signos ecogrÁficos de mal pronÓstico en la ecografÍa del 1er trimestre

Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente


ECOGRAFÍA TEMPRANA. INDICACIONES

En gestantes con mala historia reproductivaAbortos previosGestaciones ectópicas

Datar gestación cuando FUR no claraEn gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistidaEn gestantes sintomáticas

Amenaza de abortoEn la 1ª visita de control gestacional

INTRODUCCIÓN


I. Herráiz. 2014

Datar gestación cuando FUR no clara

Rango de EGecográfica(semanas +días)

Método deestimaciónecográfica

Discrepancianecesaria pararecalcular la EGpor ecografía

≤ 8 + 6CRL

> 5 días

9 + 0 – 13 + 6 > 7 días


PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN GESTACIÓN TRA.

Realizar BhCG en sangre 16 días post punción o IA.

b. Criterios de positividad de embarazo según puntos de corte de BhCG séricos1. Beta ≤ 4 Negativa2. Beta 5-10 Probablemente negativa – Repetir en 2 a 4 días y suspender medicación.3. Beta 10-75 Positiva –pronóstico incierto – Repetir en 48-72 horas y se mantiene medicación:

i. Si se duplica en forma correcta , eco en semana 5+2 a 5+6ii. Si no duplica correctamente, repetir en 48 horas, alerta y

seguimiento.Suspender medicamento si la beta comienza a descender o plateau.

4. Beta >75 Positiva normal - Eco en semana 5+2 a 5+6

En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida


Gestación intrauterina (evolutiva, interrumpida o de pronóstico incierto)

Gestación extrauterina

Gestación de localización no conocida GLD resuelta de forma espontánea (aborto bioquímico)

negativización de los niveles de -HCG sin visualización ecográfica de saco intra o

extrauterino

GLD persistente

persistencia de niveles de -HCG positivos sin visualización ecográfica de su origen).

legrado?, prostaglandinas?

GLD resuelto con o sin tratamiento niveles de -HCG negativos

En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida


SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINATamaño, morfología. Implantación del saco

EMBRIONARIOSBiometría menor la esperadaBradicardia embrionaria

DERIVADOS DEL NÚMERO DE GESTACIONESGemelaridad y monocorionicidadGemelo evanescente

PLACENTARIOSCorionic bump o protrusión coriónicaHematomas

Criterios ecográficos de mal pronóstico


BiometríaSigno más precoz de gestación. Se visualiza desde las semanas 4+3 –4+6.La biometría de la vesícula se describe en sus dos diámetros o en su diámetro medio y se realiza deborde interno a borde internoLa tasa normal de crecimiento de la vesícula de aproximadamente 1 mm al día, nunca inferior a 0,6mm diarios.

SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA


Volumen saco gestacional y anomalías cromosómicas


Falcon O et al, 2005


Volumen trofoblástico



Saco vitelino

N=305EG entre 6-9 semanasTamaño > 5 mm se relaciona con malpronóstico ( mayor riesgo de aborto)Morfología irregular ohiperecogénica no se asocian a malpronósticoHay que diferenciar entre sacohiperecogénico y saco calcificado, yaque éste se asocia a muerteembrionaria


Tan S et al, 2014


Implantación del sacoSACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA


EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA


Zosmer N et al, 2015


N=34Estudio retrospectivo10 casos sin actividad cardiaca24 casos potencialmente evolutivos8 casos manejados de modoexpectante5 RNV (32, 39, 36, 36, y 29 SG)3 Histerectomías16 casos IVE

2 HT electivas14 ttos médicos

Ningún caso HT


Michaels A et al, 2016


Biometría menor la esperada

EMBRIONARIOS

D'Antonio F, et al 2014; Mukri F et al 2008; D'Antonio F, et al 2012

Marcador de mal pronóstico (aborto o pérdida fetal, bajo peso,prematuridad)Punto de corte

7 y 9+6 s discordancias de CRL del 19% entre gemelos o <p510% entre 11-14 s (D'Antonio F, et al 2014)

Causascromosómicasmala placentación

No es buen marcador de cribadoLa discordancia de CRL en gemelares de causa no cromosómicaaportaría un factor de confusión?


Bradicardia embrionaria

EMBRIONARIOS

Frecuencia cardiaca fetal< 85 lpm a cualquier edad

gestacional< 1,2 desviaciones estándar de

la media entre las 6 y 10 semanas


ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES VS GESTACIONES ÚNICAS

Tasa de aborto inferior en gestaciones múltiples (Tummers P, Hum Rep2003)

Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA.1200 embarazos únicos y 397 múltiples

23% en gestaciones UNICAS12% de pérdida de un gemelo5% de pérdida de los dos gemelos

Actividad cardiaca embrionaria reduce riesgo a la mitad


ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES VS GESTACIONES ÚNICASTasa de aborto inferior en gestaciones múltiples (Glujovsky D,. Fertil

Steril. 2007)Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA.3467 embarazosSeguimiento ecográfico hasta la semana 823,7% aborto en gestaciones únicas14,7 % aborto en gestaciones únicas

9,7% pérdida de un embrión4,3% pérdida de los dos embriones


Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA con, al menos 1 gestación monocorial.IVI MADRID

Años 2008-2015104 casos con embrión ≥ 5 mm ( 140 casos totales)81 casos de monocoriales UNICOS23 casos de monocoriales junto a otro (s) embrión(es), excluidas reduccionesembrionarias (12) , o no visualización de embrión ≥ 5 mm (20)

104

81

23

0

20

40

60

80

100

120

MC TOTAL MC UNICOS MC+ otro embrión

ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD



Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA con, al menos 1 gestación monocorial. IVI MADRID

NÚMERO DE ABORTOS TOTALES 14 (sobre 69 embriones)TASA DE ABORTO POR EMBRIÓN MONOCORIAL 12/46 = 26,8 %TASA DE ABORTO POR EMBRIÓN ACOMPAÑANTE 2/23= 8,7%

26,8

8,7

0

5

10

15

20

25

30

%

Aborto/embrión MC Aborto/ embrión acompañante


0,8-0,9 %

INCIDENCIA en TRA.

X 2



1.- Gestaciones triples con un gemelo monocorial

2.- Manejo expectante, mayor número de RNV

3.- RE.- menor tasa de prematuridad

1.- Gestaciones triples con un gemelo monocorial

2.- Manejo expectante, mayor número de RNV

3.- RE.- menor tasa de prematuridad

GESTACIONES MÚLTIPLES > 2 con gemelos monocoriónicos


GESTACIONES MÚLTIPLES > 2 con gemelos monocoriónicos

IVI Madrid


GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN”

1.- Incidencia variable pero NO baja 12% (9-20%).2.- 2/ 3 de los casos se presentan antes de la semana 93.- Puede debutar con sangrado durante el primer trimestre4.- Puede asociarse a RPM, CIR o parto pretérmino en los casos más tardíos


GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN”

1.- Evitar la confusión con hematomas u otras colecciones líquidas

2.- Pueden interferir en el cribado de aneuploidías mediante DNA en sangre materna

3.- Puede influir en el cribado bioquímico, sobre todo si se producen ≥ 9 semanas

Masala M et al, 2015


GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN” y PRONÓSTICO PERINATAL

FACTOR INDEPENDIENTE DE MAL PRONÓSTICO MATERNO Y FETAL278 gestantes VT1,801 gemelos dicoriónicos252,994 gestaciones únicas

Aumento en la tasa de Abruptio Placentae,prematuridad, CIR, diabetes gestacional,mortalidad perinattal

Evron E. et al, 2015


Abombamiento que se observa en algunas ocasiones en el corion durante el primer trimestre(Harris RD, J Ultrasound Med 2006)Incidencia : 1/1500 gestacionesRelacionado con hematomas subcoriónicos (corion frondoso). (Sana Y,Ultrasound Obstet Gynecol

2013)

Entidad poco conocida ( 5 artículos publicados desde 2006)

CAUSAS PLACENTARIAS. PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP

Sana Y et al 2013


PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP

Rainne N et al 2013


Riesgo de aborto , el doble del esperado. (Sana Y,Ultrasound Obstet Gynecol 2013)Tasas de supervivencia del 62-65% , ( 83% si se presenta de forma aislada; Kagan E et al J.Ultrasound. Med 2015)Mayor riesgo de aborto en segundo trimestreManejo expectante, con controles periódicos.

PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP

Kagan E et al J. , 2015


HEMATOMAS.

Incidencia :15 a un 25 %.50% acabaran en aborto.Asociación con con pronóstico perinatal adversoestados hipertensivos del embarazo,parto prematurorotura prematura de membranaso retraso del crecimiento intrauterino

Incidencia mayor en pacientes con patología uterina:congénita (úteros septos y bicornes)

adquirida ( miomas submucosos o intramurales ≥ 4 cm,sinequias)

Saraswat L et al, 2009


Aspecto.

Colecciones hiperecoicas indican sangrado reciente y peor pronóstico.

Imágenes de ecogenicidad más heterogénea indican sangrado yaorganizado de mejor pronóstico

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

HEMATOMAS.


Por detrás del corion frondoso se asocian a desprendimiento del saco y presentanpeor pronóstico

Por detrás del corion liso, despegan las membranas pero suponenmenor riesgo para la gestación.

LocalizaciónDIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

HEMATOMAS.


La ecografía gestacional temprana (<12 semanas) tiene validez clínica e indicacionesconcretasExisten signos ecográficos que se asocian a mal pronóstico gestacionalEstos signos no permiten discriminar entre aneuplodia u otras causas de abortoLa monocorionicidad supone en sí un signo de mal pronóstico temprano ( mayor tasa deaborto) , con independencia de las complicaciones posteriores ya conocidad.La asociación entre ciertos hallazgos ecográficos de la ecografía temprana concomplicaciones tardías nos permite desarrollar una estrategia diagnóstica, de planificaciónde cuidados, o terapéutica, en estos casos.

CONCLUSIONES

signos ecogrÁficos de mal pronÓstico en la ecografÍa del 1er trimestre

Health & Medicine