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Gestación múltiple
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•Cigosidad
•Corionicidad
Gestación gemelar
2/3 dicigóticas* BICORIALES
99% Biamnióticas
70% MONOCORIALES
1/3 Monocigóticas 1% Monoamnióticas
30% BICORIALES
*Las técnicas de reproducción asistida incrementan el número de gestaciones
Dicigóticas a 80 – 85%
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Dias 0 -3 4 – 8 9 – 13 > 13
Siameses
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Gestación gemelar
MORTALIDAD
Bi-bi 9%
Mono-bi 26 %
Mono-mono 50%
LESION NEUROLÓGICA
Bicorial 3%
Monocorial 30%
MALFORMACIÓN MAYOR
Bicorial 1%
Monocorial 3%*
*80 % discordante-uno de los dos gemelos
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Gestación gemelar
Gestación única (%) Bicorial (%) Monocorial (%)
CIR (<P3) 3 10 15
Parto prematuro(< 32 sem) 1 5 15
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Gestación gemelar
Morbimortalidad monocorial
Interdependencia
Una placenta
Comparten circulación fetoplacentaria
Muerte de 1 feto
Exanguinación del superviviente
Mortalidad 20%
Lesión isquémica 20 – 30 %
Tratamiento
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Gestación gemelar
DIAGNÓSTICO
Cigosidad Dificil
Corionicidad y amnionicidad
• Importancia diagnóstica y pronóstica
• PRECOZ( 5 sem si se ven dos sacos gestacionales bi – bi)
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Gestación gemelar
DIAGNÓSTICO I TRIMESTRE
Determinar nº de sacos gestacionales
Determinar nº de vesiculas vitelinas (amnionicidad)
2 sacos gestacionales BICORIAL
1 saco gestacional MONOCORIAL
2 amnios BIAMNIOTICO
1 amnios MONOAMNIOTICO
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Gestación gemelar DIAGNÓSTICO I TRIMESTRE
Sexo fetal Sexo diferente Dicigótico
Igual sexo Dicigótico o monocigótico
Localización placentaria Claramente separadas Bicorial
Contiguas Bicorial o monocorial
Características de la membrana amniótica
2 capas (2 amnios) Monocorial biamniótica
4 capas (2 amnios 2 corion) Bicorial biamniotica
(> 2mm VPP 83% bi-bi)
Signos específicos
Lambda (λ)
T
Lambda oscura
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Gestación gemelar
DIAGNÓSTICO I TRIMESTRE
Saco vitelino Nº sacos vitelinos ≡ Nº amnios
(en algunos casos no es así)
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Gestación gemelar
Nº de capas
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Gestación gemelar
Signo λ o twin peak
Signo T
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Gestación gemelar
Diagnostico de corionicidad y amnionicidad ¿Cómo?
I trimestre Grosor de la membrana Cut off variable (2 mm)
↓Sensibilidad al ↑ gestación
Signo λ Mas útil > 10 sem
Signo T
II trimestre Los mismo con menor S y E
Signo λ (desaparece 7 % > 20 sem)
Ojo bridas
Diagnostico de corionicidad y amnionicidad ¿Cuando? Lo mas precozmente posible
7 – 9 sem Vaginal
10 – 14 sem abdominal
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Gestación gemelar
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Gestación gemelar
Morbimortalidad monocorial
Interdependencia
Una placenta
Comparten circulación fetoplacentaria
Muerte de 1 feto
Exanguinación del superviviente
Mortalidad 20%
Lesión isquémica 20 – 30 %
Tratamiento
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Complicaciones Gestación gemelar
Gemelos unidos
Transfusión feto feto
Secuencia TRAP
CIR selectivo
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Complicaciones Gestación gemelar Gemelos unidos
Prevalencia 1 – 3,5 por 100.000
(excluyendo los RN muertos 0,5 por 100.000)
♀/♂ 1,6- 3/1
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Complicaciones Gestación gemelar Gemelos unidos
Criterio ecográfico : Visualización de la fusión
Otros signos ecográficos: • Aspecto bífido del polo fetal (V ó Y) y contorno continuo de la piel
• Monoamniótico
• Incapacidad de separar cuerpos fetales
• Número anormal de vasos del cordon (>3)
• Actitudes anormales:
• Columna en hiperextensión
• Extremidades
No cambios en la posición relativa de ambos fetos
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Complicaciones Gestación gemelar Gemelos unidos
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Heteropagus (parasitic) twins: a review Gaurav Sharma a,b, Sheila S. Nazarian Mobin a,b,⁎,
Michael Lypka a, Mark Urata a,b aChildrens Hospital, Los Angeles, Division of Plastic
Surgery, Los Angeles, CA 90027, USA bDivision of Plastic and Reconstructive Surgery, Keck
School of Medicine of USC, Los Angeles, CA 90089, USA
Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2454–2463
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Monocigotos 2/3 monocoriales 10 - 15% Transfusion
Anastomosis Superficiales
Profundas
Bidireccionales
AAA(+ frecuentes) ó AVV(-)
Unidireccionales
Cotiledon(es) compartido(s)
AAV
Anastomosis A-A Visualizada No visualizada Transfusion 5% 58%
Perdida perinatal 12% 40%
Denbow,Fisk Hidramnios Puede enmascarar señales
Anastomosis + Dx de monocorial( - no excluye)
Control de Tto con laser o bipolar
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Hallazgos clínicos
Evidencia de monocorionicidad
Discrepancia en volumen de LA
• > 80 mm ( > 80 mm < 20 sem ó >100 > 20 sem) / < 20 mm
Discrepancia de tamaño > 20%
Alteraciones Doppler
Alteraciones fetales en uno o los dos fetos (hydrops,…)
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Fisiopatología
Base anatómica Anastomosis AV profundas
Desequilibrio unidireccional de volemia
Factores hormonales y vasoactivos mantienen circulo vicioso
DONANTE RECEPTOR
Hipovolemia Hipervolemia
Estado hiperadrenergico HTA( )
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Fisiopatología
Donante Receptor
Hipovolemia
Oliguria
Sistema renina
angiotensina
Hipervolemia
Poliuria
↑reabsorción tubular
↑ Angiotensina 2
+
HTA
↓Perfusion placentaria
↓Perfusion renal
↑Peptido natriuretico
Atrial
↓ADH
↑Incremento de filtración glomerular
↓Reabsorción
Hipertrofia ventricular
Regurgitacion AV
Sistema renina
angiotensina
Endotelina 1
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Gemelar
Receptor • Sobrecarga corazón derecho (⇧ precarga)
• ⇧ IP en DV y ⇧ Indice de precarga VCI.
• Ausencia o reversión de onda a.
• Pulsatilidad de vena umbilical e insuf
tricuspidea..
Donante • Doppler normal (estadios iniciales)
• Ausencia de telediastole AU
• Alteraciones venosas
Control Evolución Doppler tras tratamiento
Receptor • Hipervolemia
• Sobrecarga
Hipertrofia biventricular
↓Función ventricular
Donante • Hipovolémico
• No disfunción cardiaca específica
Poliurico
Oligurico
Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Estadiaje Quintero y cols.
I. Receptor Polihidramnios / Donante oligoamnios
II. Receptor vejiga visible / Donante vejiga no visible
III. Alteración doppler (ARED, alteracion DV o VU)
IV. Ascitis o hydrops al menos en un feto
V. Muerte de uno de los fetos
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Incognitas
Estadio I Preclinico
Estadios I y II Diferencia mediante Produccion Urinaria Horaria
Estadios no progresivos siguiendo el estadiaje
Solapamiento de estadios
A veces el estadio III o donante o receptor no está claro
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Quintero y cols.1999
Rychik y cols.2007
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Tratamiento
¿Cuándo?
¿Cómo?
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Tratamiento
¿Cómo?
Amniodrenaje
Septostomia
Fotocoagulación selectiva con laser
¿Cuando?
< 26 sem
Longitud cervical > 15 mm
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Complicaciones Gestación gemelar Transfusion fetofeto (TTTS) Twin twin transfusion syndrome
Excepciones Oclusión de cordon:
• Lesión del SNC o estado preterminal
• Malformación congénita
• Dificultad técnica
• Tras técnica laser fallida
Oclusión cordón < 20 sem Laser
> 20 sem Coagulación bipolar ecoguiada
Amniodrenaje
• > 26 sem
• Dilatación cervical
Finalizar gestación • > 32 sem
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Complicaciones Gestación gemelar
Feto acardio •0,3 ‰
•Monocoriales
•Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Anastomosis arterio arterial placentaria de forma retrograda
desde su gemelo.
•Etiología 1)Alteración vascular primaria
ó
2)Embriogenesis cardiaca anormal
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Complicaciones Gestación gemelar
Feto acardio Hallazgos ecográficos
•Desarrollo anormal de polo cefálico, torax, y miembros superiores.
•Preservacion de miembros inferiores (puede haber anomalías: zambos,
Anomalías dedos pies.
•Cordón con dos vasos
•Flujo retrogrado en arteria umbilical del feto acardio.
•Comportamiento del feto acardio como un shunt que originaria una insuficiencia cardiaca de
alto gasto en el otro gemelo.
•Anomalia en la membrana.
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Complicaciones Gestación gemelar
Feto acardio
Acardio acefalo (65%)
Acardio Anceps (22%) (hemiacardio) Visualización de alguna estructura craneal
Acardio Amorphus (8%) Diagnostico diferencial habría que hacerlo con teratoma
Acardio acormus (5%) Desarrollo mayor de la cabeza que el resto del cuerpo.
Inserción de cordon en la cabeza
No extremidades.
hemiacardio
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
El CIR selectivo asociado a monocorionicidad pone en riesgo
de muerte fetal o daño neurologico a ambos gemelos.
•La discordancia debe asociarse a CIR .
•PFE < P10
•Diferencia en Peso Fetal Estimado > 25 % (> 30 % ↑ morbimortalidad)
(PFE 1 – PFE2 / PFE1) X 100 > 25%
•Diferencia en el PAB> 20 mm
•Diferncia en perimetro cefálico > 5 %
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
Muerte Muerte del mayor 25 – 30 %
Daño neurológico 30%
No muerte Prematuridad yatrogena
Aumento secuelas neurológicas
Gemelo CIR Gemelo Normal
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Fisiopatología
• Desigual territorio placentario (ocasionalmente inserciones marginales
o velamentosas de cordon).
• Anastomosis Protectoras
Perjudiciales
Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
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Doppler AU
Función placentaria
Gestación única o gemelar Bi-bi Estado del feto
Función placentaria
Gestación gemelar monocorial Estado del feto
Anastomosis
Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
Clasificación
CIR s tipo I
CIR s tipo II
CIR s tipo III
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
Clasificación
CIR s tipo I Doppler AU N Pronostico bueno
CIR s tipo II Doppler AU ARED Pronostico malo pero previsible
CIR s tipo III Doppler AU ARED intermitente Evolucion impredecible
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
Fisiopatología
• Desigual territorio placentario (ocasionalmente inserciones marginales
o velamentosas de cordon).
• Anastomosis Protectoras
Perjudiciales
Una anastomosis AA se transforma funcionalmente en AV
Factores que influyen
• Gran discordancia fetal
• Tamaño grande de anastomosis
• Inserciones placentarias de cordon muy proximas
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
Fisiopatología Anastomosis aporta O2 y volemia
Aumenta latencia entre Dx y parto
Muerte fetal del CIR o lesión neurologica del normal
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
CIR s tipo I El intercambio favorece al CIR
Pronostico Bueno
Dx precoz 20 sem
Evolución Pocos cambios en el Doppler
Actitud expectante Eco + doppler 1/ 1sem o 2 sem
Parto 34 – 35 sem
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
CIR s tipo II El intercambio favorece al CIR
Pronostico Malo. Pero previsible
Dx precoz 20 sem. Periodo de latencia de 10 sem (vs.3-4 sem)
Evolución La mayoria empeoran
Seguimiento Eco + doppler 1/ 1sem ( control doppler venoso)
Parto Antes de la viabilidad fetal (oclusion)
32 sem
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
CIR s tipo III El intercambio favorece al CIR
Pronostico Malo. Imprevisible
Dx precoz 20 sem.
Evolución ¿?
Seguimiento ¿?
Parto ¿?
¿?
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Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
CIRs Tipo I Tipo II Tipo III
+ intrautero CIR) 0 2.5% 16%
Lesion neurologica (N) < 5% < 5 % 20 %
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Entrecruzamiento cordones
Complicaciones Gestación gemelar Crecimiento discordante (CIR selectivo)
Especifico de monocorial monoamniotico