diabetes y gestación
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CAP. 22 DIABETES Y GESTACIÓN OBSTETRICIA .GONZALES MERLOTRANSCRIPT
DIABETES Y GESTACIÓN Universidad Juárez del Estado de Durango
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Dalia Dayadara Prezas Pichardo 8° B
Docente: Dr. Cano
INTRODUCCIÓN • ¿Qué y cómo ocurre la DIABETES GESTACIONAL? • ¿Cuál es la importancia de su detección
temprana y correcto manejo? • ¿Cuáles son los riesgos y las consecuencias de
su progresión? • ¿Cuáles son las alternativas para las mujeres
que la padecen o la padecerán?
DIABETES GESTACIONAL Diabetes gestacional (DG) es una alteración en
el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo,
traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce en la gestante.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.
Epidemiología
México• 4,3% encontrado en una
población con derecho al seguro social
• 11% en poblaciones abiertas, dependiendo del criterio empleado para el diagnóstico. Secretaria de salud 2010
La prevalencia de la DG a nivel mundial oscila entre 2 a 9%. ADA . 2010
•TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%•33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.•MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)
Clasificación de los estados diabéticos
Indican la severidad de la enfermedad
Agrupan el manejo
Indican el pronóstico
Utilidad
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN
NOMBRE CARACTERISTICAS
TIPO 1
Juvenil Insulino
dependiente
Inestable
Destrucción de la célula betaDiabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida
TIPO 2
7-10%
No insulino dependiente
Estable
Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina. Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de
insulina Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.Diabetes química
TIPO 3
Otros tipos específicos
Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes Otros síndromes genéticos
TIPO 4
90%
Diabetes Intolerancia
carbohidratos
Asociada a gestación
ObesasNo Obesas
Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: NDDG
Clase A
Diagnosticada durante el embarazo.
A1 Glicemia Pre < 105 A2 Glicemia Pre > 105
SE CONTROLA SOLO CON DIETA
Clase B
Dx >20 años, < 10 años de evolución.
Clase C
C1 -Dx entre los 10-20 años de edad.
C2- Evolución entre 10-20 años.
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: Prisilla White
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
92%
67%
48%
Clase D
D1- Dx <10 años de edad.
D2- Evolución mayor 20 años
D3- Reinopatía benigna
D4- Calcificaciones vasculares en miembros inferiores
D5-Hipertensión 32%
Clase F
Nefropatía. Proteinuria
<13%
Clase H
Cardiopatía
Clase R
Retinopatía proliferativa
Clase T
Transplante renal
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: Prisilla White
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
CLASIFICACIÓN: PedersenGRAVEDAD DE LA DIABETES GESTACIONAL
CLASE CARACTERÍSTICAS
A - Prueba de sobrecarga anormal - No hiperglicemia prospandial- No requiere insulina
B - Comienzo después de 20 años - Duración 0- 9 años - No hay cambios vasculares- Requiere insulina
C - Comienzo entre edad de 10 – 20 años - Duración de 10- 19 años - No hay cambios vasculares- Requiere insulina
D - Comienzo antes de edad de 10 años- Mas de 20 años duración - Calcificaciones en vasos de miembros inferiores; retinopatía benigna - Requiere insulina
F - Albuminuria crónica - Nefropatía diabética típica; no pielonefritis- Requiere insulina
El embarazo como factor diabetogénico
Aumento de las necesidades insulínicas por: 1. secreción exagerada de hormonas contrainsulares
(influencia inhibitoria en la secreción )2. Variaciones de la resistencia periférica a la insulina
Hormonas contrainsulares• Cortisol • Lactógeno placentario • Hormona del crecimiento• Estrógeno y progesterona
Resistencia periférica a la insulina Intolerancia hidrocarbonatada
Mas peligro durante la segunda mitad de la gestación
Diabetes gestacional Influencia del
embarazo sobre la diabetes materna
Influencia de la diabetes
sobre la gestación
Influencia de la diabetes sobre las condiciones
obstétricas
Influencia del embarazo sobre la diabetes materna
• Hipoglucemia en ayunas• Elevación de lípidos plasmáticos• Hiperaminoacidemia
• CETOACIDOSIS • LESIONES VASCULARES RETINIANAS Y RENALES
Aumento de las necesidades insulinícas
Influencia de la diabetes sobre la gestación
•Fertilidad
Alteraciones en el organismo de la grávida
• Retinitis y nefritis diabéticas• Alteraciones de α-2 glucoproteínas β- lipoproteínas • Edemas • Proteinuria
TOXEMIA PRECLÁMPLTICA
Efectos sobre el desarrollo del huevo
Lesiones placentarias
MACROSCÓPICAMENTE - Placenta normal o
edematosa - Placenta reducida con
calcificaciones e infartos
MICROSCÓPICAMENTE - Hiperplasia de tunica
media e íntima de los troncos de las vellosidades reducen área de intercambio
- Edema de la vellosidad
•Aborto
•Parto prematuro
Embriopatía diabética
• MACROSOMÍA FETAL - 4 A 5.50 KG - Aumento en la longitud proporcional al peso - Macrosplacnia generalizada - Facies cushignoide
Embriopatía diabética • Hipertrofia e hiperplasia selectiva de los
islotes de Langerhans fetales
- 80% prevalencia - Proliferación celular, aumento protoplasmático
• Membrana hialina y atelectasia pulmonar
Embriopatía diabética
- Producción de revestimiento hialino acidofílico , acido glucorónico sobre superficie alveolar.
- Síndrome de diestrés respiratorio.
es una insuficiencia respiratoria grave debida a edema pulmonar no hemodinámico causado por aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo - capilar y secundario a daño pulmonar agudo.
Embriopatía diabética
• Desequilibrio electrolítico
- Retención hidrosalina- Hipocalcemia - Hiperbilirubinemia
Embriopatía diabética
• Anomalías congénitas- Doble o triple que embarazos normales - No tienen origen genético - Causadas por las oscilaciones de glucemia durante el primer
trimestre - Las mas frecuentes son ; + anomalías cardiacas + fallo de cierre neural, sindactilia, labio leporino, estigmas vasculares
Embriopatía diabética
• Hidramnios - Asociado con malformaciones congénitas - También a trastornos del parto Situaciones y presentaciones anómalasProlapso de cordón ExtremidadesRotura extratemporanea de membranasParto prematuro Mala dinámica uterinaParto prolongado
Retraso del crecimiento intrauterino
• Diabetes leve: macrosomía fetal • Diabetes grave: desarrollo retardado • Repercusión vascular y lesiones placentarias • Compromiso del intercambio fetomaterno e
insuficiencia placentaria crónica
Muerte súbita intrauterina
• 30- 40% en las últimas semanas de gestación • Hipoglicema nocturna, fallo cardiaco, acidosis
láctica
INFLUENCIA DE DIABETES SOBRE CONDICIONES OBSTETRICAS
• Hidramnios o Polhidramnios • Hipertrofia fetal • Distocias dinámicas • Predisposición a traumatismos craneales
Diagnóstico de diabetes y estados
pre-diabéticos durante la gestación
1. Determinación de glucosa sanguínea
2. Insulinemia a lo largo de la prueba de tolerancia a la glucosa
3. Glucemia prospandial 4. Test de tolerancia a la glucosa (TOTG)
Metódica de TOTG
1. Ingesta diaria de 150-300 g como mínimo de hidratos de carbono en 3 días que preceden al test
2. Al 4° día después de un ayuno y descanso nocturno de 12 hrs.
3. Ingestión de 100 g de glucosa disuelta en 400 ml de agua en un tiempo de 5 min.
4. Extracción sanguínea en ayunas en tiempo: 5. 0, 60, 120 y 180 min 6. Descanso y no fumar durante la prueba
Valores normales de TOTG
Ayunas 60 min 120 min 180 min
Sangre total 90 165 145 125
Plasma/ suero 105 190 165 145
SI AL MENOS 2 VALORES SON IGUALES O EXCEDEN A LOS SEÑALADOS SE DEBE
ESTABELECER EL DIAGNÓSTICO DE
DIABETES GESTACIONAL
METÓDICA DIAGNÓSTICA
A toda gestante entre la semana 24 y 28 determinación de glucemia en plasma 1 hora
después de admin de 50 g de glucosa vía oral (PP)
> de 140 mg/ dl normal < de 140 mg/ dl se debe realizar TOGT
METÓDICA DIAGNÓSTICA
• Gestante con factores de riesgo, se realizará prueba de glucosa plasmática, 1 hra después de admin oral de 50 gr de glucosa en la 1ª visita
En primera visita PP Normal : 140 mg/ dl o 78 mmol /l Se repetirá entre la semana 24- 28
si es normal se repetirá a la semana 30- 32 Si PP fuese patológica se confirmará mediante TOTG
Determinación de péptido C
• Las determinaciones del péptido C evalúan la reserva de las células β
• Determina entre DM1 y DM2
Determinación en sangre de hemoglobinas glucosiladas (HbA1)
• Los valores de HbA1 son un reflejo de la situación glucémica del individuo en 8-16 semanas previas
• Diabetes posparto
Identificación de factores de
riesgo
Control de la glicemia
MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
Educación y autocontrol Dieta Ejercicio Terapia con Insulinas Hipoglicemiantes orales Seguimiento Ecográfico
y Bienestar Fetal
Objetivos obstétricos:• Disminución de la macrosomía
fetal• Lograr embarazo a término• Evitar traumatismo obstétrico• Disminuir las complicaciones
metabólicas de RN
Objetivos metabólicos:• Glicemia de ayuno entre 70 y 90
mg/dl• Glicemia postprandial a las 2 hrs
entre 90 y 120 mg/dl• Cetonurias negativas• Glucosurias negativas
Salinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315
INTERVENCIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
Asignación de calorías diarias (IMC):
Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general.
Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria)
Dieta
Para las mujeres de peso normal (IMC 20-25), se debe preescribir 30 Kcal / kg
Para las mujeres con sobrepeso y obesas (IMC O 25-34), las calorías deben limitarse a 25 Kcal / Kg
Para un paciente obeso (IMC > 34), debe limitarse a 20 Kcal / kg o menos.
Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
Enfocarse: comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces)
Dieta
Los carbohidratos recomendados son polisacáridos de absorción lenta.
• Azúcar• Bombones• Caramelos• Chocolate • Gaseosas• Helados• Mermeladas• Miel
• Panes y galletas• Pastas• Arroz• Papa y batata• Masas de tarta• Legumbres
De absorción rápida De absorción lenta
.X
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
Ejercicio•Mejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina.
•Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial.
•Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas.
Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZOEjercicioCARACTERÍSTICAS 1.Realizado regularmente, por lo
menos 3 veces por semana.
2.Ser aeróbico: caminar, natación.
3.Duración: No > de 30 min.
4.Evitar ejercicios físicos de alto riesgo.
Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114
*Terminación del embarazo
*En buen control metabólico se indica a la semana 42
*Sin buen control se interrumpe a la semana 38
*Sufrimiento fetal, comprobar madurez pulmonar fetal
• 66% parto espontaneo • 33% conducta activa • 9% por indicación fetal
*Morbimortalidad fetal
* Mortalidad materna
45% en 1920 a 0.5% en la actualidad
Enfermedad vascular, muerte por infarto, cetoacidosis y partos traumáticos
*Aun es 6 a 7 veces superior a la del resto de la población obstétrica
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
1. Comunicar el DX2. Informar los aspectos básicos de la enfermedad.3. Explicar y analizar las pautas del tratamiento
de la diabetes:
Plan de Autocontrol
Plan de Alimentación.
Ejercicios Físicos.
Tratamiento Farmacológico.
Tabaquismo
alcohol
Stres
4. Evitar malos hábitos como:
Educación y autocontrol
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
8. Información completa a la familia del diabético.
Hipoglucemia
Cetoacidosis
Descompensación
hiperosmolar
Enfermedad Cardiovascular
Nefropatía
Oftalmopatía
Neuropatía
Arteriopatía
Perfirérica.
Viajes
Deportes
Fiestas
Educación y autocontrol5.Prevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes:
6.Informar sobre las complicaciones Crónicas:
7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales:
* MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
Educación y autocontrol
La autosupervisión de la glucosa en sangre (método para la normoglicemia.)
Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse:
Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana
1 vez a la semana en ayunas.
Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día
Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1C
Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114