diabetes y gestaciÓn. · 2016. 5. 30. · infecciones vulvovaginales y urinarias que pueden...

SesiSesióón cln clíínica. Serv. Obstetricia nica. Serv. Obstetricia GinecologGinecologíía. HMI. Badajoz 2009a. HMI. Badajoz 2009--20102010

DIABETES Y DIABETES Y GESTACIGESTACIÓÓN.N.

Meritxell Faura poy.Meritxell Faura poy.Residente GinecologResidente Ginecologíía y Obstetricia.a y Obstetricia.

Hospital MaternoHospital Materno--Infantil de Badajoz.Infantil de Badajoz.


DEFINICIDEFINICIÓÓN.N.La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad mLa diabetes mellitus (DM) es la enfermedad méédica que dica que con con mayor frecuencia coincide con la gestacimayor frecuencia coincide con la gestacióón.n.La gran mayorLa gran mayoríía de los casos a de los casos (90%) corresponde a (90%) corresponde a diabetes gestacional (DGdiabetes gestacional (DG), que es la ), que es la alteracialteracióón del n del metabolismo de los glmetabolismo de los glúúcidos que aparece o se cidos que aparece o se reconoce por primera vez durante la gestacireconoce por primera vez durante la gestacióón.n.Esta definiciEsta definicióón es independiente de que pudiera existir n es independiente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestacipreviamente, de las semanas de gestacióón en el n en el momento del diagnmomento del diagnóóstico, de que se requiera insulina stico, de que se requiera insulina para su control o de que persista despupara su control o de que persista despuéés del embarazo.s del embarazo.La La diabetes pregestacional (DPG)diabetes pregestacional (DPG) es la que ya existes la que ya existíía a antes del embarazo.antes del embarazo.


PATOGENIA DE LA DG.PATOGENIA DE LA DG.Se Se incrementan las necesidades de insulinaincrementan las necesidades de insulina de forma de forma progresiva durante la gestaciprogresiva durante la gestacióón debido a las mayores n debido a las mayores demandas energdemandas energééticasticas para que se produzca el para que se produzca el incremento ponderal.incremento ponderal.AdemAdemáás se segregan s se segregan hormonas maternas y hormonas maternas y placentarias antagonistas de la insulinaplacentarias antagonistas de la insulina (lact(lactóógeno geno placentario, prolactina, progesterona y cortisol) que placentario, prolactina, progesterona y cortisol) que provocan provocan resistencia perifresistencia periféérica a la insulinarica a la insulina, , aumentando el riesgo de hipoglucemia de ayuno e aumentando el riesgo de hipoglucemia de ayuno e hiperglucemia postpandrial.hiperglucemia postpandrial.La falta absoluta o relativa de insulina en la madre La falta absoluta o relativa de insulina en la madre produce un produce un mayor transporte de nutrientes al feto, mayor transporte de nutrientes al feto, que estimula la secrecique estimula la secrecióón de insulina fetal n de insulina fetal responsable de su excesivo crecimiento y tendencia responsable de su excesivo crecimiento y tendencia a alteraciones metaba alteraciones metabóólicas tras el nacimiento. licas tras el nacimiento.


CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN.N.

DIABETES MELLITUS TIPO I:Patogenia generalmente Patogenia generalmente autoinmune autoinmune (puede asociarse a otras enfermedades).(puede asociarse a otras enfermedades).Reserva pancreReserva pancreáática ausentetica ausente o o disminuida.disminuida.DiagnDiagnóósticostico preferente en la edad juvenil preferente en la edad juvenil (< 30 a(< 30 añños).os).HHáábito magro y tendencia a la cetosis.bito magro y tendencia a la cetosis.Tratamiento con Tratamiento con insulinainsulina imprescindible.imprescindible.


CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN.N.

DIABETES MELLITUS TIPO 2:DIABETES MELLITUS TIPO 2:Patogenia no autoinmune.Patogenia no autoinmune.Reserva pancreReserva pancreáática insultica insulíínica nica conservada.conservada.Habitualmente Habitualmente sobrepeso u obesidad y sobrepeso u obesidad y no tendencia a la cetosis.no tendencia a la cetosis.Tratamiento pregestacional con Tratamiento pregestacional con dieta y dieta y ejercicioejercicio, acompa, acompaññado o no de ado o no de ffáármacos rmacos orales y/o insulina.orales y/o insulina.


REPERCUSIONES DE LA REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACIDIABETES EN LA GESTACIÓÓN.N.

EN EL EMBRIEN EL EMBRIÓÓN:N:

Mayor riesgo de Mayor riesgo de abortos.abortos.Malformaciones cardMalformaciones cardííacasacas (de 2 a 5 veces (de 2 a 5 veces incrementadas).incrementadas).Malformaciones Malformaciones esquelesquelééticas.ticas.Defectos del Defectos del tubo neural.tubo neural.

-- Depende del Depende del control de la glucemiacontrol de la glucemia pregestacional y en pregestacional y en el el primer trimestreprimer trimestre (organog(organogéénesis).nesis).

-- La La hiperglucemiahiperglucemia induce la apariciinduce la aparicióón de n de radicales libres radicales libres oxidantes que son embriotoxidantes que son embriotóóxicos.xicos.

-- El El screening del primer trimestrescreening del primer trimestre (b(b--HCG, AFP, edad) HCG, AFP, edad) tiene tiene menos sensibilidad para el sd. de Down por menos sensibilidad para el sd. de Down por disminucidisminucióón de la AFP.n de la AFP.



EN EL FETO:EN EL FETO:Mayor riesgo de Mayor riesgo de prematuridadprematuridad (+/(+/--polihidramnios e infecciones).polihidramnios e infecciones).Muerte intraMuerte intraúúterotero..Retraso del crecimientoRetraso del crecimiento (insuficiencia (insuficiencia placentaria por vasculopatplacentaria por vasculopatíía).a).MacrosomMacrosomííaa secundaria al secundaria al hiperinsulinismo (lo mhiperinsulinismo (lo máás frecuente).s frecuente).Retraso madurez pulmonarRetraso madurez pulmonar (SDRRN).(SDRRN).



EN EL NEONATO:EN EL NEONATO:Hipoglucemias por hiperinsulinismoHipoglucemias por hiperinsulinismo fetal fetal secundario a hiperglucemias maternas (msecundario a hiperglucemias maternas (máás s frecuente).frecuente).HipomagnesemiaHipomagnesemia y consecuentemente y consecuentemente hipocalcemiahipocalcemia (hipoparatiroidismo funcional (hipoparatiroidismo funcional transitorio)transitorio)PolicitemiaPolicitemia (por eritropoyesis extramedular)(por eritropoyesis extramedular)HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia..



EN LA MADRE:EN LA MADRE:HipertensiHipertensióón n arterial inducida en del arterial inducida en del embarazo (15%).embarazo (15%).HidramniosHidramnios (poliuria fetal).(poliuria fetal).InfeccionesInfecciones vulvovaginalesvulvovaginales y urinarias que y urinarias que pueden provocar pueden provocar APPAPP..



HTA.HTA.Infecciones.Infecciones.APP.APP.Hidramnios.Hidramnios.

Alt. MetabAlt. Metabóólica:lica:Hipoglucemia.Hipoglucemia.Hiperbilirrubinemia.Hiperbilirrubinemia.PolicitemiaPolicitemia..

Otras:Otras:MiocardiopatMiocardiopatíía a

hipertrhipertróóficafica..

Retraso madurez Retraso madurez pulmonar:pulmonar:

SDRRNSDRRN

--Alt. crecimiento:Alt. crecimiento:Macrosoma Macrosoma

(parto dist(parto distóócico y cico y asfixia perinatal).asfixia perinatal).

CIRCIR

--Muerte intraMuerte intraúúterotero

--PrematuridadPrematuridad

Abortos.Abortos.Malformaciones:Malformaciones:--CardCardííacas.acas.--EsquelEsquelééticas.ticas.--Tubo neural.Tubo neural.

MADREMADRENEONATONEONATOFETOFETOEMBRIEMBRIÓÓNN


REPERCUSIONES DE LA REPERCUSIONES DE LA GESTACIGESTACIÓÓN EN LA DIABETESN EN LA DIABETESLa gestaciLa gestacióón tiene n tiene efecto efecto diabetdiabetóógenogeno por la por la secrecisecrecióón de n de hormonas hormonas contrainsularescontrainsulares y por los y por los cambios metabcambios metabóólicoslicos, por lo que puede actuar , por lo que puede actuar como como desencadenante de la DG o agravante de desencadenante de la DG o agravante de la DPG.la DPG.La gestaciLa gestacióón puede favorecer la n puede favorecer la progresiprogresióón de n de las complicaciones las complicaciones microvascularesmicrovasculares de la DPG, de la DPG, especialmente la retinopatespecialmente la retinopatíía a proliferativaproliferativa..Las Las infecciones y el mal control metabinfecciones y el mal control metabóólico lico inducen cetosisinducen cetosis con frecuencia.con frecuencia.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE DIABETES EN STICO DE DIABETES EN LA GESTACILA GESTACIÓÓNN

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE SOSPECHA:STICO DE SOSPECHA:Test de Test de O`SullivanO`Sullivan: tras una : tras una sobrecarga oral de 50 g de glucosasobrecarga oral de 50 g de glucosa, , independientemente del ayuno de la gestante, se considera positiindependientemente del ayuno de la gestante, se considera positivo vo si la glucemia es mayor o igual a 140 mg/dl, una hora despusi la glucemia es mayor o igual a 140 mg/dl, una hora despuéés. Se s. Se recomienda su prrecomienda su prááctica a todas las gestantes entre la ctica a todas las gestantes entre la semana 24 y semana 24 y 28 de embarazo.28 de embarazo.Presencia de Presencia de factores de riesgofactores de riesgo en pacientes asintomen pacientes asintomááticas:ticas:

Obesidad.Obesidad.AntecedentesAntecedentes familiares o antecedentes personales de familiares o antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los HC.glucosuria o intolerancia a los HC.Glucemias Glucemias basalesbasales entre entre 100100--125 125 mg/dl.mg/dl.Infecciones repetidas.Infecciones repetidas.Antecedentes obstAntecedentes obstéétricostricos de riesgo (fetos macrosde riesgo (fetos macrosóómicos, micos, malformados, abortos de repeticimalformados, abortos de repeticióón, feto muerto sin causa, n, feto muerto sin causa, hidramnios y hidramnios y preeclamsiapreeclamsia))Gestante mayor de Gestante mayor de 35 a35 añños.os.

Realizar el test de Realizar el test de O`SullivanO`Sullivan en la 1en la 1ªª visitavisita obstobstéétrica.trica.SSííntomas de hiperglucemia: ntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia y polifagiapoliuria, polidipsia y polifagia (3P).(3P).


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE DIABETES EN STICO DE DIABETES EN LA GESTACILA GESTACIÓÓNN

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE CONFIRMACISTICO DE CONFIRMACIÓÓN:N:

Curva de glucemiaCurva de glucemia o o sobrecarga oral de 100 g de glucosasobrecarga oral de 100 g de glucosa en en ayunas: se realiza ante la sospecha de DG por ayunas: se realiza ante la sospecha de DG por factores de riesgo factores de riesgo o test de o test de O`SullivanO`Sullivan positivopositivo. Se diagnostica DG cuando . Se diagnostica DG cuando 2 o m2 o máás s valores estvalores estáán alteradosn alterados: son iguales o superiores a 105 mg/dl en : son iguales o superiores a 105 mg/dl en ayunas, 190 mg/dl a la hora, 165 mg/dl a las 2 horas y 145 mg/dlayunas, 190 mg/dl a la hora, 165 mg/dl a las 2 horas y 145 mg/dl a a las 3 horas. Se denomina las 3 horas. Se denomina intolerancia a los glintolerancia a los glúúcidos cuando uno cidos cuando uno de los valores estde los valores estáá alteradoalterado, y se recomienda , y se recomienda repetir la curvarepetir la curva en en 3 semanas.3 semanas.

Dos determinaciones de glucemia Dos determinaciones de glucemia basalesbasales superiores a 126 superiores a 126 mg/dlmg/dl o una o una aislada superior a 200 mg/dlaislada superior a 200 mg/dl con confirmacicon confirmacióón en una n en una determinacideterminacióón posterior.n posterior.


CONTROL DE LA GESTACICONTROL DE LA GESTACIÓÓN Y N Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Evitar las descompensaciones metabEvitar las descompensaciones metabóólicaslicas((cetoacidosiscetoacidosis o hipoglucemia grave), sobretodo o hipoglucemia grave), sobretodo en DPG.en DPG.

Evitar complicaciones obstEvitar complicaciones obstéétricastricas (parto (parto prematuro, RPM, HTA, hidramnios e prematuro, RPM, HTA, hidramnios e infecciones).infecciones).

Evitar repercusiones sobre el embriEvitar repercusiones sobre el embrióón, feto o n, feto o neonato.neonato.


CONTROL DE LA GESTACICONTROL DE LA GESTACIÓÓN Y N Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CONTROL DEL EMBARAZO:CONTROL DEL EMBARAZO:

Debe ser Debe ser frecuente, sobretodo al final de la gestacifrecuente, sobretodo al final de la gestacióónn, , mediante la mediante la clclíínica, ecografnica, ecografíía, monitorizacia, monitorizacióón a partir de la n a partir de la sem 36 y fluxometrsem 36 y fluxometríía dopplera doppler..

EcografEcografíías as periperióódicas para descartar dicas para descartar macrosommacrosomíías, CIR o as, CIR o hidramnioshidramnios. Se aconseja . Se aconseja ecocardiografecocardiografíía en DPGa en DPG para para descartar miocardiopatdescartar miocardiopatíía hipertra hipertróófica fetal y malformaciones fica fetal y malformaciones cardcardííacas.acas.

ContraindicadosContraindicados algunos falgunos fáármacos, como los betamimrmacos, como los betamimééticos ticos en laen la APPAPP, porque , porque alteran la glucemiaalteran la glucemia. En este caso utilizar . En este caso utilizar AtosibanAtosiban, calcioantagonistas o indometacina. Para acelerar , calcioantagonistas o indometacina. Para acelerar la madurez pulmonar utilizar la madurez pulmonar utilizar Dexametasona Dexametasona en lugar de en lugar de Betametasona.Betametasona.


CONTROL DE LA GESTACICONTROL DE LA GESTACIÓÓN Y N Y TRATAMIENTO (I)TRATAMIENTO (I)

CONTROL DE LA GLUCEMIA:CONTROL DE LA GLUCEMIA:La meta es la La meta es la euglicemiaeuglicemia, tanto para DG como para DPG. Las glicemias , tanto para DG como para DPG. Las glicemias prepandriales deben ser inferiores a 95 mg/dl, las pospandrialesprepandriales deben ser inferiores a 95 mg/dl, las pospandriales < de 140 mg/dl < de 140 mg/dl a la hora, y < de 120 mg/dl a las 2 horas (estas a la hora, y < de 120 mg/dl a las 2 horas (estas úúltimas son las que mejor se ltimas son las que mejor se correlacionan con la macrosomcorrelacionan con la macrosomíía de la DG).a de la DG).La La dieta dieta debe ser normocaldebe ser normocalóórica y rica y no restrictiva en HC de absorcino restrictiva en HC de absorcióón lenta, n lenta, pero spero síí en los de absorcien los de absorcióón rn ráápidapida. Ha de ser equilibrada y repartida en . Ha de ser equilibrada y repartida en 6 6 ingestasingestas diarias.diarias.Pacientes con DPGPacientes con DPG: :

Dieta e insulinaDieta e insulina humana. humana. Mayor requerimiento en el 2Mayor requerimiento en el 2ºº y 3er trimestrey 3er trimestrepor aumento de la resistencia, aunque previamente no estuviera por aumento de la resistencia, aunque previamente no estuviera insulinizada. insulinizada. Los Los antidiabantidiabééticos oralesticos orales (ADOs) est(ADOs) estáán n contraindicadoscontraindicados por paso por paso trasnsplacentario y riesgo de hipoglucemias graves en los fetos.trasnsplacentario y riesgo de hipoglucemias graves en los fetos.

Pacientes con DG:Pacientes con DG:La La dieta suele ser suficiente.dieta suele ser suficiente.Es recomendable aEs recomendable aññadir 45adir 45--60 min. diarios de 60 min. diarios de ejercicio aerejercicio aeróóbico.bico.Son criterios de insulinización en DG:

Mal control metabMal control metabóólicolico (glucemias pospandriales > 140 mg/dl).(glucemias pospandriales > 140 mg/dl).ApariciAparicióón de n de hidramnioshidramnios..ApariciAparicióón de n de macrosommacrosomííaa..


CONTROL DE LA GESTACICONTROL DE LA GESTACIÓÓN Y N Y TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

En el parto:En el parto:Interrumpir gestaciInterrumpir gestacióón n si mal control metabsi mal control metabóólicolico con insulina, con insulina, intentando no inducir el parto antes de la semana 34intentando no inducir el parto antes de la semana 34--35.35.En gestaciones En gestaciones bien controladasbien controladas sin complicaciones sin complicaciones obstobstéétricas y/o metabtricas y/o metabóólicas el licas el inicio del parto debe ser inicio del parto debe ser espontespontááneo.neo.El control metabEl control metabóólico y del bienestar fetal intraparto debe ser lico y del bienestar fetal intraparto debe ser estrictoestricto para detectar hipoxia y acidosis.para detectar hipoxia y acidosis.Existe Existe mayor riesgo de traumatismosmayor riesgo de traumatismos fetales y maternos en fetales y maternos en fetos macrosfetos macrosóómicos, como distocia de hombros.micos, como distocia de hombros.

Tras el parto:Tras el parto:La La lactancialactancia no estno estáá contraindicada.contraindicada.No se utilizarNo se utilizaráá contracepcicontracepcióón hormonal en diabn hormonal en diabééticas con ticas con alteraciones vasculares.alteraciones vasculares.


PRONPRONÓÓSTICOSTICOFETAL:FETAL:

Depende del Depende del control de la glucemiacontrol de la glucemia durante la gestacidurante la gestacióón.n.

La La mortalidadmortalidad es 5 veces mayor a una gestacies 5 veces mayor a una gestacióón normal y la n normal y la morbilidadmorbilidad tambitambiéén estn estáá aumentada.aumentada.

Las Las complicacionescomplicaciones son mson máás frecuentes en hijos de madres con s frecuentes en hijos de madres con DPG, y DPG, y mmáás graves cuanto peor sea el control metabs graves cuanto peor sea el control metabóólicolico..

En DPG se debe determinar la En DPG se debe determinar la hemoglobina hemoglobina glicosiladaglicosilada ((HbHb A1c)A1c)en la primera visita obsten la primera visita obstéétrica, ya que se encuentra por encima de 4 trica, ya que se encuentra por encima de 4 DEDE el el riesgo de malformacionesriesgo de malformaciones es elevado (30%), y es elevado (30%), y posteriormente cada 4 semanas. Su elevaciposteriormente cada 4 semanas. Su elevacióón tambin tambiéén se relaciona n se relaciona con un mayor riesgo de con un mayor riesgo de parto pretparto pretéérmino.rmino. Puede ser utilizada Puede ser utilizada como mcomo méétodo de screening fuera de la gestacitodo de screening fuera de la gestacióón pero no en ella.n pero no en ella.


PRONPRONÓÓSTICOSTICOMATERNO:MATERNO:

Aumento de la Aumento de la mortalidadmortalidad (0,5%).(0,5%).

Mayor frecuencia de Mayor frecuencia de parto instrumental y cesparto instrumental y cesááreas.reas.

En DPG se En DPG se contraindica la gestacicontraindica la gestacióón ante vasculopatn ante vasculopatíía a avanzada.avanzada.

En DG, a los 2 meses postparto, o tras finalizar la lactancia En DG, a los 2 meses postparto, o tras finalizar la lactancia materna, se debe realizar una prueba de tolerancia con 75 g de materna, se debe realizar una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa, con determinaciglucosa, con determinacióón basal y a las 2 horas. Un n basal y a las 2 horas. Un 3030--60% de 60% de DG desarrollarDG desarrollaráán diabetes manifiesta en los 5n diabetes manifiesta en los 5--15 a15 aññosossiguientes.siguientes.

La La necesidad de insulinanecesidad de insulina, sobre todo antes de la semana 24, es , sobre todo antes de la semana 24, es un factor predictor de un factor predictor de diabetes tras la gestacidiabetes tras la gestacióónn..

diabetes y gestaciÓn. · 2016. 5. 30. · infecciones vulvovaginales y urinarias que pueden...

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