guia de apoyo metodologico

Atención de Enfermería en el Hospital Comarcal de la Axarquía Edición 01 Julio de 2010

Guía de apoyo metodológico. Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga‐ Axarquía


Revisado por: Dirección Gerencia. Hospital Comarcal de la Axarquía. Dirección de Enfermería. Hospital Comarcal de la Axarquía.

Autores: Yolanda Sánchez Acha. Jefa de Bloque de Calidad y Procesos. Francisco Javier González Mesa. Supervisor de continuidad de Cuidados


Introducción Introducción. De manera general, cuando empleamos la expresión “metodología enfermera” nos estamos refiriendo al empleo de los lenguajes Nanda, Noc y Nic. Aunque ésta apreciación es cierta, su empleo cobra sentido sólo cuando va acompañada de una práctica profesional ordenada y sistemática. Se hace patente que si los lenguajes estandarizados no son un fin en sí mismo sino herramientas que están a disposición de los profesionales destinadas a resolver problemas enfermeros, cualquier esfuerzo destinado a facilitar su implementación merece la pena máxime si tenemos en cuenta que:

Es la mejor forma de proporcionar cuidados de calidad de forma eficiente.

Contribuye a normalizar la práctica profesional.

Fomenta el pensamiento crítico en el entorno clínico.

Es objetivo específico de las unidades de gestión clínica Es objetivo individual para la evaluación del desempeño profesional.

Es requisito imprescindible para la acreditación de competencias. La presente guía de apoyo metodológico marcha en esa línea. El documento se compone de dos partes:

La primera de ellas es “Diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones” y en ella encontramos no sólo el listado de las etiquetas diagnósticas Nanda más prevalentes en las distintas unidades de hospitalización sino también aquellas que pueden ser valoradas durante el proceso de acreditación de competencias.

Para cada etiqueta diagnóstica se ha incluido la definición, recomendaciones sobre su uso, factores relacionados más frecuentes, principales manifestaciones, resultados Noc e intervenciones Nic sugeridas.

La segunda parte del documento es “Intervenciones Nic: actividades”. La relación de actividades tratada incluye tanto las contenidas en la primera parte del documento como aquellas que dan respuestas a los problemas de colaboración más frecuentes en nuestro centro. Para cada una de ellas encontramos tanto la definición como las actividades que son desarrolladas de manera más habitual.

En el documento final, se ha incluido un índice de cada parte que se ha vinculado con el documento principal.


Introducción Así por ejemplo:

Si queremos consultar el diagnóstico “00153 Riesgo de baja autoestima situacional”, bastará con presionar sobre él para ir al desarrollo de la etiqueta. Desde éste mismo índice es posible también consultar cualquier actividad ticando sobre ella. Igual ocurre con el índice de la segunda parte. Finalmente para hacer si cabe al documento más ágil, se ha incluido al final de cada página dos enlaces que nos permiten acceder de forma directa a los índices.

Sólo resta decir que, aunque la presente guía permite dar respuesta actualmente a la mayoría de las situaciones con las que podemos encontrarnos en nuestra práctica diaria, debe considerarse como un documento abierto que en sucesivas revisiones irá incorporando la aportación de los profesionales y que considera la actualización continuada como la única forma de garantizar en todo momento la mejor respuesta a las necesidades y demandas de la ciudadanía.

Atención de Enfermería en el hospital Comarcal de la Axarquía Edición 01 Julio de 2010

Índice: Diagnósticos de Enfermería, Resultados e Intervenciones

Pag Diagnóstico NANDA Resultados Noc Intervenciones Nic 1 0078 Afrontamiento familiar comprometido 2506 Salud emocional del cuidador principal 7110 Fomentar la implicación familiar 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia 7140 Apoyo a la familia 7040 Apoyo al cuidador principal 2 0069 Afrontamiento inefectivo 1300 Aceptación del estado de salud 5230 Aumentar el afrontamiento 1302 Afrontamiento de problemas 5250 Apoyo en toma de decisiones. 3 00146 Ansiedad 1402 Autocontrol de la ansiedad 5820 Disminución de la ansiedad 4 00120 Baja autoestima situacional 1205 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima 5270 Apoyo emocional 5 00061 Cansancio en el rol de cuidador 1501 Ejecución de rol 7040 Apoyo al cuidador principal 2506 Salud emocional del cuidador principal 7110 Fomentar la implicación familiar 5370 Potenciación de roles 6 00128 Confusión aguda 0900 Cognición 6440 Manejo del delirio 6450 Manejo de ideas ilusorias 7 00126 Conocimientos deficientes 1829 Conocimiento: cuidados de la ostomía 5602 Enseñanza proceso de enfermedad 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad 5612 Enseñanza activ/ejercicio prescrito 1816 Conocimiento: actividad prescrita 5610 Enseñanza prequirúrgica 1813 Conocimiento: régimen terapéutico 7370 Planificación al alta 1818 Conocimiento: salud maternal puerperio 5520 Facilitar el aprendizaje 5618 Enseñanza procedimiento/tratamiento 5616 Enseñanza medicamentos prescritos 8100 Derivación 9 0085 Deterioro de la movilidad física 0028 Movilidad 5612 Enseñanza activ/ejercicio prescrito 1816 Conocimiento: actividad prescrita 0021 Terapia de ejercicios: ambulación 5610 Enseñanza prequirúrgica

10 00136 Duelo 1304 Resolución de la aflicción 5290 Facilitar el duelo 5250 Apoyo en toma de decisiones.

11 00135 Duelo complicado



Pag Diagnóstico NANDA Resultados Noc Intervenciones Nic

12 0078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 1601 Conducta de cumplimiento 4360 Modificación de conducta 1813 Conocimiento: régimen terapéutico 5250 Apoyo en toma de decisiones 4360 Asesoramiento nutricional 5602 Enseñanza proceso de enfermedad 6610 Identificación de riesgos 5610 Enseñanza prequirúrgica 7110 Fomentar la implicación familiar

13 00020 Incontinencia urinaria funcional 0502 Continencia urinaria 0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria 0620 Cuidados de la retención urinaria

14 00095 Insomnio 0003 Descanso 1850 Fomentar el sueño 0004 Sueño

15 00105 Interrupción de la lactancia materna 1002 Mantenimiento de la lactancia materna 5244 Asesoramiento en la lactancia 1052 Alimentación por biberón

16 00106 Lactancia materna eficaz 1000 Establecimietno lactancia materna: lactante 5244 Asesoramiento en la lactancia 1001 Establecimiento lactancia materna: madre 1054 Ayuda en la lactancia materna

17 00104 Lactancia materna ineficaz 1000 Establecimietno lactancia materna: lactante 5244 Asesoramiento en la lactancia 1001 Establecimiento lactancia materna: madre 1054 Ayuda en la lactancia materna

18 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 0410 Estado respiratorio: permeabilidad vía respir. 3140 Manjeo de las vías aéreas 3250 Mejorar la tos.

19 00039 Riesgo de aspiración 1918 Prevención de la aspiración 3200 Precauciones para evitar la aspiración 1570 Manejo del vómito



Pag Diagnóstico NANDA Resultados Noc Intervenciones Nic

20 00153 Riesgo de baja autoestima situacional 1205 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima 5270 Apoyo emocional

20 00155 Riesgo de caídas 1909 Conocimiento: prevención de caídas 6490 Prevención de caídas

1828 Conducta: prevención de caídas 4420 Acuerdo con el paciente

21 00062 Riesgo de cansancio de rol del cuidador 2506 Salud emocional del cuidador principal 7040 Apoyo al cuidador principal 7110 Fomentar la implicación familiar

22 00173 Riesgo de confusión aguda 0900 Cognición 4720 Estimulación cognoscitiva 7170 Facilitar la presencia de la familia 6480 Manejo ambiental

23 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 3500 Vigilancia de la piel

3540 Prevención de Upp

24 00172 Riesgo de duelo complicado 1304 Resolución de la aflicción 5294 Facilitar el duelo 5440 Aumentar los sistemas de apoyo

25 00015 Riesgo de estreñimiento 0501 Eliminación intestinal 0450 Manejo del estreñimiento/impactación

26 00148 Temor 1404 Autocontrol del miedo 5380 Potenciación de la seguridad 5230 Aumentar el afrontamiento 7400 Guías del sistema sanitario

27 00198 Trastorno del patrón del sueño 0003 Descanso 6482 Manejo ambiental: confort

1850 Fomentar el sueño 5340 Presencia 5460 Contacto


Índice: Intervenciones Nic, Actividades.

Cod. Nic Intervención Página 4420 Acuerdo con el paciente 27 2300 Administración de medicación 27 4030 Administración de productos sanguíneos 27 1056 Alimentación enteral por sonda 27 1052 Alimentación por biberón 28 7140 Apoyo a la familia 28 7040 Apoyo al cuidador principal 28 5250 Apoyo en toma de decisiones 29 5270 Apoyo emocional 29 5244 Asesoramiento en la lactancia 29 4360 Asesoramiento nutricional 29 5230 Aumentar el afrontamiento 30 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 30 3390 Ayuda a la ventilación 30 1054 Ayuda en la lactancia materna 31 4470 Ayuda en la modificación de si mismo 31 5460 Contacto 31 4160 Control de hemorragias 31 6540 Control de infecciones 32 4440 Cuidados cardíacos 32 4044 Cuidados cardíacos: agudos 32 7310 Cuidados de enfermería al ingreso 33 0480 Cuidados de la ostomía 33 0620 Cuidados de la retención urinaria 33 1870 Cuidados de la sonda gastrointestinal 33 0940 Cuidados de la tracción/inmovilización 34 3360 Cuidados de las heridas 34 3520 Cuidados de las úlceras por presión 34 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente 35 1875 Cuidados del catéter umbilical 35 1876 Cuidados del catéter urinario 35 1870 Cuidados del drenaje 36 1872 Cuidados del drenaje torácico 36 6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo 36 4104 Cuidados del embolismo: periférico 36 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 37 3440 Cuidados del sitio de incisión 37 5260 Cuidados en la agonía 37 6200 Cuidados en la emergencia 38 1750 Cuidados perineales 38 6950 Cuidados por cese del embarazo 38 1770 Cuidados post mortem 38



Cod. Nic Intervención Página 6930 Cuidados postparto 39 8100 Derivación 39 5820 Disminución de la ansiedad 39 4022 Disminución de la hemorragia: gastrointestinal 40 4028 Disminución de la hemorragia: heridas 40 4024 Disminución de la hemorragia: nasal 40 5510 Educación sanitaria 41 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito 41 5612 Enseñanza: medicamentos prescritos 41 5610 Enseñanza prequirúrgica 41 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 42 5602 Enseñanza proceso de enfermedad 42 0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria 42 4920 Escucha activa 43 4720 Estimulación cognoscitiva 43 5520 Facilitar el aprendizaje 43 5290 Facilitar el duelo 43 7170 Facilitar la presencia de la familia 44 1850 Fomentar el sueño 44 7110 Fomentar la implicación familiar 44 7400 Guías del sistema sanitario 44 6610 Identificación de riesgos 45 0420 Irrigación intestinal 45 0550 Irrigación de la vejiga 45 6480 Manejo ambiental 45 6482 Manejo ambiental: confort 46 6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia 46 4090 Manejo de la disrritmia 46 0590 Manejo de la eliminación urinaria 47 0180 Manejo de la energía 47 2240 Manejo de la quimioterapia 47 6600 Manejo de la radioterapia 48 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso 48 6450 Manejo de ideas ilusorias 48 6460 Manejo de la demencia 49 0460 Manejo de la diarrea 49 2120 Manejo de la hiperglucemia 49 2130 Manejo de la hipoglucemia 49 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva 50 3302 Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva 50 1450 Manejo de las nauseas 51 3140 Manejo de las vías aéreas 51 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 51 2080 Manejo de los líquidos y electrólitos 52 3820 Manejo de muestras 52 6440 Manejo del delirio 52 1400 Manejo del dolor 52



Cod. Nic Intervención Página 0450 Manejo del estreñimiento/impactación 53 2120 Manejo del shock 53 1570 Manejo del vómito 53 1710 Mantenimiento de la salud bucal 54 1850 Mejorar el sueño 54 3250 Mejorar la tos 54 4360 Modificación de conducta 55 6680 Monitorización de los signos vitales 55 6890 Monitorización del recién nacido 55 6771 Monitorización fetal electrónica: antes del parto 55 2620 Monitorización neurológica 56 1160 Monitorización nutricional 56 3550 Monitorización respiratoria 56 7370 Planificación del alta 57 5400 Potenciación de la autoestima 57 5380 Potenciación de la seguridad 57 5370 Potenciación de roles 58 4070 Precauciones circulatorias 58 3200 Precauciones para evitar la aspiración 58 2930 Preparación quirúrgica 58 6340 Presencia 59 6490 Prevención de caídas 59 4010 Precauciones con hemorragias 59 3540 Prevención de úlceras por presión 59 6550 Protección contra infecciones 60 3900 Regulación de la temperatura 60 1730 Restablecimiento de la salud bucal 60 6580 Sujeción física 61 1120 Terapia nutricional 61 0960 Transporte 61 3740 Tratamiento de la fiebre 62 0221 Terapia de ejercicios: ambulación 62 6650 Vigilancia 62 3500 Vigilancia de la piel 62


Parte I: Diagnósticos de Enfermería, Resultados e Intervenciones.

Índice: Diagnósticos,resultados e intervenciones

Índice: intervenciones

1

Parte I: Diagnósticos de Enfermería, Resultados e Intervenciones

La persona que habitualmente brinda el soporte principal proporciona en éste caso un apoyo, consuelo ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo (o hay el peligro de que ello suceda) que puede ser necesario para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situación de salud. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando el cuidador sea una persona de la familia o allegada aunque no exista consanguinidad. Se desaconseja usar ésta etiqueta cuando el cuidador sea una persona asalariada.

Factores relacionados (R/c)

Prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia.

Desorganización familiar y cambio de roles.

Problemas mentales o emocionales de los miembros de la familia. Características definitorias (M/p)

Expresiones de desbordamiento y preocupación de la familia.

El familiar muestra una conducta desproporcionada.

El familiar refiere una comprensión y conocimiento inadecuados que interfiere en la ayuda al enfermo.

La persona de referencia establece una relación personal limitada con el paciente en momentos de necesidad.

Objetivo Noc:

2506 Salud emocional del cuidador principal (1‐5). Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia. 250602 Sensación de control (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 250611 relación social percibida (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 250614 Idoneidad de los recursos percibida (Gravemente comprometido=1, No

comprometido=5). 250613 Cargas percibidas (Grave=1, Ninguno=5).

2600 Afrontamiento de los problemas de la familia (1‐5). Acciones de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia. 260003 Afronta los problemas (Nunca de mostrado=1, Siempre demostrado=5).

00074 Afrontamiento familiar comprometido





2

260010 Busca atención para todos los miembros de la familia (Nunca de mostrado=1, Siempre demostrado=5).

260019 Comparte responsabilidades en las tareas familiares (Nunca de mostrado=1, Siempre demostrado=5).

Intervenciones Nic: 7110 Fomentar la implicación familiar. 7140 Apoyo a la familia. 7040 Apoyo al cuidador principal.

Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando se trate de una persona con un patrón previo de afrontamiento efectivo pero que en un momento determinado es incapaz de adaptarse a las exigencias de una situación nueva. Esta dificultad no tiene que darse únicamente ante situaciones negativas como la enfermedad sino que pueden darse ante situaciones a priori positivas como el matrimonio o paternidad. Se desaconseja utilizarla cuando habitualmente los mecanismos de afrontamiento de la persona resulten ineficaces.

Factores relacionados (R/c):

Cambios en el estilo de vida.

Alteración de la imagen corporal.

Sentimiento de amenaza.

Nivel inadecuado de autocontrol. Crisis situacionales Déficit de conocimientos. Características definitorias (M/p):

Trastornos del sueño. Tendencia al aislamiento.

Agresividad, tristeza, ansiedad. No toma decisiones sobre su situación/estado.

Trastornos del sueño. Conducta autolítica o heterolítica. Incapacidad para manejar el estrés.

Ansiedad. Verbaliza sentimientos de inseguridad personal.

0069 Afrontamiento inefectivo





3

Objetivo Noc:

1300Aceptación de estado de salud (1‐5). Reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud. 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud (Nunca demostrado=1,

Siempre demostrado=5). 130017 Se adapta al cambio en el estado de salud. (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5).

1302 afrontamiento de problemas (1‐5). Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. 130211 Identifica múltiples estrategias de superación (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5). Intervenciones Nic: 5230 Aumentar el afrontamiento: 5250 Apoyo en la toma de decisiones.

Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando a la persona sufra una ansiedad severa (tercer nivel de los 4 descritos: leve, moderada, severa y pánico). Por otra parte, la distinción básica entre ésta etiqueta y la de temor es que en la ansiedad, se desconoce el origen de la sensación o éste es inespecífico, mientras que en el temor la persona identifica claramente la fuente de la amenaza. Por lo demás, ambas se producen como respuesta a una sensación de peligro y sus manifestaciones son similares. Se desaconseja utilizarla en los dos primeros niveles de la clasificación (leve y moderada), que no requieren intervención alguna porque son convenientes para el desarrollo y originan conductas positivas para la persona. El cuarto nivel, requeriría tratamiento en colaboración con otro profesional.

Factores relacionados (R/c).

Situación de estrés, hospitalización. Desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso.

00146 Ansiedad





4

Cambio en el estado de salud.

Amenaza en el cambio de rol.

Características definitorias (M/p).

Insomnio.

Irritabilidad, mal carácter.

Nerviosismo, inquietud, agitación, desconcierto.

Verbalizaciones. Aumento del estado de alerta. Objetivos Noc:

1402 Autocontrol de la ansiedad (1‐5). Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada. 140217 Controla la respuesta de ansiedad (Nunca demostrado=1, Siempre demostrado=5). Intervenciones Nic. 5820 Disminución de la ansiedad.

Nombra una situación en la que la persona, ante una situación específica, responde con una autoevaluación negativa. Se aconseja usar ésta etiqueta en situaciones en que la persona tenía previamente una autoestima positiva y, en respuesta a una alteración de la salud o proceso vital, presenta manifestaciones de pérdida de la misma. Se desaconseja utilizarla cuando la pérdida de la autoestima sea repetitiva o bien de larga evolución.

Factores relacionados (R/c).

Deterioro funcional. Alteración de la imagen corporal

Cambio en el rol social.

Rechazos.


Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar los acontecimientos.

Expresiones de impotencia.

Expresiones de inutilidad. Verbalizaciones de que la situación actual desafía su valía persona.

00120 Baja autoestima situacional





5

Objetivos noc:

1205 Autoestima (1‐5).

Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo. 120502 Aceptación de las propias limitaciones (Nunca positivo=1, Siempre positivo=5). 120519 Sentimientos sobre su propia persona (Nunca positivo=1, Siempre positivo=5).

Intervenciones Nic: 5400 Potenciación de la autoestima 5270 Apoyo emocional.

Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia. Se aconseja usar esta etiqueta cuando el cuidador desea seguir desempeñando ese papel, pero le resulta difícil hacerlo en ese momento porque le faltan las habilidades o porque está abrumado por la situación. Se desaconseja utilizarla cuando el cuidador no desea seguir desempeñando ese papel y busca activamente la manera de que sea otra persona o una institución quien asma la responsabilidad del cuidado. Tal situación puede ser una conducta totalmente adaptada que no requiere, por tanto, de ningún diagnóstico. Factores relacionados (R/c).

Cronicidad de la enfermedad.

Crecientes necesidades de cuidados. Responsabilidad de los cuidados durante las 24 horas. Salud inestable del receptor de los cuidados. Incapacidad para satisfacer las expectativas propias o ajenas. Características definitorias (M/p).

Inquietud por los cuidados que recibirá la persona si el cuidador es incapaz de proporcionárselos.

Inquietud por al habilidad futura del cuidador para proporcionar cuidados. Dificultad para completar las tareas requeridas.

Sentimientos de depresión

Frustración.

00061 Cansancio en el rol de cuidador





6

Baja productividad laboral. No participación en la vida social. Conflicto familiar.

Objetivos Noc: 1501 Ejecución del rol (1‐5). Congruencia de la conducta de rol del individuo con las expectativas del rol. 150101 Ejecución de las expectativas del rol (Inadecuado=1, Completamente

adecuado=5).

2506 Salud emocional del cuidador principal (1‐5). Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia. 250602 Sensación de control (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 250614 Idoneidad de los recurso percibida (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5).

Intervenciones Nic: 7040 Apoyo al cuidador principal 7110 Fomento de la implicación familiar. 5370 Potenciación de roles.

Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo. Se desaconseja usar ésta etiqueta en cualquier caso, ya que tanto las características definitorias como los factores relacionados, reflejan un problema que la enfermera no puede abordar de forma independiente y que debe ser trabajado en colaboración con otros profesionales. Se aconsejan centrar los cuidados enfermeros en prevenir la aparición de lesiones físicas secundarias al estado confusional y, a través del cuidador ayudar a la persona a mantener las capacidades que le restan. Factores relacionados (R/c).

Edad superior a los 60 años. Abuso de alcohol. Delirio. Demencia.

00128 Confusión aguda





7

Abuso de drogas ilegales. Características definitorias (M/p).

Percepciones erróneas. Creciente agitación. Verbalizaciones incoherentes. Alucinaciones. Fluctuación de la actividad motora. Objetivos Noc:

0900 Cognición (1‐5). Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos. 090005 Está orientado (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 090015 Comunicación adecuada según la edad (Gravemente comprometido=1, No

comprometido=5). 090009 Procesa la información (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). Intervenciones Nic: 6440 Manejo del delirio 6450 Manejo de ideas ilusorias.

Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Se aconseja usar ésta etiqueta de forma positiva, es decir, cuando las nuevas experiencias o los cambios en el estilo de vida o de salud requieran que la persona adquiera conocimientos amplios y estructurados con la finalidad de manejar con competencia la nueva situación. Se desaconseja utilizarla cuando la falta de conocimientos no sea el problema sino la causa que lo produzca. Factores relacionados (R/c):

Falta de exposición. Falta de memoria.

Mala interpretación de la información.

Limitación cognitiva.

Falta de interés en el aprendizaje. Poca familiaridad con los recursos para obtener la información.

00126 Conocimientos deficientes





8

Características definitorias (M/p):

Verbalización del problema.

Seguimiento inexacto de las instrucciones.

Realización inadecuada de las pruebas. Comportamientos inapropiados o exagerados. Objetivo Noc.

1829 Conocimiento: cuidados de la ostomía (1‐5). Grado de la comprensión transmitida sobre el mantenimiento de una ostomía de eliminación. 182915 Procedimiento para cambiar la bolsa de la ostomía (Ningún conocimiento=1,

Conocimiento extenso=5). 182903 Cuidados de la piel alrededor del estoma (Ningún conocimiento=1,

Conocimiento extenso=5). 182907 Complicaciones relacionadas con el estoma (Ningún conocimiento=1,

Conocimiento extenso=5).

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad (1‐5). Grado de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y prevención de complicaciones. 180306 Signos y síntomas de la enfermedad (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5). 180309 Complicaciones de la enfermedad (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5). 180308 Medidas para minimizar la progresión de la enfermedad (Ningún

conocimiento=1, Conocimiento extenso=5).

1816 Conocimiento: actividad prescrita (1‐5). Magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y el ejercicio prescritos. 181101 Actividad y ejercicio prescrito (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5).

1813 Conocimiento: régimen terapéutico (1‐5). Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico. 181315 Efectos esperados del tratamiento (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5). 181306 Medicación prescrita (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181307 Actividad prescrita (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5).





9

181305 Dieta prescrita (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5).

1818 Conocimiento: Salud maternal puerperio (1‐5) Grado de la comprensión transmitida sobre la salud materna en el período después del nacimiento del bebé. 181802 Monitorización habitual (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181807 Higiene perineal (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181808 Cuidados de la episiotomía (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181809 Cuidados de la incisión de cesárea (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5). Intervenciones Nic. 5602 Enseñanza proceso de enfermedad. 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito. 5610 Enseñanza prequirúrgica. 7370 Planificación al alta. 5520 Facilitar el aprendizaje. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos. 8100 Derivación.

Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Se aconseja utilizar éste etiqueta cuando sea posible ayudar a la persona a aumentar su capacidad de movimiento. Se desaconseja utilizarla cuando no es posible actuar sobre la limitación existente y la persona requiere únicamente cuidados de suplencia total o parcial de las capacidades perdidas. Factores relacionados (R/c):

Malestar o dolor.

Deterioro sensoperceptivo. Deterioro neuromuscular o músculo esquelético.

Prescripción de restricción de movimientos.

Sedentarismo.

Limitación de la resistencia cardiovascular. Características definitorias (M/p):

Limitación d de la amplitud de movimientos.

00085 Deterioro de la movilidad física





10

Inestabilidad postural durante al ejecución de las actividades habituales de la vida diaria.

Cambios en la marcha. Objetivos Noc:

0028 Movilidad (1‐5).

Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. 020801 Mantenimiento del equilibrio 020804 Movimiento articular 020806 Ambulación

1811 Conocimiento de la actividad prescrita (1‐5). Magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y el ejercicio prescritos. 181101 Actividad y ejercicio prescrito (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5). Intervenciones Nic: 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito. 0221 Terapia de ejercicios: ambulación. 5610 Enseñanza prequirúrgica.

Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida. Se aconseja usar ésta etiqueta en cualquier situación en que la persona anticipe o haya sufrido una pérdida, entendiendo que esta respuesta puede darse no sólo cuando se trata de una persona querida o de una parte o función corporal, sino también ante la pérdida de relaciones, posesiones, posición social. Se desaconseja usar ésta etiqueta cuando transcurrido el tiempo considerado como normal para la resolución de un duelo (según los autores puede variar entre 6 meses y 2 años), la persona no haya llegado a la fase de aceptación de la pérdida, en cuyo caso se recomienda derivarla a un profesional de salud mental. Factores relacionados (R/c)

Anticipación de la pérdida de un objeto (posesión, trabajo, posición social, partes y procesos corporales).

00136 Duelo (anteriormente denominado duelo anticipado)





11

Anticipación de la pérdida de una persona significativa Muerte de una persona significativa.

Pérdida de un objeto significativo (posesión, trabajo, posición social, partes y procesos corporales).

Características definitorias (M/p)

Alteración del nivel de actividad. Alteraciones en el patrón de los sueños Cólera Culpa Búsqueda del significado de la pérdida. Sufrimiento.

Distrés psicológico.

Objetivo Noc:

1304 Resolución de la aflicción (1‐5). Adaptación a la pérdida real o inminente. 130404 Verbaliza la aceptación de la pérdida (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5). 130420 Progresa a lo largo de las fases de la aflicción (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5). Intervenciones Nic: 5290 Facilitar el duelo. 5250 Apoyo en la toma de decisiones.

Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional. Se desaconseja usar ésta etiqueta en cualquier caso ya que identifica una situación que requiere ser tratada por otro profesional de salud mental. Factores Relacionados (R/c)

Muerte de una persona significativa.

Inestabilidad emocional.

Falta de apoyo social. Muerte súbita de una persona significativa.


Reducción de la sensación de bienestar.

00135 Duelo complicado (anteriormente denominado duelo disfuncional)





12

Depresión. Fatiga. Somatización de síntomas de la persona fallecida.

Autoculpabilización. Verbalizaciones.

Situación en la que la forma en que la persona integra en su vida cotidiana el programa de tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, resulta inadecuada para alcanzar los objetivos de salud fijados. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando habiendo transcurrido un tiempo desde el diagnóstico y la prescripción terapéutica, la persona no lo lleve a cabo en su totalidad o sus acciones no sean efectivas. Se desaconseja utilizarla cuando la persona, sabedora de su situación de salud y del tratamiento propuesto, así como de las alternativas existentes y de las consecuencias previsibles de no actuar, decide libre y responsablemente no seguir las recomendaciones terapéuticas. Factores relacionados (R/c)

Conflicto en la toma de decisiones.

Complejidad y duración del régimen terapéutico.

Incapacidad para utilizar los recursos disponibles. Desconfianza hacia el equipo de salud o el tratamiento. Características definitorias (M/p)

Reagudización del proceso. Falta de confianza. Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del régimen terapéutico.

Verbalizaciones. Objetivos Noc:

1601 Conducta de cumplimiento (1‐5). Acciones personales recomendadas por un profesional sanitario para promocionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación. 160104 Acepta el diagnóstico del profesional sanitario (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5) 160103 Comunica seguir la pauta prescrita (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5)

00078 Gestión ineficaz de la propia salud (anteriormente llamado

manejo inefectivo del régimen terapéutico)





13

1813 Conocimiento del régimen terapéutico (1‐5). Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico. 181306 Medicación prescrita (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181307 Actividad prescrita (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181305 Dieta prescrita (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). 181315 Efectos esperados del tratamiento (Ningún conocimiento=1, Conocimiento extenso=5). Intervenciones Nic: 4360 Modificación de la conducta. 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo. 4360 Asesoramiento nutricional. 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad. 6610 Identificación de los riesgos. 5610 Enseñanza prequirúrgica. 7110 fomentar la implicación familiar.

Incapacidad de una persona, normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina. Se aconseja utilizar ésta etiqueta cuando se puedan modificar los hábitos de la persona o los factores externos que provocan los episodios de emisión involuntaria de orina o favorezcan su persistencia. Se desaconseja utilizarla cuando los hábitos de la persona y su entorno sean los adecuados pero persista la incontinencia. Factores relacionados (R/c):

Limitación neuromuscular.

Deterioro de la cognición. Debilidad de la estructura pélvica de soporte. Características definitorias (M/p).

Pérdidas de orina antes de llegar al inodoro. Percepción de la necesidad de miccionar.

Incontinencia que puede presentarse sólo temprano por la mañana.

Incapacidad para vaciar la vejiga completamente. Objetivos Noc:

0502 Continencia urinaria (1‐5).

00020 Incontinencia urinaria funcional





14

Control de la eliminación de orina de la vejiga. 050201 Reconoce la urgencia miccional (Nunca demostrado=1, Siempre demostrados). 050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de

orina (Nunca demostrado=1, Siempre demostrado=5). Intervenciones Nic: 0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria. 0620 Cuidados de la retención urinaria.

Nombra una situación en la que la persona sufre un trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora o repercute negativamente en su vida. Se aconseja usar ésta etiqueta únicamente cuando el insomnio sea de reciente instauración, y aún en éstos casos, se recomienda extremar la prudencia ya que frecuentemente las alteraciones del sueño son una manifestación de otro problema más general que debe identificarse y tratarse siempre que sea posible. Se desaconseja utilizarla cuando se trate de insomnio crónico o rebelde al tratamiento, que debe ser tratado por un especialista. Factores relacionados (R/c)

Ansiedad Depresión Factores del entorno (ruido, luz ambiental, temperatura).

Duelo Medicamentos

Malestar físico

Estrés Deterioro del patrón del sueño (viaje, trabajo por turnos) Características definitorias (M/p):

Verbalizaciones. Observación de cambios de emotividad.

Observación de falta de energía. Objetivos NOC:

0003 Descanso.

Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. 000309 Energía recuperada después del descanso (Gravemente comprometido=1, No

comprometido=5).

00095 Insomnio (anteriormente denominado deterioro del patrón del

sueño)





15

0004 Sueño.

Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

000401 Horas de sueño (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 000404 Calidad del sueño (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). Intervenciones NIC: 1850 fomentar el sueño

Interrupción en la continuidad del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad o inconveniencia de poner al niño al pecho para que mame. Se aconseja usar ésta etiqueta en cualquier situación en que se suspenda bruscamente la lactancia materna de forma temporal o permanente. Dado que ninguno de de los factores causales identificados por la NANDA puede tratarse de forma independiente, aconsejamos identificar exactamente la conducta materna sobre la que se desea incidir. Se desaconseja utilizarla cuando la madre decide no amamantar al niño desde el momento del nacimiento. Factores relacionados (R/c)

Contraindicaciones para la lactancia materna.

Empleo de la madre.

Necesidad de destetar bruscamente al niño.


Falta de conocimientos sobre la obtención de la leche materna.

Falta de conocimientos sobre el almacenaje de la leche materna.

Deseo materno de mantener la lactancia materna para satisfacer las necesidades nutricionales del niño.

Separación madre‐hijo.

Objetivos Noc:

1002 Mantenimiento de la lactancia materna (1‐5). Continuación de la lactancia materna desde el establecimiento hasta el destete para la alimentación de un lactante.

00105 Interrupción de la lactancia materna





16

100205 Capacidad para recoger y almacenar de forma segura la leche materna. (Inadecuado=1, Completamente adecuado=5).

100201 Crecimiento del lactante dentro del rango normal. (Inadecuado=1, Completamente adecuado=5).

Intervenciones Nic: 5244 Asesoramiento en la lactancia. 1052 Alimentación por biberón.

Nombra una situación en la que la familia o la díada madre‐lactante demuestran una habilidad adecuada y satisfacción con el proceso de lactancia materna. Se aconseja usar ésta etiqueta siempre que el proceso de lactancia materna se esté desarrollando adecuadamente y se desee apoyar a la madre a lo largo de éste y durante el paso a la alimentación complementaria y suplementaria.

Se desaconseja utilizarla cuando haya problemas o desajustes con la lactancia materna. Factores relacionados (R/c)

Conocimientos básicos sobre la lactancia materna.

Estructura normal de la mama.

Estructura bucal del niño normal.

Confianza de la madre en sí misma.

Edad gestacional del lactante > 34 semanas.


Patrón ponderal del lactante adecuado para su edad. Patrones de eliminación del niño adecuados para su edad.

Patrones de comunicación madre/hijo adecuados.

La madre es capaz de poner al niño al pecho para promover con éxito una respuesta de succión.

El niño parece satisfecho después de las tomas.

Objetivos noc:

1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante (1‐5). Unión y succión del lactante al pecho de la madre para su alimentación durante las 3 primeras semanas de lactancia. 100010 Aumento de peso adecuado para su edad (inadecuado=1, Completamente adecuado=5). 100011 Lactante satisfecho tras la lactación (inadecuado=1, Completamente adecuado=5).

00106 Lactancia materna eficaz





17

1001 Establecimiento lactancia materna: madre (1‐5).

Establecimiento de una unión adecuada entre un lactante y la succión del pecho de la madre para su alimentación durante las primeras 3 semanas de lactancia.

100118 Satisfacción con el proceso de lactancia (Inadecuado01, Completamente adecuado=5).

Intervenciones Nic: 5244 Asesoramiento en la lactancia. 1054 Ayuda en la lactancia materna.

Nombra una situación en la que la madre, el lactante o el niño experimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de lactancia materna. Se aconseja usar esta etiqueta únicamente en aquellos casos en que la madre desee amamantar al niño y tenga problemas o dificultades para ello. Se desaconseja utilizarla cuando la madre toma la decisión de suspender la lactancia materna o renuncie a ella desde el momento del nacimiento del niño.


Secreción láctea inadecuada. El lactante se muestra incapaz de cogerse correctamente al pecho materno.

Resistencia a coger el pecho. Llanto o agitación del lactante en la hora posterior a la toma.

Signos de aporte inadecuado al lactante. Insatisfacción con proceso de amamantamiento. Factores relacionados (R/p)

Anomalías del lactante.

Reflejo de succión débil del lactante. Anomalías de la mama.

Déficit de conocimientos.

Falta de soporte de la familia o pareja.

Objetivos noc:

1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante (1‐5). Unión y succión del lactante al pecho de la madre para su alimentación durante las 3 primeras semanas de lactancia.

00104 Lactancia materna ineficaz





18

100010 Aumento de peso adecuado para su edad (inadecuado=1, Completamente adecuado=5). 100011 Lactante satisfecho tras la lactación (inadecuado=1, Completamente adecuado=5).

1001 Establecimiento lactancia materna: madre (1‐5). Establecimiento de una unión adecuada entre un lactante y la succión del pecho de la madre para su alimentación durante las primeras 3 semanas de lactancia. 100113 Reconoce rápidamente los signos de hambre. 100107 Interrupción de la succión antes de retirar al lactante del pecho. 100118 Satisfacción con el proceso de lactancia. Intervenciones Nic: 5244 Asesoramiento en la lactancia. 1054 Ayuda en la lactancia materna.

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando se pueda incidir sobre las conductas de la persona o del cuidador para mejorar la fluidez de las secreciones o facilitar su expulsión. Hay que tener en cuenta que dependiendo del grado en que se den las manifestaciones, podrías ser susceptible de tratamiento independiente o en colaboración. Se desaconseja usarla cuando las conductas de la persona o del cuidador sean adecuadas y la dificultad para expulsar las secreciones se deba exclusivamente a trastornos patológicos o cuando el enfermo lleve una vía endotraqueal o una traqueostomía conectada a ventilación asistida. Factores relacionados (R/c):

Retención de secreciones Asma

Epoc Disfunción neuromuscular. Características definitorias (M/p)

Disnea. Tos inefectiva. Cianosis Cambios en el ritmo respiratorio.

00031 Limpieza ineficaz de las vías aérea





19

Ausencia de tos. Objetivos Noc:

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (1‐5). Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. 041012 Capacidad de eliminar secreciones (Desviación grave del rango normal =1, Sin desviación del rango normal=5). Intervenciones Nic: 3140 Manejo de las vías aéreas. 3250 Mejorar la tos.

Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos. Se aconseja usar ésta etiqueta sólo cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la persona o del cuidador que puedan ser cambiadas o en factores externos sobre los que sea posible actuar. Se desaconseja utilizarla cuando la persona o el cuidador hacen todo lo que está a su alcance para reducir el riesgo, aunque éste persista. Factores de riesgo (R/c): Dependiendo del tipo y grado:

Reducción del nivel de conciencia. Deterioro de la deglución. Alimentación por sonda nasogástrica.

Cirugía del cuello. Aumento del volumen gástrico.

Ausencia/disminución del reflejo nauseoso y tusígeno.

Objetivo Noc: 1918 Prevención de la aspiración (1‐5). Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones. 191802 Evita factores de riesgo (Nunca demostrado=1, Siempre demostrado=5). 191806 Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas (Nunca demostrado=1, Siempre demostrados=5).

00039 Riesgo de aspiración





20

Intervenciones Nic: 3200 Precauciones para evitar la aspiración. 1570 Manejo del vómito.

Nombra una situación en la que la persona, ante una situación específica, corre el riesgo de responder con una autoevaluación negativa. Se aconseja usar esta etiqueta únicamente cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la persona o del cuidador que puedan ser cambiadas, o en factores externos sobre los que sea posible actuar eliminándolos, reduciéndolos o modificando sus efectos. Se desaconseja utilizarla cuando la persona o el cuidador hagan todo lo que está a alcance para reducir el riesgo, aunque éste persista.

Factores de riesgo (R/c).

Deterioro funcional. Antecedente de abandono. Antecedente de abusos. Enfermedad física.

Rechazos. Cambios en el rol social.

Objetivos noc:

1205 Autoestima (1‐5).

Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo. 120502 Aceptación de las propias limitaciones (Nunca positivo=1, Siempre positivo=5). 120519 Sentimientos sobre su propia persona (Nunca positivo=1, Siempre positivo=5).

Intervenciones Nic: 5400 Potenciación de la autoestima 5270 Apoyo emocional.

Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando sea posible reducir el riesgo actuando sobre la conducta del usuario o del cuidador o sobre los factores externos que contribuyen a aumentarlo o mantenerlo.

00153 Riesgo de baja autoestima situacional

00155 Riesgo de caídas





21

Se desaconseja utilizarla cuando la conducta del usuario o del cuidador es la adecuada y se han reducido, controlado o eliminado los factores externos relevantes aunque el riesgo persista. Factores de riesgo (R/c):

Edad avanzada. Historia previa de caídas. Uso de dispositivos de ayuda. Enfermedad aguda.

Estados postoperatorios. Dificultades sensoriales. Deterioro de la movilidad física.

Uso de agentes antihipertensivos o diuréticos. Uso de antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos o hipnóticos. Objetivos Noc:

1909 Conocimiento: prevención de caídas (1‐5). Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención de caídas. 182801 Uso correcto de dispositivos de ayuda (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5). 182802 Uso correcto de los mecanismos de ayuda (Ningún conocimiento=1,

Conocimiento extenso=5). 182808 Cuándo pedir ayuda personal (Ningún conocimiento=1, Conocimiento

extenso=5).

1828 Conducta: prevención de caídas (1‐5). Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal. 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda. 190902 Provisión de ayuda personal. Intervenciones Nic: 6490 prevención de caídas: 4420 Acuerdo con el paciente.

El cuidador es vulnerable por percibir dificultad en el desempeño de rol de cuidador familiar.

00062 Riesgo de cansancio de rol de cuidador





22

Nombra una situación en que el cuidador habitual de la familia tiene la sensación de que le resulta difícil seguir desempeñando ese papel.

Se aconseja usar ésta etiqueta cuando el cuidador desee seguir desempeñando ese papel y el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas que puedan ser modificadas. O en factores externos sobre los que sea posible incidir. Se desaconseja utilizarla cuando la persona o el cuidador hagan todo lo que está a su alcance para reducir el riesgo aunque éste persista.

Factores de riesgo (R/c).

Falta de experiencia o conflicto de roles. Entorno físico inadecuadado para prestar los cuidados. Cuidados numerosos o complejos.

Aislamiento de la familia o del cuidador.

Problemas psicológicos o cognitivos del receptor de los cuidados.

Curso imprevisible de la enfermedad.

Objetivos noc: 2506 Salud emocional del cuidador principal (1‐5). Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia. 250602 Sensación de control. 250614 Idoneidad de los recursos percibida. Intervenciones Nic: 7040 Apoyo al cuidador principal. 7110 Fomento de la implicación familiar.

Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la atención el conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo. Se aconseja usar ésta etiqueta sólo cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la persona o el cuidador sobre las que se pueda actuar, o en factores sobre los que sea posible incidir eliminándolos o reduciéndolos, o modificando sus efectos. Se desaconseja utilizarla cuando la persona y el cuidador hagan todo lo que está a su alcance para reducir el riesgo de confusión aunque éste persista.

00173 Riesgo de confusión aguda





23

Factores de riesgo (R/c)

Disminución de la movilidad.

Fluctuaciones en el ciclo sueño‐vigilia. Deprivación sensorial. Retención urinaria. Disminución de las limitaciones.

Deterioro de la cognición

Objetivos Noc:

0900 Cognición (1‐5). Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos. 090005 Está orientado (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 090015 Comunicación adecuada según la edad (Gravemente comprometido=1, No

comprometido=5). 090009 Procesa la información (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5).

Intervenciones Nic: 4720 Estimulación cognoscitiva. 7170 facilitar la presencia de la familia. 6480 Manejo ambiental.

Nombra una situación en la que la persona está en riesgo de sufrir un deterioro de la epidermis, la dermis o ambas. Se aconseja usar ésta etiqueta únicamente cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la persona o cuidador que puedan ser modificadas o en factores sobre los que sean posible actuar eliminándolos, rediciéndolos o modificando sus efectos. Se desaconseja utilizarla cuando la persona o el cuidador hagan todo lo que esté a su alcance para reducir el riesgo, aunque éste persista. Factores de riesgo (R/c)

Inmovilidad en la cama.

Humedad.

Edemas.

Medicamentos.

Desnutrición, deshidratación. Edad avanzada. Incontinencia urinaria.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea





24

Alteración de la sensibilidad.

Objetivos Noc:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1‐5). Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. 110111 Perfusión tisular (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 110113 Integridad de la piel (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 110115 Lesiones cutáneas (Grave=1, Ninguno=5). Intervenciones Nic: 3500 Vigilancia de la piel. 3540 Prevención de Upp.

Riesgo de aparición de un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia que acompaña al luto no sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional.

Se aconseja usar ésta etiqueta cuando las conductas de afrontamiento de una persona ante una pérdida real o simbólica, sufrida o anticipada puedan llegar a dificultar o imposibilitar la aceptación y superación de la misma. Se desaconseja usarla cuando haya indicadores de duelo disfuncional que aconsejen derivarla a un especialista en salud mental. Factores de riesgo:

Muerte de una persona significativa.

Inestabilidad emocional.

Falta de apoyo social.

Objetivo Noc:

1304 Resolución de la aflicción (1‐5). Adaptación a la pérdida real o inminente. 130404 Verbaliza la aceptación de la pérdida (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5). 130420 Progresa a lo largo de las fases de la aflicción (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5).

00172 Riesgo de duelo complicado (anteriormente denominado riesgo de duelo

disfuncional)





25

Intervenciones Nic: 5294 facilitar el duelo. 5440 aumentar los sistemas de apoyo.

Nombra una situación en la que una persona (que tiene un patrón de evacuación regular sin excesivo esfuerzo ni dolor, de heces de consistencia blanda y color, olor y aspecto normales), está en riesgo de sufrir una reducción de la frecuencia de evacuación intestinal, lo que originaría la eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. Se aconseja usar ésta etiqueta únicamente cuando el riesgo tiene su origen en conductas inapropiadas de la persona o del cuidador que puedan ser modificadas, o en factores externos sobre los que sea posible incidir eliminándolos, reduciéndolos o modificando sus efectos. Se desaconseja utilizarla, cuando la persona o el cuidador hagan todo lo que está a su alcance para reducir el riesgo, aunque éste persista. Factores de riesgo (R/c)

Ignora de forma habitual de la urgencia para defecar.

Uso inadecuado del inodoro. Actividad física insuficiente. Abuso de laxantes. Estrés emocional.

Cambio en patrones de alimentación habituales.

Dentición inadecuada. Malos hábitos alimenticios. Objetivos NOC:

0501 Eliminación intestinal Formación y evacuación de heces. 050101 Patrón de eliminación (Gravemente comprometido=1, No comprometido=5). 050123 Abuso de ayuda para la eliminación (Grave=1, Ninguno =5). Intervenciones NIC: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

00015 Riesgo de estreñimiento





26

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Se aconseja usar ésta etiqueta cuando la persona puede identificar claramente la amenaza o fuente del temor que experimenta y que debe especificarse en la formulación del diagnóstico. Se desaconseja usarla en las crisis de temor o pánico que requieren un tratamiento en colaboración y cuando la persona desconoce la causa de la amenaza o bien ésta es inespecífica. En éste caso estaríamos hablando de ansiedad. Factores relacionados (R/c)

Respuesta aprendida (condicionamiento o imitación).

Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante

(hospitalización, procedimientos hospitalarios p.ej.).

Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.

Barreras idiomáticas.

Deterioro sensorial. Estímulos fóbicos. Características definitorias (M/p).

Verbalizaciones. Aumento del estado de alerta.

Conducta de evitación o de escape. Signos de estimulación simpática y parasimpática. Objetivo Noc:

1404 autocontrol del miedo (1‐5). Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable. 140403 Busca información para reducir el miedo (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5). 140406 Utiliza estrategias de superación efectivas (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5). 140417 Controla la respuesta de miedo (Nunca demostrado=1, Siempre

demostrado=5).

00148 Temor





27

Intervenciones Nic: 5380 Potenciación de la seguridad. 5230 Aumentar el afrontamiento. 7400 guías del sistema sanitario.

Situación en la que la persona sufre transitoriamente un deterioro en la cantidad y calidad del sueño debido a factores externos. Se aconseja usar ésta etiqueta únicamente cuando el trastorno es de reciente instauración. Hay que tener en cuenta que las alteraciones del patrón del sueño pueden ser una manifestación de otro problema (dolor, ansiedad, temor) que debe ser identificado y tratado. Se desaconseja su uso cuando se trate de alteraciones crónicas o rebeldes al tratamiento. Factores relacionados (R/c).

Preocupación por intentar dormir.

Miedo al insomnio.

Compañero de sueño.

Falta de intimidad o control para el sueño. Características definitorias (M/p).

Desvelo prolongado. Verbalizaciones. Insatisfacción con el sueño. Objetivos Noc: 0003 Descanso (1‐5). Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. 000309 Energía recuperada después del descanso (gravemente comprometido=1, No

comprometido=5). Intervenciones Nic: 6482 Manejo ambiental: confort. 1850 fomentar el sueño. 5340 Presencia 5460 Contacto.

00198 Trastorno del patrón del sueño


Parte II. Intervenciones Nic: Actividades.

Índice: Diagnósticos, resultados e intervenciones


27


4420 Acuerdo con el paciente.

Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.

Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para hacer un contrato.

Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.

Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas. Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realistas.

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir los objetivos.

Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si así lo desea el paciente.

Establecer objetivos en términos realistas.

Establecer objetivos en términos positivos. 2300 Administración de medicación.

Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Verificar la receta o la orden de la medicación antes de administrar el fármaco.

Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.

Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.

Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

Registra la administración de la medicación. 4030 Administración de productos sanguíneos.

Administración de sangre y hemoderivados y monitorizar la respuesta del paciente.

Verificar las órdenes del médico.

Obtener o comprobar el consentimiento informado.

Verificar el paciente correcto, el tipo de sangre, el tipo de Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad y registrar según protocolo del centro.

Observar si hay reacciones a la transfusión. Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusión.

1056 Alimentación enteral por sonda.

Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.





28

Explicar el procedimiento al paciente.

Insertar una sonda nasogástrica, o nasoduodenal de acuerdo con el protocolo del centro.

Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción de aire, según el protocolo del centro.

Confirmar la colocación del tubo mediante rayos x antes de administrar alimentos o medicaciones a través del tubo, según protocolo del centro.

Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.

Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.

Prepara al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa si procede. 1052 Alimentación por biberón. Preparación y administración de biberones

Determinar el estado del bebé antes de iniciar la alimentación.

Evaluar el efecto de la succión durante la alimentación.

Vigilar la capacidad del bebé para mamar.

Fomentar la succión estimulando el reflejo del instinto, si fuera necesario.

Enseñar a la madre a observar como mama el bebé.

Hacer eructar frecuentemente al lactante en mitad de la toma y después de la alimentación.

7140 Apoyo a la familia.

Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.

Favorecer una relación de confianza con la familia.

Responder a sus preguntas o ayudar a obtener respuestas. Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

Proporcionar a la familia el conocimiento necesario para acerca de las opciones que les puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.

7040 Apoyo al cuidador principal. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.





29

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente. Observar si hay indicios de estrés. Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

5250 Apoyo en la toma de decisiones. Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.

Remitir a grupo de apoyo si procede.

Facilitar la toma de decisiones e colaboración.

Proporcionar la información solicitada por el paciente.

5270 Apoyo emocional. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos como ansiedad, ira o tristeza.

Animar al paciente a que exprese los sentimientos.

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

5244 Asesoramiento en la lactancia. Utilización de un proceso interactivo de asistencia para ayudar en el mantenimiento de una alimentación de pecho satisfactoria

Instruir a la madre /padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada.

Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho.

Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.

Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.

Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho.

4360 Asesoramiento nutricional. Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.





30

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, etc.

Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/ recomendada.

5230 Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Valorar la comprensión del proceso de enfermedad.

Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

Proporcionar información objetiva sobre diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía

Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

Alentar la manifestación de sentimientos y miedos.

Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño. 5440 Aumentar los sistemas de apoyo. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

Determinar el grado de apoyo familiar.

Remitir a grupo de autoayuda, si se considera oportuno.

Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

Implicar a la familia /seres queridos/amigos en los cuidados y la planificación.

3390 Ayuda a la ventilación. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Mantener una vía aérea permeable.

Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

Observar si hay fatiga muscular respiratoria.

Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.

Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.





31

Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio de gases.

Iniciar esfuerzos de resucitación si procede. 1054 Ayuda en la lactancia materna. Preparación de la nueva madre para que de pecho al bebé.

Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas siguientes al nacimiento.

Vigilar la capacidad del bebé para mamar.

Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado.

Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma.

Vigilar la postura y sujeción al pezón. Informar, si es preciso de las técnicas de bombeo disponibles.

Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé. 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.

Reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes.

Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser cambiadas.

Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de la conducta. 5460 Contacto. Proporcionar consuelo y comunicación a través de un contacto táctil intencionado.

Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.

Aplicar una presión suave en la muñeca, mano u hombro del paciente gravemente enfermo.

4160 Control de hemorragias. Disminución o eliminación de una pérdida rápida y excesiva de sangre.

Aplicar vendaje compresivo si está indicado.

Identificar la causa de la hemorragia.

Observar cantidad y naturaleza de la pérdida. Tomar nota de la hematimetría antes y después de la pérdida.

Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones. Comprobar el funcionamiento neurológico.





32

6540 Control de infecciones. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos

Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección.

Monitorización de signos vitales.

Poner en práctica precauciones universales. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados.

Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas invasivas, utilizando todo el material estéril.

Instruir al paciente y la familia acerca de los signos y síntomas de infección.

Administrar terapia de antibióticos si procede. 4040 Cuidados cardíacos. Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico en pacientes con síntomas de deterioro de la función cardíaca.

Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadotes y de alivio).

Observar signos vitales con frecuencia. Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardíaca.

Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión/ eliminación y peso diario).

Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica.

Disponer terapia antiarrítmica según la política del centro (medicamentos antiarrítmicos, cardioversión o desfibrilación si procede).

4044 Cuidados cardíacos: agudos.

Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico derivado de deterioro de la función cardiaca.

Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadotes y de alivio).

Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.

Extraer muestras sanguíneas para controlar niveles, si procede.

Realizar electrocardiograma.

Administrar medicamentos que alivien / eviten el dolor y la isquemia, si están pautados.

Controlar la eficacia de la medicación.





33

7310 Cuidados de Enfermería al ingreso. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.

Presentarse así mismo y su función en los cuidados.

Disponer de intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.

Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.

Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.

Establecer plan de cuidados del paciente, los diagnósticos de cuidados, resultados e intervenciones.

Comenzar la planificación del alta.

Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso. 0480 Cuidados de la ostomía. Asegurar la eliminación a través del estoma y los cuidados del tejido circundante.

Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados.

Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario. Observar la curación de la incisión/estoma.

Vigilar las posibles complicaciones postoperatorias, como la obstrucción intestinal, el íleo paralítico, fisura de la anastomosis o separación de la mucosa cutánea.

Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados. Fomentar la participación en grupos de apoyo de ostomía después del alta hospitalaria.

0620 Cuidados de la retención urinaria. Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga.

Proporcionar intimidad para la eliminación.

Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min).

Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr el agua.

Disponer maniobra de Crede (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.

Insertar catéter urinario, si procede. Implementar cateterización intermitente si procede.

1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal. Actuación ante un paciente con sonda gastrointestinal.

Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro. Observar periódicamente cantidad, color y consistencia del contenido gástrico.

Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente.





34

Enseñar al paciente y/o familia los cuidados si procede.

Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos. 0940 Cuidados de la tracción/inmovilización. Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y/o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

Colocarlo en una correcta alineación corporal. Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas. Asegurarse de que las cuerdas de la tracción y de las poleas cuelgan libremente.

Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente.

Realizar los cuidados de los sitios de inserción de los broches.

3660 Cuidados de las heridas.

Prevención de las complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Despegar los apósitos y la cinta adhesiva. Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Medir el lecho de la herida.

Sacar el material incrustado según sea necesario.

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje

Colocar mecanismos de alivio de presión, si procede.

Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

3520 Cuidados de las úlceras por presión. Facilitar la curación de las úlceras por presión.

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadío, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.

Controlar color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.

Desbridar la úlcera si es necesario. Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación. Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.

Utilizar c ama y colchones especiales, si procede.

Cambiar de posición cada 1‐2 horas para evitar la presión prolongada.

Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

Controlar el estado nutricional. Observar si hay signos y síntomas de infección de la herida.





35

4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente.

Inserción y mantenimiento de un catéter central insertado periféricamente, ya esté situado en al línea media o central.

Identificar el uso deseado del catéter para determinar el tipo necesario.

Explicar el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso al paciente/familia.

Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente la vena basílica o cefálica del brazo dominante).

Medir la distancia para la inserción del catéter.

Preparar el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro. Insertar el catéter utilizando la técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.

Verificar la colocación de la punta del catéter mediante examen radiográfico, si se dispone de ello.

Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, daños en los tendones o nervios, descompensación cardíaca, distrés respiratorio o embolia por catéter.

Observar si hay signos de flebitis. Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección.

1875 Cuidados del catéter umbilical. Actuación ante un recién nacido con un catéter umbilical.

Ayudar a la inserción del catéter umbilical o insertarlo en recién nacidos (peso al nacer <1500 g o en shock).

Perfundir medicación y nutrición, según órdenes o de acuerdo con el protocolo.

Obtener presiones venosa y arterial si procede. Aplicar medicación antiséptica al muñón umbilical según el protocolo.

Fijar las conexiones con esparadrapo, si es necesario para mantener la línea intacta.

Registrar el aspecto de la zona umbilical y de los cuidados aplicados.

Observar si hay signos que requieran la retirada del catéter. Observar si hay hemorragia. 1876 Cuidados del catéter urinario. Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterización vesical. Mantener la permeabilidad de sistema del catéter urinario.

Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares según protocolos.

Extraer el catéter urinario lo antes posible.





36

1870 Cuidados del drenaje. Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo.

Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede.

Mantener la permeabilidad del tubo.

Fijar el tubo para evitar la presión y extracción accidental. Vaciar el dispositivo de recogida si procede.

1872 Cuidados del drenaje torácico.

Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje torácico.

Mantener el recipiente de drenaje por debajo del pecho.

Asegurarse de que todas las conexiones están fijadas. Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las fugas de aire.

Observar y registra el volumen, tono color y consistencia del drenaje del pulmón.

Cambiar la botella/pleurovac cuando sea necesario. 6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo. Identificación y manejo de un embarazo de alto riesgo para fomentar los resultados debidos en la madre y el bebé.

Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados.

Instruir a la paciente sobre el uso de fármacos prescritos (insulina, tocolíticos, antihipertensivos, antibióticos, anticoagulantes y anticonvulsivos).

Instruir a la paciente sobre técnicas de automonitorización, si procede (signos vitales, prueba de glucemia, monitorización de actividad uterina y aporte de medicación subcutánea continua).

Ayudar en los procedimientos de diagnóstico fetal (amniocentesis, muestras de sangre umbilical percutánea y estudios de flujo de sangre de Doppler).

Aumentar la educación de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas fetales y respuestas de la paciente.

4104 Cuidados del embolismo: periférico. Limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o está en situación de riesgo de sufrir oclusión de la circulación periférica.

Observar si hay dolor en la zona afectada. Observar si hay signos de disminución de la circulación venosa, incluyendo aumento de la circunferencia de las extremidades, inflamación y sensibilidad dolorosa,





37

empeoramiento del dolor en la posición de declive, vena dura a la palpación, calambres graves, enrojecimiento y calor, entumecimiento y hormigueos y fiebre.

Administrar medicación anticoagulante, si procede.

Vigilar el estado neurológico. Disponer de medidas de alivio/comodidad respecto al dolor. 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar. Limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o está en situación de riesgo de sufrir oclusión de la circulación pulmonar.

Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración, y factores de intensificación o alivio.

Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento).

Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga muscular).

Administrar anticoagulantes si procede.

Instruir al paciente y/o a la familiar respecto de los procedimientos de diagnóstico (exploración de la ventilación perfusión), si procede.

3440 Cuidados del sitio de incisión.

Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Inspeccionar el sitio de incisión. Tomar nota de las características de cualquier drenaje.

Aplicar antiséptico según protocolo. Retirar las suturas, grapas, si está indicado. 5260 Cuidados en la agonía. Prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida.

Observar si el paciente padece ansiedad. Observar si hay dolor. Apoyar al paciente y a la familia en los estadíos de pena.

Minimizar la incomodidad cuando sea posible.

Administrar la medicación por vías alternativas cuando se desarrollen problemas con la deglución.

Respetar la necesidad de privacidad. Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, según se desee.





38

6200 Cuidados en la emergencia. Puesta en práctica de las medidas de salvamento en aquellas situaciones que resulten amenazadoras para la vida.

Actuar rápida y metódicamente, proporcionado cuidados en las condiciones más urgentes.

Mantener la vía aérea abierta.

Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede.

Trasladar al paciente a un sitio seguro, si procede. Realizar maniobra de heimlich si es el caso.

Aplicar presión manual sobre el sitio de hemorragia, cuando corresponda.

Vigilar los signos vitales Vigilar el nivel de conciencia. Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente.

1750 Cuidados perineales. Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.

Ayudar con la higiene. Mantener el perineo seco.

Inspeccionar el estado de la incisión o desgarro (episiotomía).

Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.

Aplicar frío en la zona, si procede. Proporcionar fármacos para el dolor cuando esté indicado.

6950 Cuidados por cese del embarazo.

Control de las necesidades físicas y psicológicas de la mujer que ha sufrido un aborto

espontáneo o inducido.

Preparar física y psicológicamente a la mujer para el procedimiento de aborto.

Instruir acerca de los signos de los que hay que informar (aumento de las hemorragias, de los dolores abdominales y eliminación de coágulos o tejidos).

Proporcionar los analgésicos o antieméticos prescritos.

Observar si se producen retortijones o hemorragias.

Vigilar los signos vitales. 1770 Cuidados post mortem. Proporcionar cuidados físicos al cuerpo de un paciente fallecido y apoyo para que la familia pueda ver el cuerpo.

Retirar todos los tubos si es el caso.





39

Limpiar el cuerpo, si es necesario.

Colocar un pañal de incontinencia bien sujeto debajo de las nalgas y entre las piernas. Cerrar los ojos. Colocar dentaduras postizas en la boca si fuera posible. Etiquetar las pertenencias personales y colocarlas en el lugar adecuado. Disponer de intimidad y apoyar a los miembros de la familia.

Etiquetar el cuerpo, de acuerdo con las normas, después de que la familia haya salido.

6930 Cuidados posparto. Control y seguimiento de la paciente que ha dado a luz recientemente.

Controlar signos vitales. Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos.

Conseguir que vacíe la vejiga antes de la exploración posparto. Poner al bebé contra el pecho para estimular la producción de oxitocina.

Vigilar el estado de la episiotomía para ver si hay enrojecimiento, edema, equimosis, supuración y aproximación.

Reforzar las técnicas de higiene perineal adecuadas para evitar infecciones. Fomentar el consumo de líquidos y fibra para evitar el estreñimiento.

Observar si hay síntomas de depresión posparto.

Llevar a cabo la enseñanza sobre el alta.

8100 Derivación. Disponer los arreglos para el suministro por parte de otros cuidadores o institución.

Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de remisión.

Establecer la preferencia del paciente/familia/ ser querido del centro al que ha de remitirse.

Determinar si se dispone de cuidados de apoyo en el hogar/comunidad.

Determinar el equipo apropiado para después del alta, si es necesario.

Disponer el modo de transporte.

Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados. 5820 Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Reforzar el comportamiento si procede.

Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.





40

Educar al paciente sobre la forma de tratar al paciente.

4022 Disminución de la hemorragia: gastrointestinal. Limitación de la cantidad de sangre perdida del tracto gastrointestinal superior e inferior de las complicaciones relacionadas.

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta).

Administrar medicamentos, si procede.

Realizar sondaje nasogástrico para aspirar y controlar secreciones si procede. Realizar lavado nasogástrico si procede. Registra color, cantidad y carácter de las heces. Instruir al paciente sobre los procedimientos (endoscopia, esclerosis y cirugía), si es apropiado.

Instruir al paciente y/o familia sobre la necesidad de reemplazo de sangre, si es apropiado.

Instruir al paciente y/o familia para que eviten el uso de medicamentos antiinflamatorios (aspirina e ibuprofeno).

4028 Disminución de la hemorragia: heridas. Limitación de la pérdida de sangre de heridas ocasionadas por traumas, incisiones o la colocación de una sonda o catéter.

Aplicar presión sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.

Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia.

Cambiar o reforzar el vendaje de presión si procede.

Vigilar el tamaño y carácter del hematoma, si lo hubiera.

4024 Disminución de la hemorragia: nasal. Limitación de la cantidad de sangre perdida por la cavidad nasal.

Aplicar presión sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.

Identificar la causa de la hemorragia.

Colocar tapones en la cavidad nasal, si está indicado. Mantener vías aéreas despejadas.

Enseñar al paciente a que evite el traumatismo de las fosas nasales (evitar rascarse y tocarse la nariz).

Instruir al paciente y/o la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar (notificar al cuidador, etc.), si se produjeran más hemorragias.





41

5510 Educación sanitaria. Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familia grupos o comunidades.

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.

Identificar los recursos necesarios para llevar a cabo el programa educativo.

Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.

Enseñar estrategias que pueden utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos.

Determinar el apoyo de la familia, semejantes y comunidad a conductas que induzcan a la salud.

5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito. Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.

Enseñar al paciente a realizar la actividad/ ejercicios prescritos. Enseñar al paciente el montaje, utilización y mantenimiento de los dispositivos de ayuda, si es el caso.

Incluir a la familia/ser querido si resulta apropiado.

Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus capacidades.

Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos. Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos si procede.

Informar acerca del propósito y acción de cada medicamento.

Instruir acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.

Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, si procede.

5610 Enseñanza prequirúrgica. Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación posquirúrgico.





42

Describir las rutinas preoperatorias si procede. Describir las rutinas postoperatorias (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, vendajes, de ambulación…) y explicar su objeto.

Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama, si procede.

Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicios de piernas. Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Informar al paciente ser querido acerca de cuando y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, si procede.

Enseñar al paciente cómo cooperar /participar durante el procedimiento /tratamiento si procede

Realizar una visita a la habitación del procedimiento/tratamiento, si procede.

Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

5602 Enseñanza proceso de enfermedad.

Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Describir los signos y síntomas de la enfermedad.

Comentar cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones.

Describir las posibles complicaciones.

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas.

Instruir al paciente sobre cuales son los signos y síntomas sobre los que hay que informar al cuidador, si procede.

Entregar informe de recomendaciones de alta.

Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de cuidados.

0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria. Mejoría de la función de la vejiga en aquellas personas afectadas de incontinencia de urgencia aumentando la capacidad de la vejiga para mantener la orina y la capacidad del paciente para suprimir la micción.

Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.

Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en función del esquema de eliminación.

Proporcionar prendas protectoras si es preciso.





43

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al baño.

4920 Escucha activa.

Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales l del paciente.

Mostrar interés en el paciente.

Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.

Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

4720 Estimulación cognoscitiva.

Favorecer la conciencia y comprensión del entorno por medio de la utilización de

estímulos planificados.

Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.

Presentar los cambios de manera gradual.

Hablar con el paciente. Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.

Utilizar el contacto de manera terapéutica.

5520 Facilitar el aprendizaje.

Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.

Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a prender.

Identificar claramente los objetivos de la enseñanza y en términos mensurables /observables.

Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.

Relacionar la información con los deseos/necesidades personales del paciente.

5290 Facilitar el duelo.

Ayuda en la resolución de una pérdida importante.

Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida y escuchar las expresiones de duelo.

Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.





44

Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la pérdida.

7170 Facilitar la presencia de la familia. Facilitar la presencia de la familia para apoyar a un individuo que esté recibiendo reanimación y/o procedimientos invasivos.

Dar oportunidad a la familia para realizar preguntas y ver, tocar y hablar con el paciente ante de los traslados.

Dar información sobre las intervenciones, lenguaje médico/enfermero y expectativas de la respuesta del paciente al tratamiento.

Informar a la familia de las expectativas y los límites de la conducta.

Cuando se hable con la familia, utilizar el nombre del paciente.

Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente.

Determinar la conveniencia de la colocación física para la presencia familiar.

1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día, disponiendo de una actividad que favorezca la vigilia si procede.

Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo sueño/vigilia del paciente.

7110 Fomentar la implicación familiar.

Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del

paciente.

Observar la estructura familiar y sus roles.

Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.

Reconocer la necesidad del cuidador de ser relevado de las responsabilidades de cuidados continuos.

Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible.

7400 Guías del sistema sanitario. Facilitar al paciente la localización y la utilización adecuada de los servicios sanitarios.

Ayudar al paciente o familia a coordinar los cuidados y la comunicación sanitaria.

Instruir al paciente sobre el tipo de servicio que puede esperar de cada clase de cuidador sanitario.





45

informar sobre los recursos comunitarios adecuados. 6610 Identificación de los riesgos. Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.

Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones, según corresponda.

0420 Irrigación intestinal. Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior.

Comprobar la prescripción médica del lavado intestina.

Evitar la aplicación si el paciente tiene historial de colitis ulcerosa o enteritis local. Explicar el procedimiento al paciente.

Disponer de intimidad de ambiente.

Colocar al paciente en posición según el caso. Proteger la ropa de la cama.

Insertar la sustancia por el recto, según la indicación. Determinar la cantidad devuelta por el orificio anal.

Tomar nota sobre si los retornos del enema o laxante no son claros. 0550 Irrigación de la vejiga. Infusión de una solución en la vejiga con propósitos de limpieza o medicación.

Explicar el procedimiento al paciente.

Instilar el líquido de irrigación según el protocolo del centro. Controlar y mantener el nivel de flujo correcto, si es necesario.

Registrar la cantidad de líquido utilizado, características del mismo, cantidad egresada y capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo del centro.

6480 Manejo ambiental.

Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.

Eliminar los factores de peligro del ambiente.

Eliminar los objetos peligrosos del ambiente.

Proporcionar una habitación individual, si está indicado.





46

Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible. individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia /ser querido.

Traer objetos familiares del hogar.

Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente

6482 Manejo ambiental: confort.

Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de descanso.

Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

Proporcionar una cama limpia y cómoda.

Limitar las visitas. 6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia.

Control y manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales conductas violentas

dirigidas hacia uno mismo, los demás o el ambiente.

Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros.

Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas).

Instruir a las visitas y demás cuidadores acerca de las cuestiones relevantes sobre la seguridad para el paciente.

Asignar habitaciones individuales a pacientes que puedan ser potencialmente violentos para los demás.

Utilizar manoplas, entablillados, cascos o sujeción para limitar la movilidad y la capacidad de autolesionarse, cuando corresponda.

Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno.

4090 Manejo de la disrritmia. Prevenir, reconocer y facilitar el tratamiento del ritmo cardíaco anormal.

Observar y corregir los déficit de oxígeno, desequilibrios ácido‐base y desequilibrios de electrólitos que puedan precipitar las disrritmias.

Aplicar los electrodos de ecg y conectar al monitor cardíaco.

Facilitar la realización de un egc de 12 derivaciones si procede. Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de disrritmias.

Tomar nota de la frecuencia y duración de la disrritmia.

Monitorizar la respuesta hemodinámica a la disrritmia.

Canalizar y mantener una vía IV si procede.





47

Administrar los líquidos y vasoconstrictores prescritos IV, si está indicado, para facilitar la perfusión tisular.

Ayudar con la inserción de un marcapasos, si procede.

Enseñar al paciente y a la familia los riesgos de los fármacos prescritos. 0590 Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación urinario óptimo.

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.

Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

Explicar al paciente los signos y síntomas de infección de tracto urinario.

Restringir los líquidos si procede. Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.

Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, si procede. 0180 Manejo de la energía. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Determinar la causa de la fatiga.

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.

Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a al actividad. Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso).

Planificar actividades en el período en los que el paciente tiene más energía.

Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente).

2240 Manejo de la quimioterapia. Ayuda al paciente y a la familia para que comprendan la acción y minimizar los efectos secundarios de los agentes antineoplásicos.

Observar i hay efectos secundarios y efectos tóxicos derivados de los agentes quimioterapéuticos.

Instruir al paciente y a la familia acerca de los modos de prevención de infecciones.

Informar al paciente que notifique inmediatamente la existencia de fiebre, hemorragias nasales, hematomas excesivos y heces de color oscuro.

Administra fármacos antieméticos para la náusea y el vómito.

minimizar los estímulos de ruidos, luz y olores (especialmente de los alimentos).

Asegurar una ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación y los desequilibrios de electrólitos.





48

Controlar la efectividad de las medidas para las náuseas y los vómitos.

Informar de que se espera una caída del cabello, según lo determine el tipo de agente quimioterápico utilizado.

6600 Manejo de la radioterapia. Ayudar a un paciente a comprender y minimizar los efectos secundarios de un tratamiento con radiación.

Poner en marcha y mantener la protección contra la radiación, de acuerdo con el protocolo del centro, para el paciente que recibe tratamiento de radiación interna.

Limitar las horas de visita en la habitación, según cada caso.

Alejarse uno mismo de las fuentes de radiación mientras se administran cuidados, si procede.

Observar si se producen alteraciones en la integridad de la piel y tratarlas adecuadamente.

Proporcionar cuidados especiales a la piel en los pliegues de tejido que son proclives a la infección.

Observar si se producen anorexia, náusea, vómito, cambios en el sentido del gusto, esofagitis y diarrea en el paciente, si procede.

Fomentar ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

2240 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados. Determinar el tipo de catéter venoso a colocar.

Mantener precauciones universales.

Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo. Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter.

Aplicar el protocolo del centro en los cambios de sistemas, tapones apósitos.

6450 Manejo de ideas ilusorias. Fomento de la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias falsas, fijas que tienen poca o ninguna base real.

Proporcionar un nivel adecuado de vigilancia y supervisión para controlar al paciente. Establecer una relación interpersonal de confianza. Animar al paciente a que fundamente las creencias ilusorias con las personas en quienes confían.

Comprobar la capacidad de cuidados de sí mismo.

Realizar el seguimiento de las ilusione por si hubiera presencia de contenidos que resulten dañinos o violentos para el paciente mismo.





49

6460 Manejo de la demencia. Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado de confusión crónico.

Observar el funcionamiento cognitivo con una herramienta de evaluación normalizada.

Incluir a los miembros de la familia e la planificación, provisión y evaluación de cuidados en el grado deseado.

Discutir con los miembros de la familia, la mejor manera de interactuar con el paciente.

Observar cuidadosamente si hay causas que aumenten una confusión que pueda ser aguda y reversible.

Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente.

Evitar situaciones extrañas, en lo posible (cambios y designaciones de habitación sin personas familiares).

0460 Maneo de la diarrea. Prevención y alivio de la diarrea.

enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos, valorar efectos terapéuticos y adversos.

Solicitar al paciente familia que registre el color volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones y que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.

Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea. Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida o astringente). Obtener una muestra de heces para cultivo si procede.

2120 Manejo de la hiperglucemia. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Vigilar los niveles de glucemia si está indicado.

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemias.

Administrar insulina, según prescripción.

Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de la hiperglucemia.

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.

Instruir al paciente y seres queridos en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.

2130 Manejo de la hipoglucemia. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.





50

Vigilar los niveles de glucemia si está indicado.

Administrar glucosa vía oral o intravenosa si está indicado.

Mantener vía intravenosa si procede.

Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.

Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo momento.

Instruir a los seres queridos en la utilización y administración del glucagón, si resulta oportuno.

Fomentar e autocontrol de los niveles de glucosa en sangre. 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva. Ayudar a un paciente a recibir un soporte respiratorio artificial con un dispositivo insertado en la tráquea.

Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.

Iniciar la preparación y la aplicación del respirador. Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.

Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda.

Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.

Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.

Silenciar las alarmas durante la aspiración para disminuir la frecuencia de las falsas alarmas.

Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión del manguito alta o desintubaciones no programadas.

Realizar fisioterapia torácica, cuando proceda. Asegurar la presencia del equipo de emergencia a pie de cama en todo momento incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica.

3302 Manejo de la ventilación mecánica: No invasiva. Ayuda a un paciente para recibir un soporte respiratorio artificial cuando no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.

Controlar las condiciones que indican la adecuación de un soporte de ventilación no invasivo (p. ej. Exacerbaciones agudas de EPOC, asma, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía extrahospitalaria, síndrome de hipoventilación con obesidad, apnea obstructiva del sueño).

Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión en la piel. Iniciar la configuración y aplicación del ventilador. Observar continuamente al `paciente en la primera hora después para evaluar la tolerancia.

Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas.





51

Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador.

Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal traqueal o laríngea.

Potenciar la ingesta adecuada de líquidos y nutrientes.

1450 Manejo de las náuseas. Prevención y alivio de las náuseas.

Realizar valoración completa de las nauseas incluyendo frecuencia, duración intensidad y factores desencadenantes.

Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir náuseas.

Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas. (malos olores, estimulación visual desagradable).

Utilizar antiemético prescrito.

Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.

3140 Manejo de las vías aéreas. Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Colocar al paciente en la posición que permita la máxima ventilación posible.

Eliminar secreciones fomentando la tos o la succión.

Administrar medicación prescrita según vía, oxigenoterapia aerosolterapia y valorar sus efectos.

Instruir en el manejo de la ansiedad mediante técnicas de relajación.

Realizar fisioterapia torácica, si está indicado. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede. 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales. Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueostomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.

Disponer de una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede.

Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo.

Cambiar las cintas de sujeción del globo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal y mover el tubo al otro lado de la boca.

Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.

Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado. Asegurar que el globo endotraqueal/de traqueostomía está inflado durante la alimentación, si procede.





52

Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay enrojecimiento, drenaje e irritación.

2080 Manejo de los líquidos/electrólitos. Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrólitos alterados.

Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.

Vigilar los signos vitales, si procede. Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia).

Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquido o electrolitos alterados si procede.

Administrar líquidos si está indicado.

Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.

Proceder a restricción de líquidos si es oportuno.

3820 Manejo de muestras. Obtener, preparar y preservar una muestra para un análisis de laboratorio.

Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el protocolo.

Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede.

Etiquetar la muestra con los datos adecuados.

Disponer el transporte de la muestra al laboratorio.

Ayudar con la biopsia de un tejido u órgano, según proceda.

Ayudar con la aspiración de líquido de una cavidad corporal, si es el caso. 6440 Manejo del delirio. Disposición de un ambiente seguro y terapéutico para el paciente que experimenta un estado confuso agudo.

Identificar los factores etiológicos que causan delirio. Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.

Permitir que el paciente mantenga rituales que limiten la ansiedad.

Administrar medicamentos si fueran necesarios para la ansiedad/agitación.

Fomentar las visitas, si procede.

Disponer limitación física si es necesario.

Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas.

Mantener un ambiente libre de peligros.

1400 Manejo del dolor. Alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.





53

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.

Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor, si procede.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

0450 Manejo del estreñimiento/impactación. Prevención y alivio de los síntomas del estreñimiento/impactación.

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos a menos que esté contraindicado.

Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.

Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede.

Instruir al paciente y familia acerca de la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento.

2120 Manejo del shock. Facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al tejido sistémico y extracción de productos de desecho celular en un paciente con perfusión tisular gravemente alterada.

Monitorizar los signos vitales, presión sanguínea, estado mental y excreción urinaria.

Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Proporcionar oxigenoterapia y/o ventilación mecánica, si es necesario.

mantener una vía i.v. permeable.

Administrar líquidos i.v. mientras se controlan las presiones hemodinámicas y la eliminación urinario si procede.

Colocar al paciente en una posición que optimice la perfusión. 1570 Manejo del vómito. Prevención y alivio del vómito.

Valorar el color, consistencia, presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.





54

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.

Controlar los factores ambientales que puedan evocar el vómito (malos olores, ruidos, estimulación visual desagradable).

Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

Valorar color, consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. 1710 Mantenimiento de la salud bucal. Mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar lesiones bucales o dentales.

Establecer una rutina de cuidados bucales. Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.

identificar le riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos.

Ayudar a los cuidados de la dentadura postiza, si es el caso. 1850 Mejorar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Determinar el esquema sueño vigilia del paciente.

Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras posibilidades.

Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día, disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.

Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo sueño vigilia del paciente.

Estudiar historia de alergias. Administrar medicación prescrita según vía y valorar sus efectos terapéuticos y adversos.

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

3250 Mejorar la tos. Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.

Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica si procede.

Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser. Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enrollada como talilla contra la incisión al toser.

Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humidificadores.





55

4360 Modificación de la conducta.

Promoción de un cambio de conducta.

Determinar la motivación al cambio del paciente.

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas.

6680 Monitorización de los signos vitales.

Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de la

temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso y estado respiratorio si procede.

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

Controla periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de datos del paciente.

Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

6890 Monitorización del recién nacido.

Medición e interpretación del estado fisiológico del recién nacido durante las primeras 24

horas del nacimiento.

Realizar el test de apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento.

Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.

Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar.

Observar el color del recién nacido. Observar el cordón umbilical.

Comprobar la capacidad de succión. 6771 Monitorización fetal electrónica: antes del parto. Evaluación electrónica de la respuesta cardiaca fetal al movimiento, estímulos externos o contracciones uterinas durante la prueba anterior al parto.

Determinar el conocimiento de la paciente acerca de las razones de la prueba anterior al parto.

Averiguar ingesta oral, incluyendo dieta, cigarrillos fumados y utilización de medicamentos.

Etiquetar tira de monitorización, según protocolo.

Realizar la maniobra de Leopold para determinar la posición fetal si procede.





56

Aplicar de forma cómoda transductores para observar la frecuencia y duración de las contracciones.

Aplicar transductores de ultrasonido a la zona del útero en la que se oyen los sonidos cardíacos fetales.

Obtener trazados guía de la frecuencia cardiaca fetal según protocolo para el procedimiento de prueba específico.

Interpretar la tira de monitorización electrónica para la frecuencia cardíaca fetal, variabilidad a largo plazo y presencia de aceleraciones, desaceleraciones o contracciones espontáneas.

2620 Monitorización neurológica.

Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones

neurológicas.

Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.

Vigilar el nivel de conciencia. Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasgow.

Comprobar la fuerza de aprehensión.

Observar la existencia de simetría facial.

vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.

Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.

Notificar al médico los cambios e el estado del paciente.

1160 Monitorización nutricional.

Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición.

Pesar al paciente a los intervalos establecidos. Controlar el tipo y la cantidad de ejercicio habitual. Observar las interacciones padre/niño durante la alimentación, si procede.

Observar si se producen náuseas o vómitos.

Observar preferencias y selección de comidas.

Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.

Disponer las condiciones ambientales óptimas a la hora de la comida.

3550 Monitorización respiratoria.

Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías

aéreas y el Intercambio de gas adecuado.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.





57

Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, de Cheyne‐Stokes…comprobar la capacidad el paciente para toser eficazmente.

Anotar la aparición, características y duración de la tos. Anotar los cambios de SaO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial si procede.

7370 Planificación del alta. Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual.

Fomentar los cuidados de sí mismo, si procede.

Ayudar al paciente, familiar o ser querido a preparar el alta.

Colaborar con el médico, paciente, familiar, ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y cuidador principal para poner en práctica después del alta.

Coordinar los esfuerzos de los distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.

5400 Potenciación de la autoestima. Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.

Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación

Enseñar a la familia a reconocer los logros del paciente. 5380 Potenciación de la seguridad. Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.

Disponer de un ambiente no amenazador.

Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad.

Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.

Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente.

Evitar producir situaciones emocionales intensas.

Escuchar los miedos del paciente / familia.





58

5370 Potenciación de roles. Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y complementando las conductas de papeles específicos.

Ayudar al paciente a identificar los roles habituales en la familia.

Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debido a enfermedades o discapacidades.

Facilitar la discusión de expectativas entre el paciente y el ser querido en los papeles recíprocos.

4070 Precauciones circulatorias. Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema. Llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).

No iniciar punción IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.

Evitar lesiones en la zona afectada. Instruir al paciente acerca del cuidado de uñas y pies. 3200 Precauciones para evitar la aspiración. Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Determinar el nivel de conciencia, reflejo de tos y capacidad deglutiva del paciente.

Colocar al paciente en 90º o lo más posible.

Instruir sobre la necesidad de que permanezca incorporado durante 30 minutos después de la alimentación.

Mantener las vías aéreas permeables.

Disponer de equipo de aspiración funcionante cerca del paciente. 2930 Preparación quirúrgica. Provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos/pruebas y documentación requeridos en el registro clínico.

Completar la lista de comprobaciones preoperatorias.

Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca. Retirar los anillos y las alhajas, si procede. Quitar el esmalte de, uñas maquillaje u horquillas del pelo si procede.

Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prótesis si procede. Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.

Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad/miedo.

Preparar la habitación para el retorno del paciente.





59

5340 Presencia. Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como

psicológica.

Escuchar las preocupaciones del paciente. Permanecer con el paciente para fomentar la seguridad y disminuir el miedo. 6490 Prevención de caídas. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Ayudar a la deambulación de la persona inestable.

Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente.

Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos secundarios de la medicación que contribuye a la posibilidad de caídas.

Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.

Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, barras de apoyo) Bloquear las ruedas de la cama y sillas de rueda.

Registro de caídas si procede. 4010 Precauciones con hemorragias. Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.

Instruir al paciente y/o la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas.

Vigilar apósitos‐colocar pesas o vendaje compresivo si procede.

Observar y valorar cantidad de hemorragia.

Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes.

Tomar constantes vitales. 3540 Prevención de Upp. Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario. Vigilar fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas. Colocar colchón antiescaras. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Eliminar la humedad excesiva.





60

6550 Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Mantener las normas de sepsia para el paciente de riesgo.

Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. Facilitar el descanso. Obtener muestras para cultivo si es necesario.

Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. 3900 Regulación de la temperatura. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

Tomar al temperatura lo más frecuente que sea oportuno

Controlar. Presión sanguínea, pulso y respiración si procede. Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal si procede.

Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado. 1730 Restablecimiento de la salud bucal. Fomento de la curación de un paciente que tiene una lesión dental o de la mucosa bucal.

Extraer dentaduras postizas en caso de estomatitis grave.

Utilizar un cepillo de dientes suave para la extracción de restos alimenticios.

Desalentar el consumo de tabaco y alcohol.

Reforzar el régimen de higiene bucal como parte para de instrucción para el alta.

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario.

Observar si hay signos de glositis y estomatitis.

Aplicar anestésicos tópicos, pastas de protección bucal o analgésicos sistémicos, si es preciso.





61

6580 Sujeción física.

Aplicación, control y extracción de dispositivos de sujeción mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física del paciente.

Obtener orden médica, si así lo requieren las normas de la institución, para disponer una intervención de sujeción física o para disminuir su uso.

Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.

Explicar el procedimiento, propósito y duración de la intervención al paciente y a los seres queridos en términos comprensibles y no punitivos.

Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama.

Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente. Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y para permitir las acciones terapéuticas si es necesario.

Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté presente.

Registrar el fundamento de la aplicación de la intervención de sujeción y las razones de su cese.

1120 Terapia nutricional. Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que está malnutrido o con alto riesgo de malnutrición.

Completar una valoración nutricional si procede.

Determinar las preferencias de comidas del paciente, considerando las preferencias culturales y religiosas.

Elegir suplementos nutricionales, si procede.

Determinar la necesidad de alimentación enteral.

Asegurar la disponibilidad de una dieta terapéutica progresiva. Enseñar al paciente y la familia la dieta prescrita 0960 Transporte. Traslado de un paciente de un lugar a otro.

Determinar la cantidad y tipo de asistencia necesarios.

Ayudar al paciente a reunir todo lo necesario para sus cuidados. Acompañar al paciente durante el transporte, si es necesario.

Proporcionar un informe clínico del paciente al lugar de recepción, si procede.

Asegurarse de que la nueva ubicación del paciente está preparada. Utilizar una incubadora, camilla o cama para mover a un paciente débil, lesionado o quirúrgico de un área a otra.





62

3740 Tratamiento de la fiebre. Actuación ante un paciente con hipertermia causada por factores no ambientales.

Aplicar ropa de cama y vestido ligero.

Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Administrar medicación antipirética si procede.

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.

Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier respuesta adversa.

Aplicar baño tibio, si procede. 0221 Terapia de ejercicios: ambulación. Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o reestablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si procede.

Instruir al paciente/cuidador. acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras. 6650 Vigilancia.

Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Determinar los riesgos de salud del paciente si procede.

Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente.

Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte.

Vigilar nivel de conciencia/somnolencia.

Vigilar signos vitales si procede.

3500 Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Evitar pliegues en mantas y sábanas.

Evitar puntos de presión y apoyo de cables. Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la piel.

Observar si hay fuentes de presión.


Bibliografía

Bibliografía. Bulechek GM, Butcher H, Mc Closkey JC. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid. Elsevier; 2008. Morread S, Jonson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC) 4ª ed. Madrid. Elsevier; 2008. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación2009‐2011. Madrid. Elsevier; 2010. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª edición. Barcelona. Masson; 2008. Comisión asesora de planes de cuidados. Hospital Regional Carlos Haya. Planes de cuidados estandarizados de Enfermería. Málaga; 2006

guia de apoyo metodologico

Documents