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Clases de Residentes 2009 Control Fetal Intraparto

Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

CONTROL FETAL INTRAPARTO. Mª Dolores Moreno Martínez

INTRODUCCIÓN

El parto es un acontecimiento que cambia la vida y el cuidado dado a las

mujeres durante el trabajo de parto tiene el potencial de afectarlas física y

emocionalmente a corto y a largo plazo.

La asistencia y el control fetal durante el parto tienen como principal objetivo

disminuir la morbimortalidad fetal, destinando sus esfuerzos al diagnóstico del

sufrimiento fetal en el parto teniendo en cuenta que éste en su fase final

supone la alteración del equilibrio ácido-base, que podría producir una asfixia

perinatal, con el consiguiente daño neurológico posterior.

También influye de manera decisiva en el descenso de la morbimortalidad fetal

las condiciones en las que el feto llega a la situación de estrés que el parto

supone, la vigilancia fetal anteparto se encarga de que estas condiciones sean

óptimas.

Para llevar a cabo el control fetal intraparto disponemos de las siguientes

herramientas:

1.- CARDIOTOCOGRAFÍA

El objetivo principal del control intraparto es prevenir resultados perinatales

adversos identificando la acidemia hipóxica fetal en un momento en que

todavía es reversible. Sin embargo, hay factores que influyen en el desarrollo y

la gravedad del daño tisular por la anoxia de manera que el grado de acidosis

existente durante el parto no tiene porqué relacionarse directamente con el

daño tisular. Además la baja prevalencia de ambos procesos hace que,



estadísticamente, sea difícil encontrar beneficios de la monitorización de la

frecuencia cardiaca durante el parto, a lo que hay que sumar que menos del

20% de los déficits neurológicos están causados por asfixia intraparto e incluso

algunos de estos casos pueden tener origen anteparto; por no mencionar que

para realizar un diagnóstico de parálisis cerebral como resultado de una hipoxia

intraparto deben cumplirse determinados criterios que incluyen la evidencia de

acidosis metabólica, encefalopatía neonatal moderada a severa y la presencia

de tipos específicos de parálisis cerebral. Igualmente debe existir la evidencia

de un suceso hipóxico que ocurra inmediatamente antes o durante el parto

(Grado de recomendación A).

Aunque el empleo de la cardiotocografía se ha extendido con la intención de

reducir las tasas de mortalidad perinatal y parálisis cerebral, los resultados que

de ello se han obtenido son contradictorios; por un lado hay estudios que

muestran una disminución de la mortalidad perinatal con monitorización

continua en comparación con intermitente o bien, sin monitorización; sin

embargo, son estudios observacionales con las limitaciones que esto conlleva.

Por otro lado, hay estudios en los que no sólo no se han demostrado estos

hechos si no que además han concluido con un aumento en las cesáreas,

partos instrumentales y el empleo de anestesia. Sin embargo, la falta de

mejora de los resultados neonatales e incluso, el aumento de las

intervenciones obstétricas hay que valorarlo cuidadosamente dada la baja

incidencia de los resultados neonatales adversos que la monitorización

pretende disminuir.

En caso de aparición de un registro cardiotocográfico patológico debe

completarse la valoración con otras técnicas que nos aseguren el estado fetal.

Auscultación intermitente versus monitorización con tinua

En los estudios realizados se comprueba como el empleo de monitorización

continua en comparación con la intermitente produce un aumento en la tasa de

partos operatorios sin embargo no hay diferencias en las puntuaciones en test

de Apgar y en el número de ingresos en la UCI neonatal ni tampoco se

evidencia una reducción en la mortalidad perinatal; sólo se evidencia una

disminución en el número de convulsiones neonatales. Se acepta, por tanto,

que la auscultación intermitente puede ser recomendable en un número de



gestantes que al inicio del parto son de bajo riesgo y que tienen pocas

posibilidad de desarrollar complicaciones intraparto (Grado de recomendación

A). La auscultación intermitente debe ser realizada mediante sistema Doppler

mejor que con el estetoscopio de Pinard.

La monitorización continua debe ofrecerse y recomendarse en gestaciones que

estuvieran previamente con auscultación intermitente si la línea de base es

<110 lpm o >160 lpm, hay evidencia de deceleraciones o aparece algún factor

de riesgo intraparto (Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia) y en

gestaciones de alto riesgo en las que existe una mayor posibilidad de muerte

perinatal, parálisis cerebral o encefalopatía neonatal. Gestaciones de alto

riesgo serían:

1. Riesgos anteparto:

A. Maternos: Hipertensión, diabetes, hemorragia anteparto, otras

enfermedades maternas (renal, cardiaca, vascular, anemia grave,

hipertiroidismo).

B. Fetales: Feto pequeño (CIR, constitucional), prematuridad, oligoamnios,

gestaciones múltiples, presentación de nalgas, Doppler patológico en arteria

umbilical.

2. Riesgos intraparto:

A. Maternos: Sangrado vaginal, infección intrauterina, analgesia epidural.

B. Del parto: Cesárea anterior, Rotura prematura de membranas prolongada,

parto inducido, parto estimulado, hipertonía uterina, no disponibilidad de

matronas como para cumplir la relación 1:1.

C. Fetales: Líquido amniótico meconial, gestación postérmino, auscultación

fetal patológica.

Interpretación de la monitorización electrónica fet al

Experimentalmente se ha comprobado que la hipoxia produce modificaciones

en la frecuencia cardiaca fetal.

Patrones de frecuencia cardiaca fetal

• Línea de base: El nivel medio de la frecuencia cardiaca fetal cuando es

estable, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones. Se determina

durante un tiempo de 10-15 minutos y se expresa en latidos por minuto.



Los fetos prematuros tienden a tener valores cercanos al límite superior

del rango de normalidad.

- Línea de base normal 110-160 lpm

- Bradicardia moderada 100-110 lpm

- Bradicardia marcada <100 lpm

- Taquicardia moderada 160-180 lpm

- Taquicardia marcada >180 lpm

• Variabilidad de la línea de base: La variabilidad a corto plazo o latido a

latido se interpreta en función de la amplitud de las oscilaciones de la

línea de base y se clasifica en:

- Variabilidad normal 5-25 lpm entre contracciones

- Variabilidad disminuida 3-5 lpm

- Ritmo silente <3 lpm

- Variabilidad aumentada >25 lpm (ritmo saltatorio)

La variabilidad a largo plazo es la fluctuación de la línea de base que

ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por

minuto entre los picos máximo y mínimo de fluctuación durante un

segmento de un minuto.

• Aceleraciones: Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al

menos 15 lpm y duración mínima de 15 segundos aunque menor de 2

minutos. Por debajo de la semana de gestación 32 la elevación es de al

menos 10 lpm y duración mínima de 10 segundos. La aceleración

prolongada dura más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura más

de 10 minutos se considera un cambio de la línea de base.

• Deceleraciones: Episodios transitorios de disminución de la frecuencia

cardiaca por debajo de la línea de base. En función de su morfología y

relación con la contracción pueden ser:

A. Deceleraciones precoces: Son uniformes, repetitivas, de forma especular

a la contracción, comienza precozmente con la contracción y regresa a

la línea de base al final de la contracción. Su amplitud no supera los 20-

30 latidos por minuto, ni desciende por debajo de los 100 latidos por

minuto; su duración es inferior a los 120 segundos y proporcionales a la

intensidad de la contracción.



B. Deceleraciones tardías: Al igual que las precoces son una imagen

especular de la contracción pero a diferencia de estas presentan un

retraso o decalaje mayor de 20 segundos en relación al pico de la

contracción, finalizando después de ésta. Son el reflejo de una

respuesta vagal de los quimiorreceptores ante la hipoxia de modo que

cuanto más intensa es la hipoxia, mayor es su amplitud.

C. Deceleraciones variables: Son un descenso intermitente, con una

configuración diferente entre cada una de las deceleraciones, con un

comienzo y finalización rápidos. La relación en el tiempo con la

contracción es variable, puede ocurrir de forma aislada aunque

habitualmente coinciden con la dinámica. Las típicas van precedidas de

un ascenso primario y finalizan en un ascenso secundario. Son las

deceleraciones más frecuentes durante el parto. Se denominan atípicas

cuando presentan pérdida del ascenso primario o ascenso secundario,

pérdida de variabilidad durante la deceleración, continuación de la línea

de base a un nivel más bajo, retorno prolongado a la línea de base,

ascenso secundario prolongado o bien, es bifásica.

D. Deceleración prolongada: En un descenso brusco en la frecuencia

cardiaca a niveles por debajo de la línea de base al menos durante más

de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la deceleración dura más de 10

minutos se considera un cambio en la línea de base.

• Patrón sinusoidal: Hay una oscilación regular de la variabilidad a largo

plazo de la línea de base semejando una onda. Este patrón ondulante

tiene una duración de al menos 10 minutos con un periodo relativamente

fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y

debajo de la línea de base. No hay variabilidad a corto plazo de la línea

de base.

Hallazgos del registro cardiotocográfico y resultad os neonatales

De los diversos estudios realizados acerca del RCTG y los resultados

neonatales adversos se concluye que:

• La mayoría de las alteraciones del registro cardiotocográfico, con la excepción

de las deceleraciones tardías, si aparecen de forma aislada son malos

predictores de un resultado neonatal adverso.



• La taquicardia y bradicardia sin otras anomalías o factores de riesgo

asociados no se asocian con un resultado perinatal adverso.

• La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal.

• La repetición de deceleraciones tardías se relaciona con un riesgo elevado de

parálisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuación en el test de

Apgar menor de 7 los cinco minutos.

• La disminución de la variabilidad junto con deceleraciones tardías o variables

se asocia con un aumento del riesgo de parálisis cerebral.

• Las deceleraciones variables atípicas se asocian con mayor riego de acidosis

en arteria umbilical y puntuación en el test de Apgar menor de 7 los cinco

minutos.Gineco8

• Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal

adverso.

• Cuando hay asociación de diversos patrones anormales, este registro se

relaciona con un aumento en encefalopatía neonatal, las tasas de parálisis

cerebral, acidosis neonatal y puntuación en el test de Apgar menor de 7 a los

cinco minutos.

Clasificación de los registros en cardiotocografía

Deben existir unos métodos de realización uniformes y unos criterios

universales para la interpretación de los registros cardiotocográficos. A éste

respecto hay diversas clasificaciones que establecen la normalidad de un

registro y, por tanto, también, los patrones "no tranquilizadores" aunque aún no

existen criterios uniformes. Algunas de estas clasificaciones son:

1. DUBLIN

� Normal

Línea de base 120-160 lpm

Variabilidad de la línea de base >5 lpm

Presencia de aceleraciones

Ausencia de deceleraciones

� No tranquilizador

Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad >5 lpm

Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm independientemente

de la duración o >50 lpm y >30 segundos)



Deceleraciones precoces

Variabilidad disminuida 3-5 lpm

� Sospechoso

Taquicardia marcada (>180 lpm)

Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)

Bradicardia moderada (110-100 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)

Variabilidad mínima (<3 lpm)

Deceleraciones variables moderadas (amplitud >50 lpm con duración >30

segundos y<60 segundos)

� Amenazador

Taquicardia marcada (>180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm)

Bradicardia marcada (<100 lpm) prolongada

Deceleraciones tardías

Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duración >60 segundos)

2. FIGO

� Normal


Variabilidad 5-25 lpm

� Sospechoso

Línea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm

Variabilidad de la línea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o>25 lpm

Deceleraciones variables.

� Patológico

Línea de base <100 lpm o >170 lpm

Variabilidad de la línea de base <5 lpm durante >40 minutos

Deceleraciones variables graves

Deceleraciones precoces graves repetidas

Deceleraciones prolongadas

Deceleraciones tardías

Ritmo sinusoidal

3. NICHD

� Categoría I


Variabilidad de la línea de base entre 5 y 25 lpm



Ausencia de deceleraciones tardías y de deceleraciones variables

Presencia o ausencia de deceleraciones precoces

Presencia o ausencia de aceleraciones

� Categoría II

Bradicardia con variabilidad normal

Taquicardia

Variabilidad disminuida (3-5lpm)

Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes

Variabilidad marcada (>25lpm)

Ausencia de aceleraciones tras estimulo fetal

Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o

normal

Deceleración prolongada (más de 2 minutos pero menos de 10)

Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal

Deceleraciones variables atípicas

� Categoría III

Ausencia de variabilidad y uno de los siguientes:

- Deceleraciones tardías recurrentes

- Deceleraciones variables recurrentes

- Bradicardia

Patrón sinusoidal

Actuación:

Ante registros cardiotocográficos sospechosos o categoría II la conducta

inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica

continua y la identificación y tratamiento de causas reversibles (mejorar el flujo

uterino cambiando la posición materna, amnioinfusión, oxigenoterapia materna,

hidratación,….) así como finalizar los posibles factores agravantes tales como

la infusión de oxitocina, la modificación de la técnica de pujo,…

En presencia de un patrón de FCF patológico o categoría III debe finalizarse el

parto. En los casos de patrón no patológico, pero compatible con RPBF, se

debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado

respiratorio fetal (estimulación de la calota, toma de sangre fetal para

determinación de pH, …) En la mayor parte de centros la vigilancia fetal



intraparto se realiza mediante el estudio de la FCF, cuando esta prueba resulta

patológica se descartan los falsos positivos (que llegan a alcanzar el 50-70%)

mediante la determinación del pH en cuero cabelludo fetal, que se considera el

indicador más fiable y el parámetro que mejor sustenta la indicación de una

finalización inmediata del parto debido a RPBF. Esta manera de proceder

diagnostica prácticamente todas las complicaciones hipóxicas, pero conlleva

una tasa de falsos positivos del 6%, que sería la mínima tasa de cesáreas por

RPBF que se podría hacer con esta vigilancia. En los últimos años se han

descrito algunas técnicas que intentan evitar en la medida de lo posible, la

determinación del pH en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la

estimulación fetal, la pulsioximetría y el análisis del electrocardiograma fetal. Su

utilidad en el momento actual es objeto de debate y por ello, aún no se pueden

considerar como métodos de rutina para el control clínico del parto.

2.- PULSIOXIMETRÍA

La pulsioximetría es una técnica de monitorización intraparto que determina la

saturación arterial de oxígeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la

presión parcial refleja la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo

fetal, siendo por tanto mejor estimador de la oxigenación y reserva fetal.

Procedimiento

Las indicaciones de la pulsioximetría incluyen:

1) Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan

traducir RPBF,

2) Arritmias fetales.

Los requisitos para la colocación del sensor son:

1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilización a través de las

mismas, y además, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2

%.

2) Dilatación cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la inserción

con menor dilatación.

3) Presentación encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la

señal.

4) Conocer la estática fetal para así poder colocarlo en la región más

adecuada.



Las contraindicaciones para su colocación serían:

1) Membranas íntegras, aunque como se ha comentado es una

contraindicación relativa.

2) Placenta previa.

3) Infección genital activa

Los sensores de pulsioximetría hasta ahora empleados eran fabricados por la

casa comercial Nellcor. Ésta comunicó en 2005 a sus clientes que dada la

limitada extensión de la pulsioximetría fetal se veía obligada a dejar de fabricar

pulsioxímetros y sensores desde enero de 2006, si bien ha mantenido piezas y

servicio de fábrica para el monitor hasta el 31 de enero de 2009. Es por ello por

lo que el sensor que hasta este momento se usaba de inserción similar a un

registro de presión interna, está siendo reemplazado por otros que se insertan

en la calota fetal.

El umbral crítico entre SpO2 normal y patológica se ha establecido de forma

casi unánime en el 30%, ya que una SaO2 < al 30% durante más de 10

minutos se asocia a un 50% de pH en arteria umbilical inferiores a 7.20 (nivel

de evidencia III). Además, experimentalmente se ha demostrado que cuando la

saturación de O2 se encuentra a niveles superiores al 30% el metabolismo

oxidativo puede mantenerse.

Con respecto a la seguridad de la técnica, conviene precisar que es invasiva

para la madre y con los nuevos sensores también para el feto, pero en estudios

controlados no se ha constatado que aumente la pérdida de sangre intraparto o

la incidencia de fiebre puerperal.

Lugar de la pulsioximetría en la vigilancia fetal i ntraparto

Aunque con la pulsioximetría se estudia la oxigenación fetal de forma continua,

este método no sustituye al análisis de sangre fetal, ya que el pH es el

parámetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido básico.

Además, la pulsioximetría no da información completa en todas las situaciones

patológicas mientras que con el pH se identifican de forma adecuada todos los

episodios isquémicos.

Por otra parte, y a pesar de ser más objetiva que la cardiotocografía, la

pulsioximetría según recomendaciones de American College of Obstetricians

and Gynaecologists (ACOG) no se debe utilizar en todos los partos, ya que es

invasiva y eleva el costo de la monitorización sin una mejora cierta de los



resultados clínicos. Resulta insustituible ante arritmias fetales, en las cuales, al

no ser útil el registro cardiotocográfico, constituye el método de elección.

Actualmente se acepta, sobre la base de estudios observacionales (nivel de

evidencia III), que la SpO2 guarda relación con las alteraciones

cardiotocográficas y que su valor predictivo es comparable al del análisis de

sangre fetal en cuero cabelludo, si bien es menos constante su correlación con

los valores obtenidos en cordón umbilical.

La utilidad de la pulsioximetría también se ha demostrado en un ensayo clínico

controlado multicéntrico con 1010 gestantes. La conclusión de este trabajo

indicaba que la pulsioximetría lograba reducir la tasa de cesáreas por RPBF en

los partos que cursaban con alteraciones del trazado de frecuencia cardiaca

fetal (4.5% vs 10.2%, OR: 0.42, IC95%: 1.6-2.4, p<0.001). No obstante, la tasa

total de cesáreas no disminuyó al detectarse un inexplicable aumento de la

frecuencia de cesáreas por distocia en el grupo de estudio. En este mismo

trabajo se demostró la superioridad del control fetal cuando se usaron

conjuntamente la FSpO2 y la monitorización de la FCF, en comparación a esta

última aislada, dado que aumentaban la sensibilidad y especificidad para la

detección de fetos con pH<7,05 (27% vs 75%) y (78% vs 86%) o para detectar

a aquellos con un déficit de bases inferior a -10 (34% vs 52%) y (79% vs 87%).

En la última revisión Cochrane de enero de 2007 se incluyeron cinco ensayos

publicados que compararon pulsioximetría+CTG con CTG sola. Los ensayos

publicados informaron sobre 7424 embarazos. Cuatro ensayos no informaron

diferencias significativas en la tasa general de cesárea entre ambos grupos de

estudio. Las convulsiones neonatales y la encefalopatía hipóxica-isquémica

fueron poco frecuentes. Ningún estudio informó detalles de la evaluación de la

discapacidad a largo plazo. En dos análisis hubo una disminución

estadísticamente significativa en la cesárea por estado fetal desalentador en el

grupo de pulsioximetría+CTG en comparación con el grupo de CTG. No hubo

diferencias estadísticamente significativas en la cesárea por distocia, aunque

las tasas de incidencia variaron entre los ensayos. Los autores concluyeron

que los datos proporcionaban apoyo limitado al uso de la pulsioximetría fetal

cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la

cesárea por estado fetal desalentador. Además la asociación



pulsioximetría+CTG no reduce las tasas generales de cesárea. Se necesita un

mejor método para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto

3.- STAN S21

El sistema de monitorización STAN® S 21 (Neoventa Medical,

Moelndal,Sweden) realiza una detección y análisis automatizado de los

cambios del segmento ST del ectrocardiograma fetal, obtenido a través de un

electrodo cefálico. La monitorización a través de este procedimiento se basa en

la habilidad del intervalo ST del electrocardiograma (ECG) para reflejar la

función del músculo cardiaco fetal durante las situaciones de estrés. El corazón

y el cerebro fetales son igual de sensibles a la deficiencia de oxígeno y por

tanto los datos relativos a la función del miocardio aportan una medición

indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto.

El sistema STAN® combina la medición del intervalo R-R con la evolución de

los cambios del segmento ST, y la relación T/QRS

En caso de presentarse hipoxia fetal el segmento ST pasa de ser horizontal, o

inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo. Además se producirá un

aumento de la amplitud de la onda T.



Cuando la asfixia se hace grave y duradera, el segmento ST vuelve a la

normalidad, en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para

responder. F

Valoración clínica del ECG fetal mediante STAN® S21

Durante el parto normal, el feto presenta una relación T/QRS bastante estable,

sin que se presenten ascensos pronunciados del segmento ST ni ST bifásicos.

Sin embargo el patrón de relación T/QRS estable, puede presentarse también

cuando el registro comience tarde, en un proceso hipóxico cuando los recursos

fetales ya han sido agotados. Pero en estos casos el patrón de la

cardiotocografía siempre es uniformemente anómalo, con ausencia total de

reactividad y variabilidad, dando lugar a un patrón de frecuencia cardiaca fetal

preterminal.

Ascenso episódico de la T/QRS

Se entiende por tal un ascenso y descenso de la relación T/QRS en 10

minutos, existiendo relación entre el grado de cambio de la relación y el estrés

fetal. Si dicho cambio supera 0,10, quedará anotado como evento. Siendo de

reseñar que lo importante es la magnitud del cambio y no el valor máximo

alcanzado por la relación T/QRS.

Ascenso de la T/QRS desde la línea de base

Significa que el ascenso de la relación T/QRS dura más de 10 minutos, siendo

significativo y quedando reflejado como evento, a partir de 0,05.

S-T bifásicos

Los ST bifásicos son recogidos con la numeración 1, 2, 3 según su grado de

anormalidad y siendo considerados anormales sólo los grados 2 y 3. Adquieren

importancia cuando los grados anormales continúan apareciendo durante más

de 2 minutos o si aparecen dos episodios. Un episodio se define como la

presencia de tres segmentos bifásicos grado 2 ó 3.

Es decir, los cambios del ST durante los procesos hipóxicos son:

• Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona con una elevación del

segmento ST y un progresivo aumento de la altura de la onda T cuantificada

por la razón T/QRS.

• Un incremento en el T/QRS ocurre como signo funcional de adaptación del

miocardio al estrés hipóxico con glucogenólisis miocárdica y aumento de la

función miocárdica y el trabajo cardiaco.



• En los fetos con infecciones, hipotensión o anemia, la elevación persistente

del segmento ST precede a la muerte fetal.

• La depresión del ST con onda T negativa provee información de un miocardio

que no está respondiendo totalmente al estrés hipóxico.

¿Cuándo y cómo usar STAN® S21?

La información aportada por el análisis del ECG fetal debe ser valorada en todo

caso conjuntamente con la cardiotocografía (CTG).

En presencia de CTG terminal dicho procedimiento no resulta indicado,

debiendo procederse a la finalización del parto.

Cuando se presentan cambios sospechosos o anómalos en la CTG está

indicada la monitorización mediante STAN®.

Se puede presentar la situación de un registro cardiotocográfico normal con

cambios en el segmento ST, pudiendo esto representar la respuesta fisiológica

del feto a los estímulos y que se traducen en incrementos de la relación T/QRS

que puede durar 20-30 minutos.

RCTG

Sospechoso

RCTG Anómalo RCTG

Preterminal

Ascenso

episódico T/QRS

>0,15 >0,10 Parto inmediato

Ascenso de la

línea de base de

T/QRS

>0,10 >0,05

S-T Bifásico 3 episodios 2 episodios

Utilidad demostrada de STAN® S21

Los primeros estudios experimentales sobre la monitarización del ECG fetal

pusieron de manifiesto que cifras normales en la relación T/QRS identificaban a

los fetos con valores normales de bases en cordón umbilical.

El primer ensayo clínico data del año 1993 y compara la utilidad del control del

parto con CTG frente a CTG+ECG, demostró una disminución de la tasa de

partos operatorios por “sufrimiento fetal”, sin cambios en la morbilidad neonatal.

No es hasta 1999, cuando se trabaja con la monitorización del ECG con STAN

S 21®. En el año 2000 se publican los datos del estudio observacional que

compara la asociación CTG+ST frente a sólo CTG, en la detección de acidosis



fetal y en el que se concluye que la combinación del análisis de CTG+ST

provee un modo seguro de identificar los efectos adversos en el feto durante el

parto.

En 2001 se publica un ensayo clínico planteado con la intención de comprobar

la hipótesis de que con el uso de CTG+ STAN 21 frente a CTG únicamente se

produce una disminución de la tasa de partos operatorios por riesgo de pérdida

del bienestar fetal y de fetos con acidosis metabólica al nacimiento; habiendo

conseguido sus autores demostrar esta hipótesis y además que el sistema

STAN 21 disminuye la morbimortalidad relacionada con el parto y la frecuencia

de encefalopatía neonatal.

Luttkus y colaboradores tratan de relacionar en su estudio el pH en cuero

cabelludo fetal con la monitorización mediante CTG + STAN 21 como

indicadores de hipoxia intraparto, en fetos a término con acidosis metabólica en

cordón umbilical. Los autores concluyeron que la cardiotocografía junto con el

análisis del segmento ST del electrocardiograma, aporta información fiable

acerca de la hipoxia fetal, similar a la suministrada por el análisis de sangre en

calota fetal.

Los datos de los dos estudios randomizados más amplios (Westgate y Amer-

Wahlinque) incluyen 6826 casos, han mostrado que con el apoyo del análisis

del segmento ST, el número de recién nacidos con acidosis metabólica se

reduce y también los partos operatorios por riesgo de pérdida del bienestar

fetal y la tasa de encefalopatía moderada o severa. Los resultados de estos

dos trabajos han sido también analizados por Neilson para la Colaboración

Cochrane del año 2006. En ésta se incluyeron cuatro ensayos con un total de

9829 mujeres. En comparación con la monitorización electrónica continua de la

frecuencia cardíaca fetal sola, el uso del análisis del segmento ST adyuvante

se asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer (pH del

cordón menor a 7,05 y déficit de bases mayor a 12 mmol/L) (riesgo relativo

[RR] 0,64; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108

neonatos), menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (RR 0,33; IC del

95%: 0,11 a 0,95) aunque el número absoluto de neonatos con encefalopatía

fue bajo (n = 17), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo

de parto (RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) y menos partos vaginales

instrumentales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo ninguna diferencia



estadísticamente significativa en la cesárea, la puntuación de Apgar menor a 7

a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados especiales. Aparte

de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos se encontraron pocas

pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado

algún beneficio.

Estos hallazgos apoyan el uso del análisis del segmento ST fetal cuando se ha

tomado la decisión de realizar una monitorización electrónica continua de la

frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, deben

considerarse las ventajas junto con las desventajas de usar un electrodo

interno en el cuero cabelludo, después de la ruptura de membranas, para el

registro de las ondas del ECG.

A modo de conclusión se debe recordar que aunque el sistema STAN® analiza

automáticamente el electrocardiograma del feto, aun se requiere la

interpretación de la cardiotocografía por parte del clínico. Naturalmente, las

intervenciones deben basarse en los resultados de la monitorización

electrónica fetal, en el contexto de la evolución del parto y de la información

clínica adicional.

4.- EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE

Estudios clínicos y epidemiológicos durante la última década han hecho entrar

en crisis ciertas convicciones sobre la asfixia perinatal y su relación con la

parálisis cerebral. Se ha demostrado que la mayoría de los casos de parálisis

cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto, que la generalización de la

monitorización fetal no ha conllevado una reducción franca en la incidencia de

parálisis cerebral, que ésta puede desarrollarse a pesar de un control y

conducta obstétrica adecuadas, y que la asfixia perinatal es una condición

compleja y mal definida que precisa una redefinición en el terreno de la práctica

clínica, porque la etiología es frecuentemente especulativa, la patogenia oscura

y las clasificaciones arbitrarias. Se estima que tan sólo un 20% de todas las

parálisis cerebrales se pueden atribuir a asfixia intraparto. Y, además, no existe

evidencia de que las prácticas obstétricas actuales puedan reducir la presente

incidencia de parálisis cerebral. Los eventos prenatales, preparto, son

responsables de, al menos, un 80% de todos los casos de parálisis cerebral y

usualmente resulta imposible determinar la naturaleza exacta y la edad

gestacional en que ocurrió.



El EAB ofrece una medida objetiva del estado del recién nacido, y representa

un elemento indispensable en el diagnóstico de la asfixia perinatal, además de

ser la técnica gold standard con la que se comparan todas las demás.

Clínicamente existen dos momentos para su práctica: intraparto, mediante

micropunción en la calota fetal expuesta por amnioscopia, y en el cordón

umbilical una vez producido el nacimiento.

Microtoma en cuero cabelludo fetal intraparto

La técnica consiste en exponer, después de rotas las membranas, la

presentación fetal mediante un amnioscopio. Tras provocar una vasodilatación

capilar reactiva aplicando cloruro de etilo, se realiza con una lanceta una

pequeña incisión en el cuero cabelludo o la piel de las nalgas. A continuación

se aspira con un tubo capilar la sangre que fluye, evitando el contacto con aire.

Aunque lo ideal sería medir el pH tisular, en la práctica se hace en sangre

capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulación sistémica

fetal. Debe de practicarse cuando el patrón de la FCF en el RCTG es anómalo

o de difícil interpretación (Nivel de evidencia 2++ y un grado de recomendación

B)

La utilización conjunta de RCTG y EAB diagnostica la mayoría de las hipoxias,

y disminuye la tasa de cesáreas respecto a la monitorización continua aislada,

por lo que algunas instituciones han recomendado no utilizar monitorización

electrónica fetal si no se dispone de posibilidades de determinación del pH

fetal.

La medición del EAB en sangre fetal mediante microtoma tan solo refleja un

estado metabólico puntual.

De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia

al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO:

• Si el pH es ≥7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna

decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las

alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo

patológico o dudoso, se debe repetir la determinación en 15 minutos.

• Si el pH fetal está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo, se debe

repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir

estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se

produce un descenso del pH <7.20 se debe proceder a la finalización del



parto. Una opción alternativa a esta conducta activa, es la administración

de ß-miméticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta

a los resultados obtenidos.

• Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más

rápida y segura según las condiciones obstétricas.

EAB en el cordón umbilical al nacimiento

Continúa siendo la mejor técnica para establecer el diagnóstico de asfixia fetal,

favoreciendo la adopción de las medidas adecuadas por parte del neonatólogo.

Además representa un documento médico-legal insustituible, aparte de

proporcionar un control de calidad acerca de los cuidados intraparto, y la

oportuna reflexión acerca de los mismos. Es el punto final de todo el

seguimiento ante e intraparto.

Después de un pinzamiento precoz del cordón, se extrae una muestra tanto en

arteria como en vena, aunque es la arteria la que refleja más fielmente el

estado fetal. El déficit de bases cuantifica la magnitud de la acidosis

metabólica.

El American College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda su

práctica en partos seleccionados, es decir, casos de riesgo (alteraciones de la

FCF, meconio,...), particularmente con test de Apgar bajos, para distinguir

acidosis metabólica de hipoxemia u otras causas. No obstante parece



imponerse la opinión y la tendencia de generalizar su utilización. La sección de

Medicina Perinatal de la SEGO también recomienda su utilización rutinaria.

A pesar de representar el gold standard para la valoración del estado fetal

intraparto, no obstante, la relación del EAB con el déficit neurológico ulterior no

está bien definida, pues aunque la acidosis metabólica al nacimiento es

relativamente frecuente (hasta el 2% de todos los partos), la gran mayoría no

desarrolla parálisis cerebral. Esto es debido a que el efecto de la asfixia sobre

el feto viene modulado por la intensidad y duración del período asfíctico y su

propia respuesta: Muchos fetos logran compensar la asfixia manteniendo el pH

por encima de 7,00 centralizando su circulación; esta compensación tiene una

duración de unos 10 minutos antes de producirse daño cerebral y otros 10

minutos antes de la muerte fetal. En una situación de hipoxia los

acontecimientos suceden con más lentitud (se estima entre una y tres horas

para que tenga lugar un daño cerebral, y un período similar para producir la

muerte).

5.- ESQUEMA DE ACTUACIÓN



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