protocolo clínico alcoy (colaboradores) diabetes y gestación obstetriciaendocrinología *...
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Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)
Diabetes y Gestación
Obstetricia Endocrinología* Obstetra * Endocrinólogo* Matrona * Educadora
Laboratorio
Pediatría
Atención Primaria
Diabetes y Gestación
Diabetes y GestaciónIntroducción
Efecto de la hiperglucemia sobre el feto
Organogénesis: 4ª- 8ª semana vida intrauterina
* Malformaciones: SNC, óseas, cardiacas, GU, GI,...
Hiperinsulinismo: > 20ª semana
* Macrosomía (distocias, tasa cesáreas), miocardiopatía hipertrófica, inhibición maduración surfactante pulmonar, K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (daño NRL)
* Otros: Ca++, Br, policitemia
† perinatal / ingresos Unidad Neonatal
Diabetes y GestaciónIntroducción
Efectos maternos de la hiperglucemia
- Polihidramnios
- EHE
- APP / Prematuridad
- Infecciones urinarias
- Candidiasis vaginal
Diabetes y GestaciónIntroducción
CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO
DPG: diabetes conocida antes del embarazo
Diabetes y GestaciónIntroducción
DG: diabetes Dx durante el embarazo independiente de: intensidad del trastorno
necesidad de insulinapersistencia tras el parto
“no se descarta posible diabetes previa no Dx”
Diabetes Pregestacional
Diabetes y Gestación
Diabetes Gestacional
Diabetes y Gestación
Diabetes GestacionalPrevalencia
Diabetes GestacionalPatogenia
Cambios hormonales durante la gestación
Hormonas de origen placentario: HCG, Estrógenos, progesterona
Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml)
HCG: aparece > 10ª semana y aumenta progresivamente
Insulin-resistencia (pico 28-32 semanas)
Alteración metabólica DG (HOMA)
Diabetes GestacionalPatogenia
TESIS DOCTORALDra Pino Navarro
Fisiopatología
Cambios hormonales durante la gestación normal(2ª mitad de la gestación)
¿?Páncreas normal
Diabetes Gestacional
Resistencia a la insulina
Diabetes GestacionalPatogenia
Diabetes GestacionalDiagnóstico
DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h)
1er trimestre: ALTO RIESGO (10ª semana)
- AF de 1er grado de DM- AP de DG o intolerancia a la glucosa- Antec. Obstétricos (ej. macrosomía)- Edad > de 35 años (revisar)- Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m)
2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL
≥ 140 mg/dl
O’Sullivan (+) → PRUEBA DIAGNÓSTICA: SOG-G(ayunas - 100 g - 3h)
Dieta no restrictiva en carbohidratos
Criterios Dx: 2 ó más puntos ≥ de los valores
Basal: 105 mg/dl1 h: 190 mg/dl2 h: 165 mg/dl3 h 145 mg/dl
* SOG-G: un punto alterado
Diabetes GestacionalDiagnóstico
Dx DIRECTO
– Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2
– Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (O’Sullivan)
Diabetes GestacionalDiagnóstico
Diabetes GestacionalDiagnóstico “considerar como DPG”
Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)
Endocrinología Obstetricia* Endocrinólogo * Obstetra* Educadora * Matrona
“Consulta Alto Riesgo”
Diabetes GestacionalDiagnóstico
Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
Diabetes GestacionalTratamiento
Valores normales población gestante
Glucemia basal: 55 - 65 mg / dl
Excursión glucémica Post-Prandial: mayor y más prolongada
HbA1c: < 20% población general (6.1% ---> 4.9%)
Endocrinología
Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
Incremento ponderal correcto
Diabetes GestacionalTratamiento
IMC preG
Ponderal g/s, 2º y 3º T * gemelar
< 20 13-18 (15.5) kg 510 ¿?
20-25 11-16 (13.5) kg 420 21 kg
25-30 7-11 (9) kg 280 18 kg
≥ 30 5-9 (mín. 7) kg 220 14 kg
“ Regla de los 9 kg”
Endocrinología
Diabetes GestacionalTratamiento
Incremento ponderal correcto
Endocrinología
Diabetes GestacionalTratamiento
Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial / PP (1h)
140 mg/dl - HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Endocrinología
Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
Herramientas
Dieta
Ejercicio
Autocontrol
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
HerramientasDieta
Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta
IMC previo
< 20
20 - 25
25 - 30
≥ 30
Kcal/Kg/d
45
40
30-35
> 25
Aporte calórico recomendado
H de C: 40-50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.
Endocrinología
HerramientasDieta
Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta
EndocrinologíaEducadora: Marisa
Reparto Calórico
Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir
kcalorías
15% 10% 30% 10% 25% 10%
“pocas cantidades, muchas veces al dia”
(siempre personalizado)
Herramientas
Dieta
Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta
EndocrinologíaEducadora: Marisa
HerramientasEjercicio
Diabetes GestacionalTratamiento: Ejercicio
Caminar 30’ tras
* Desayuno
* Comida
* Cena
Endocrinología
HerramientasAutocontrol
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
Glucemia capilar 6 puntos / día
Cetonuria 3 puntos / día
Visita 7 días: criterios insulinización
Diabetes GestacionalSeguimiento
Glucemia > 140 mg/dl
¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!
Criterios Insulinización
EndocrinologíaObstetricia
Diabetes GestacionalSeguimiento
Sin Criterios InsulinizaciónControles: * Glucemia capilar (PostPrandiales)
* Cetonuria (valorar)
Ajuste Kcal dieta
Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria)
* Valorar criterios de insulinización en cualquier momento
Esperar parto
Endocrinología
Diabetes GestacionalSeguimiento
Con Criterios Insulinización
Dosis inicial 0,3 UI/kg/día* Análogo Rápido (Humalog®, NovoRápid®)
Reparto inicial * 3 dosis iguales pre-prandiales
Visita ajuste dosis insulina
Esperar parto
Endocrinología
Diabetes GestacionalControl Obstétrico
Obstetricia
Consulta Alto Riesgo
- Objetivo específico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU* Monitorizar bienestar materno (EHE)* Decidir momento y vía del parto
- Ecografías específicas DG:
* 28ª-32ªs valoración macrosomía (circunferencia abdominal).
-Se derivará a NST DG: a las 38 semanas ó antes si riesgo de hipoxia:
- pre-eclampsia- sospecha ecográfica de macrosomía- mal control metabólico
Diabetes GestacionalControl Obstétrico
Obstetricia
Paritorio
Control semanal a partir de las 38 semanas:
* Revisar Control Glucémico (ECR, jueves)
* Control Clínico, Exploración: test BISHOP.
* Ecografía: biometría, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler.
* NST
Decidir momento y vía del parto
Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Endocrinología
Metabólicos- Cetosis
- hipoglucemia grave (neuroglucopenia)
- control metabólico inestable
- actitud negligente
Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Obstétricos “Urgente”
- EHE no controlada
- APP o RPM
- Sospecha de RPBF
- Pielonefritis
- Otras indicaciones obstétricas
Obstetricia
Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Obstetricia
“la vía de elección del parto: vaginal”
“las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética”
“esperar parto espontáneo: expectación armada”
MACROSOMÍA
• Hospital Clínic Barcelona. 2011: > 4500 g. cesárea electiva pero en diabéticas > 4000g.
• ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia 2001: > 4.500 g.= Cesárea.
En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4.5 Kg.
La cesárea electiva reduce el riesgo de distocia de hombros.
Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Obstetricia
Diabetes GestacionalSituaciones Especiales
APP
Ritodrine (Pre-Par®) es hiperglucemiante
1ª elección: atosibán / IV (tractocile®)“antagonista receptor oxitocina”
2ª opción: nifedipino “no figura en ficha técnica”
Obstetricia
Diabetes GestacionalSituaciones Especiales
INDUCCIÓN PARTO
Obstetricia
Cervix favorable (Bishop ≥ 6)amniotomía y perfusión de oxitocina
Cervix desfavorable maduración previa con Pg.
Control obstétrico del parto: CTG
Diabetes GestacionalParto
ObstetriciaEndocrinología
Control intraparto
Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl
Controles: glucemia capilar horaria
Tratamiento: perfusión de glucosa e insulina IV
En el parto activo espontáneo:
* Los requerimientos de insulina caen hasta “0”* Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5-10 g/h)
Diabetes GestacionalParto
Pediatría
Diabetes GestacionalPost-Parto Inmediato
ObstetriciaEndocrinología
Tolerancia OralDieta: Libre
Controles: glucemia capilar Pre-Prandial
Diabetes Gestacionalembarazo de alto riesgo
¿Diabetes Gestacional tratadaembarazo de ”riesgo
normal”?
¡¡¡ pero no se acaba en el parto !!!
Diabetes Gestacional
Pronóstico
Diabetes GestacionalPronóstico
EndocrinologíaPediatría
Diabetes GestacionalPronóstico Materno
Endocrinología
“Aparentemente Curada”
6 meses PP → SOG (75 g, basal y 120’):
Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30-50%)mantener normopeso (60% DM 11años)Glucemia basal o SOG / 3 años
Patológico: DM (catalogar tipo y tratamiento)GBA o TAG
Diabetes GestacionalPronóstico Materno
Endocrinología
Antecedentes de DG
Recidiva de DG: 30-50%
Riesgo DM 2: incidencia anual 6,5%. Prevalencia 22% (7a), 60% (11a)
FR DM 2no modificables (población de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de alteración metabólica durante la gestación, EG al Dx de DG.
modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad física, fármacos (corticoides, tiazidas, progesterona,...)
Atención Primaria
Diabetes GestacionalPronóstico Descendencia
Pediatría
Diabetes GestacionalPronóstico Descendencia
Pediatría
Ambiente IU Hiperglucémico
Obesidad
Intolerancia glucosa / DM 2
A partir de la pubertad
El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia materna
Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)
Diabetes y Gestación
Obstetricia Endocrinología* Obstetra * Endocrinólogo* Matrona * Educadora
Laboratorio
Pediatría
Atención Primaria
Gracias por la atención