3: el representantede éstos es el linolénico, que abunda en


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de las principales lipoproteínas

LDL HDL Lp(a)a Lipoproteína Lipoproteínad de baja de alta

densidad densidadIDL Tejidos Hígado

B 100 AI B 100(a)

s Colesterol Colesterol Colesterolesterificado y fosfolípidos esterificado

y fosfolípidoso


el pescado azul. Tiene un efecto vasodi-latador mediado por prosglandinas, y an-tiagregante plaquetario. Asimismo pro-duce disminución de los niveles decolesterol LDL y triglicéridos, aunque tam-bién de HDL.

3. Ácidos grasos monoinsaturados: presentanun único doble enlace en su cadena. Los isó-meros «cis» de estos ácidos grasos (oleico) tie-nen un efecto beneficioso en la dieta, ya quereducen el colesterol total y el ligado a LDL, yaumentan el HDL. Los isómeros «trans» tienenun efecto hipercolesterolemiante similar al delas grasas saturadas.

METABOLISMO LIPÍDICO

En el metabolismo lipídico se distinguen tres pro-cesos fundamentales:

1. Transporte exógeno de lípidos: los lípidos de ladieta son hidrolizados en forma de ácidos gra-sos libres, mono y diglicéridos. En el enterocitoson reesterificados formando triglicéridos, fos-folípidos y ésteres de colesterol. De allí, en for-ma de quilomicrones (ver tabla 1), pasan a lin-fa y sangre. En la circulación, parte de lostriglicéridos son hidrolizados y ceden ácidos gra-sos a los tejidos periféricos. Así, estas lipopro-teínas se transforman, pierden parte de su núcleoy Apo C de la superficie, que pasa a las HDL. La


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partícula residual, llamada remanente, es cap-tada por el hígado.

2. Transporte endógeno de lípidos: el hígado sin-tetiza colesterol y triglicéridos a partir de áci-dos grasos. Ambos, unidos a Apo B 100 y C IIIconstituyen la parte fundamental de las VLDL.En el plasma pierden triglicéridos por acción dela lipoproteína lipasa (LPL) y Apo C, convirtién-dose en IDL. Parte de las IDL vuelve al hígado yotra parte se transforma en LDL. Las LDL trans-portan la mayor parte del colesterol plasmáti-co y son las que los transfieren a los tejidos, par-te para ser utilizado y parte para ser almacenadocomo ésteres de colesterol.

3. Transporte inverso de colesterol: el hígado y elintestino sintetizan lipoproteínas HDL nacien-tes que durante la circulación captan el excesode colesterol de los tejidos y de otras lipopro-teínas hasta el hígado, de modo que permitensu metabolismo y eliminación por la vía biliar.

BIBLIOGRAFÍA

Fuster V, Ross R, Topol EJ. Aterosclerosis y enfermedad coro-naria. 1.ª ed. Barcelona: Springer-Velag Ibérica, S.A.; 1997.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 14.ª ed. Madrid:McGraw-Hill-Interamericana de España. SAU; 1998.

Braunwald E, Zipes D, Lobby P. Braunwald´s cardiología. 6.ª ed.Madrid: Marban, SL; 2004.


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Definición, clasificacióny epidemiología de las dislipemias



Definimos las hiperlipemias como el aumento odisminución de las concentraciones de lípidos en san-gre. Podemos distinguir varios tipos asociados a ries-go vascular, que son:

1. Hipercolesterolemia: es una elevada concen-tración del nivel de colesterol plasmático totalen ayunas en presencia de niveles normales detriglicéridos. En la mayor parte de los casos sesuelen asociar con niveles elevados de coleste-rol-LDL.

2. Hipertrigliceridemia: es el aumento de con-centración del nivel de triglicéridos plasmáti-cos totales tras ayuno de una noche. Las ele-vaciones aisladas de triglicéridos se deben ensu mayoría a un aumento de los niveles deVLDL o a combinaciones de VLDL y quilomi-crones.

3. Hiperlipemia mixta: en ella se encuentran ele-vados tanto los niveles de colesterol, como detriglicéridos determinados en ayunas.

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4. Descenso del colesterol-HDL: supone un des-censo de las cifras de colesterol-HDL determi-nadas en ayunas. Puede asociarse a un aumen-to de triglicéridos o presentarse de forma aislada.

Los valores de lípidos considerados normales segúnel Third Report of the National Colesterol EducationProgram quedan definidos en la tabla 1.

La clasificación de las hiperlipemias más frecuen-tes se presenta en la tabla 2.

La tabla 3 ilustra las características clínicas y epi-demiológicas de las hiperlipemias primarias de mayorprevalencia en la población.

Los pacientes con hipercolesterolemia familiar hete-rocigótica tienen derecho, desde el 1 de enero de 2004,a una aportación reducida en el precio de las estati-


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Tabla 1. Niveles de lípidos considerados normalesy elevados (Third Report of the National Colesterol

Education Program)

Casi Límite Nivel MuyÓptimo óptimo alto alto alto

Colesteroltotal (mg/dl) < 200 200-239 > 240Triglicéridos(mg/dl) < 150 150-159 200-499 > 500Colesterol-LDL (mg/dl) < 100 100-129 130-159 160-189 > 190

Alto BajoColesterol-HDL (mg/dl) ≥ 60 ≤ 40


nas dispensadas a través del Sistema Nacional de Salud.Para ello han de aportar un informe clínico emitidopor una unidad especializada. Desde Atención Prima-ria es importante hacer un diagnóstico de sospechade la enfermedad para derivar a los familiares paraconfirmar el diagnóstico en Atención Especializada.Por ello incluimos en la tabla 4 los criterios clínicos desospecha de esta enfermedad.

Definición, clasificación y epidemiología de las dislipemias

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Tabla 2. Hiperlipemias más frecuentes

1. Hipercolesterolemia aislada:1.a. Hipercolesterolemia familiar:

— Homocigótica.— Heterocigótica.

1.b. Déficit familiar de Apo B 100.1.c. Hipercolesterolemia poligénica.

2. Hipertrigliceridemia aislada:2.a. Hipertrigliceridemia familiar.2.b. Déficit familiar de lipoproteín lipasa.2.c. Déficit familiar de Apo C II.

3. Hiperlipemia mixta:3.a. Hiperlipemia familiar combinada.3.b. Disbetalipoproteinemia.

4. Descenso del colesterol-HDL.5. Causas secundarias de hiperlipoproteinemia:

5.a. Diabetes mellitus.5.b. Hipotiroidismo.5.c. Enfermedad renal. 5.d. Alcoholismo.5.e. Hepatopatías.6.e. Obesidad.7.e. Fármacos:

— Corticoides.— Betabloqueantes.— Estrógenos.— Tiacidas.— Progestágenos.— Inmunosupresores.



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Tabla 3. Hiperlipemias prima

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemiapoligénica familiar

Prevalencia 3-4/100. 80% de las hiperlipemias 1/500. 5% de las hiperlipemiasHerencia Poligénica Autosómica dominantePatogenia Desconocida Deficiencia en el receptor LDLEdad de inicio > 20 años NacimientoLípidos Col T 280-320 mg/dl Heterocigotos:

Col T = 300-500 mg/dlHomocigotos:

Col T > 600 mg/dlSignos clínicos Arco corneal, xantomas

y xantelasmasRiesgo Alto en mayores Muy alto a partir de los cardiovascular de 40 años 10 años en monocigotos

y de los 35 en heterocigotosPrevalenciaen familiares 20% 50%de 1.er grado

Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de hipercolesterolemia fa

PuntuaciónHistoria familiar de:1. Familiar 1.er grado1 con ECV2 precoz3 12. Familiar de 1.er grado con LDL > 210 mg/dl 13. Familiar de 1.er grado con xantomas y/o arco corneal 24. Niño < 18 años con LDL > 150 mg/dl 2Examen físico:1. Xantomas tendinosos4 62. Arco corneal en < 45 años 4

Diagnóstico de hipercolesterolemCierto: ≥ 8

Probable: 6-7Posible: 3-5

1. Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as); 2. ECV: enfermedad cardiovascular; 3. Se define xantomas tendinosos no incluye a los xantelasmas parpebrales.


Definición, clasificación y epidemiología de las dislipemias

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primarias de mayor prevalencia

Hiperlipemia Disbetalipoproteinemiafamiliar combinada

s 1/100. 15% de las hiperlipemias 1/10.000Autonómica dominante Autonómica recesiva

Desconocida Homocigotos E2/ELNiños > 20 años

Col T = 260-350 mg/dl Col T> 350, TG = 400↑ LDL, ↑ TG, ↓ HDL ↑ IDL, ↑ Quilomicrones

Xantomas palmares y tuberosos

Alto a partir de los 40 años Muy alto

50%

mia familiar heterocigota (OMS, 1999. WHO/HGN/FH/CONS/99.2)

PuntuaciónHistoria personal:1. Cardiopatía coronaria precoz3 22. Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz3 1

Analítica:1. LDL < 330 mg/dl 82. LDL < 250-329 mg/dl 53. LDL < 195-249 mg/dl 34. LDL < 155-194 mg/dl 1

terolemia familiar heterocigótica:o: ≥ 8 puntosble: 6-7 puntosle: 3-5 puntose define como precoz si aparece en hombres < 55 años y en mujeres menores de 60 años; 4. La presencia de


BIBLIOGRAFÍA

Fuster V, Ross R, Topol EJ. Aterosclerosis y enfermedad coro-naria. 1.ª ed. Barcelona: Springer-Velag Ibérica, S.A.; 1997.

Braunwald E, Zipes D, Lobby P. Braunwald´s cardiología. 6.ª ed.Madrid: Marban, SL; 2004.

Expert Panel on Detection, evaluation and treatment of high blo-od cholesterol in adults. Executive summary of the third reportof the National Cholesterol Education Program (NCEP) ExpertPanel on Detection, evaluation and treatment of high bloodcholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001.p. 1.627-33.

Control de la colesterolemia en España, 2000. Un instrumen-to para la prevención cardiovascular. Edición de la SecretaríaGeneral Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo.

http://www.semfyc.es/es/actividades/grupos/dislipemia.

http://www.searteriosclerosis.org/.


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Promoción de la salud

Dra. M.ª del Pilar Rodríguez LedoMédico de Familia en la Unidad de Atención Primaria

de Seoane de Caurel. Lugo

Cualquier actitud, recomendación o intervenciónque haya demostrado su capacidad para mejorar lacalidad de vida de las personas o de disminuir su mor-bi-mortalidad es en sí misma una medida de promo-ción de la salud.

La amplia difusión e implantación social que hantenido determinadas conductas propias de nuestracultura es responsable de gran parte de la mortalidadglobal y de muchas muertes prematuras en los paísesdesarrollados. Evitar el inicio de estos hábitos es lamejor manera de contribuir, a través de la reducciónde la prevalencia y los valores medios de los factores deriesgo, a la promoción de la salud tanto a nivel indivi-dual como colectivo. Es una función esencial del equi-po de Atención Primaria ofrecer información adecua-da de cuanto se refiere a hábitos dietéticos, los efectosdel tabaco, alcohol y otras drogas, recomendar el ejer-cicio físico adecuado a cada edad, y detectar otro tipode conflictos que pudieran traducir una inadaptaciónpersonal o social, estableciendo prioridades entre lasnecesidades detectadas en función del sexo y la edadde las personas a las cuales se dirigen. Es evidente que,además del equipo de Atención Primaria, las institu-

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ciones públicas y los gobiernos tienen en esta área unaresponsabilidad de primer orden.

Se podría decir que, en términos globales, la mayorrentabilidad preventiva se obtiene a partir de medidasde promoción de la salud, pero una de las dificultadesmás importantes con las que se enfrenta la implanta-ción de los programas y recomendaciones sobre acti-vidades preventivas y de promoción de la salud radi-ca en la falta de acuerdo acerca de la pertinencia,viabilidad, efectividad, el ámbito de aplicación. Estafalta de acuerdo también podemos apreciarla en elcampo de las dislipemias. Las distintas sociedades impli-cadas ofrecen recomendaciones diferentes, tal y comopodemos observar en la tabla 1, pero tras un análisisexhaustivo de la evidencia científica que recogen, eintentando integrar dichas recomendaciones respec-to a población sana, asintomática, y sin factores deriesgo cardiovascular, podríamos asumir una deter-minación del colesterol total cada 5-6 años en hom-bres entre 35-65 años, y en mujeres entre 45 y 65 años.En el resto de los grupos de edad y sexo, la indicaciónse individualizará en función de la existencia de factoresde riesgo y antecedentes familiares de enfermedadcardiovascular.


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Promoción de la salud

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Tabla1. Recomendaciones de las principales sociedadesen Promoción de la Salud, dirigidas al control

del colesterol en la población

0 18 20 35 45 65Edad

19 30 40 59 75

NE: No hay evidencias para recomendar su determinación en población sana, asintomática, sinfactores de riesgo cardiovascular.

No: No se aconseja, a menos que tengan antecedentes de riesgo cardiovascular.(+) No hay datos para recomendar la determinación inicial de c-HDL y triglicéridos (valorar

factores de riesgo).(^) Se recomienda medir el colesterol en las mujeres de 20 años, o antes si hay factores de

riesgo cardiovascular.# Controles en niños y adolescentes con antecedentes familiares y factores de riesgo

cardiovascular.

PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la semFYC.USPSTF: Unite States preventives Services Task Force.

AAFP: The American Academy of Family Physicians.NHLBI: The National Heart Lung and Blood Institute.

ACP: The American College of Physicians.CCCC: Conferencia Canadiense para el Consenso sobre el Colesterol.ACOG: The American College of Obstetricians and Gynecologists.

CTF: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.AAP: The American Academy of Pediatrics.

AMAGAPS: The American Medical Association Guidelines for Adolescent and PreventiveServices.

PAPPS Hombre 1 vez c/ 5-6 años 1 vez si no teníanMujer 1 vez c/ 5-6 años ninguna previa

USPSTF Hombre NE ≥ c/ 5 años NE(+) Mujer NE ≥ c/ 5 añosAAFP (en revisión) NE Al menos c/ 5 añosNHLBI NE Colesterol total y c-HDL al menos c/ 5 añosACP Hombre No Sí

Mujer No Sí NE NoCCCC Búsqueda especialmente si hay otros factores de riesgo

cardiovascularNo Control c/ 5 años si el nivel de lípidos es normal

Colesterol total entre 5.2 y 6.2 mmol/L→ Estudio completo lípidos

ACOG (^)CTF Hombres.

No Colest # 6.2 mmol/L No→ quizá c/ 5 años

AAP, AMAGAPS #


BIBLIOGRAFÍA

PAPPS. Actualización 2001. Aten Primaria 2001; 28 (supl 2):1-223.

US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical PreventiveServices. [en línea] [29 de febrero de 2004]. Disponible en[http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/].

Canadian Task Force on the Periodic Health Examinations. TheCanadian Guide to Clinical Preventive Health Care. [en línea].[29 de febrero de 2004] Disponible en [http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/healthcare/pubs/clinical_preventive/index.html].

Caeiro Castelao J. Actividades preventivas. En: Guías para la con-sulta de Atención Primaria. Las 60 guías de Fisterra más con-sultadas. Betanzos, A Coruña: Casitérides SL, 2003. p. 231-41.

Martín Zurro A, Martín Rabadán M, Forés García D. Hacia unaconferencia científica española sobre prevención y promociónde la salud. Aten Primaria 2001; 28 (supl 2): 11.


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Abordaje y manejode la hipercolesterolemia



MÉTODO DE CRIBADO

El método de cribado recomendado para captar ala población diana es la denominada detección opor-tunística («case finding»), en la cual se aprovecha elcontacto del individuo con su médico de familia en elcentro de salud para solicitar la determinación de coles-terol en aquellos que forman parte de la poblacióndiana del programa.

No está recomendado usar el colesterol-HDL nilos triglicéridos para la realización del cribado enpoblación general y en ausencia de factores de ries-go cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovas-cular (ECV), si bien serán necesarios ante la coexis-tencia de los mismos.

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POBLACIÓN DIANA

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DEL PACIENTEDISLIPÉMICO

Se realizará una detallada historia clínica y explo-ración general haciendo hincapié en los siguientesaspectos:

1. Antecedentes familiares, con especial énfasisen la patología cardiovascular precoz.

2. Antecedentes personales, sobre todo en rela-ción a FRCV y ECV.

3. Hábitos dietéticos.

4. Actividad física.

5. Consumo de alcohol, tabaco, y otras drogas.


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Prevención primaria Prevención secundaria— Diabetes mellitus* y otras situaciones de

alteración del metabolismo hidrocarbonado*.— HTA*.— Tabaquismo.— Obesidad abdominal (> 102 cm en hombres

y > 90 cm en mujeres)*.— Xantomas.— Xantelasmas.— Arco corneal en menores de 45 años.— Existencia de antecedentes familiares

de cardiopatía isquémica prematura*o hiperlipemia*.

Todas las personas con:— Enfermedad

coronaria.— Enfermedad vascular

cerebral.— Enfermedad vascular

periférica.

*Además del colesterol total, se solicitará el cHDL y los triglicéridos, y calculará el cLDL.Basándose en el estudio de Haffner, la diabetes mellitus ha sido considerada por varias guías,de modo global, como prevención secundaria, si bien otras le confieren un riesgo muy superioral de los no diabéticos pero sin considerarlo equivalente al riesgo de enfermedad coronaria.


6. Presión arterial.

7. IMC.

8. Auscultación cardíaca y de soplos vasculares.

9. Exploración de pulsos.

10. Determinación del índice tobillo/brazo en mayo-res de 50 años, o en menores con sospecha deafectación vascular.

11. Búsqueda de xantomas, xantelasmas y arcocorneal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Junto con la anamnesis y la exploración general, lasdeterminaciones de CT, HDL y TG más las exploracio-nes complementarias ayudarán a clasificar el tipo dehiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, y cal-cular el riesgo cardiovascular, cuestiones importan-tes de cara al planteamiento de objetivos y al abor-daje terapéutico. Se recomienda solicitar:

1. Perfil lipídico:

Determinación inicial de colesterol. La deter-minación inicial de triglicéridos sólo se reco-mienda cuando se sospeche su elevación por laexistencia de patología predisponente. Una vezdeterminado un nivel de colesterol o triglicéri-dos elevado esta alteración debe confirmarseen un período de 2 a 8 semanas; si la diferenciaes superior al 25% para el colesterol o del 65%

Abordaje y manejo de la hipercolesterolemia

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para los triglicéridos se realizarán sucesivasdeterminaciones hasta obtener dos consecuti-vas con una diferencia inferior a la citada, uti-lizándose la media de las mismas para la tomade decisiones. La determinación de colesterol-LDL (cLDL) suele hacerse de forma indirectamediante la fórmula de Friedewald (siempreque triglicéridos < 400 mg/dl o 4.45 mmol/L):

cLDL= Colesterol total – cHDL – [Triglicéridos / 5 (2.1 si se expresa en mmol/L)]

2. Hemograma.

3. Bioquímica que incluya glucemia, creatinina,ácido úrico, transaminasas y GGT.

4. Sistemático de orina.

5. ECG.

6. TSH, si:

— Diabetes.

— Sospecha clínica de hipotiroidismo o disbe-talipoproteinemia.

— Colesterol total > 300 mg/dl (7.77 mmol/L).

— Se detecta una colesterolemia «de novo» enmayores de 50 años.

— Se desarrolla miopatía con estatinas.

— Mala respuesta al tratamiento (principal-mente estatinas).


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¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES FACTORESDE RIESGO CARDIOVASCULAR?

Dado que dislipemia, en términos generales, escualquier alteración en los niveles normales de lípi-dos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y tri-glicéridos), y que el riesgo que confiere cualquier nivelsanguíneo de lípidos va a depender de la coexisten-cia de otros FRCV y de la presencia o no de ECV, laadopción de un límite para definir la «normalidad» sejustifica en razones de coste-efectividad, ya que suprincipal repercusión clínica, la arteriosclerosis, es unproceso multifactorial en cuyo origen se implicanmúltiples FRCV.

Según Grundy, cabe distinguir entre los factoresde riesgo mayores (o independientes) que por sí mis-mos podrían desencadenar una enfermedad cardio-vascular si no se tratan durante un largo período detiempo, los factores condicionantes que son aquellosque se asocian a un incremento del riesgo cardiovas-cular aunque su relación causal independiente y lamagnitud de esta relación no están bien documenta-das, y los factores predisponentes que son los quepotencian los factores independientes.


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Factores — Tabaco.de riesgo mayores — Presión arterial elevada.o independientes — Colesterol total y cLDL elevados.

— cHDL bajo.— Diabetes Mellitus1

— Edad avanzada.1 La diabetes no es un factor de riesgo comparable a los otros, e incluso para algunos se trata

de un equivalente de riesgo coronario. …/…


CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

El riesgo cardiovascular establece la probabilidadde sufrir una ECV en un determinado período de tiem-po, generalmente 10 años. Riesgo cardiovascular ycoronario son términos diferentes, por lo cual seráimportante realizar una aclaración de las patologías aincluir en cada concepto.


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(Continuación)

Tipo de riesgo Cardiopatía Isquémica EVC EVPRiesgo cardiovascular SÍ SÍ SÍRiesgo coronario: SÍ NO NO— Riesgo de infarto IM sintomático, muerte

de causa coronaria.— Riesgo coronario total Angina estable e inestable,

IM silente o clínico, muerte de causa coronaria.

EVC: Enfermedad vascular cerebral.EVP: Enfermedad vascular periférica.

Factores de riesgo — Obesidad2.predisponentes — Obesidad abdominal.

— Inactividad física2.— Historia familiar de enfermedad coronaria

prematura (hombres < 55 años, mujeres < 65). — Características étnicas.— Factores psico-sociales.

Factores — Triglicéridos séricos elevados.condicionantes — LDL pequeños y densos.

— Homocisteína sérica elevada.— Lipoproteína (a) sérica elevada.— Factores protrombóticos (fibrinógeno...).— Marcadores de la inflamación (Proteína C

reactiva...).

2 Son denominados factores mayores por la Asociación Americana del Corazón.


Las dos utilidades principales del RCV son la de esta-blecer prioridades de prevención cardiovascular, y la dedecidir la intensidad de la intervención con la intro-ducción de los fármacos correspondientes cuando asíproceda. Las prioridades en Prevención Cardiovascularestablecen, ordenadas de más a menos prioritarias, lassiguientes categorías o niveles de intervención:

1. Pacientes con ECV.

2. Pacientes con RCV alto (igual o superior al 20%en los próximos 10 años).

3. Pacientes con RCV moderado (presentan algu-no de los FRCV y tienen un riesgo igual o supe-rior al 10% e inferior al 20% en los próximos 10años).

4. Pacientes con RCV bajo (no presentan ningunode los FRCV y tienen un riesgo inferior al 10% enlos próximos 10 años).

Hasta ahora, los métodos más utilizados para esti-mar el riesgo se basaban en la cohorte del estudio deFramingham. A partir de este estudio se realizaron unastablas que en virtud de los valores de los diferentesFRCV permitían el cálculo del riesgo coronario totalpara un individuo concreto. Posteriormente fueronsurgiendo adaptaciones de esta tabla, siendo en laactualidad la de Anderson de 1991, una de las más usa-das, por su simplicidad, mayor precisión en el cálculo(proporciona un valor numérico en lugar de un ran-go), y por incluir el cHDL, lo cual es importante en pobla-


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ción española por tener niveles más altos que en otrospaíses. Su mayor inconveniente es que suelen sobre-estimar el riesgo de la población española que tienenuna incidencia más baja de cardiopatía isquémica que


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Tabla de predicción de riesgo coronario total

Mujeres Puntos Varones Puntos cHDL Puntos C(edad) (edad) (mg/dl)

30 –12 30 —2 25-26 731 —11 31 —1 27-29 6

32 —9 32-33 0 30-32 5

33 —8 34 1 33-35 434 —6 35-36 2 36-38 335 —5 37-38 3 39-42 236 —4 39 4 43-46 137 —3 40-41 5 47-50 038 —2 42-43 6 51-55 —139 —1 44-45 7 56-60 —240 0 46-47 8 61-66 —341 1 48-49 9 67-73 —4

42-43 2 50-51 10 74-80 —544 3 52-54 11 81-87 —6

45-56 4 55-56 12 88-96 —747-48 5 57-59 1349-50 6 60-61 1451-52 7 62-64 1553-55 8 65-67 1656-60 9 68-70 1761-67 10 71-73 1868-74 11 74 19

HVI: criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda; cHDL: colesterol de lipoproteínas de alta densi


la correspondiente a la cohorte utilizada para la esti-mación. En esta tabla se utiliza el 20%, que corres-ponde a una puntuación de 21, para clasificar a losindividuos con un alto riesgo coronario total.


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al del estudio Framingham de Anderson, 1991

Colesterol Puntos PAS Puntos Otros Puntostotal (mmHg) factores

(mg/dl)139-151 —3 98-104 —2 Tabaquismo 4152-166 —2 105-112 —1 Diabetes 3

(varones)167-182 —1 113-120 0 Diabetes 6

(mujeres)183-199 0 121-129 1 HVI 9200-219 1 130-139 2220-239 2 140-149 3240-262 3 150-160 4263-288 4 161-172 5289-315 5 173-185 6316-330 6

lta densidad; PAS: presión arterial sistólica.


Actualmente, con la aparición de las terceras Reco-mendaciones Europeas de Prevención Cardiovascular,que utilizan las tablas del SCORE, elaboradas a partir decohortes de 12 países europeos, se consideran pacien-tes con riesgo elevado a los que tienen una probabili-dad igual o superior al 5% de morir por cardiopatíaisquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatíaperiférica u otras enfermedades arteroscleróticas, en lospróximos 10 años. Sus principales inconvenientes sonque la cohorte de nuestro país es numéricamente muypequeña y está basada en población de Cataluña, sólocalcula el riesgo de ECV mortal, no está probada laequivalencia entre su punto de corte y el de la tablade Framingham, y, por tanto, se desconocen las con-secuencias clínicas de su aplicación. A continuaciónse expone la tabla del SCORE correspondiente al ries-go de enfermedad cardiovascular mortal a los 10 añosen poblaciones con bajo riesgo cardiovascular (esti-

Puntos y riesgo coronario a los 10 añosPuntos Riesgo Puntos Riesgo Puntos Riesgo Puntos Riesgo

≤ 1 < 2 9 5 17 13 25 272 2 10 6 18 14 26 293 2 11 6 19 16 27 314 2 12 7 20 18 28 335 3 13 8 21 19 29 366 3 14 9 22 21 30 387 4 15 10 23 23 31 408 4 16 12 24 25 32 42


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En caso de desconocer el cHDL se emplearán valores de 48 mg/dl en varones y 58 mg/dl enmujeres. Si no se dispone de un trazado electrocardiográfico se asumirá que no presentahipertrofia ventricular izquierda.


maciones basadas en colesterol total), omitiéndose lacorrespondiente a las poblaciones de alto riesgo car-diovascular, dado que la primera es la que mejor refle-ja la situación en nuestro país.

Tabla del SCORE correspondiente al riesgode enfermedad cardiovascular mortal a los 10 años

en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular(estimaciones basadas en colesterol total)


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180160140120

4 5 6 6 73 3 4 4 52 2 2 3 31 1 2 2 2

9 9 11 12 146 6 7 8 104 4 5 6 73 3 3 4 4

5 5 6 7 83 4 4 5 52 2 3 3 41 2 2 2 3

3 3 3 4 42 2 2 2 31 1 1 2 21 1 1 1 1

1 1 2 2 21 1 1 1 11 1 1 1 10 0 1 1 1

3 3 3 4 42 2 2 3 31 1 1 2 21 1 1 1 1

1 1 1 1 10 0 1 1 10 0 0 0 0

1 1 2 2 21 1 1 1 11 1 1 1 1

15 17 20 23 2610 12 14 16 197 8 9 11 135 5 6 8 9

10 11 13 15 187 8 9 11 135 5 6 7 93 4 4 5 6

5 6 7 8 93 4 5 6 62 3 3 4 42 2 2 3 3

3 4 4 5 62 2 3 3 41 2 2 2 31 1 1 2 2

6 7 8 10 124 5 6 7 83 3 4 5 62 2 3 3 4

2 2 3 3 41 1 2 2 21 1 1 1 2

4 4 5 6 72 3 3 4 52 2 2 3 3

180160140120

180160140120

180160140

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

65

60

55

50

Mujeres Hombres

No fumador FumadorNo fumadora Fumadora

■ ≤ 15%■ 10%-14%■ 5%-9%■ 3%-4%■ 2%■ 1%■ < 1%

Colesterol mmol 150 200 250 300SCORE

8 9 10 12 145 6 7 8 104 4 5 6 72 3 3 4 5

Pres

ión

arte

rial s

istó

lica

Edad


Al utilizar las tablas para el cálculo de riesgo coronariohay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

— Sólo se puede aplicar en prevención primaria(un paciente en prevención secundaria tiene unriesgo de un segundo evento superior al 20%por definición).

— La hipertrofia ventricular izquierda se defineelectrocardiográficamente según criterios deCornell (R de aVL+SV3 superiores a 28 mm enhombres y a 20 mm en mujeres) o Sokolov (Sen V1 + R en V5 o V6 igual o superior a 35 mm),que aunque no son los utilizados en el estudiooriginal, son los más usados en la práctica clínica.El diagnóstico ecocardiográfico, de un modopurista, no se puede utilizar para este cálculo.

— La diabetes mellitus se define según criterios dela ADA, aunque son diferentes de los utilizadosen el estudio de Framingham. Considerar quelos diabéticos con micro o macroalbuminuriatienen un riesgo muy superior al 20%.

— Fumador es todo aquel que consume cigarrillosdiariamente, en cualquier cantidad, durante elúltimo mes. Los ex fumadores, por motivos prác-ticos y aunque no reducen su riesgo a la mitadhasta después de 1 año sin fumar, deberían con-siderarse como no fumadores, aunque este ries-go sea superior al del no fumador.

— En caso de no conocer el cHDL se emplearán losvalores promedio de la población española obte-


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nidos en el estudio DRECE II (48 mg/dl para hom-bres y 58 mg/dl para mujeres).

— La presencia de FRCV no contemplados en latabla (sedentarismo, obesidad, antecedentes deECV en familiares de primer grado antes de los55 años en hombres y de los 65 en mujeres)implican un riesgo superior al calculado. Algu-nos autores recomiendan multiplicar el riesgo por1.5 en el caso de antecedentes familiares.

— Las dislipemias familiares, especialmente losque presentan hipercolesterolemia familiarheterocigótica o hiperlipemia familiar combi-nada, presentan mayor riesgo que el calcula-do en la tabla por lo que requieren un trata-miento diferente, sin tener en cuenta el RCV, ycon un fármaco hipolipemiante en la mayoríade las ocasiones.

— Los valores más altos de los FRCV (colesteroltotal > 300 mg/dl ó 7.75 mmol/L, PA > 180/100mmHg, fumador de más de 20 cigarrillos/día)requieren una evaluación particular indepen-diente del RCV, no debiendo utilizarse éste paradecidir la introducción del tratamiento farma-cológico. Algunos autores proponen multipli-car el riesgo calculado por 1.5 como factorcorrector.

— Pacientes asintomáticos con índice tobillo-bra-zo < 0.9 deben considerarse, al menos, en lacategoría de riesgo superior a la calculada.


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CUÁNDO Y CÓMO ESTABLECER EL TRATAMIENTO


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Colesterol total < 200 mg/dl(< 5.7 mmol/L)

Colesterol total > 200 mg/dl(> 5.7 mmol/L)

Control c/5 años

No confirmado Confirmado:HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA

1

Riesgo bajo (< 10%) Riesgo moderado (entre 10-20%) Riesgo alto (> 20%)

Cada 2 años:— Cálculo de riesgo.— Solicitar perfil lipídico.

Objetivo c-LDL < 100 mg/dl (< 2.6 mmol/L)Tratamiento farmacológico si cLDL ≥ 130 mg/dl

≥ 2 FR: Objetivo c-LDL < 130 mg/dl (< 4.13 mmol/L)Tratamiento farmacológico si cLDL ≥ 160 mg/dl (> 4.9 mmol/L)

0-1 FR: Objetivo c-LDL < 160 mg/dl (< 4.13 mmol/L)Tratamiento farmacológico si cLDL ≥ 190 mg/dl (> 4.9 mmol/L)

Primera determinación de colesterol total

2.ª-3.ª determinación en 2-8 semanas

Objetivo c-LDL < 130 mg/dl (< 4.13 mmol/L).Tratamiento farmacológico

si cLDL ≥ 130 mg/dl (> 4.9 mmol/L).

NO

Prevención secundariaDiabetes micro/macroalbuminuria

Hipercolesterolemia familiar

SÍNO

Diabetesmellitus

2

SÍ

Cada año:— Cálculo de riesgo.— Solicitar perfil lipídico.

No precisa cálculo de riesgoSolicitar perfil lipídico

Riesgo > 20%

1 Las hipercolesterolemias secundarias requerirán, en primer lugar, el tratamiento de la etiologíaprincipal.

2 Basándose en el estudio de Haffner, la diabetes mellitus ha sido considerada por el ATP III yalgunas guías, de modo global, como prevención secundaria, si bien otras guías le confierenun riesgo muy superior al de los no diabéticos pero sin considerarlo equivalente al coronario.El abordaje dependerá de dicha circunstancia.


SEGUIMIENTO


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Prevención Primaria Prevención Secundaria

Medidas higiénico-dietéticas 3-6 meses

Diagnóstico de hipercolesterolemia

Hipercolesterolemia conocidao cLDL > 130 mg/dl (3.4 mmol/L)

SÍ

SÍ

Controles:— Prevención Secundaria: c/6 meses.— Prevención Primaria,

riesgo alto: c/6 meses.— Prevención Primaria,

riesgo moderado: c/año.— Prevención Primaria,

riesgo bajo: c/2 años.

Conseguido

NO

Medidas higiénico-dietéticasNunca más de 3 meses

Objetivo cLDL conseguido

Tratamientofarmacológico

NO

— Perfil lipídico.— Control analítico de toxicidad hepática*.— Control clínico de toxicidad muscular**.

Objetivo cLDL

No conseguido

Ajustar tratamientoPerfil lipídico c/3 meses

* Control analítico de toxicidad hepática:Transaminasas iniciales, con aumento de dosis, y cuando las circunstancias clínicas así loaconsejen.Suspender si supera 3 veces el límite superior de referencia.

** Control toxicidad muscular:Interrogar sobre debilidad muscular, mialgias u orinas marrones en cada visita.CPK si clínica o especial riesgo de miopatía.Suspender si la CPK supera en 10 veces el límite superior de referencia (entre 3-10 vecesindividualizar) o aparece clínica sugestiva.


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Abordaje y manejode la hipertrigliceridemia

Dr. Isidro López RodríguezMédico de Atención Primaria.

U.A.P. Begonte. Lugo

INTRODUCCIÓN

Los estudios que marcaron un hito en la década delos cincuenta alentaron numerosas investigacionestransversales y longitudinales, en las que se compro-bó que los pacientes con enfermedad ateroscleróticapresentaban un aumento de los triglicéridos (TG), y undescenso del colesterol de las lipoproteínas de altadensidad (HDL). En la cohorte de Framingham, el ries-go cardiovascular aumentó con las cifras de triglicéri-dos, sobre todo en las mujeres.

La concentración sérica de triglicéridos se asociócon el riesgo de ECV en muchos estudios de cohortes,pero tal asociación está sujeta a la confusión derivadade las concentraciones de cLDL y cHDL, de la presenciade DM y de muchos otros factores. El efecto que la gra-sa de la dieta tiene sobre el incremento del factor VIIde la coagulación determina, igualmente, una asocia-ción indirecta entre la cifra de triglicéridos y la morta-lidad por ECV. La existencia de una relación indepen-diente entre unos y otra es controvertida. De hecho,elevados niveles de triglicéridos, determinados por ano-

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malías genéticas (tales como la deficiencia genética delipasa de tipo familiar) no se asocian con la existenciade placas de ateroma o de cardiopatía coronaria. Estaobservación, junto con los factores de confusión poten-ciales observados en los estudios de cohortes, sugiereque una relación de causa-efecto entre los triglicéri-dos y la ECV es poco probable que exista.

El riesgo CV asociado con los triglicéridos, con inde-pendencia del cHDL, ha suscitado controversias, y siguesin ser un aspecto claramente dilucidado. De los datosderivados de múltiples estudios clínicos de interven-ción, se colige que el riesgo CV relacionado con los tri-glicéridos se da sobre todo cuando las LDL están dismi-nuidas, con lo que la mejor respuesta se obtiene con unfibrato y no con una estatina. Pese a todo, dos pregun-tas sin una respuesta clara subyacen en este contexto:

— Si los triglicéridos constituyen o no un factorde riesgo independiente para el desarrollo deECV.

— Si los triglicéridos deben ser o no un objetivodirecto para la intervención farmacológica.

En general, los triglicéridos son contemplados comoun marcador de riesgo para la concurrencia de otros fac-tores de RCV, lipídicos y no lipídicos, que por sí mis-mos elevan el riesgo CV global. El ATP III otorga unpapel importante a los triglicéridos, en el manejo dela hipercolesterolemia, de dos modos:

— Marcador de riesgo para las lipoproteínas rema-nentes aterogénicas.


44


— Marcador de riesgo para otros factores lipídi-cos y no lipídicos en el síndrome metabólico.

Las lipoproteínas remanentes incluyen tanto par-tículas VLDL, como IDL.

DEFINICIÓN

Está bien establecido que el riesgo CV en el quese implican los niveles de triglicéridos aumenta cuan-do éstos superan el valor de 150 mg/dl, por lo quedicha cifra se toma como dintel para la clasificaciónentre normalidad e hipertrigliceridemia. La deter-minación analítica ha de ser efectuada en condicio-nes basales, y con un período de ayuno mínimo de8 horas.

Se insiste, no obstante, en que dicha anomalía es sóloun elemento concurrente, que no sirve para emplearen la estratificación de riesgo, y sí para establecer unaintervención farmacológica específica.

ACTITUD ANTE UN PACIENTECON HIPERTRIGLICERIDEMIA

Diversas causas conllevan elevación de los trigli-céridos en la población general, de modo que un pri-mer abordaje es descartar una etiología específica dedicho trastorno. Las causas de hipertrigliceridemiasecundaria se indican en la tabla 1.

De todos estos factores, los más comúnmente aso-ciados a una hipertrigliceridemia son el sobrepeso/obe-

Abordaje y manejo de la hipertrigliceridemia

45



46

Tabla 1. Hipertrigliceridemia secundaria

Clasificación Causasde la trigliceridemia de hipertrigliceridemia

Normales (< 150 mg/dl)

Triglicéridos límite-altos — Causas adquiridas:(150-199 mg/dl) • Sobrepeso y obesidad.

• Sedentarismo.• Tabaquismo.• Consumo excesivo de alcohol.• Dietas ricas en hidratos de carbono

(> 60% del consumo total de energía).— Causas secundarias:

• Patologías diversas: DM2,insuficiencia renal, síndromenefrótico, síndrome de Cushing,lipodistrofia.

• Embarazo.• Fármacos: corticoides, inhibidores de

las proteasas (sida), β-bloqueantes,estrógenos orales, diuréticostiazídicos (dosis elevadas),tamoxifeno, retinoides.

— Causas genéticas:• Varios polimorfismos genéticos.

Triglicéridos elevados — Causas adquiridas: las mismas que(200-499 mg/dl) en el apartado anterior.

— Causas secundarias: las citadas enel apartado anterior.

— Causas genéticas:• Hiperlipidemia familiar combinada.• Hipertrigliceridemia familiar.• Hipertrigliceridemia poligénica.• Disbetalipoproteinemia familiar.

Triglicéridos muy elevados — Habitualmente causas combinadas: (≥ 500 mg/dl) Resultado de combinación de varias

de las citadas en el apartado anterior(triglicéridos elevados).

— Deficiencia de lipoprotein-lipasa familiar.— Deficiencia de apolipoproteína C-II

familiar.


sidad, y el sedentarismo. En ausencia de tales condi-ciones, los triglicéridos se mantienen en cifras < 100mg/dl, y en aquellos casos en que dicha cifra excedede los 200 mg/dl, todos estos factores son elementoscontribuidores, pero no hemos de olvidar el papel de lagenética.

Una vez evaluado el paciente acerca de esta varia-ble, es pertinente proceder a una estratificación de suRCV global, en función de otros factores de riesgo CVconcurrentes, y que es lo que, en definitiva, orientarála intervención a efectuar.

MANEJO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA

La hipertrigliceridemia representa únicamente unfactor más en el conjunto de factores de riesgo de laspersonas obesas, sedentarias y fumadoras. Habidacuenta de que la adopción de hábitos de vida cardio-saludables (control de peso, ejercicio y abandono delconsumo del tabaco) conllevan una modificación favo-rable del perfil de riesgo, es por lo que los triglicéridosse han convertido en un objetivo para la intervenciónen este sentido.

Por otra parte, como es bien sabido, por encima deuna cifra de 500 mg/dl el riesgo que predomina es elde desarrollo de una pancreatitis (mayor si dicha cifraexcede los 1.000 mg/dl), por lo que no se consideraráaquí su manejo, ciñéndonos sólo al riesgo CV que pue-den entrañar, entre el rango de normalidad, y la ele-vación hasta los 500 mg/dl.


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El algoritmo de manejo e intervención farmacoló-gica, una vez establecido y confirmado el diagnóstico dehipertrigliceridemia primaria (la secundaria entraña unabordaje específico y diferenciado), sería el siguiente:


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Hipertrigliceridemia primaria

Instauración de hábitos de vidacardiosaludables

Nueva determinación a los 3-6 meses

Normal Anormal

— Reforzar hábitos de vidasaludables.

— Re-evaluar cada 4-6 meses.— Cálculo de RCV global.

cLDL dentrode objetivos

cLDL fuerade objetivos

Fibratos Estatinas

Anormal

— Seguimiento cada 3 meses.— Estudios de toxicidad

farmacológica.— Re-evaluación de RCV.

Considerar:— Adherencia.— Asociación

de fármacos.

Normal

Re-evaluar a 3-4 meses


BIBLIOGRAFÍA

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Abordaje y manejode la dislipemia mixta



CONCEPTO E IMPLICACIONES EN RIESGOCARDIOVASCULAR

Se entiende por tal a la coexistencia de una hiper-colesterolemia asociada a una hipertrigliceridemia. Ysu importancia en lo que respecta a la enfermedadcardiovascular queda suficientemente documentadaen los capítulos precedentes, tanto por lo que respec-ta al colesterol como en lo referente a los triglicéridos.

La condición patológica por excelencia más repre-sentativa de este grupo es la dislipidemia de la dia-betes, que, sin embargo, ya fue abordada en su capí-tulo correspondiente.

Dentro de este grupo adquiere especial relevanciala hiperlipidemia familiar combinada, que puede mani-festarse bien como una hipercolesterolemia, bien comouna hipertrigliceridemia, o bien como una hiperlipide-mia mixta, y cuyo fenotipo puede variar a lo largo de laevolución. En cualquier caso, sea cual sea el patrón queadopte, entraña una elevada capacidad aterogénica.

La hiperlipidemia familiar combinada es la disli-pidemia genética más frecuente y es, además, la alte-

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ración genética conocida que más muertes ocasio-na debidas a aterosclerosis coronaria.

Las causas genéticas son desconocidas, aunqueclaramente heterogéneas, y que resultan moduladaspor factores ambientales como: dieta, ejercicio, taba-quismo. Se trata, por tanto, de una alteración mul-tifactorial, en la que su incidencia, en cada generación,es de un 50%.

Su principal característica es el aumento de laconcentración plasmática de colesterol y triglicéri-dos, generalmente en cifras moderadas o interme-dias, y que pueden variar o normalizarse a lo largode su evolución.

DIAGNÓSTICO

Aunque la hiperlipidemia de estos pacientes sehace evidente en la edad adulta, diversos estudioshan indicado que, tras un análisis detallado de susperfiles lipídicos, alrededor del 40% de niños y ado-lescentes de estas familias presentan elevaciones delcolesterol o de los triglicéridos por encima del per-centil 95 para su edad y sexo. En aquellos casos enque estos datos estén disponibles, ayudan a añadircerteza al diagnóstico.

No obstante, se considera que estamos ante dichotrastorno, cuando a la coincidencia de la asociaciónde cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, se encuen-tra el antecedente familiar de alguno de los fenotiposIIa, IIb, o IV de dislipidemia, con o sin ECV prematura.


52


Se consideran también de ayuda al diagnósticounos niveles de apolipoproteína B-100 superiores a130 mg/dl.

Abordaje y manejo de la dislipemia mixta

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Hiperlipidemia mixta primaria

Instauración de hábitos de vidacardiosaludables

Nueva determinación a los 3-6 meses

Normal Anormal

— Reforzar hábitos de vidasaludables.

— Re-evaluar cada 4-6 meses.— Cálculo de RCV global.

Anormal

— Seguimiento cada 3 meses.— Estudios de toxicidad

farmacológica.— Re-evaluación de RCV.

Considerar:— Adherencia al tratamiento.— Estatinas + Fibratos*

(+ ácido nicotínico).

Normal

Re-evaluar a 3-4 meses

Estatinas, fibratos(ác. nicotínico)

Estatinas

cLDL dentrode objetivoscHDL bajo

cLDL fuerade objetivoscHDL normal

o bajo

* Tratamiento combinado, precaución.


ABORDAJE Y MANEJO

Establecidos los principios de una alteración delos lípidos, de tipo mixto, se ha de proceder según loindicado en los casos anteriores: valoración del ries-go CV global, descartar que se trate de una altera-ción secundaria (que requeriría un abordaje especí-fico y diferenciado) y sentar las bases de unaintervención multifactorial (que puede requerir eluso de fármacos).

El algoritmo de control de esta anomalía sería elrepresentado en la página anterior.

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54


Abordaje y manejodel colesterol HDL bajo



DEFINICIÓN

Colesterol HDL (cHDL) e hipoalfalipoproteinemiason dos términos sinónimos que hacen referencia aaquellas concentraciones de cHDL inferiores al per-centil 10 de su distribución en una determinada pobla-ción, tras ajustar por edad y sexo. En España dichacifra se encuentra en torno a 35 mg/dl en los hom-bres y a los 42 mg/dl en las mujeres en edad adulta.Si bien esto es así, a efectos prácticos es mucho másimportante la definición del cHDL bajo en funcióndel riesgo cardiovascular.

EL cHDL COMO FACTOR DE RIESGOCARDIOVASCULAR

Diversos estudios, como el de Framingham enEstados Unidos y el PROCAM en Europa, han demos-trado que el cHDL es un buen marcador lipídico deriesgo cardiovascular en las poblaciones occidenta-les, siendo su papel directo en el inicio y evolución delas lesiones arterioscleróticas vasculares, y su rela-ción con dicho riesgo inversa (a mayor cHDL, menor

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riesgo) y continua. Tradicionalmente se consideróque concentraciones inferiores a 35 mg/dl eran deespecial riesgo, adoptándose como límite para ladefinición de hipoalfalipoproteinemia, pero recien-temente, el National Cholesterol Education Program(NCEP) americano, en el informe ATP III, hace unanueva definición del cHDL bajo considerándolo conconcentraciones inferiores a 40 mg/dl, con el obje-tivo de ganar sensibilidad en la predicción del ries-go cardiovascular (se reducen los falsos negativos) yseñalar su importancia.

Sin embargo, el mecanismo de la relación entreel cHDL y el riesgo cardiovascular no está total-mente aclarado. El cHDL pierde gran parte de supoder predictivo cuando se ajusta estadísticamen-te por otros marcadores del síndrome metabólico,su metabolismo es muy complejo, ya que las partí-culas que integran este grupo de lipoproteínas sonmuy heterogéneas, e incluso se ha especulado conla posibilidad de que sea únicamente un marcadorde una situación metabólica proaterogénica, pero sinefecto directo sobre la arteriosclerosis. Todo ello,junto a que no se dispone de fármacos que actúenselectivamente a este nivel y que tampoco dispo-nemos de recomendaciones específicas para el tra-tamiento de las concentraciones bajas de cHDL acep-tadas internacionalmente, hace que se precisen másevidencias antes de plantear cualquier tratamien-to para modificar la concentración de cHDL en lapoblación.


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VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAREN SITUACIONES CON cHDL BAJO

No se puede asumir que un incremento en elcHDL vaya a acompañarse inexorablemente de unareducción en la incidencia de la enfermedad car-diovascular, siendo, globalmente, las modificacio-nes conseguidas con fármacos pobres predictorasdel beneficio clínico. Los incrementos de las cifrasde cHDL conseguidos como consecuencia de lacorrección de determinadas situaciones probable-mente se acompañen de un notable mejor pronós-tico cardiovascular, ya que no todas las alfalipo-proteinemias suponen el mismo riesgo cardiovascular.Existen factores que lo modifican, ligados tanto alfenotipo lipídico como a su etiología. Podríamosdecir que es más importante la causa que producelas bajas cifras de cHDL que su propia concentra-ción, acompañándose de un riesgo superior aque-llas situaciones de defecto en la síntesis de las par-tículas que las derivadas del incremento delcatabolismo hepático.

Son subgrupos de especial riesgo y mortalidadcardiovascular, y requerirán un abordaje más agre-sivo de la dislipemia, los siguientes:

— cHDL < 40 mg/dl, con colesterol total/cHDL> 5, y cifras elevadas de triglicéridos.

— cHDL < 40 mg/dl, con colesterol total/cHDL >5, diabetes mellitus y enfermedad cardio-vascular.

Abordaje y manejo del colesterol HDL bajo

57


— cHDL bajo asociado al síndrome metabólico.

— cHDL bajo asociado a la hiperlipemias genéticas.

— cHDL bajo asociado a mutaciones en el genABCA1 (en homocigosidad determina la enfer-medad de Tangier).

INTERVENCIONES DIRIGIDAS A MODIFICARLAS CONCENTRACIONES DE cHDL

Aunque no tenemos ninguna intervención queactúe selectivamente aumentando la concentraciónde HDL, se pueden hacer una serie de recomenda-ciones prácticas avaladas por los resultados de losdiferentes estudios existentes en la literatura cientí-fica. El National Cholesterol Education Program, en elATP III, recoge entre las siguientes intervenciones diri-gidas a modificar la concentración de cHDL:

CÓMO ESTABLECER EL TRATAMIENTO

Para establecer el tratamiento a seguir en un pacien-te con cHDL bajo, debe valorarse de forma conjunta elriesgo cardiovascular y el perfil lipídico del paciente.


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Intervención Modificación cHDL (%)Pérdida de peso en sobrepeso u obesidad + 5-10Aumento de actividad física (con disminución

de grasa visceral) + 5-30Abstención del tabaquismo + 5Tratamiento con estatinas +5-10Tratamiento con fibratos + 5-15Tratamiento con ácido nicotínico + 15-30


El National Cholesterol Education Program, en elATP III, hace gran hincapié en la importancia del cHDLcomo factor de riesgo cardiovascular, muy especial-mente en el contexto del síndrome metabólico; sinembargo, no establece ningún objetivo terapéuticobasado en la concentración de cHDL y continúa seña-lando al cLDL como objetivo, siendo el primero un fac-

Abordaje y manejo del colesterol HDL bajo

59

cHDL bajo

Niveles normales decolesterol total,

cLDL, y triglicéridos.

Riesgo cardiovascular bajo

Modificacionesen el estilo

de viday seguimiento

periódico

Riesgo cardiovascular alto

Cálculo del riesgo cardiovascular

Valorar niveles de cLDLy triglicéridos (TG)

Alteración en los nivelesde colesterol total,

o cLDL, o triglicéridos.

Medidashigiénico-dietéticas:

1.º Estatinas.2.º Fibratos.

Medidashigiénico-dietéticas:

1.º Estatinas.2.º Fibratos+estatinas.¿Ácido nicotínico?

Medidashigiénico-dietéticas:1.º Fibratos

Medidashigiénico-dietéticas.

Individualizarfco.

Restode

situaciones

cLDL < 130Triglicéridos

> 400

cLDL < 130Triglicéridos

< 200

CLDL ≥ 130Triglicéridos

< 200


tor de riesgo más entre los que modifican la intensi-dad del objetivo sobre cLDL, pero sin ser concebidocomo una diana en sí mismo. Señala la importancia delos cambios en el estilo de vida, y destaca a las estati-nas como tratamiento cuando predominan las altera-ciones en la cifra de cLDL y a los fibratos cuando pre-dominan las alteraciones en la cifra de triglicéridos. Lasconclusiones publicadas en el Documento para el Con-trol de la Colesterolemia en España publicado en el año2000 son similares. Siguiendo las recomendaciones deambos, se propone el algoritmo de la página anterior parael abordaje de los pacientes con cHDL bajo.

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60


Hiperlipemias en situacionesespeciales



Varias son las situaciones que, por motivos de pre-valencia, implicaciones de pronóstico, o farmacote-rapia, requieren una consideración diferente, e indi-vidualizada, a las generalidades vertidas en loscapítulos de dislipemias precedentes.

Tales situaciones son:

1. Diabetes mellitus.2. Niños.3. Ancianos.4. Menopausia.5. Embarazo.

DIABETES MELLITUS

Asumido que la DM2 es una situación de muy altoriesgo para el desarrollo de complicaciones por ate-rosclerosis, nos centraremos en uno de los aspectosclave de esta particular connotación de riesgo, cuales la dislipemia diabética.

La dislipemia diabética (DD) consiste en una ele-vación de los triglicéridos VLDL, descenso del cHDL, ypartículas LDL pequeñas y densas. Pero, de un modo

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más pormenorizado, existen múltiples alteracioneslipídicas en la DM2 que le confieren la especial situa-ción de enfermedad aterogénica:

— Modificaciones de VLDL:• Variaciones de tamaño.• Aumento del contenido en colesterol.• Aumento del contenido en Apo E.• Cúmulo de remanentes (IDL).

— Modificaciones de LDL:• Aumento de partículas pequeñas y densas.• Glucosilación de Apo B.• Oxidación lipoproteica.• Disminución de cHDL.• Hiperlipemia postprandial.• Hipercoagulabilidad.

Establecido el patrón lipídico específico de la DM2,la estrategia de manejo de la misma sería la siguiente:


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* Nunca se empleará en pacientes con mal control metabólico. En todos los demás entraña unasituación de riesgo especial, requiere un manejo muy cuidadoso y un seguimiento estricto.

Control estrictode la glucemia

Dieta pobre en grasassaturadas. Perder peso

Excluir causas dedislipemia secundaria

cLDL cHDL Triglicéridos

ESTATINASEzetimiba

Ácido nicotínico*Estatinas + Fibratos

FIBRATOSÁcido nicotínico*Estatinas

HIPERLIPEMIA PERSISTENTE


En toda situación de DM2, los fármacos de proba-da efectividad clínica son las estatinas, y en segundolugar los fibratos; si bien, en este último caso las pre-cauciones en el contexto de la DM2 han de ser mayo-res que las que se consideren en el caso de las estatinas.

NIÑOS

Los niveles de lípidos en los niños de ambos sexosson similares hasta la pubertad, momento en el queel cHDL desciende unos 10 mg/dl sólo en el caso delos niños, en tanto que el cLDL se incrementa en unos5 mg/dl en las niñas. Estos cambios, que son atribui-bles al cambio hormonal, persisten a lo largo de lavida (si bien será menos marcado en el caso de losancianos).

Un dato interesante, en este segmento de pobla-ción, es que se ha constatado la relación existenteentre las concentraciones de lípidos presentes en lainfancia, y las que se observan posteriormente en laedad adulta. Este fenómeno, que se conoce con elnombre de «persistencia» (tracking), se observó paracualquier edad y sexo, a lo largo del tiempo, y se man-tiene dentro del mismo percentil. De este modo, pode-mos decir que la hipercolesterolemia en la infanciaes un factor de riesgo para presentar hipercoleste-rolemia en la edad adulta, la cual, a su vez, es un fac-tor de riesgo demostrado para ECV.

El umbral para el diagnóstico de hipercolestero-lemia en el niño viene establecido de modo muy dife-

Hiperlipemias en situaciones especiales

63


rente al caso de los adultos, y sólo se considera estediagnóstico cuando la cifra de colesterol total sesitúa por encima del percentil 95 (P95) para su edady sexo.

La prudencia, los riesgos de una excesiva inter-vención farmacológica en los niños, la correlacióncon la hipercolesterolemia en la edad adulta no obser-vable en todos los casos y la ausencia de estudios quedemuestren el beneficio de la intervención en la infan-cia, desaconsejan la estrategia de cribado poblacio-nal para detectar casos de dislipemia. Lo admitido,por tanto, es la determinación selectiva de lípidos enaquellos casos de alto riesgo.

En este grupo de edad los fármacos hipolipe-miantes no han sido evaluados suficientemente, porlo que el manejo de la dislipemia en esta poblaciónentraña diferencias importantes. No obstante, en losúltimos años se ha avanzado en este campo, y se con-sidera el empleo de algunas estatinas a partir de laedad de 10 años.

La primera oportunidad de intervención, en estegrupo de edad, serán siempre las medidas higiénico-dietéticas, aspecto en el que se ha de insistir antesde pasar a un abordaje farmacológico. La base fun-damental del tratamiento es la dieta, con medidasya contrastadas, que son válidas para niños desde los2 años de edad, si bien han de evitarse aquellas pau-tas que conlleven una restricción de grasa y coleste-rol para niños menores de 2 años.


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Sólo después de que tales intervenciones hayanfracasado está indicado el tratamiento farmacológi-co, aunque sólo en niños con hipercolesterolemia fami-liar heterocigota, cuando tras dieta adecuada duran-te al menos un año, el colesterol total permanece porencima de 225-250 mg/dl y el cLDL es superior a190 mg/dl y existen otros factores de riesgo cardio-vascular (infarto de miocardio prematuro en la fami-

podría iniciarse, de estar claramente indicado y sien-do ineludible, a partir de los 3 años de edad, figuran-do como primera indicación las resinas. Para aquelloscasos más graves de hipercolesterolemia familiar, yante el fracaso o el rechazo de las resinas, cabe plan-tearse la necesidad de indicar estatinas, ya que el ries-go de ECV precoz en estos casos es de hasta un 20% enla cuarta década de la vida.

ANCIANOS

Los individuos de mayor edad parecen responderigualmente bien que los más jóvenes al empleo deestatinas. A esta consideración debemos añadir queel riesgo absoluto de muerte por ECV en el anciano esmayor que a cualquier otro segmento de edad, porlo que la intervención sobre dicho colectivo será demejor cociente coste/beneficio.

Desde la publicación de los datos de los estudiosHPS, ASCOT-LLA, y PROSPER sabemos que la inter-vención farmacológica sobre elevados niveles de cLDLen ancianos de hasta 80 años es claramente benefi-


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lia, lipoproteína (a) elevada, etc.). Dicho tratamiento

ciosa, en términos de reducción de morbimortalidadCV. En el estudio PROSPER el tratamiento con Pra-vastatina demostró ser beneficioso, especialmente enel subgrupo de pacientes varones.

Por tales motivos, y de acuerdo con lo indicadoen el ATP III, no hay razón para la restricción del empleode estatinas en este grupo de población en aquelloscasos en los que existe una ECV establecida. Así seindica que todos los pacientes ancianos se benefi-cian de dicha alternativa terapéutica según su ries-go cardiovascular, y teniendo en cuenta las variablesasociadas a su calidad de vida. En el caso de la pre-vención primaria, se aconseja la adopción de hábi-tos de vida cardiosaludables, y en el caso de indivi-duos con elevado riesgo CV, o con enfermedadsubclínica avanzada, se indica el uso de una estati-na para el control de los niveles de cLDL.

MUJERES – MENOPAUSIA

El de las mujeres fue otro colectivo tradicional-mente excluido de los ensayos clínicos, debido a laconfusión reinante sobre el efecto protector de lashormonas sexuales femeninas en la morbimortali-dad CV, especialmente antes de la menopausia. Sinembargo, ha sido comprobada la relación entre nive-les elevados de colesterol y ECV, para la mujer, a todaslas edades.

El debate cobra mayor importancia una vez que lamujer ha alcanzado la menopausia, momento en el


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cual la situación pretendidamente favorable desa-parece. Y una vez que la THS ha demostrado su totalausencia de efectividad en temas de salud CV, adquie-re mayor importancia relativa el manejo de las situa-ciones de riesgo CV en la mujer.

La menopausia, sin embargo, no representa tanaguda delimitación en el nivel de riesgo como ini-cialmente se le atribuyó, a la luz de lo indicado enalgunos estudios epidemiológicos. No obstante, síque está bien establecido que la menopausia precozse asocia a un mayor riesgo de ECV, situación que erarevertida por el aporte exógeno de estrógenos. Enlínea con esto se comprobó que la administración detal hormona conllevaba un descenso del cLDL, ele-vación del cHDL y aumento de los triglicéridos.

Basándonos en todo lo indicado, y en la diferen-te edad de inicio del evento CV entre el hombre y lamujer, fue por lo que se sentó la indicación, de modoempírico, de la THS como medida de prevención de laECV en la mujer; sin embargo, a partir de la eviden-cia actualmente disponible, en modo alguno se reco-mienda la THS para la prevención de la ECV, en nin-guno de sus niveles.

El tratamiento farmacológico, en general, se basaen los niveles de cLDL (a partir de unos triglicéridosinferiores a 200 mg/dl), estableciéndose los siguien-tes umbrales de intervención:

— cLDL ≥ 220 mg/dl en mujeres de bajo riesgo ypremenopáusicas.


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— cLDL ≥ 190 mg/dl en mujeres postmenopáusicascon menos de dos factores de riesgo CV.

— cLDL ≥ 160 mg/dl en mujeres postmenopáusicascon dos o más factores de riesgo CV.

De este modo, si los triglicéridos están entre 200y 400 mg/dl, el tratamiento indicado sería una esta-tina (alternativa el ácido nicotínico). Para niveles detriglicéridos mayores de 400 mg/dl se consideraríanlas anteriores opciones además de los fibratos, o unaasociación de los anteriores.

El estudio HPS ha terminado de precisar la situa-ción correcta para este segmento de población, sen-tando la indicación para la intervención con una esta-tina en aquellos casos de prevención secundaria, oalgún equivalente de riesgo CV (DM2, riesgo CV > 20%a los 10 años). Al igual que en el resto de los adultos,cabe considerar otras opciones farmacológicas si la dis-lipemia subyacente, u otras circunstancias concu-rrentes, así lo aconsejaran.

EMBARAZO

Las mujeres embarazadas con ECV suponen el 1%en los centros de seguimiento de embarazos. La ECVsintomática es raramente una condición concurren-te en el embarazo, y en general es una consecuenciade alguno de los grandes factores predisponentes:DM de larga evolución, hipercolesterolemia familiar,tabaquismo.


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Casi todo el conocimiento obtenido a este respec-to procede de estudios clínicos retrospectivos, y el tra-tamiento y recomendaciones provienen de institucio-nes dedicadas a su atención, o de la extrapolación dedatos de otros estudios. En estos casos, la aparición deuna ECV conlleva un riesgo elevado para otras com-plicaciones, que incluyen: ICC, arritmias, ACVA.

El manejo de dicha anomalía, en el período quesigue al parto, en modo alguno difiere del de cual-quier otro paciente con ECV, con la particularidadderivada del empleo de fármacos que puedan serexcretados a través de la leche materna. En la situa-ción previa al parto cabe contemplar la intervencióncon fármacos hipolipemiantes con la misma caute-la que en el caso de los niños, por lo que, de ser pre-ciso, ha de recurrirse al empleo de resinas de inter-cambio iónico que, como es bien sabido, no perjudicanla absorción de vitaminas u otros nutrientes esen-ciales para el feto y la madre. Se recuerda que en laficha técnica de las estatinas figura como contrain-dicación el embarazo.

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Farmacoterapiade las dislipemias



Si bien las dislipemias constituyen un mosaico depatrones de alteración de los lípidos, con clara identi-dad individual per se, se considera su manejo farma-cológico de un modo conjunto, ya que las diferenciasde la farmacopea residirán más en los matices que enparte sustancial alguna.

De este modo, se hace referencia a la procedenciadel colesterol en sangre, a fin de que sirva de hilo con-ductor para el desarrollo del capítulo, desde la consi-deración de la hipercolesterolemia como paradigmade dislipemia. Dos son las fuentes de las que provieneel colesterol que podemos encontrar en la circulaciónsanguínea:

— Absorción intestinal. Procede de: células epite-liales del intestino, colesterol excretado por bilisy colesterol proveniente de la dieta.

— Síntesis hepática. Es de donde proviene la mayorcantidad del colesterol circulante, que se origi-na a partir del acetato. También puede sinteti-zarse en otros tejidos, si bien su importanciametabólica es escasa.

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Pero, independientemente de los orígenes del coles-terol, es el hígado el principal órgano regulador quedetermina los niveles de cLDL que se hallan presentesen la sangre. Y es, por lo tanto, el hígado la principaldiana de la actuación farmacológica en el manejo delas dislipemias, incluso de modo indirecto, al consti-tuir el paso de metabolismo obligado para la mayorparte de los fármacos hoy disponibles.

En virtud de lo anteriormente expuesto, se puedenclasificar los fármacos para el tratamiento de las dis-lipemias del siguiente modo:

1. Fármacos que actúan principalmente sobre lavía de síntesis hepática del colesterol: inhibido-res de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A-reductasa, también denominadas estatinas.

2. Fármacos que actúan principalmente sobre lafuente intestinal del colesterol. Caben dos tiposde acción diferenciada:

— Secuestrando el colesterol de las sales bilia-res, que son las denominadas resinas de inter-cambio iónico.

— Inhibiendo la absorción del colesterol por lascélulas intestinales, que es el fármaco deno-minado ezetimiba.

3. Fármacos con mecanismo de actuación pluri-potencial o no desentrañado completamente.Se incluyen aquí dos grupos farmacológicosdiferentes: fibratos y ácido nicotínico.


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RESINAS SECUESTRADORAS DE ÁCIDOS BILIARES

Aproximadamente el 30-50% del colesterol sin-tetizado en el hígado es convertido en ácidos biliares,que promueven la solubilización del colesterol. Sobreeste punto de la digestión es donde van a actuar lasresinas, inhibiendo la reabsorción de dichas sales.

Las resinas son sustancias que no se absorben yque permanecen en el intestino, con lo que al unir-se a las sales biliares hace que haya una disminuciónde la disponibilidad de colesterol y a nivel hepáticose produce una mayor expresión de receptores deLDL.

Estas sustancias disminuyen el colesterol total enun 10-25%, y el colesterol LDL en un 15-30%, depen-diendo de la dosis utilizada. El 75% de su efecto se

Farmacoterapia de las dislipemias

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NNT según evento AFCAPS1 WOSCOPS1 4S LIPID CARE HPS

IAM o muerte por CC 244 208 167

IAM no mortal 263 47

IAM 435 115 210 111

IAM o angor inestable 256

Evento coronario mayor 81

Muerte por CC 3.333 1.000 169 455 85

Muerte por ECV 2.500 714

Mortalidad total 556 164 197 639 57

Revascularización 323 625 92 226 106 481 Son estudios de prevención primaria. Los demás son de prevención secundaria.IAM = Infarto agudo de miocardio; CC = Cardiopatía coronaria; ECV = Enfermedadcardiovascular.


consigue con dosis medias, que son de 12 g para laColestiramina, y de 15 g para el Colestipol. A dosismás altas predominan los efectos indeseables, quese observan sobre todo a nivel gastrointestinal. Elcolesterol HDL puede aumentar hasta un 3-5%, entanto que los triglicéridos se elevan en un 10%.

Las resinas han demostrado su efectividad en variosensayos clínicos: LRC-CPPT, NHLBI II y STARS (aparte deotros estudios en los que se emplearon asociadas aotros fármacos). No obstante, su gran problema es sutolerabilidad, y se han observado trastornos gastroin-testinales de diversa intensidad en el 20% de los casos.Efectos adversos más frecuentes: estreñimiento, piro-sis y dolor abdominal.

Se han documentado interacciones con: glucósi-dos cardíacos, diuréticos tiazídicos, hormonas tiroi-deas, anticoagulantes orales, propranolol, estrógenosy algunas vitaminas liposolubles. Por ello se reco-mienda que la administración de cualquier fármaco sehaga 1 hora antes, o 4 horas después, de la toma deresinas.

Las resinas están indicadas para el tratamiento dela hipercolesterolemia pura (fenotipo IIa), especial-mente en el tratamiento de niños y adolescentes conhipercolesterolemia familiar heterocigota a partir de los8-10 años de edad. También pueden asociarse a esta-tinas y fibratos en casos de respuestas incompletas acualquiera de ellos.


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FIBRATOS

Los mecanismos de acción de los fibratos son muycomplejos, y sólo muy recientemente se ha descritoque su efecto es mediado por unos receptores deno-minados receptores nucleares activados por los proli-feradores de peroxisomas α (PPARα), que controlanuna gran variedad de funciones celulares mediante laregulación genética. La activación de tales receptoresconlleva un aumento del catabolismo de las lipopro-teínas ricas en triglicéridos. El efecto de los fibratossobre el colesterol es moderado, actuando discreta-mente sobre la HMG-CoA-reductasa, y promoviendola eliminación biliar de colesterol.

El resultado derivado del tratamiento con fibra-tos es una reducción de la hipertrigliceridemia y unaumento del colesterol-HDL. Estas sustancias pue-den reducir hasta un 60% las concentraciones de tri-glicéridos y aumentar hasta un 20% las concentra-ciones de cHDL.

Los fibratos disponibles en nuestro país son: gem-fibrozilo, fenofibrato y bezafibrato. Están indicados enla hipertrigliceridemia grave, en la hiperlipidemiamixta aterógena y en la hipercolesterolemia mixta ymoderada (especialmente si se acompañan de cHDLbajo).

Su efectividad en la reducción de eventos car-diovasculares quedó demostrada en los estudios BIP,VA-HIT y DAIS.


83


Sus efectos adversos más frecuentes son: molestiasgastrointestinales, cefalea, trastornos del sueño, mial-gias, disminución de la libido y erupciones cutáneas.

Se metabolizan por la vía del citocromo, de don-de deriva su potencialidad de interacción con otrosfármacos que comparten dicha vía, y pueden poten-ciar el efecto de los anticoagulantes orales. Debe ajus-tarse su dosis en caso de insuficiencia renal grave.

ÁCIDO NICOTÍNICO

No comercializado en España, su mecanismo deacción es doble; por una parte, actúa reduciendo lalipólisis inducida por la lipasa, en el tejido adiposo, y, porotra, disminuye la esterificación de los triglicéridos enel hígado. Es el agente farmacológico que mayor incre-mento de cHDL determina.

Su dosis habitual es de 1-3 g/día. La reducción decLDL llega a ser de hasta el 40%, reduce los triglicéri-dos 20-80%, y eleva el cHDL el 25%. No tiene, sinembargo, estudios de efectividad clínica disponibles.

Efectos adversos más frecuentes: enrojecimientocutáneo (en más del 80% de casos), prurito, trastornosgastrointestinales, cuadro pseudogripal. Debe ser admi-nistrado con las comidas, y debe evitarse su adminis-tración conjunta con alcohol o con bebidas calientes.Estos efectos son mínimos en las nuevas formulaciones.

Debe ser tenido en cuenta que el ácido nicotíni-co puede alterar de modo notable el metabolismo


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de la glucosa, por más que en pacientes diabéticos hademostrado mejorar su perfil dislipémico. Aquellosindividuos que presentan una glucemia en ayunas< 100 mg/dl podrían tomar ácido nicotínico con muybajo riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

EZETIMIBA

Es la primera de una clase de moléculas que inhi-ben selectivamente la absorción del colesterol de ladieta y de la bilis intestinal. Bloquean el transportadortransmembrana de colesterol NPC1-L1 en el intesti-no. No afecta la absorción de los triglicéridos, ni de lasvitaminas liposolubles.

No tiene metabolización por la vía del citocromoP450, por lo que no se han descrito interacciones far-macológicas con fármacos que comparten esta víametabólica. El 78% se excreta sin alteración alguna enheces, y el 11% se elimina por orina.

Su inicio de acción es rápido (< 90 minutos), y suvida media es de 22-24 horas, por lo que es suficien-te la dosis única. Determina una reducción del 13%en la cifra de colesterol total, y de un 22% en la decLDL. También supone la reducción de concentracio-nes de esteroles vegetales de hasta un 40%.

En monoterapia, a dosis de 10 mg, produce unareducción del 18% en el cLDL, pero si se asocia a cual-quier estatina su efecto pasa a ser de un 21% adicio-nal sobre el efecto de aquélla. Este efecto aditivo es


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independiente de la estatina utilizada, y dicho efecto,sumado al de una dosis mínima de estatina, resulta sermayor que la dosis máxima de cualquier estatina admi-nistrada sola.

Su administración es bien tolerada y segura, y seobservaron molestias gastrointestinales sólo en el 10%de los casos.

El corto período de empleo en práctica clínica haceque no se dispongan de datos de efectividad clínica.

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Cambio de hábitos de vida



El objetivo final en el tratamiento de las dislipe-mias es la reducción del riesgo cardiovascular. Dadoque el riesgo cardiovascular total viene dado por variosfactores modificables, además de los lípidos plasmáti-cos, es consecuente la modificación conjunta de todosellos. El consejo debe incidir en una alimentación ade-cuada, practicar ejercicio físico, abandonar el uso deltabaco. En una buena parte de la población estas medi-das serán el tratamiento suficiente para igualar sumorbimortalidad cardiovascular a la de la poblacióngeneral. En aquellos que precisen hipolipemiantes, ladieta será útil para reducir sus necesidades de fárma-cos, y el resto de las medidas mejorarán su perfil deriesgo.

ALIMENTACIÓN

La alimentación del paciente hipercolesterolémi-co ha de perseguir dos objetivos: reducir los lípidosplasmáticos y evitar el sobrepeso.

La obesidad se relaciona con una mayor morbi-mortalidad cardiovascular. Incrementa la tensión arte-rial, reduce la tolerancia a la glucosa, se asocia a aumen-

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to del colesterol total, del ligado a LDL y de los trigli-céridos, y reduce el colesterol ligado a las HDL. Unadieta con aporte calórico restringido y el ejercicio físi-co deben perseguir el objetivo de un índice de masacorporal entre 20 y 25 kg/m2.

En España hemos comido tradicionalmente unadieta saludable, rica en grasa monoinsaturada (gra-cias al aceite de oliva), con alto contenido de fruta yverdura. Los hidratos de carbono de la dieta medi-terránea provienen fundamentalmente de los ce-reales. El pescado ha sido una de nuestras cenas esco-gidas. Con este tipo de alimentación nos acogemos auna distribución de nutrientes como la recomenda-da por los consensos vigentes que exponemos en latabla 1. Esta dieta reduce el colesterol plasmáticototal, el ligado a LDL y a VLDL, manteniendo estableel colesterol HDL o elevándolo. Reduce los mecanis-mos protrombóticos que se asocian a la aterosclero-sis, activa los mecanismos fibrinolíticos que reducenel riesgo de trombosis, y aporta los efectos antioxi-dantes de la vitamina C, los ß-carotenos y los flavo-noides. Las recomendaciones dietéticas generales dela Sociedad Española de Arteriosclerosis se exponenen la tabla 2.

Dentro de las carnes, se consideran más adecua-das las de pollo, pavo y conejo, y se desaconsejan elovino, el cerdo y las carnes rojas. Se recomienda reti-rar las partes grasas de la carne, como el sebo y la pielde las aves, de modo que se reduzca el consumo degrasa saturada y de colesterol. Se desaconsejan los


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embutidos y la casquería. Se puede tomar jamón, peroretirando el sebo.

Se aconseja consumir diariamente pescado, sobretodo azul que, a pesar de tener mayor contenido engrasa, es particularmente rico en ácidos grasos poliin-saturados omega-3. Se debe de limitar el consumo decrustáceos y cefalópodos por su alto contenido encolesterol y comer a voluntad el marisco de concha.

Los cereales y pastas son recomendables; no así loshidratos de carbono de absorción rápida (azúcares refi-nados). Se desaconseja en general la bollería por sualto contenido en grasas saturadas, ya procedentes demantecas (mantequilla y sebo), como de grasas vege-tales saturadas (coco, palma y palmiste).

Las frutas y verduras han de ser un plato fuerte denuestra alimentación. La fibra alimentaria que con-tienen ayuda a disminuir el colesterol ligado a LDL.Proporcionan además vitaminas, ácido fólico y antio-


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Tabla 1. Recomendaciones de la Sociedad Españolade Arteriosclerosis en la composición de la dieta

Principios Porcentaje de caloríasinmediatos del total de la dieta

Grasas 30-35%— Ácidos grasos saturados < 10%— Ácidos grasos monosaturados 15-20%— Ácidos grasos poliinsaturados < 7%Hidratos de carbono 50-55%Proteínas 10-15%Fibra Abundante



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Tabla 2. Recomendaciones dietéticas generalespara prevenir la arteriosclerosis

ConsumoAlimentos limitado a

recomendables 2 ó 3 veces Alimentosa diario por semana desaconsejados

Bollería,ganchitos,galletas.

Patatas chips,patatas o verdurasfritas en grasa oaceites norecomendados,coco.

Leche entera,nata, cremas yflanes, quesosduros o muygrasos.

Huevas depescado, pescadofrito en aceites ograsas norecomendados.

Embutidos engeneral, bacon,hamburguesascomerciales,salchicha,vísceras, pato,ganso, paté.

*Pastas con huevo.

Aguacate*,aceitunas*,patatas fritas enun aceiteadecuado*.

Queso fresco ocon bajo contenidoen grasa, lechey yogursemidescremados,huevo entero.

Bacalao salado,sardinas en lata,calamares, gambas,langostinos,cangrejos.

Vaca, buey,ternera, cordero,cerdo y jamón(partes magras),salchichas depollo o ternera,venado, caza.

Pan*, arroz*, pasta*,harinas, cereales(preferentementeintegrales), galletasintegrales.

Todas. Laslegumbres* estánespecialmenterecomendadas.

Leche y yogurdesnatados,productoscomercialeselaborados conleche descremada,clara de huevo.

Pescado blanco,pescado azul*,atún en lata*,marisco de conchafresco o en lata .

Pollo y pavo sinpiel, conejo.

Cereales

Frutas, verdurasy legumbres

Huevos, lechey derivados

Pescadoy marisco

Carnes y aves

Se pueden utilizar todo tipo de condimentos, ahora bien, la sal debe de ser utilizada con moderación. Las carnes y avespueden consumirse una vez al día en cantidad inferior a los 180 g (serán 125 g si obesidad). Las carnes rojas 2 ó 3 vecespor semana. Se debe de retirar la grasa visible de la carne o la piel de pollo antes de cocinar. La dieta debe modificarse encaso de hipertrigliceridemia o sobrepeso limitando las porciones de los alimentos marcados con un asterisco (*).



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Tabla 2. Recomendaciones dietéticas generalespara prevenir la arteriosclerosis (continuación)

ConsumoAlimentos limitado a

recomendables 2 ó 3 veces Alimentosa diario por semana desaconsejados

Mantequilla,manteca decerdo, tocino,aceite de palmay coco.

Chocolates ypasteles, postresque contienenleche entera,huevo, nata omantequilla,tartascomerciales.

Cacahuetessalados, coco.

Salsas hechascon mantequilla,margarina, lecheentera y grasasanimales.

Bebidas conchocolate, caféirlandés.

Margarinasvegetales.

Flan sin huevo,caramelos*,turrón*,mazapán*, dulcescaseros hechoscon una grasaadecuada*.

Cacahuetes.

Aliños deensaladapobres en grasa,mayonesa,besamelelaboradacon lechedesnatada.

Refrescosazucarados*,bebidasalcohólicas dealta graduación*.

Aceite de oliva,girasol y maíz.

Mermelada*,miel, azúcar*,repostería caserahecha con lechedescremada,sorbetes, frutosen almíbar*.

Almendras,avellanas,castañas,nueces, dátiles.

Sofritos,pimienta,mostaza, hierbas,vinagreta, alioli,caldos vegetales.

Agua mineral,zumos,infusiones, café,vino*, cerveza*(2 x día).

Aceitesy grasas*

Postres

Frutos secos*

Especiasy salsas

Bebidas

Se pueden utilizar todo tipo de condimentos, ahora bien, la sal debe de ser utilizada con moderación. Las carnes y avespueden consumirse una vez al día en cantidad inferior a los 180 g (serán 125 g si obesidad). Las carnes rojas 2 ó 3 vecespor semana. Se debe de retirar la grasa visible de la carne o la piel de pollo antes de cocinar. La dieta debe modificarse encaso de hipertrigliceridemia o sobrepeso limitando las porciones de los alimentos marcados con un asterisco (*).


xidantes (vitamina C, ß-carotenos, tocoferoles y fla-vonoides, entre otros). El contenido en grasa de lasfrutas es prácticamente inapreciable, excepto en elaguacate y el coco que contienen sobre todo ácidosgrasos saturados. Las legumbres se aconsejan dos vecesa la semana, limitándose sólo en las personas consobrepeso.

El consumo de huevos debe ser moderado. Se pue-de recomendar consumir preferentemente las clarasya que éstas no contienen colesterol. También deberestringirse el consumo de lácteos enteros, ya que con-tienen altas cantidades de grasa saturada. Debe reco-mendarse el uso de productos desnatados. Los quesoscurados suelen ser de mayor contenido graso (45-60%), mientras que los tiernos (desnatados y semi-desnatados) tienen un 15-10% de grasa. Estos últimosson aconsejables por su alto contenido en calcio y vita-mina D.

Los pacientes dislipémicos no obesos pueden tomarfrutos secos. Las grasas que contienen son funda-mentalmente insaturadas.

Los aceites de semillas (maíz, girasol, soja) contie-nen ácidos grasos poliinsaturados, fundamentalmentelinoleico, por lo que el paciente dislipémico puedeconsumirlos con tranquilidad. En los aceites de pal-ma, coco y palmiste predominan los ácidos grasossaturados. Se usan fundamentalmente en la bolleríaindustrial, que por esta razón se desaconseja. Debeindicarse a los pacientes que desconfíen por esta cau-


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sa de las etiquetas que hablan de «aceites vegetales»sin especificar su tipo, ya que esa no es una garantíade su carácter saludable. El aceite de oliva es rico sobretodo en ácido oleico, y contiene también linoleico ylinolénico, vitaminas, carotenos, tocoferoles y com-puestos fenólicos. Por ello, se considera la grasa idealen la elaboración de una dieta que prevenga la arte-riosclerosis.

Las margarinas son grasas vegetales modificadaspara su solidificación mediante hidrogenación. Median-te estos procesos, los isómeros con dobles enlaces «cis»se transforman en ácidos grasos «trans», con lo quealteraban el metabolismo lipídico de forma similar alos ácidos grasos saturados. Por ello debían ser res-tringidas en la dieta del paciente. La mayor parte delas margarinas actuales tienen ya un 0% de «trans» ypueden consumirse.


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Los llamados productos nutracéuticos son marga-rinas, salsas para ensalada o aperitivos que contienenfitosteroles. Estas sustancias interfieren en la absor-ción intestinal del colesterol, y son eficaces para dis-minuir el colesterol ligado a LDL con pocos efectosadversos. Otros productos nutracéuticos son la soja, elté verde, el olean (sustituto sintético de las grasas) yel psyllium. La colestina contiene una sustancia bio-químicamente similar a las estatinas, derivada de unalevadura del arroz. Hoy por hoy, el uso de estas sus-tancias no deben suplantar un tratamiento reglado,aunque en el caso de fitoesteroles se recomienda comocomplemento adecuado.

No se ha demostrado que el café sea nocivo conrespecto a los lípidos ni a la enfermedad coronaria,aunque en individuos predispuestos puede aumentarla tensión arterial y el gasto cardíaco. La sal tampocoinfluye en el perfil lipídico, pero sí en la función endo-telial y en la tensión arterial, por lo que se ha de evitarsu exceso en la dieta cuando se pretende un controldel riesgo global.

En las hipertrigliceridemias es importante limitarel consumo total de grasa. Estudios recientes aconse-jan aumentar en estos casos los ácidos grasos ome-ga-3 de la dieta, bien mediante el consumo diario depescado, bien mediante el aporte extra de aceites de pes-


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Diferentes estudios epidemiológicos relacionan elconsumo de vino a dosis moderadas con una dismi-nución del riesgo cardiovascular. La cantidad que pro-duce este efecto es el equivalente a una dosis entre 10y 30 g al día. Se piensa que este efecto es debido a unaumento de los niveles de colesterol ligado a HDL. Elalcohol disminuye además la agregación plaquetariay actúa sobre los mecanismos de coagulación y fibri-nolisis. Es posible que los polifenoles presentes en elvino tinto jueguen un papel como antioxidantes. Noobstante, cantidades de alcohol superiores a 30 g dia-rios se asocian a un aumento de la mortalidad en lapoblación, debida a ictus, miocardiopatía, cirrosis, pan-creatitis y patología psiquiátrica, por lo cual el médi-co debe de ser prudente a la hora de aconsejar la modi-ficación de los hábitos del paciente en relación con elconsumo de bebidas alcohólicas.

cado o preparados comerciales de ácidos grasos decadena corta. Los aceites de pescado disminuyen lasíntesis de VLDL y reducen la apo B de las VLDL. La res-puesta a estos aceites es dosis dependiente: un bene-ficio significativo en las concentraciones de triglicé-ridos plasmáticos requiere una ingesta de 10 a 15 g aldía de eicosapentanoico o de docohexaenoico.

EJERCICIO FÍSICO

Múltiples estudios demuestran que el sedentaris-mo empeora el perfil de riesgo cardiovascular. La pues-ta en marcha de un programa de ejercicio produce dis-minución de peso en individuos obesos, aumenta elcolesterol ligado a las HDL, disminuye el ligado a lasLDL y los triglicéridos. Además mejora la tolerancia a lainsulina, reduce la tensión arterial por descenso de lasresistencias periféricas y mejora la función cardio-vascular con aumento del consumo máximo de oxí-geno y descenso de la frecuencia cardíaca para un mis-mo nivel de ejercicio.

La intervención ha de ser individualizada, adecua-da a la edad y a las características físicas del paciente.Para que nuestro consejo tenga éxito hay que inten-tar que estas prácticas se incluyan en la vida diaria delpaciente, bien modificando hábitos (utilizar el ascen-sor, caminar hasta el trabajo…), bien con la práctica deejercicio regular preferentemente aerobio, de formasistemática (andar rápido, nadar, bicicleta…). Es acon-sejable que la práctica sea al menos de cinco días a lasemana.


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En personas no entrenadas es importante que elinicio de la actividad sea progresivo en intensidad, can-tidad y frecuencia. Se ha de aumentar el nivel de ejer-cicio gradualmente, siendo el objetivo final realizar eltrabajo al menos durante una hora con una intensi-dad que lleve a conseguir entre un 60-80% de la fre-cuencia cardíaca máxima teórica. Esta cifra se obtienerestando a 220 la edad en años del individuo. Parareducir el riesgo de lesiones musculoesqueléticas enlas personas no entrenadas se debe realizar a días alter-nos con estiramientos en las fases de calentamientoy de enfriamiento.

En varones sanos mayores de 40 años o mujeresmayores de 50 es preciso hacer evaluación médicaprevia a la realización de ejercicio. Cuando se pre-tenda iniciar la práctica deportiva en individuos conhistoria de cardiopatía, con múltiples factores deriesgo cardiovascular o clínica sugestiva de cardio-patía coronaria, será preciso hacer una ergometríaprevia.

ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR

El tabaco es el responsable de casi un 30% de lamortalidad cardiovascular evitable y del 50% de lamortalidad total evitable en los países industrializa-dos. El daño es proporcional al número de cigarrillosconsumidos al día y a los años de uso del tabaco. Elefecto aterogénico del tabaco es multifactorial. Por unlado induce un estado procoagulante por aumento dela activación plaquetaria, elevación de las concentra-


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ciones de fibrinógeno y por aumento de la viscosidadsanguínea debida a la policitemia. Altera el metabo-lismo lipídico con aumento del colesterol total, de lostriglicéridos y con disminución del colesterol ligado alas HDL. Asimismo, facilita la oxidación de las LDL. Elhecho de fumar produce vasoconstricción coronariapor aumento del tono α-adrenérgico y disfunciónendotelial.

Múltiples estudios han demostrado que el aban-dono del tabaco es eficaz para disminuir la mortali-dad cardiovascular y global de individuo. El beneficioglobal de dejar de fumar aparece casi de inmediato.Sin embargo, el riesgo cardiovascular de los pacientesno se iguala al de la población no fumadora no car-diópata hasta pasados diez años, mientras que en tresaños de abstinencia se iguala al de pacientes con car-diopatía no fumadores.

Dejar de fumar es un proceso complejo y difícildado la adicción física y psíquica que entraña. Los fac-tores que impulsan el éxito son la motivación del indi-viduo, la confianza en la propia capacidad para dejarde fumar y la modulación de la dependencia. La iden-tificación de un problema de salud que empeora conel hecho de fumar, en este caso la dislipemia, es posi-ble que motive al paciente para abandonar su uso. Elsimple consejo médico hace que entre un 3 y 5% delos pacientes dejen de fumar. Aunque esta proporciónparezca baja, la medida es enormemente eficiente,dado que se trata de una medida barata que afecta auna población grande. El consejo del médico ha de ser


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personalizado, continuado y reforzado por diferentesprofesionales y debe continuar con la ayuda necesa-ria para ello.

Es muy importante valorar el conocimiento y laactitud del paciente hacia el tabaquismo. Intentar eltratamiento en pacientes no receptivos condena alfracaso, de modo que en este tipo de pacientes la úni-ca medida aplicable es la información sobre los ries-gos y los recordatorios sobre nuestra disponibilidadpara ayudar en el proceso de abandono del hábito.También es imprescindible conocer el tipo de depen-dencia del paciente, para lo que puede ser útil el testde dependencia de Fagerström. En pacientes con altadependencia a la nicotina será necesario el tratamientosustitutivo junto con los programas de modificaciónde conducta. El uso de bupropion ha demostrado unaelevada eficacia en el abandono del hábito en pacien-tes motivados, y debe ser llevado a cabo siempre conapoyo y seguimiento médico. Usando estas técnicascombinadas se obtiene mayor beneficio que con elsimple consejo médico. No existen diferencias en losresultados obtenidos entre los diferentes tipos de sus-titutos de nicotina, mientras que el uso de bupropionsupera a la nicotina aislada. En el caso de que con elintento no se obtenga el resultado esperado es buenorecordarnos e informar a nuestros pacientes que lamayoría de los ex fumadores lo han conseguido trascinco o más intentos infructuosos previos. Es necesa-rio evitar la sensación de fracaso y recordar que conla experiencia se aprende a superar barreras.


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La elección del fármaco hipolipemiante depende-rá de los siguientes elementos:

1. Trastorno lipídico subyacente.2. Riesgo cardiovascular global.3. Espectro de acción.4. Características farmacológicas.5. Potenciales efectos adversos.

Quede claro que el tratamiento hipolipemiante,una vez sentada su indicación, ha de ser permanen-te, y sólo se debe suspender ante la presencia de efec-tos adversos o de ausencia de tolerabilidad al fár-maco.

INHIBIDORES DE LA 3-HIDROXI-3-METILGLUTARILCOENZIMA A-REDUCTASA (HMG-COA)O ESTATINAS

Este grupo terapéutico es con diferencia el que másha revolucionado la terapéutica cardiovascular en losúltimos 15 años, cambiando el concepto de preven-ción y manejo de la enfermedad aterosclerótica, ydotando al médico de un recurso adicional que entra-ña considerables beneficios en términos de efectivi-dad clínica.

Desde la década de los setenta, en la que se confirmóla teoría lipídica de la aterosclerosis y se avanzó en elestudio del efecto de la inhibición de la HMG-CoAreductasa, se han desarrollado diferentes moléculascon dicho mecanismo de acción, siendo la primera deellas la Mevastina o Compactina. Si bien la primera de


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aplicación clínica fue la Lovastatina, a la que siguierondos estatinas semisintéticas: Simvastatina (derivadade la anterior) y Pravastatina (obtenida por modifica-ción microbiana de la primera). Posteriormente se desa-rrollaron las sintéticas: Fluvastatina, Atorvastatina,Cerivastatina y Rosuvastatina. Todos ellos son fár-macos de gran eficacia en la reducción de los nivelesde colesterol y tienen un buen perfil de seguridad.

Su mecanismo de acción, común a todas ellas, esla inhibición de la enzima HMG-CoA reductasa, queinterviene en un paso intermedio de la vía de síntesishepática del colesterol (ver figura).


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Acetil-CoA

HMG-CoA

Ácido mevalónico

Mevalonato-Pirofosfato

Isopentenil-Pirofosfato

Geranil-Pirofosfato

Escualeno

Colesterol

DolicolesUbiquinonas

Farnesil-PirofosfatoEscualeno-sintetasa

HMG-CoA-sintetasa

HMG-CoA-reductasa


Todas las estatinas tienen una estructura químicasimilar a la de la HMG-CoA reductasa, de modo que lainhiben de forma competitiva, parcial y reversible. Deeste modo, al bloquear la biosíntesis hepática de coles-terol y disminuir la concentración intracelular del mis-mo, se expresen más receptores de LDL en la superfi-cie de las células hepáticas, cuya finalidad es la decaptar las LDL circulantes, disminuyendo así la con-centración plasmática de colesterol-LDL. Además deesto, las estatinas producen la reducción de los trigli-céridos (al disminuir la producción de VLDL), y elevanligeramente el colesterol-HDL (mediante un mecanis-mo no del todo conocido).

Las características farmacocinéticas de las estati-nas son las siguientes:


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A F L P S RProfármaco No No Sí No Sí NoBiodisponibilidad (%) 12 10-35 < 5 18 < 5 ¿?Interacción con

alimentos ↓ 13 ↓ 20 ↑ 50 ↓ 30 0 ¿?Unión a proteínas

plasmáticas 98 99 95 50 98 98Vía de metabolización

hepática 3A4 2C9 3A4 No 3A4 No*Excreción renal (%) < 2 6 10 20 15 5Semivida (horas) 14 1,2 3 1,8 2 20Lipofilia Alta Media Alta Baja Alta BajaPasa barrera hemato-

encefálica No No Sí No Sí ¿?Dosis 10-80 20-80 20-80 10-40 10-80 5-40

A = Atorvastatina; F = Fluvastatina; L = Lovastatina; P = Pravastatina; S = Simvastatina;R = Rosuvastatina. * Sólo una pequeña parte se elimina por el citocromo P450 2C9.


Puntos a recordar:

— Todas las estatinas sufren un primer paso dematabolización hepática.

— No hay taquifilaxia o tolerancia en el tratamientocrónico con estatinas.

— Efecto hipocolesterolemiante muy similar entrela mayoría de ellas cuando se utilizan dosis equi-valentes.

— Los cambios en el colesterol-LDL son inde-pendientes de su nivel inicial, y dependen de ladosis de estatina utilizada, pero de forma loga-rítmica.

— Al duplicar la dosis de cualquier estatina, lareducción adicional que se consigue sobre elcolesterol-LDL es, en general, del 6-7%.

— Todas actúan rápidamente, inhibiendo el enzi-ma en pocas horas.

— A las 2 semanas se consigue el 80% del efectopotencial, y a las 4 semanas el 90%.

— La potencia de efecto final es estable.

— Todas parecen tener efectos colaterales a losderivados de sus efectos sobre los lípidos, losdenominados efectos pleiotrópicos.

— Orden de potencia, comparadas miligramo amiligramo: Rosuvastatina > Atorvastatina >Simvastatina > Pravastatina > Lovastatina >Fluvastatina.


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La reducción media porcentual de colesterol-LDLsegún dosis de estatina es la siguiente (se indican segúnorden de aparición en práctica clínica):

A la hora del manejo de tales fármacos es preci-so recordar que el tratamiento de la hipercolestero-lemia es crónico y que, en muchas ocasiones, seemplearán tales sustancias en personas mayores, ypolimedicadas, por lo que el riesgo de interacciónfarmacológica y de efectos secundarios derivadosde la misma es muy probable. De este modo, cono-cer las principales características de las diferentesestatinas, y su vía de metabolización, es un requeri-miento necesario. Es cierto, no obstante, que la mayo-ría de las interacciones carecen de relevancia clíni-ca (o ésta es mínima), y que las más graves son lasque se derivan de efectos adversos sobre hígado ymúsculo.

Existe riesgo de interacción cuando se administrande modo conjunto fármacos que comparten vía demetabolización hepática, como es el caso del citocro-mo P450 3A4, que es el responsable del metabolismo


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10 mg 20 mg 40 mg 80 mgLovastatina 17-20 29 31 48Pravastatina 19 24 34Simvastatina 28 36 42 46-49Fluvastatina 17 23 38Atorvastatina 38 46 51 47-55Rosuvastatina 48 55 62


oxidativo de más del 50% de los fármacos más utili-zados. La pravastatina no utiliza esta vía, y la fluvastatinautiliza el CYP2C9. La siguiente tabla recoge aquellosfármacos que comparten la vía del citocromo P450:


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Tipo de interacción AlternativaInhibición del CYP3A4 – Elevan los niveles de estatinasMacrólidos: claritromicina, eritromicina, troleandomicina. AzitromicinaAntifúngicos: itraconazol, ketoconazol, miconazol. FluconazolInhibidores de proteasas: nelfinavir, ritonavir, saquinavir. IndinavirAntidepresivos: fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona,

sertralina. ParoxetinaBloqueadores de los canales del calcio: diltiazem,

verapamilo.Hipolipemiantes: gemfibrozilo, ácido nicotínico.Otros: ciclosporina, delavirdina, propoxifeno, sildenafilo,tacrólimo, zafirlukast.Inductores del CYP3A4 – Disminuyen los niveles

de estatinasBarbitúricos, carbamazepina, fenitoína, griseofulvina,

nafcilina, primidona, rifampicina.Fármacos metabolizados vía CYP3A4 – Pueden ver

elevados sus nivelesAlfentanilo, carbamazepina, ciclosporina, ergotamina,

etinilestradiol, quinidina, tacrólimo.Alprazolam, midazolam, triazolam.Antihistamínicos: astemizol, loratadina, terfenadina.Bloqueadores de los canales del calcio: diltiazem, felodipino.Inhibidores del CYP2C9 – Aumentan los niveles

de fluvastatinaAmiodarona, ciemtidina, fluoxetina, fluvoxamina,isoniazida, itraconazol, ketoconazol, metronidazol,sulfinpirazona, ticlopidina, trimetoprim, zafirlukast.Inductores del CYP2C9 – Disminuyen los nivelesde fluvastatinaBarbitúricos, carbamazepina, fenitoína, primidona,

rifampicina.

* A esta lista de fármacos es preciso añadir el zumo de pomelo, que inhibe el isoenzima 3A4del citocromo P450.


Puntos a recordar:

— No es posible predecir qué pacientes presenta-rán interacciones farmacológicas de relevanciaclínica.

— La variabilidad interindividual puede deberse afactores genéticos o ambientales.

— El polimorfismo genético del sistema de cito-cromos puede hacer que la aclaración de un fár-maco y sus metabolitos varíe entre un indivi-duo y otro, o en el mismo individuo.

— El beneficio clínico de las estatinas supera elbajo riesgo de efectos adversos.

— Efectos adversos más frecuentes: síntomas gas-trointestinales y cefaleas.

— La mayoría de las alteraciones hepáticas ocu-rren en los 3 primeros meses.

— En menos del 1% de los casos se produce unaelevación que triplique el valor normal de lastransaminasas. Dicho aumento es dependien-te de la dosis, similar para todas las estatinas,comparable al del placebo, y reversible de formaespontánea (o con la disminución o suspensiónde la dosis).

— El efecto adverso más grave es la afectaciónmuscular.


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Hay, no obstante, una serie de factores que condi-cionan un mayor riesgo de rabdomiólisis (alteraciónque es reversible, y que puede devenir en trastornograve si no se trata a tiempo). Dichos factores predis-ponentes son los siguientes:

— Sexo femenino.

— Edad avanzada.

— Deterioro de la función renal.

— Hipotiroidismo.

— Traumatismo muscular.

— Consumo excesivo de alcohol.

— Alteraciones electrolíticas.

— Abuso de drogas (anfetamina, cocaína, etc.).

— Tratamiento simultáneo con fármacos que com-parten vía metabólica.

Llegados a este punto, y a la hora de optar poruna estatina para el tratamiento del paciente, pare-ce oportuno argumentar acerca de la ecuación cos-te/beneficio que se deriva de la intervención en cadacaso, lo que entronca con la medicina basada en laevidencia, derivada de los grandes ensayos clínicos. Lamedida más adecuada para tal fin es el NNT, o núme-ro de pacientes que hemos de tratar para evitar unevento, y que se recoge en la tabla siguiente:


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GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Dislipemias

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N195_CUBIERTAS 1 24/2/05, 16:05:22

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