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Clases de Residentes año 2008 Ecografía de la semana 12. Marcadores ecográficos.

M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

ECOGRAFÍA DE LA SEMANA 12. MARCADORES ECOGRÁFICOS. M. Teresa Aguilar Romero INTRODUCCIÓN

Las anomalías cromosómicas son una causa importante de muerte

perinatal y discapacidad en la infancia. Debido al impacto que supone, se han

establecido métodos de diagnóstico prenatal.

En los años 70, la edad materna avanzada (mayor de 35 años) se utilizó

como criterio epidemiológico más común y bien establecido para la selección

de gestantes susceptibles de la realización de amniocentesis para el

diagnóstico de trisomías autonómicas edad-dependientes, particularmente el

Síndrome de Down. Sin embargo, en la práctica ha resultado de escasa

efectividad, ya que el cribado basado en la edad materna tenía una tasa de

detección (TD) del 30% con un 5% de falsos positivos (FP).

En los últimos años, dado que la edad materna de las mujeres

embarazadas por encima de 35 años se ha incrementado (15% de las

gestaciones) así como la oferta de técnicas invasivas (amniocentesis, biopsia

corial), ha surgido la necesidad del desarrollo de nuevos marcadores de

cribado con la finalidad de disminuir el número de técnicas invasivas, con los

riesgos implicados en las mismas, y la tasa de falsos positivos en las

estrategias de cribado 1.

Por todo ello, la ecografía tiene un rol fundamental en la identificación

del grupo de alto riesgo. La translucencia nucal (TN) aumentada entre las



semanas 11 y 14, es el marcador ecográfico más efectivo para la detección de

trisomía 21 y otras alteraciones cromosómicas. En combinación con la edad

materna, este método ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del

75% de los fetos afectados, con una tasa de FP de aproximadamente el 5% 2.

Posteriormente, muchos trabajos se han centrado en la metodología para la

medición de la translucencia nucal y el cálculo del riesgo individual para

trisomía 21, mediante la combinación de la TN junto con la edad materna y

marcadores bioquímicos. Se identifican así el 85-90% de los fetos afectos 2.

En el año 2001, se encontró que en el 60-70% de los fetos con trisomía

21, el hueso nasal no era visible en la ecografía de las 11-14 semanas. Los

resultados preliminares sugerían que este hallazgo puede incrementar la tasa

de detección de la exploración del primer trimestre y de la bioquímica sérica

hasta más del 95% (Tabla 1).

Tabla 1. Comparación de las tasas de detección con una tasa de falsos

positivos del 5%, de los diferentes métodos de cribado para trisomía 21 2.

Método de cribado TD (%)

Edad materna (EM) 30%

EM y bioquímica en suero materno a las 15-18 semanas 50-70%

EM y translucencia nucal (TN) a las 11-13+6 semanas 70-80%

EM, TN y ß-HCG libre y PAPP-A en suero materno a las 11-

13+6 semanas

85-90%

EM, TN y hueso nasal (HN) a las 11-13+6semanas 90%

EM, TN, HN y ß-HCG libre y PAPP-A en suero materno a las 11-13+6 semanas

95%



MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL PRIMER TRIMESTRE

Translucencia nucal fetal

La translucencia nucal es la apariencia ecográfica del acúmulo

subcutáneo de fluído detrás del cuello fetal en el primer trimestre del embarazo.

El término de translucencia se utiliza independientemente de la presencia de

septos o de si el líquido está limitado al cuello o envuelve en su totalidad al

feto. Durante el segundo trimestre, generalmente se resuelve y, en algunos

casos, progresa a edema nucal o higroma quístico con o sin hidrops.

En el primer trimestre de gestación, el aumento de la TN se asocia con

trisomía 21, Síndrome de Turner y otras anomalías cromosómicas, así como a

múltiples malformaciones fetales y síndromes genéticos. Además, la TN fetal

normalmente aumenta con la gestación (longitud cráneo-rabadilla o LCR) y con

la edad materna 2. En el cribado de defectos cromosómicos cada medida de la

TN para una determinada LCR, representa un cociente de probabilidad o

likehood ratio que será multiplicado por el riesgo a priori para calcular el riesgo

final. Cuanto mayor es la medida de la TN, mayor será el cociente de

probabilidad, y mayor el riesgo calculado. Por el contrario, cuanto menor sea

dicha medida, menor será el cociente y más bajo será el riesgo (tabla 2).

Tabla 2. Riesgo de trisomía 21 en función de la edad materna a las 12 semanas de

gestación (riesgo a priori), y efecto del grosor de la TN 2.



El screening mediante translucencia nucal puede identificar al 75-80%

de los fetos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 5%. Para una

tasa de falsos positivos del 2%, la detección es del 70% aproximadamente 2.

• Medida de la TN

El hecho de obtener por ecografía una medida adecuada de la TN es un

componente esencial en el screening del primer trimestre, debido a sus

implicaciones en la práctica clínica 3. La capacidad de medir de manera fiable

la TN depende de un entrenamiento apropiado y del seguimiento de la técnica

estándar, que permita conseguir uniformidad de resultados entre distintos

operadores.

Los criterios para la medición de la translucencia nucal son 1,2,3:

● La edad gestacional óptima se debe encontrar entre las semanas 11 y

13+6. Dos son los motivos para elegir la semana 11 como la mínima edad

gestacional para medir el pliegue nucal. En primer lugar, un método de

cribado requiere la posibilidad de contar con un método diagnóstico y no

debe realizarse antes de una fecha determinada. La biopsia de vellosidades

coriales se ha asociado a amputaciones de extremidades antes de esa edad

gestacional. En segundo lugar, muchas anomalías fetales mayores pueden

ser diagnosticadas en la ecografía del primer trimestre, siempre y cuando se

trate de una gestación de al menos 11 semanas. Por ejemplo, el diagnóstico

o la exclusión de acrania y anencefalia, no es posible antes de la semana

11, dado que la valoración ecográfica de la osificación del cráneo fetal no es

fiable antes de este momento 4.

Entre los motivos para elegir 13 semanas y 6 días como límite máximo se

encuentran la menor incidencia del acúmulo excesivo de líquido nucal en

fetos cromosómicamente anormales entre las semanas 14-18 y el alto

porcentaje de éxito a la hora de realizar la medida entre las 10-13 semanas,

situado entre el 98-100%.



● La longitud cráneo-caudal mínima debe ser de 45mm y la máxima de

84mm.

● Es necesario obtener un corte sagital medio del feto, tal como el que se

utiliza para la medición de la longitud cráneo-caudal. Se debe visualizar la

columna vertebral a nivel cervical y torácico, la punta de la nariz (perfil de cara)

y los ventrículos cerebrales tercero y cuarto 3.

● La TN debe medirse con el feto en posición neutral, asegurándose que la

cabeza fetal esté alineada con la columna, y evitando la hiperextensión o

flexión de la misma. La medición del edema nucal se infravalora cuando la

cabeza está hiperflexionada y se sobreestima en caso de hiperextensión 3.

● Hay que prestar particular atención a la distinción entre la piel fetal y el

amnios. Es aconsejable esperar los movimientos fetales espontáneos, para que

lo alejen de la membrana amniótica. Alternativamente el feto puede separarse

de la membrana invitando a la paciente a toser o percutiendo el abdomen

materno.

La importancia de este criterio viene determinada por la sobreestimación que

se puede realizar del edema nucal, al asumir que el amnios, aún no fusionado

con el corion, es el borde externo de la TN 3.

● Es conveniente magnificar la imagen, tal que la cabeza y el tórax fetal

estén únicamente incluídos en el centro de la pantalla. El Zoom debe ser el

mayor posible y SIEMPRE el necesario para que cada movimiento del cáliper

produzca sólo un cambio de 0.1mm en la medición.

● Se debe medir el máximo espacio de translucencia entre la piel el tejido

subcutáneo que cubre la columna cervical. Se aconseja realizar más de una

medición y considerar la mayor de ellas. No es correcto utilizar el promedio de

las mediciones efectuadas.



● La medición de la TN se debe realizar colocando la parte horizontal del

cursor sobre el borde interno de las líneas que definen la translucencia nucal

(no en la línea o en el espacio del líquido nucal). Ver figura 1.

Figura 1. Medición de la translucencia nucal.

• Grosor de la translucencia nucal y riesgo de anomalías cromosómicas

En 1992 Nicolaides et al. 2 llevaron a cabo un estudio en el que se midió la

TN fetal antes de la determinación del cariotipo mediante biopsia de

vellosidades coriales. Concluyeron que en un alto porcentaje de fetos

cromosómicamente anormales el grosor de la TN estaba aumentado.

Asociación que fue confirmada con posterioridad, obteniéndose una tasa de

detección para Síndrome de Down del 75-80%, con un 5% de falsos positivos.

Por otro lado, se ha observado que en aquellos fetos cromosómicamente

normales y con un pliegue nucal aumentado, el riesgo de padecer anomalías

congénitas (defectos estructurales, malformaciones cardiacas, síndromes

genéticos o alteraciones en el desarrollo neurológico) se ve acrecentado 2,5.

Por ello, se recomienda una valoración ecográfica exhaustiva en el segundo

trimestre, para descartar defectos y/o síndromes asociados.

Existe una fuerte asociación entre el aumento de la TN y las anomalías

cardiacas, tanto en fetos cromosómicamente anormales como en aquellos con

cariotipo normal, en los que la prevalencia de las mismas aumenta de forma

exponencial con el grosor de la TN 2 (ver tabla 3). La implicación clínica de

estos hallazgos viene determinada porque el aumento del pliegue nucal

constituye una indicación para realizar una ecocardiografía fetal especializada.



Ciertas anomalías mayores como la tetralogía de Fallot, la transposición de los

grandes vasos, y la coartación de aorta, raramente se detectan mediante un

examen rutinario de las cuatro cámaras cardiacas. Sin embargo, un alto

porcentaje de estas anomalías se presentan con un aumento de la TN en el

primer trimestre.

Tabla 3. Prevalencia de cardiopatía en fetos con cariotipo normal y una TN aumentada.

Grosor de la TN Prevalencia (%)

2,5-3,4 mm 1/100 (1%)

3,5-4,4 mm 3/100 (3%)

4,5-5,4 mm 7/100 (7%)

5,5-6,4 mm 20/100 (20%)

≥ 6,5 mm 30/100 (30%)

Para Bilardo et al. 5 los fetos con una TN aumentada y un cariotipo normal

presentaban un mayor riesgo de resultados adversos durante la gestación

(19%: 85/451); riesgo que estaba relacionado con el incremento inicial del

edema nucal.

De los 30 fetos con una TN ≥ 6.5 mm y cariotipo normal, sólo 6 fueron recién

nacidos sanos, en los que no se observaron anomalías estructurales en las

ecografías seriadas. Por otro lado, en un 12% de los casos se sospecharon

defectos estructurales en la ecografía del segundo trimestre (55% defectos

cardiacos, 13% paladar hendido) y sólo en 16 fetos, las anomalías genéticas o

estructurales se detectaron tras el parto.

Concluyó 5 que si la medición del pliegue es menor de 4 mm en los fetos con

cariotipo normal, la probabilidad de tener un recién nacido sano es alta

(alrededor de un 92%). Conforme aumenta la TN, la mayoría de las anomalías

asociadas se pueden detectar ecográficamente. Tras una ecografía normal en

el segundo trimestre de la gestación, el riesgo de resultados no favorables no

parece verse incrementado al compararlo con la población general.

• Translucencia nucal y gestaciones múltiples



En gestaciones múltiples bicoriales, la tasa de detección y de falsos positivos

del cribado en el primer trimestre mediante la TN son similares a aquellas en

embarazos únicos 1. Sin embargo, en gestaciones monocoriales, la tasa de

falsos positivos es mayor que en embarazos únicos, dado que una TN

aumentada puede deberse no sólo a anomalías cromosómicas, sino a una

manifestación temprana del síndrome de transfusión feto-fetal 6.

Sebire et al. 6 estudiaron la posible asociación entre el incremento de

translucidez nucal en gestaciones gemelares monocoriónicas y el posterior

desarrollo de un síndrome de transfusión feto-fetal (STFF). De entre las 132

gestaciones, 16 desarrollaron un STFF severo entre las semanas 15 y 22 de

gestación. En los embarazos que han desarrollado STFF severo, la prevalencia

de translucidez nucal por encima del percentil 95 del rango normal, fue

significativamente mayor que en el grupo sin patología. No se detectaron

diferencias estadísticamente significativas en la longitud cráneo-rabadilla entre

gemelos y los distintos grupos.

• Translucencia nucal y suero materno en el primer trimestre

En el suero materno del primer trimestre, la fracción libre de B-hCG es

mayor y la PAPP-A es menor en los casos de trisomía 21 que en las

gestaciones cromosómicamente normales. A medida que avanza la gestación,

la diferencia de B-hCG libre entre embarazos normales y con trisomía 21

aumenta, al contrario que los niveles de PAPP-A, variaciones que deben

tenerse en cuenta para el cálculo del riesgo 1,2,6.

Tras encontrar que los análisis serológicos maternos eran independientes de

la TN, la combinación de estos indicadores (ecografía y bioquímica) nos podría

proveer de un método de cribado más eficaz. En los datos combinados de un

total de 38.804 embarazos (182 con trisomía 21), la tasa de detección para la

trisomía 21 fue del 86,3% con una tasa de falsos positivos del 5% 2.

De Biasio et al. confirmaron el valor de la detección de aneploidía fetal

mediante estudios combinados en el primer trimestre con un grupo de 1467



mujeres, teniendo en cuenta la edad materna, detección de la translucencia

nucal y los valores de ß -hCG y PAPP-A en suero materno entre las semanas

10 y 13 de gestación. Con un valor de referencia para el riesgo de 1 entre 350,

se detectaron 11 gestaciones afectadas (rango de detección del 85%, IC 95%),

con una probabilidad de falsos positivos del 3,3 %. Sólo 3 pacientes eran

menores de 35 años 6.

En las trisomías 13 y 18, los niveles de ß-hCG libre y PAPP-A en el suero

materno están disminuídos. En las anomalías cromosómicas sexuales la ß-

hCG libre es normal y la PAPP-A está disminuída. El cribado mediante la

combinación de la TN y las concentraciones séricas de los marcadores

bioquímicos en el primer trimestre puede identificar alrededor del 90% de todas

estas anomalías cromosómicas con una tasa de falsos positivos del 5%.

Hueso nasal

El hueso nasal puede visualizarse por ecografía a las 11-13+6 semanas

de gestación 4. Varios estudios han demostrado una fuerte asociación entre la

ausencia de hueso nasal a las 11-13+6 semanas y la trisomía 21, además de

otras anomalías cromosómicas (Nicolaides et al. 2004) 2. En la combinación de

datos de estos estudios sobre un total de 15822 fetos, el perfil fetal se examinó

con éxito en el 97,4% de los casos. El hueso nasal estaba ausente en el 1,4%

de los fetos cromosómicamente normales y en el 69% de los fetos con

Síndrome de Down. Un hallazgo importante de estos estudios es que la

incidencia de la ausencia de hueso nasal disminuye con la longitud cráneo-

rabadilla y aumenta con el grosor de la TN 1,2.

Para realizar una evaluación correcta del hueso nasal:

- La imagen debe aumentarse de tal modo que sólo se incluyan en la

pantalla la cabeza y la parte superior del tórax.

- Se debe obtener un corte sagital medio del perfil fetal manteniendo el

transductor ecográfico paralelo a la dirección de la nariz.

- En la imagen de la nariz deben aparecer tres líneas distintas. La línea

superior representa la piel y la inferior, más gruesa y ecogénica, el hueso nasal.



Una tercera línea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel más alto,

simboliza la punta de la nariz. Movimientos laterales y la angulación del

transductor facilitan la diferenciación entre el hueso nasal y la piel suprayacente

(Figura 2).

El cribado del primer trimestre mediante una combinación de la ecografía

para la TN y el hueso nasal, y la ß-hCG libre y la PAPP-A en el suero materno,

puede identificar potencialmente a más del 95% de los fetos con Síndrome de

Down, asumiendo una tasa de falsos positivos del 5%1,2.

Evaluación mediante Doppler de la regurgitación tricuspídea

La evaluación mediante Doppler de la regurgitación tricuspídea se ha de

realizar por un equipo especializado y entrenado en ecocardio fetal 7. Se debe

conseguir un plano apical de las cuatro cámaras cardiacas, posicionando el

cursor sobre la válvula tricúspide con un ángulo no mayor de 20º con respecto

a la dirección del flujo sanguíneo y con una apertura de 2-3 mm. Al menos hay

que obtener tres mediciones pues el volumen regurgitado, ya que cuando está

presente, puede variar la dirección de eyección hacia la aurícula derecha 1,2.

Se diagnostica de regurgitación tricuspídea cuando ésta ocupa por lo

menos la mitad de la sístole, con una velocidad que supera los 60 cm/seg. En



el primer trimestre de gestación el flujo en los grandes vasos (arteria aorta y

pulmonar) en raras ocasiones es mayor de 50 cm/seg (ver figura 3).

Figura 3. Onda Doppler normal en la válvula tricúspide sin regurgitación (arriba), y regurgitación

que ocupa la mitad de la sístole con una velocidad mayor de 60 cm/seg (abajo).

Este marcador ecográfico es un hallazgo común en fetos con trisomía 21

durante el primer trimestre de la gestación. Con esta finalidad, Falcon et al 7.

realizaron un estudio prospectivo de 1557 fetos en el que evaluaron la

presencia o ausencia de regurgitación tricuspídea mediante estudio Doppler

durante la exploración ecográfica en el primer trimestre de gestación. Un total

de 12 obstetras fueron entrenados en ecocardiografía.

La válvula tricúspide fue examinada exitosamente en un 98.8% de los

casos, encontrando regurgitación tricuspídea en 58 de 1323 fetos (4.4%, IC

95%, 3.3-5.5%) cromosómicamente normales, 77 de 114 con trisomía 21

(67.5%), 14 de 42 con trisomía 18 (33.3%) y en 9 de 59 (15.3%) con otras

anomalías cromosómicas.

Los hallazgos de este estudio 7 avalan la evidencia de la alta asociación

existente entre la regurgitación tricuspídea y los defectos cromosómicos en la

ecografía de las 11-14 semanas, apareciendo en menos de un 5% de fetos

cromosómicamente normales, en más del 65% con trisomía 21 y en más de un

30% con trisomía 18. La prevalencia de la regurgitación tricuspídea aumenta

con la medición de la TN en fetos cromosómicamente normales, lo cual ha sido

atribuído al aumento de la pre-postcarga. Además, se ha comprobado la

relación estadísticamente significativa entre los defectos cardiacos y la



regurgitación tricuspídea en fetos con Síndrome de Down y cromosómicamente

normales.

Por tanto, la inclusión de este marcador ecográfico en el cribado del

primer trimestre puede mejorar el índice de detección, al reducir las tasas de

falsos positivos de un 5% a menos de un 3%1,2.

Evaluación mediante Doppler de la regurgitación tricuspídea

El ductus es un shunt único que dirige sangre oxigenada desde la vena

umbilical hacia la circulación coronaria y cerebral gracias a un paso preferencial

de sangre hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval.

En el estudio Doppler se debe obtener un corte medio sagital del feto y

colocar el cursor en la porción distal del seno umbilical. La vena cava inferior,

las venas hepáticas izquierda y medial y el ductus drenan en un vestíbulo

infradiafragmático común, por lo tanto hay que tener la precaución de no

confundir el flujo en el ductus venoso, con contaminación de estos vasos

adyacentes 1.

La onda de velocidad de flujo a nivel del ductus tiene una forma

característica, con una alta velocidad durante la sístole ventricular (onda-S) y la

diástole ventricular (onda-D), y un flujo positivo durante la sístole auricular

(onda-a). Para la medición del índice de pursatilidad se deben utilizar 5 ondas

consecutivas de alta calidad 6 (ver figura 4).



Figura 4. En la parte superior se muestra una onda Doppler normal con flujo positivo

durante la contracción auricular. La imagen inferior hace referencia a una onda Doppler con

flujo reverso durante la contracción auricular en un feto con trisomía 21.

A las 11-13+6 semanas de embarazo el flujo anormal del ductus se

asocia a cardiopatías, resultados perinatales adversos y anomalías

cromosómicas, observándose en alrededor de un 80% de los fetos con

Síndrome de Down y en un 5% de aquellos cromosómicamente normales 2.

No se ha evidenciado relación entre el aumento de la TN y la incidencia

de flujo anormal a nivel del ductus 2,8. Matias et al. 8 describieron 6 casos de

flujo anormal a nivel del ductus con una translucencia nucal normal. De los 6

casos, 3 tenían un cariotipo alterado y de los tres fetos cromosómicamente

normales, uno presentó un defecto cardiaco mayor. Oh et al. 8 concluyeron que

la onda anormal del ductus es buen predictor de resultados perinatales

adversos (CIR, alteraciones cardiovasculares, renales,…), independientemente

del grosor de la TN; siendo subsidiarias de una ecografía detallada de la

anatomía fetal con ecocardio incluída.



Todos estos hallazgos indican que la evaluación del ductus venoso

puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del cribado

ecográfico precoz.

Evaluación del ángulo facial (ángulo fronto-maxilo-facial)

El maxilar del feto puede observarse fácilmente entre las 11-13+6 semanas de

embarazo 4. Se obtiene primero un plano sagital medio del perfil fetal para

luego orientar ligeramente el transductor de forma lateral, de manera que

puedan verse a la vez el hueso maxilar y la mandíbula. El ángulo facial se

define, con una línea desde el punto superoexterno de la maxila extendiéndose

sobre el borde superior del paladar, y otra desde dicho punto hacia la del hueso

frontal, en su parte más prominente, o la membrana que recubre las estructuras

del cerebro fetal 1.

En fetos cromosómicamente normales el ángulo fronto-maxilar

disminuye conforme aumenta la longitud cráneo-rabadilla, sin evidenciarse

relación entre los niveles de los marcadores bioquímicos y el grosor de la TN.

Además, se ha observado que en fetos con Síndrome de Down el ángulo

fronto-maxilar es significativamente mayor que en aquellos cromosómicamente

normales (88,7º vs 78.1º; p<0.001). En un 69% de fetos con Síndrome de

Down el ángulo mide más de 85º, y sólo en un 5% de los fetos con cariotipo

normal se alcanza dicha medición 9.

Otros marcadores de anomalías cromosómicas del primer trimestre

Además de la TN, en la trisomía 21, el 60-70% de los fetos carece de hueso

nasal, el 25% tiene un aplanamiento del ángulo máxilo-frontal, y el 80%

muestra ondas anormales en el Doppler del ductus venoso.

En la trisomía 18, existe un retraso de crecimiento de aparición precoz,

tendencia a la bradicardia, onfalocele en el 30% de los casos, carencia de

hueso nasal en el 55% y una única arteria umbilical en un 75%.



La trisomía 13 se presenta con taquicardia en alrededor del 70% e los casos,

ausencia de hueso nasal en un 30%, retraso de crecimiento fetal de aparición

precoz, megavejiga, holoprosencefalia u onfalocele en un 40% de los casos.

CONCLUSIONES

La mayoría de los fetos con anomalías cromosómicas presentan defectos

estructurales, severos o menores, que pueden ser evaluados mediante la

evaluación ecográfica.

El marcador más efectivo para la detección de trisomía 21 y otras

anomalías cromosómicas es la translucencia nucal aumentada en las semanas

11-14. La tasa de detección para Síndrome de Down mediante el cribado con

TN es del 75-80%, con un 5% de falsos positivos.

La translucencia nucal fetal se puede combinar con ß-hCG libre y PAPP-

A en el suero materno para la detección del 90% de los fetos con trisomía 21

con una tasa de falsos positivos del 5%. El hecho de utilizar marcadores

ecográficos como el hueso nasal, el flujo en la válvula tricúspide y en el ductus

venoso, puede reducir la tasa de falsos positivos al 2%, manteniendo la tasa de

detección en el 90% o más. Además, este método puede identificar

aproximadamente el 90% de los fetos con trisomía 13 y 18, síndrome de Turner

y triploidía.

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