Expositor:Freddy A. Lincango F.

CatedráticoDr. Braganza

2014

UrologíaDerivaciones Urinarias

Facultad de Medicina

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de derivación urinaria nos referimos a la acción de cambiar el curso normal de la orina del lugar por donde normalmente discurre

HISTORIA

En los años 50 cuando Bricker deriva la orina a un segmento aislado de íleon

En la década de los 60 Kock, inició el desarrollo de las derivaciones urinarias continentes

¿CUÁL SERÍA LA DERIVACIÓN URINARIA IDEAL?

Almacenamiento de volúmenes normales de orina

Continencia completa y ausencia de reflujo

Adecuada percepción del llenado

Vaciamiento completo, sencillo y voluntario

Los reservorios intestinales que mejor comportamiento urodinámico presentan son los conformados en forma de esfera.

PATOLOGÍAS QUE PUEDEN PRECISAR UNA DERIVACIÓN URINARIA

Según su origen

Tumorales : Carcinoma de vejiga

Vejiga neurógena

ObstructivasUropatías obstructivas

intrínsecasUropatías obstructivas

extrínsecas

CongénitasExtrofia vesical

Traumáticas

Fístulas vesicovaginales complicadas

TUMORALES

Neoplasias en órganos o aparatos adyacentes (cáncer ginecológico)

Carcinoma de vejiga

4to lugar de los tumores sólidos más frecuentes entre los adultos (28%)

Mayor incidencia en el mundo industrializado

Relación H:M 3:1.

La edad media entre 60 y los 70 años.

CARCINOMA DE VEJIGA

FACTORES DE RIESGOS

Tabaco.

Agentes químicos

Bilharziasis

Infección crónica de vejiga

VEJIGA NEURÓGENA

Pérdida del funcionamiento de la vejiga debido a la interrupción total o parcial de sus vías o de sus centros nerviosos.

CAUSAS

- Lesiones cerebrales

- Lesiones medulares (traumáticas o congénitas como la espina bífida)

- Enfermedades del sistema nervioso (degenerativas, neuropatías, miopatías)

OBSTRUCTIVAS

Uropatías obstructivas benignas:

Litiasis renal Ureterocele.

Masas abdominales que ejerzan una compresión total del uréter

Uropatías obstructivas intrínsecas

Uropatías obstructivas extrínsecas

Uropatías obstructivas tumorales

Carcinomas intraluminales

CONGÉNITAS

Extrofia vesicalLa mucosa vesical está exteriorizada por

completo, formando una placa en continuidad con la pared abdominal.

TRAUMÁTICAS

Hematomas retroperitoneales

Estallido vesical

Rotura de la uretra

Fístulas ureterales

FÍSTULAS VESICOVAGINALES COMPLICADAS

Producida por histerectomía abdominal o vaginal

Características:Tamaño (> o = 3 cm de diámetro)Intento previo de cierreAsociadas con neoplasias

CLASIFICACIÓN DE LASDERIVACIONES URINARIAS

Según la vía de salida de la orina

i. Heterotópicas

ii. Ortotópicas.

TÉCNICAS

Anastomosis ureterointestinal.- Con o sin intención antirrefluyente

a) Respetar siempre los principios de falta de tensión

b) Conservación del tejido adventicial

c) Sutura mucosa con material fino y reabsorbible.

TÉCNICAS

T. de Cordonnier y Nesbitt (1950).

T. de Goodwin (1953).

T. de Leadbetter y Clarke (1954)6.

T. de Strickler (1965).

T. de Pagano (1980).

T. de Bricker (1950)1.

T. de Turner-Warwic (1967).

T. de Wallace (1970)

T. de Starr (1975).

T. de LeDuc (1987).

T. de Abol-Enein y Ghoneim

Anastomosis ureterocolónicas

Anastomosis ureteroileales

DERIVACIONES URINARIASHETEROTÓPICAS

Permite la salida de orina por un conducto diferente a la uretra ejm: piel, recto

Se subdividen en:a) No continentes b) Continentes

NO CONTINENTES

Nefrostomía percutánea

Pielostomía

Ureterostomía cutánea

Ureteroileostomía tipo Bricker

Conducto yeyunal

Conducto colónico

Conducto ileocolónico

Cistostomía

1.- NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA

Uropatías obstructivas que condicionan

Infección Dolor Fugas de orina Deterioro de la función

renal

IVU Hematuria Hematoma perirenal Fístula AV Perforación de colon

Indicaciones Complicaciones

• Consiste en la colocación bajo control fluoroscópico o ecográfico de un catéter en el sistema pielocalicial

NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA

2.- PIELOSTOMÍA

Se coloca el catéter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el flanco abdominal correspondiente

Complicaciones:Infección urinaria y litiasis renal

3.- URETEROSTOMÍA CUTÁNEA

Derivación de uno o los dos uréteres a la piel Evita las complicaciones metabólicas típicas

Problemas fundamentales: Bacteriuria (35-100% ) Pielonefritis (20%) Litiasis (2%) Estenosis del estroma (30-60%)

4.- URETEROILEOSTOMÍA TIPO BRICKER

Consiste en aislar una porción de ileon para crear un "conducto ileal" al que se abocarán ambos uréteres

El asa elegida debe de tener una longitud adecuada (15-20 cm) que permita anastomosar los uréteres sin tensiones

Excelente método de derivación permanente en el adulto

URETEROILEOSTOMÍA TIPO BRICKER

Se aplica en pacientes en los que no es posible emplear colon transverso

Pacientes con larga expectativa de vida o con pelvis radiadas.

El estoma se emplaza en el cuadrante inferior izquierdo.

5.- Conducto yeyunal 6.- Conducto colónico

Los uréteres se anastomosan al íleon y el colon a la piel.

La válvula de Bauhin actúa como sistema antireflujo

Consiste en derivar el curso de la orina desde la vejiga directamente a piel.

ComplicacionesInfección urinariaObstrucción del catéter

7.- Conducto ileocecal 8.- Cistostomía

9.- URETROSTOMÍA

Técnica poco usual que consiste en derivar el curso de la orina desde la uretra a piel a través de un estoma en periné.

No se realiza en mujeres y sí con cierta frecuencia en hombres

DERIVACIONES URINARIAS HETEROTÓPICAS

CONTINENTES

La orina se almacena en un reservorio intraabdominal antes de salir al exterior

I. UreterosigmoidostomíaII. Reservorio ileal continenteIII. Reservorio ileocecal continente

I. URETEROSIGMOIDOSTOMÍA

Anuria por edema Obstrucción de los

tubos rectales Fístula intestinal

Pielonefritis (60%) Estenosis de la anastomosis Litiasis (5-20%) Incontinencia anal Trastornos hidroelectrolíticos

Precoces Tardías

Complicaciones

Consiste en la unión de ambos uréteres a una porción sigmoidea con el objeto de producir el drenaje urinario en la cavidad intestinal, para más tarde ser eliminado junto con las heces

URETEROSIGMOIDOSTOMÍA

II.- RESERVORIO ILEAL CONTINENTE

Se realiza con los 50 cm centrales de íleon que tras serabierto por su borde antimesentérico se reconfiguray pliega en forma de “U”

III.- RESERVORIO ILEOCECAL CONTINENTE

Permite la realización de un túnel submucoso

Proporciona mayor capacidad de almacenamiento de orina.

El pH de la orina de estos reservorios es más alto que en los ileales

DERIVACIONES URINARIASORTOTÓPICAS

Técnica de sustitución vesical que respeta la vía excretora natural (uretra)

Derivación permanente

Sustitución vesical ortotópica (reemplazamiento de la vejiga urinaria)

DERIVACIÓN ORTOTÓPICA

MODELOS ILEALES Tubulizados.- Camey-Couvelaire

Destubulizados

La bolsa, la válvula y salida están hechos de íleo terminal

A) Camey II. B) Melchior

Camey, en este modelo se anastomosan los uréteresa los extremos de un asa ileal que está parcialmentedestubulizada en sus 20-25 cm

Bolsa en “U” Hautmann

Facilita la anastomosis ureteroileal al no tener que realizar un mecanismo anti reflujo

Su ventaja es que facilita una mejor continencia temprana debido a la mayor capacidad inicial del reservorio

Vejiga Padovana

Bolsa Ileal en S

Bolsa de Ulm

MODELOS ILEOCECALES

Tubulizados.- Segmento ileocecal Tubulizado Destubulizados

Reservorios que mayor capacidad ofrecen con la destubulización. Permiten utilizar la válvula ileocecal o el propio apéndice para construir el mecanismo antirreflujo.

A) Técnica de Le Bag. B) Bolsa de Mainz

Bolsa de Mainz.Bolsa destubulizada con segmento ileocecal

BOLSA DE INDIANA

•La bolsa esta hecha de instestino grueso (colón ascendente). La válvula ileocecal natural se utiliza como válvula de salida hecha de íleon terminal

MODELOS CON COLON DERECHO

Tubulizados.- Poco empleados por incontinencia y reflujo

Destubulizados:

Bolsa de Mayo

Mansson

Lockhart

MODELOS SIGMOIDES

TubulizadosSe eliminó por altas presiones que provoca

DestubulizadosReddy

Presenta menos contractilidad espontáneaPresenta alta incidencia de patología tumoral, diverticular, inflamatoria

MODELOS CON ESTÓMAGO

Gastrocistoplastia

Eliminaría los problemas de absorción y de acidosis.

Se utilizaría en pacientes previamente radiados en la zona pélvica

Ausencia de interferencia en metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico

GASTROCISTOPLASTIA

Gastrocistoplastia de Mitchell más utilizada

Emplea un parche gástrico tomado del cuerpo del estómago, desde su curvadura mayor y asegura su irrigación por la arteria gastroepiplóica derecha.

GASTROCISTOPLASTIA DE MITCHELL

CONCLUSIONES

Los beneficios que ofrece la sustitución vesical ortotópica en términos de calidad de vida supera a los inconvenientes en términos de complicaciones.

No existe una técnica superior a otra, y debe ser el equipo quirúrgico quien decida cuál es la mejor solución para determinado paciente

GRACIAS