gastro trilogia iv libro spreads

7/25/2019 Gastro Trilogia IV Libro Spreads

1/103

EPISODIO IV

Trastornos funcionales

digestivos y enfermedadesgastroduodenales


2/103

CONACYTRegistro Nacional de Instituciones y Empresas Cientfcas y Tecnolgicas

Registro: 2013/17732

Dr. Jos Mara Remes TrocheDr. Enrique Coss Adame

Dr. Francisco J. Bosques PadillaDra. Mara E. Icaza Chvez

Gastrotriloga IV Trastornos funcionales digestivos y enfermedades gastroduodenales es unapublicacin ocial de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa A.C. Los artculos y fotogra-

fas son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproduccin parcial o total de este ejemplarslo podr hacerse previa aprobacin de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, A.C.

Toda correspondencia debe dirigirse a: Nicols San Juan # 233, Col. Del Valle,Del. Benito Jurez, C.P. 03100, Mxico, D.F. Tel: 56 39 70 52, Fax: 56 39 99 71,

Correo electrnico: [email protected] en Mxico. El tiro consta de 1000 ejemplares.

ISBN: 978-607-437-324-0

Editado y publicado con la autorizacin de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, A.C.

(AMG), por: AM EDITORES, S.A. DE C.V. a travs de su sello CLAVE EDITORIAL. Impreso por: Litogrca Ingramex S.A. de C.V. Centeno 162-1, Col. Granjas Esmeralda

C.P. 09810, Mxico D.F.

DIRECCIN DEL PROYECTOCarlos Herver Daz, Jos Eduardo Salinas de la Luz y Esther Castillo Aguilar

PRODUCCINLaura Mijares Castell

ARTEAna Teresa Vzquez de la Mora, Ana Lydia Arcelus Cano,

Cristina Gutirrez Herce

PREPRENSAJos Luis de la Rosa Melndez

Paseo de Tamarindos 400 B, suite 109Col. Bosques de las Lomas, C.P. 05120

Mxico, D.F., Tel. 52(55) 5258 [email protected]


3/103

PRLOGO

Debido al xito logrado en las gestiones acadmicas de los aos previos donde la Aso-ciacin Mexicana de Gastroenterologa modic las tradicionales reuniones regionales,stas se trasformaron en exitosas reuniones monotemticas, contando con una nutridaparticipacin. Por ello, hemos decidido darle continuidad a este proyecto y m e permitopresentar a ustedes con orgullo esta cuarta entrega de lo que hemos denominado Gas-trotrilogas.

Dedicada en esta ocasin a los trastornos funcionales digestivos y a enfermedades gas-troduodenales, como el reujo gastroesofgico y la enfermedad acido pptica, todosellos padecimientos de alto impacto que ocupan al menos la mitad o mas de nuestra con-sulta, como el denominado sndrome de intestino irritable (SII), que se reconoce comoel trastorno funcional digestivo ms frecuente en el mundo. Aunque por muchos aos alSII se le consider como un diagnstico de exclusin, su identicacin ha cambiado conla formulacin de diversos criterios que nos permiten reconocer a los individuos afec-tados. Manning (1978) y Kruis (1984) fueron los primeros en proponer una serie de cri -terios que evalan la presencia de sintomatologa. Aos despus y como resultado delconsenso de expertos a nivel mundial, surgieron los denominados criterios de Roma I(1990) y ms tarde los criterios de Roma II (1999) con los cuales se obtuvo una denicindiagnstica ms restrictiva al evaluar no slo la presencia sino tambin la frecuencia delos sntomas. Finalmente ahora nos encontramos en la etapa del uso de los criterios deRoma III (2006).

En el presente libro ustedes encontraran informacin oportuna y actualizada de estostemas. Para ello se cont con la experta gua de sus Editores, el Dr Jose Mara RemesTroche y el Dr Enrique Coss Adame, quienes convocaron a un grupo de 27 colegas tantonacionales como internacionales como el Dr Adil E. Bharucha, de la Clnica Mayo, el DrRavinder K. Mittal de la Universidad de California en San Diego y el Dr Eamonn Quigleydel hospital Metodista de Houston y el Colegio Mdico Weill Cornell. Estos conocimien-tos estn plasmados en 25 captulos que abordan estos temas y estoy seguro que la in-formacin presentada ayudara a los clnicos a refrescar sus conocimientos, lo que redun-dara en una mejor atencin de nuestros pacientes.

Dr. Francisco J. Bosques Padilla


4/103

DIRECTORES DE CURSO

Dr. Jos Mara Remes TrocheInstituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas. Veracruz, Ver.

Dr. Enrique Coss AdameInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D.F.

LISTA DE AUTORES

Dr. Juan Vicente Alejandre LoyaHospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez. UANL. Monterrey, N.L.

Dra. Mercedes Amieva BalmoriInstituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas. Veracruz, Ver.

Dr. Adil E. BharuchaDepartment of Gastroenterology and Hepatology

Mayo Clinic, Rochester MN.

Dr. Francisco J. Bosques PadillaHospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez. UANL. Monterrey, N.L.

Dr. Ramn I. Carmona SnchezHospital ngeles, Centro Mdico del Potos. San Luis Potos, S.L.P.

Dra. Ana Delna Cano ContrerasInstituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas. Veracruz, Ver.

Dr. Rodolfo Cano JimnezComisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especia-lidad de la SS. Mxico, D.F.

Dr. Enrique Coss AdameInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D.F.

Dr. Francisco Esquivel AyaneguiHospital General Miguel Silva. Morelia, Mich.

Dr. Angel Ricardo Flores RendnServicio de Gastroenterologa y Endoscopa del Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores del Estado y Municipios de Baja California en Mexicali

(ISSSTECALI)

Dr. Octavio Gmez EscuderoHospital ngeles Puebla. Puebla, Pue.

Dr. Francisco M. Huerta IgaHospital ngeles Torren. Torren, Coah.

Dra. Mara E. Icaza ChvezStar Mdica Mrida. Mrida, Yuc.


5/103

Dr. Aurelio Lpez ColomboUMAE Hospital de Especialidades, CMN Manuel vila Camacho, IMSS Puebla

Dra. Alejandra Noble LugoHospital Espaol de Mxico. Mxico, D.F.

Dr. Eamonn M. M. QuigleyHouston Methodist and Weill Cornell Medical College, American College ofGastroenterology

Dra. Olivia Rscon SosaInstituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas. Veracruz, Ver.

Dr. Jos Mara Remes TrocheInstituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas. Veracruz, Ver.

Dra. Marcela Cristina Ruz LpezInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D.F.

Dr. Eduardo Snchez BrownInstituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado y Municipiosde Baja California. Mexicali, B.C.

Dr. Max J. Schmulson WassermanDepartamento de Medicina Experimental, UNAM. Mxico, D.F.

Dr. Julio C. Soto PrezHospital Central Sur de Alta Especialidad Petrleos Mexicanos, Mxico, D.F.

Dr. Jos Luis Tamayo de la CuestaCentro de Investigacin y Docencia en Ciencias de la Salud de la Universidad Autnomade Sinaloa en el Hospital Civil de Culiacn

Dr. Luis F. Uscanga DomnguezInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D.F.

Dr. Miguel . Valdovinos DazInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D.F.

Dra. Mnica Roco Zavala SolaresInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D.F.

NDICE DE CONTENIDO

1 ERGE: Una entidad heterognea. Cmo identicar sus fenotipos? Dra. Mara E. Icaza Chvez

2 Tratamiento integral de la ERGE en 2015Dr. Miguel . Valdovinos Daz

3 Abordaje diagnstico de la disfagia orofarngea Dra. Mnica Roco Zavala Solares

4 Efectos adversos de los IBP. Mito o realidad? Perspectiva del internista Dr. Rodolfo Cano Jimnez

5 Los olvidados: eructos excesivos, rumiacin y sndrome vmito cclico Dr. Julio C. Soto Prez

6 Manejo del paciente con gastroparesia diabtica

Dr. Octavio Gmez Escudero

7 Cul es el papel de la infeccin por Helicobacter pylorien la dispepsia en el 2015? Dr. Ramn I. Carmona Snchez

8 The Management of Functional Dyspepsia Eamonn M. M. Quigley

9 Ha cambiado la prevalencia de Helicobacter pylorien nuestro pas y Latinoamrica? Dr. Francisco Esquivel Ayanegui

10 Cmo tratar Helicobacter pylorien el 2015 Dra. Alejandra Noble Lugo

11 En el 2015. Debemos preocuparnos por el Helicobacter pylorien Mxico?Dr. Juan Vicente Alejandre Loya, Dr. Francisco J. Bosques Padilla

12 The Future of Probiotics for Disorders of the Brain-Gut Axis Eamonn M. M. Quigley

13 Duodenitis eosinoflica. Alergia, parsitos o algo ms?Dr. Francisco M. Huerta Iga

14 Trastornos relacionados con la ingesta de gluten

Dr. Luis F. Uscanga Domnguez

15 Abordaje diagnstico y teraputico de la distensin abdominal Dr. Max J. Schmulson Wasserman

16 El papel del sobrecrecimiento bacteriano en el sndrome de intestino irritable Dr. Aurelio Lpez Colombo

17 Microbiota y sndrome de intestino irritable Dr. Miguel . Valdovinos Daz

1

2

2

3

4

5

6

7

8

8

9

1

1

1

1

1

1


6/103

18 Qu hay de nuevo en el diagnstico del sndrome del intestino irritable? Dr. Angel Ricardo Flores Rendn y Dr. Eduardo Snchez Brown

19 Manejo actual del sndrome del intestino irritable (SII), recomendaciones prcticas Dr. Jos Luis Tamayo de la Cuesta

20 Pruebas diagnsticas en estreimiento crnico Dr. Enrique Coss Adame

21 Tratamiento del estreimiento crnico Dra. Marcela Cristina Ruiz Lpez, Dr. Enrique Coss Adame

22 Conceptos bsicos en la anatoma y siologa anorectal Dr. Jos Mara Remes Troche23 Incontinencia fecal Cmo hacer un buen diagnstico? Dr. Enrique Coss Adame

24 Proctalgia y otros trastornos anorectales

Dr. Jos Mara Remes Troche

148

152

164

171

180

190

195


7/103

Gastro Triloga IV ERGE: Una entidad heterognea| Dra. Mara E. Icaza Chvez

ERGE: Una entidad heterognea.

Cmo identicar sus fenotipos?Dra. Mara E. Icaza ChvezHospital Star Mdica de Mrida. Calle 26 No. 199 Int. 631 Col. AltabrisaMrida, Yucatn, CP 97300.Telfono: 9992006947Correo electrnico: [email protected]

INTRODUCCIN

La enfermedad por reujo gastroesofgico(ERGE) se ha denido como el reujo delcontenido gstrico que produce sntomasy/o complicaciones molestas.1

La ERGE est en aumento en todo el mun-do. En Noruega, en un estudio de pobla-cin abierta se compararon los aos de1995-7 con los aos 2006-9 y se detectun incremento del 31.4 al 40.9% de la pre-sencia de cualquier sntoma de reujo; de5.4 a 6.7% en el reujo severo y de 11.6 a17.1% en el reujo por lo menos una vezpor semana.2 Hay que destacar que laERGE es una enfermedad notablementeheterognea en trminos de caractersti-cas clnicas, mecanismos siopatolgicosy respuesta a la supresin cida.3Se ha de-mostrado en varios estudios que 50 a 70%de los pacientes con sntomas de ERGEno tienen erosiones durante el estudio en-doscpico.4 En contraposicin tenemoslos datos derivados del anlisis de estu-dios de tamizaje en individuos sanos rea-lizados en poblacin general. Cuando serealizan endoscopias en estos individuosasintomticos, se detectan con no pocafrecuencia hernia hiatal, esofagitis erosiva

y esfago de Barrett a pesar de no tenersntoma alguno de ERGE.5Por lo tanto, po-demos pensar que no todos los pacientescon manifestaciones esofgicas de reujotienen sntomas y no todos los pacientescon sntomas de reujo tienen evidenciade consecuencias del reujo sobre el es-fago. Entender los distintos fenotipos de laERGE nos permite atender a cada pacienteen sus necesidades particulares.

FENOTIPOS DE LA ERGE

De acuerdo con las Guas Mexicanas deEnfermedad por Reujo Gastroesofgico,6existen 3 variedades fenotpicas y cadauna de ellas tiene un comportamiento cl-

nico diferente:

1) La ERGE no erosiva (ERNE), denidapor la presencia de sntomas en ausenciade erosiones de la mucosa esofgica vi-sualizada con endoscopio de luz blanca.

2) La ERGE erosiva (EE), cuando en el es-tudio endoscpico se detecta dao super-cial o ruptura de la mucosa esofgica(erosiones esofgicas).

3) El esfago de Barrett (EB), denido porla presencia de metaplasia intestinal espe-cializada en el esfago.

La endoscopia de tubo digestivo superiores el estndar de oro para identicar laserosiones esofgicas que son el distintivode la enfermedad por reujo. Por lo tanto,de acuerdo con los hallazgos endoscpi-cos, los pacientes con ERGE se puedenasignar al fenotipo no erosivo (ERNE porenfermedad por reujo no erosiva) o al fe-

notipo erosivo (EE por esofagitis erosiva),7o bien el hallazgo de epitelio de tipo colum-nar sobre el esfago, lceras o estenosis,nos permite tomar biopsias y/o calicar alos pacientes como enfermedad por reu-

jo complicada, que habitualmente se re-porta de manera separada de la esofagitiserosiva.

Aproximadamente 40-50% de los pacien-tes con sntomas de reujo en centros dereferencia y 20-30% de los pacientes encentros de primer nivel tienen esofagitiserosiva.8El resto tienen una mucosa esof-gica sin erosiones.

QU NOS APORTAN LOS SNTOMASPARA ESTABLECER LOS FENOTIPOSDE LA ERGE?

El diagnstico basado en sntomas de re-ujo (pirosis y regurgitaciones) es el m -todo ms importante para reconocer a laERGE en la prctica clnica y en estudiosepidemiolgicos. Sin embargo no es per-fecto. La prevalencia de pirosis y regurgita-ciones puede variar entre 75 y 98% y entre48 y 91% respectivamente, en sujetos con

ERGE estudiados con endoscopia y/o pH-metra.6

No hay predictores clnicos bien denidospara la presencia o no de esofagitis. Se hareportado que no hay una buena correla-cin entre la intensidad de los sntomas yla presencia y severidad de la esofagitis. 9Tampoco hay una buena correlacin en-tre la intensidad de los sntomas y el gra-do de exposicin esofgica al cido.10Envarios estudios se ha demostrado que laintensidad de los sntomas y el impacto

en la calidad de vida son similares en lospacientes con ERNE y con EE.11,12A pesarde la ausencia de erosiones, los pacientescon ERNE tienen menor respuesta al trata-miento y con mayor frecuencia son someti-dos a ms estudios diagnsticos.13

Aproximadamente un tercio de los pacien-tes con ERGE no tienen sntomas tpicos(pirosis y regurgitaciones), es decir queno se puede hacer un diagnstico basadoen sntomas, pues reeren sensacionesinespeccas o atpicas. En una revisin re-ciente que incluy a grandes nmeros depacientes de la poblacin general, en losanlisis de regresin logstica mltiple sedemostr que los individuos de la pobla-cin general a quienes se aplic un cues-tionario y que tenan ERGE denida por

sntomas, el riesgo relativo de encontrarEE en la endoscopia fue de 3.3 (IC 95% 2.2-4.8) y de encontrar una hernia hiatal fue de2.6 (IC 95%, 1.9-3.7). No hubo correlacinsignicativa entre la ERGE denida porsntomas y la presencia de sospecha demetaplasia esofgica en la endoscopia.5En la Figura 1 se muestran los resultadosde los estudios resumidos por Dent encuanto a la prevalencia de EE de acuerdo ala frecuencia y severidad de la pirosis y lasregurgitaciones.

Figura 1: Prevalencia de esofagitis erosiva de acuerdo con la frecuencia de los sntomasde reujo. Modicado de (Dent J, Becher A, Sung J, et al. Systematic review: patternsof reux-induced symptoms and esophageal endoscopic ndings in large scale surveys.Clin Gastreonterol Hepatol 2012;10:863-873).


8/103


Los pacientes con ERGE con frecuenciatienen otros sntomas funcionales gas-trointestinales, como dispepsia funcionaly sndrome de intestino irritable, con unafrecuencia mayor que la esperada en lapoblacin general. En una revisin de la li-teratura se encontr que la prevalencia desndrome de intestino irritable en pacien-tes con ERGE es globalmente de 36%. Sinembargo, es ms prevalente en los pacien-tes con ERNE (41%) que en los pacientescon EE (23.9%).14

Adems, en dos estudios se determinque los pacientes con pirosis funcional porcriterios de Roma III tenan una prevalen-cia de SII de 39% y 61.4%.15,16Puede haberun comn denominador en los pacientescon sndrome de intestino irritable y ERNE:

la hipersensibilidad visceral.

Desde otro punto de vista, no todos lospacientes con evidencia fsica de reujotienen sntomas: en los interesantes estu-dios realizados en la poblacin general deSuecia, Italia y China revisados por Denty cols.5 la prevalencia de esofagitis porreujo en individuos con y sin ERGE de-nida por sntomas fue de 29 y 12.1%respectivamente (Kalixanda realizado enSuecia), 19.9 y 8.6% respectivamente(Loiano-Monghiodoro realizado en Italia)y 12.5 y 6.1% respectivamente (SILC reali-zado en). Adems, se encontr que 62.6%(Kalixanda), 52.5% (Loiano-Monghiodoro)y 90.9% (SILC) de individuos con esofagi-tis por reujo no tenan ERGE denida porsntomas.

HIPERSENSIBILIDAD ESOFGICA YFENOTIPOS DE ERGE

La hipersensibilidad esofgica puede ser

un fenmeno independiente o puede so-breponerse con la ERGE. La hipersensibi-lidad esofgica signica que un estmuloque no conduce a dao esofgico producesntomas como pirosis o dolor torcico, esdecir, los pacientes tienen un umbral bajoa la percepcin de estmulos siolgicosque habitualmente no son dolorosos.17

La hipersensibilidad esofgica puede es-tar presente con el reujo no cido, el re-

ujo cido o el reujo dbilmente cido,as como en los sndromes funcionales.(pirosis funcional).18

QU NOS APORTA LA ENDOSCOPIAPARA ESTABLECER LOS FENOTIPOSDE ERGE?

La endoscopia es un mtodo poco sen-sible para el diagnstico de la ERGE. Dehecho, los cuestionarios de sntomas y lapHmetra son ms sensibles que la endos-copia.19No queda muy claro por qu algu-nos pacientes tienen esofagitis y otros no.Se han identicado algunos factores deriesgo para esofagitis erosiva como edad,tabaquismo, consumo de alcohol y obesi-dad, pero no son bien entendidos.20

Los hallazgos endoscpicos que sugierenERGE son: esofagitis erosiva, esfago deBarrett, lceras o estenosis. La hernia hia-tal puede estar presente, pero no necesa-riamente indica la existencia de ERGE enun individuo.

En estudios realizados en poblacin gene-ral, la prevalencia de hernia hiatal en losestudios endoscpicos fue de 23.9% (Ka-lixanda, Suecia), 43% (Loiano-Monghiodoro,Italia) y 0.7% (SILC, China), independien-temente de la presencia o no de sntomasde reujo o esofagitis erosiva. Es notoriala importante diferencia entre los pasesoccidentales y orientales. La prevalenciageneral de esofagitis erosiva fue de 15.5%,11.8% y 6.4% en los estudios Kalixanda,Loiano-Monghiodoro y SILC respectiva-mente. El esfago de Barrett se encontren 10.3%, 3.6% y 1.8% de los pacientesde los mismos estudios respectivamente,e independientemente de la presencia desntomas.5

En un anlisis de 7 estudios en poblacinabierta, en todos menos en uno se encon-tr una asociacin entre la hernia hiatal yla esofagitis erosiva. La razn de momiospara esta asociacin en el anlisis multiva-riado en cuatro de los estudios fue de 3.5(IC95% 2.5-5.2), 12.2 (IC 95% 5.0-29.9),10.8 (IC 95% 5-23-6) y 5.4 (IC 95% 3.7-7.7). Sin embargo, cuando se analiza elgrupo total de individuos con hernia hiatal,

66.5% a 71.4% no tenan ERGE denidapor sntomas.5

Aunque la esofagitis erosiva se determinapor medio de una endoscopia, un factorimportante en la clasicacin de los pa-cientes en la prctica clnica actual, es loextendido del uso de inhibidores de bom-ba de protones en la poblacin general.Gaddam y cols.20 estudiaron por mediode endoscopia a 696 individuos con sn-tomas de ERGE. El 65.4% se clasicaroncomo ERNE y 34.6% como EE. En el an-lisis multivariado los factores de riesgo in-dependientes para ERNE fueron el uso deinhibidores de bomba de protones antesde la endoscopia, (RM 3.19 IC 95% 2.14-4.77), la ausencia de reujo nocturno (RM0.63 IC 95% 0.41-0.97) la edad >60 aos

(RM 1.5 IC 95% 1.0-2.24) y la ausencia dehernia hiatal (RM 0.324 IC 95% 0.22-0.48).Cuando retiraron del anlisis al grupo depacientes que haban tomado inhibidoresde bomba de protones antes de su prime-ra endoscopia, quedaron 332 pacientes,de los cuales el 55.4% fueron no erosivos.En este subgrupo, los factores de riesgopara ser NERD fueron duracin de los sn-tomas >5 aos, ausencia de sntomas fre-cuentes (+ de 1 por semana) y la ausenciade sntomas nocturnos. Los autores con-sideran que el 10% de los pacientes diag-nosticados como ERNE son en realidad EEen tratamiento con inhibidores de bombade protones.

Si ya ubicamos a un paciente con pirosisy regurgitaciones y le hicimos una endos-copia y no tiene erosiones, e idealmenteno tomaba inhibidores de bomba de pro-tones antes de la endoscopia, entonces te-nemos a un grupo de pacientes con ERNE.Este grupo es an heterogneo, ya que un

subgrupo del mismo tendr exposicinesofgica anormal al cido y otro no. Sehan buscado por muchos aos mejorastecnolgicas que incrementen la sensi-bilidad de la endoscopia para reconocersignos mnimos de dao de la mucosa dela unin escamo-columnar en ausenciade esofagitis erosiva, que permitan undiagnstico certero de ERGE para reducirla necesidad de estudios subsecuentescomo la pHmetra y la pHmetra/impedan-

cia. Con endoscopia de magnicacin, deuna larga lista de hallazgos endoscpicoselegidos, se documentaron 3 signos quetenan la especicidad requerida de >95%:venas en forma de puntos, lnea en Z ase-rrada y venas en palizada ocultas.21Sin em-bargo, la variabilidad entre endoscopistas,an aquellos que son expertos, es alta, ysolo las venas en palizada ocultas tuvieronun valor de kappa sucientemente bueno.

QU NOS APORTA LA PH Y LAPH/IMPEDANCIA EN LOS FENOTIPOSDE LA ERGE?

El Grupo de Consenso de Vevey denia la ERNE como una sub categora de laERGE caracterizada por sntomas moles-tos de reujo en ausencia de erosiones

o prdida de continuidad de la mucosaesofgica en la endoscopia convencionalen ausencia del uso reciente de medica-mentos supresores del cido.22 El grupoestableci que los pacientes con sntomasgastrointestinales altos pero no relaciona-dos con el reujo del contenido gstrico(pirosis funcional) deben ser excluidosdel grupo de ERNE y quedar catalogadoscomo trastornos funcionales. El grupo deestudio de Roma tambin considera queel grupo de pirosis funcional (endoscopianormal y ausencia de correlacin entre lossntomas de reujo y la exposicin esof-gica al cido), deben ser excluidos del es-pectro de la ERGE.23

El advenimiento de la tecnologa quecombina la pHmetra y la impedancia, hapermitido analizar ms a profundidad losdistintos subtipos de ERNE al poder de-tectar los episodios de reujo no cido yde reujo dbilmente cido.

Los primeros estudios de siopatologacon el uso de pHmetra/impedancia de 24horas en pacientes con EE no mostrarondiferencias estadsticamente signicativasen el nmero de episodios de reujo nocido que tuvieron en comparacin conlos individuos sanos.24 El nmero episo-dios de reujo cido y dbilmente cidono es distinto entre los pacientes con pi-rosis funcional y los controles sanos y essustancialmente menor que el de otros


9/103


subgrupos de ERNE (pH positivos y es-fago hipersensible al reujo cido y dbil-mente cido). Lo mismo sucede con lamigracin proximal del reujo, que es igualen la pirosis funcional y los controles sa-nos y signicativamente menor que en losdistintos tipos de ERNE (p


10/103


tis C/D. De los pacientes que iniciaron conesofagitis C/D de los ngeles, 50% tenanERNE, 40.5% esofagitis A/B y 8.5% esofa-gitis C/D. Esto se resume en la Tabla 2.

Como se puede ver en la tabla, hubo casosnuevos de Barrett. Sin embargo, los auto-res mencionan que tambin hubo casosde regresin del Barrett. Los autores con-

QU NOS APORTAN LOS ESTUDIOSBARITADOS PARA ESTABLECER LOSFENOTIPOS DE ERGE?

En un estudio reciente, 36 pacientes fue-

ron sometidos a pHmetra de 24 horas yesofagograma con bario. Tomando comoestndar de oro el resultado positivo en lapHmetra de 24 horas, 61% de los pacien-tes fueron positivos a reujo patolgico. Elesofagograma tuvo 55% de falsos negati-vos y 31.2% de falsos positivos para unaconcordancia de 30.5%. La sensibilidaddel esofagograma fue de 0.5, la especi-cidad de 0.64, el valor predictivo positivo0.68, valor predictivo negativo 0.45.34Nun-

cluyen que hubo movimientos en ambasdirecciones en los casos de esofagitis ero-siva y que bajo cuidados mdicos la pro-gresin a formas severas de ERGE es pocofrecuente y que los pacientes con esofagi-tis C/D son los que tienen mayor riesgo deprogresin a Barrett y requieren un manejoteraputico efectivo.33

ca se han realizado estudios de buen tamao,prospectivos para comparar la sensibili-dad del esofagograma con la endoscopiapara identicar la esofagitis moderada asevera o el esfago de Barrett. Adems, la

anormalidad ms frecuentemente asocia-da al esfago de Barrett es la hernia hiatal,un hallazgo comn e inespecco, por loque el esofagograma no es un estudio tilpara establecer los fenotipos de la ERGE.Su utilidad principal es en el postoperato-rio de la ciruga anti reujo y para evaluaralgunos casos de disfagia.35

Tabla 2. Evolucin a largo plazo de los distintos fenotipos de ERGE. El N total es = 2721individuos a los que se realiz endoscopia de la poblacin original de 6215.Tomado de Malfertheiner P, Nocon M, Vieth M et al. Evolution of gastro-oesophagealreux disease over 5 years under routine medical care the ProGERD study. AlimentPharmacol Ther 2012;35:154-164.

QU NOS APORTA LA PATOLOGAPARA ESTABLECER LOS FENOTIPOSDE LA ERGE?

Se han realizado varios intentos de esta-blecer cambios histolgicos en la mucosaesofgica que permitan hacer el diagns-tico de ERGE y diferenciarlo de la pirosisfuncional. Esto en teora nos permitirahacer un diagnstico de certeza de ERGEdurante la endoscopia a pesar de que elpaciente no tenga erosiones esofgicas.Ejemplos de estos hallazgo histolgicosestudiados son los espacios intercelula-res dilatados, la elongacin papilar y loseosinlos intraepiteliales.36La dilatacinde los espacios intercelulares se estudiinicialmente con microscopa electrnica,pero se he reportado que tambin puede

evaluarse por medio de microscopia deluz.36 La dilatacin de los espacios inter-celulares ha sido descrita por algunosautores como un hallazgo morfolgicodistintivo de pacientes con ERNE.37Se hademostrado que la dilatacin de los espa-cios intercelulares evaluados por micros-copa electrnica puede distinguir a los pa-cientes con ERNE de los que tienen pirosisfuncional.38En un estudio con 62 pacien-tes refractarios a inhibidores de bomba deprotones se suspendi el medicamentopor lo menos 2 semanas y se sometieron aendoscopia y pHmetra/impedancia de 24horas. Se tomaron biopsias 3-5 cm arribade la unin esfago gstrica. Los pacientesfueron clasicados como EE (N=23), ERNE(N=20), pirosis funcional (N=19) y contro-les sanos (N=25). Los patlogos asignaronuna calicacin por medio de puntos paracada caracterstica histopatolgica: espa-cios intracelulares dilatados, hiperplasiade clulas basales, elongacin papilar e in-amacin. Los patlogos estaban cegados

al diagnstico. La calicacin fue diferente entre pacientes con pirosis funcional y laERNE con alta signicancia estadstica(p


11/103


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. Global Consensus Group. TheMontreal denition and classication of gastroesophageal reux disease: a globalevidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:190020.

2. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergran J, Hveem K. Changes in prevalence, incidenceand spontaneous loss of gastro-oesophageal reux symptoms: a prospective popu-lation-based cohort study, the HUNT study. Gut 2012;61:1390-7.

3. Martinucci I, Bortoli N, Giacchino M, et al. Esophageal motility abnormalities in gas-troesophageal reux disease World J Gastrointestinal Pharmacol Ther 2014;5:86-96.

4. Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH et al. Heartburn treatment in primary care: ran-domized, double blind stydy for 8 weeks. Br Med J 1999;319:550-3.

5. Dent J, Becher A, Sung J, et al. Systematic review: patterns of reux-induced sump-toms andesophageal endoscopic ndings in large scale surveys. Clin GastreonterolHepatol 2012;10:863-873.

6. Huerta-Iga FM, Tamayo de la Cuesta JL, Noble Lugo A. Consenso Mexicano de Enfer-medad por Reujo Gastroesofgico. Parte I. Rev Gastroenterol Mex 2012;77:193-213.

7. Fass R. Erosive esophagitis and nonerosive reux disease (NERD): comparison ofepidemiologic, physiologic, and therapeutic characteristics. J Clin Gastroenterol2007; 41: 1317.

8. Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI. AGA Institute technical review on the use ofendoscopic therapy for gastroesophageal reux disease. Gastroenterology 2006;131:131536.

9. El-Serag HB, Johanson JF. Risk factors for the severity of erosive esophagitis in Heli-cobacter pylori-negative patients with gastro-esophageal reux disease. Scand JGastroenterol. 2002;37:899-904.

10. Lacy BE, Weiser K, Chertoff J, et al. The diagnosis of gastroesophageal reux dis -ease. Am J Med 2010;123:58392.

y/o pHmetra con impedancia, se ubicaron340 pacientes con EE, 106 pacientes conEB, 239 pacientes con ERNE, 70 pacientescon pirosis funcional y 48 individuos sanos.Savarino y cols.42 reportan diferencias sig-nicativas en la presin de reposo promediodel esfnter esofgico inferior y las amplitu-des promedio de las contracciones esofgi-cas distales como se muestra en la Tabla 3.

Por medio de manometra de alta deni-cin, en un anlisis retrospectivo de 20pacientes con EE, 20 pacientes con ERNEcon pHmetra positiva y 20 controles sa-nos, se detect una disfuncin peristlticaen 33%, 56% y 76% de individuos sanos,con ERNE (pH+) y EE respectivamente(p


12/103


31. Hirschowitz BI A critical analysis, with appropriate controls, of gastric acid and pep-sin secretion in clinical esophagitis. Gastroenterology 1991;101:1149-1158.

32. Savarino E, Zentilin P, Frazzoni M et al. Characteristics of gastro-esophageal reuxepisodes in Barretts esophagus, erosive esophagitis and healthy volunteers. Neuro-gastroenterol Motil. 2010;22:1061-e280.

33. Malfertheiner P, Nocon M, Vieth M et al. Evolution of gastro-oesophageal reux dis-ease over 5 years under routine medical care the ProGERD study. Aliment Pharma-col Ther 2012;35:154-164.

34. Serna-Gallegos D, Basseri B, Bairamian V et al. Gastroesophageal reux reported onesophagram does not correlate with ph monitoring and high-resolution esophagealmanometry Am Surg 2014;80:1026-1029.

35. Baker ME, Einstein DM. Barium esophagram. Does it have a role in gastroesophagealreux disease? Gastroenterol Clin N Am 2014;43:47-68.

36. Fiocca R, Mastracci L, Riddell R, et al. Development of consensus guidelines for thehistologic recognition of microscopic esophagitis in patients with gastroesophagealreux disease: the Esohisto prohect. Human Pathol 2010;41:223-31.

37. Caviglia R, Ribolsi M, Gentile M, et al. Dilated intercellular spaces and acid reux atthe distal and proximal oesophagus in patients with non-erosive gastro-oesophagealreux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25: 62936.

38. Vela MF, Craft BM, Sharma N, Freeman J, Hazen-Martin D. Refractory heartburn:comparison of intercelular space diameter in documented GERD vs. functional heart-burn. Am J Gastroenterol 2011;106: 84450.

39. Kandulski A, Jechorek D, Caro C, et al. Histomorphological differentiation of non-erosive reux disease and functional heartburn in patients with PPI-refractory heart-burn. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:643-651.

40. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, Blackshaw LA, Dent J. Transient lower esopha-geal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995; 109: 601-610.

41. Spechler SJ, Castell DO. Classication of oesophageal motility abnormalities. Gut2001; 49: 145-151.

42. Savarino E, Gemignani L, Pohl D et al. Oesophageal motility and bolus transit abnor-malities increase in parallel with the severity of gastro-oesophageal reux disease.Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 476-486.

43. Icaza ME, Soto JC, Pedroza J, Valdovinos MA Motilidad inefectiva en el tercio distaldel esfago. Longitud del esfago afectado en relacin a la gravedad de la enferme-dad por reujo gastroesofgico. Rev Gastroenterol Mex. 2003;68:34-40.

44. Daum C, Sweis R, Kaufman E, et al. Failure to respond to physiologic challenge char-acterizes esophageal motility in erosive gastro-esophageal reux disease. Neurogas-troenterol Motil. 2011;23:517-e200.

11. Wahlqvist P, Karlsson M, Johnson D et al. Relationship between symptom load ofgastroesophageal reux disease and health-related quality of life, work productivity,resource utilization and concomitant diseases: survey of a US cohort. Aliment Phar-macol Ther 2008;27:960 970.

12. Carlsson R, Dent J, Watts R, et al. Gastro-oesophageal reux disease in primary care:an international study of different treatment strategies with omeprazole. Internation-al GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10:11924.

13. Savarino E, Zentilin P, Tutuian R, et al. The role of nonacid reux in NERD: lessonslearned from impedance-pH monitoring in 150 patients off therapy. Am J Gastroen-terol 2008;103:268593.

14. Stanghellini V, Barbar G, Cogliandro R, Salvioli B, Cremon C, Di Giorgio R, Corinalde-si R: Overlap between GERD and IBS: irrefutable but subtle. J Clin Gastroenterol2007;41(suppl 2):S114S117.

15. Lee KJ, Kwon HC, Cheong JY, Cho SW. Demographic, clinical, and psychologicalcharacteristics of the heartburn groups classied using the Rome III criteria and fac-tors associated with the responsiveness to proton pump inhibitors in the gastroe-sophageal reux disease group. Digestion 2009;79:131-136.

16. Martinucci I, de Bortoli N, Di Fluri G, Mismas V, Gambaccini D, Leonardi G, Bellini M,Marchi S. P.1.59: Diagnosis of NERD in a population of patients with and without IBS:

a pH-MII study. Digestive and Liver Diseases 2011; 43 (suppl 3):S168.17. Prakash GC. Esophageal hypersensitivity. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6:497-500.18. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF et al American Gastroenterological Association

Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reux disease.American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2008;135:1383-1391.

19. Dent J, Vakil N, Jones R. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire,physicians and a trial of proton pumpinhibitor treatment: the Diamond Study. Gut2010;59:71421.

20. Gaddam S, Wani S, Ahmed H et al. The impact of pre-endoscopy proton pump inhibi-tor use on the classication of non-erosive reux disease and erosive Oesophagitis.Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1266-1274.

21. Edebo A, Tam W, Bruno M, et al. Magnication endoscopy for diagnosis of nonerosivereux disease: a proposal of diagnostic criteria and critical analysis of observer vari-ability. Endoscopy 2007;39:195201.

22. Modlin IM, Hunt RH, Malfertheiner P, et al. Diagnosis and management of non-erosivereux disease the Vevey NERD Consensus Group. Digestion 2009; 80: 7488.

23. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A, et al. Functional esophageal disorders. Gastroen-terology 2006;130:14591465.

24. Namasivayam V, Arora AS, Murray, JA. Weakly acidic reux. Dis Esophagus2011;24:56-62.

25. Savarino E, Zentilin P, Tutuian R et al. Impedance-pH reux patterns can differenti-ate non-erosive reux disease from functional heartburn patients. J Gastroenterol2012;47:159-68.

26. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL et al. Esophageal pH-impedance monitor-

ing in patients with therapy-resistant reux symptoms: on or off proton pump inhibi-tor? Am J Gastroenterol 2008;103:24462453.

27. Fass R, Ofman JJ. Gastroesophageal reux disease: should we adopt a new concep-tual framework? Am J Gastroenterol 2002;97:1901-1909.

28. Pace F, Bollani S, olten P, Bienchi Porro G. Natural history of gastro-oesophageal re-ux disease without oesophagitis (NERD)--a reappraisal 10 years on. Dig Liver Dis2004;36:111-5.

29. Fass R. Distinct phenotypic presentations of gastresophageal reux disease: a newview of the natural history. Dig Dis 2004;22:1007.

30. Savarino E, Zentilin P, Savarino V. NERD: an umbrella term including heterogeneoussubpopulations. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:371-380.


13/103

Gastro Triloga IV Tratamiento integral de la ERGE en 2015| Dr. Miguel . Valdovinos Daz

Tratamiento integral de la ERGE en 2015

Dr. Miguel . Valdovinos DazProfesor de Gastroenterologa UNAMJefe de Motilidad GastrointestinalDepartamento de GastroenterologaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

INTRODUCCIN

La enfermedad por reujo gastroesofgi-co (ERGE) es uno de los diagnsticos mscomunes en gastroenterologa en el pa-ciente ambulatorio. Su prevalencia se haestimado en el 10 a 20% y su incidencia es

de 0.38% a 0.45% en el mundo occidental.[1] La ERGE impacta signicativamentela calidad de vida y representa una impor-tante carga econmica para los sistemasde salud.

Los objetivos del tratamiento en la ERGEson el alivio de los sntomas, la cicatri-zacin de la esofagitis y la prevencinde las complicaciones. Para lograr estosobjetivos se han desarrollado diferentesmodalidades de tratamiento que incluyenmedidas generales y modicaciones al es-tilo de vida, terapias farmacolgicas, tra-tamientos endoscpicos y quirrgicos yalgunas terapias alternativas o de medici-na complementaria. Para el empleo apro-piado de estas modalidades teraputicases importante tomar en cuenta la edad delpaciente, comorbilidad asociada, tiempode evolucin y fenotipo de la ERGE (no e-rosiva, erosiva, esfago de Barrett).

TRATAMIENTO INICIAL

Modicaciones al estilo de vidaLa prdida de peso, elevacin de la cabe-cera de la cama y la cena temprana (2 a 3horas antes de dormir) son las medidasgenerales que han mostrado reducir lossntomas y la exposicin esofgica al ci-do. La dieta baja en grasa, la disminucino supresin del consumo de alcohol, cafy bebidas carbonatadas, tambin puedenayudar al control de los sntomas.[2]

Anticidos y alginatosLos anticidos son agentes que se utilizanpara el alivio temporal e inmediato de lossntomas, principalmente despus de lascomidas. No tienen ninguna utilidad en eltratamiento a largo plazo de la ERGE. Losms utilizados son las sales de aluminio

y magnesio, carbonato de calcio y bicar-bonato de sodio. Las frmulas a base dealginatos, generalmente contienen bicar-bonato de sodio y potasio. Estos com-puestos cuando entran en contacto conel cido gstrico forman una balsa en launin esofagogstrica que funciona comobarrera que evita el contacto del materialreudo con la mucosa esofgica. Tambinson utilizados para el alivio temporal de lossntomas.[3]

Inhibidores de la secrecin de cidoLos inhibidores de la bomba de protones(IBP) son los agentes ms efectivos en eltratamiento de los diferentes fenotipos dela ERGE, muy superiores a los antagonis-tas de los receptores tipo 2 de la histami-na (ARH2). En la variedad no erosiva de laERGE (ERNE) se utilizan a dosis estndarpor 4 semanas y en la esofagitis erosiva(EE) por 8 semanas. La respuesta a unadosis estndar de IBP por 4 semanas essignicativamente mayor en la EE que en

la ERN (56 vs 37%).[4] Aproximadamente10 a 15% de pacientes con EE no tienencicatrizacin completa de la esofagitis des-pus de 8 semanas de tratamiento condosis estndar de IBP. La mayora de es-tos pacientes corresponden al grupo deEE con grados C y D de esofagitis.[5] Porello, se recomienda que en pacientes congrados graves de EE, se utilice doble dosisde IBP.

La recidiva de esofagitis ocurre en el 15 a23% de los pacientes con grados A y B yen el 24 a 41% de aquellos con grados Cy D de esofagitis. Por ello, se recomiendael tratamiento de mantenimiento con IBPpor 6 meses o ms en la EE. En pacientescon ERNE la terapia a demanda con IBP esla modalidad teraputica ms costo/efec-tiva para el control de los sntomas a largoplazo. [6]

El tratamiento de las manifestaciones ex-traesofgicas de la ERGE requiere el usode dosis altas de IBP (Doble dosis) por untiempo ms prolongado, generalmente de3 meses.

ERGE regractariaLa falta de respuesta al tratamiento con in-

hibidores de bomba de protones (IBP) esactualmente el motivo de consulta ms co-mn de los pacientes con enfermedad porreujo (ERGE) que acuden al gastroenter-logo. No existe un consenso para denir laERGE refractaria. La mayora de los exper-tos consideran que solo los pacientes queno responden a doble dosis de IBP debenser considerados como refractarios. Sinembargo, otros investigadores sugierenque la falta de respuesta sintomtica a unadosis estndar de IBP es suciente paraconsiderar una falla a IBP, debido en partea que para las agencias internacionales demedicamentos (p.ej FDA) no existe la indi -cacin de doble dosis de IBP para la ERGE.

Magnitud del problemaSe ha estimado que 10 a 40% de los pa-cientes con ERGE no responden satisfac-toriamente a una dosis estndar de IBP.La mayora de los pacientes con ERGErefractaria corresponden a la variedad noerosiva de la ERGE (ERNE) y al grupo de

pirosis funcional. Aproximadamente 40 a50% de los pacientes con ERNE, 6 a 15%de aquellos con ERGE erosiva y 20% de en-fermos con esfago de Barrett presentanesta condicin, respectivamente.2

Causas de ERGE refractariaTodos los pacientes que reportan snto-mas de ERGE a pesar de tratamiento conIBP deben ser evaluados para vericarel apego y adherencia al tratamiento, ya

que stas son las causas ms comunesde ERGE refractaria. Entre los mecanis-mos propuestos para explicar la falta derespuesta a doble dosis de IBP, el reujodbilmente cido o dbilmente alcalino esresponsable del 30% de la persistencia delos sntomas. [7] Aunque el reujo duode-nogastroesofgico (RDGE) es capaz de in-ducir pirosis en pacientes que toman IBP,un estudio reciente mostr que la prevalen-cia de RDGE no es signicativamente dife -rente en pacientes que responden al IBPcomparados con los que no responden.[8] Otros mecanismos potenciales de fallaa los IBP incluyen el estrs o comorbilidadpsicolgica, el retraso del vaciamiento gs-trico y la sobreposicin con sndrome de in-testino irritable. La resistencia a los IBP, lainfeccin por Helicobacter pylori, la esofa-

gitis eosinoflica, la esofagitis inducida pormedicamentos y el sndrome de Zollinger yEllison son causas poco frecuentes de re-fractariedad a los IBP. La pirosis funcionaldenida por la presencia de pirosis en au-sencia de reujo cido o no cido anorma-les y falta de correlacin sintomtica conlos episodios de reujo, representa el 60%de los casos de falta de respuesta a dobledosis de IBP.[9]

Pruebas diagnsticasLa persistencia de sntomas despus deun tratamiento adecuado con doble dosisde IBP obliga a una evaluacin diagnsticasistematizada. Los expertos sugieren reali-zar una endoscopia del tubo digestivo su-perior con el objeto de identicar causascomo la esofagitis inducida por frmacos yla eosinoflica. La manometra esofgica serecomienda con 2 propsitos: a) Para des-cartar la presencia de acalasia, condicinque puede confundirse con sntomas deERGE y b) para la localizacin del esfnter

esofgico inferior (EEI) y colocacin apro-piada de electrodos de pH esofgico.

La prueba diagnstica ms til en casos deERGE refractaria es la medicin ambulato-ria de la impedancia intraluminal y el pHesofgicos de 24 h (IIM-pH). Esta pruebapermite la identicacin de los tipos de re-ujo (cido, dbilmente cido y dbilmen-te alcalino) y establecer la correlacin delos sntomas con los episodios de reujo.


14/103

Gastro Triloga IV Tratamiento integral de la ERGE en 2015| Dr. Miguel . Valdovinos Daz

La IIM-pH diagnostica los casos de pirosisfuncional.[9]

Existe controversia respecto a si la IIM-pHdebe realizarse con sin tratamiento conIBP. La mayora de los investigadores su-gieren que si la probabilidad pre-pruebaes alta para tener ERGE, la IIM-pH deberealizarse bajo tratamiento con doble do-sis de IBP. Sin embargo, si la probabilidadpre-prueba es baja, la IIM-pH debe efec-tuarse sin IBP.

La investigacin de RDGE mediante el bili-tec 2000 no se recomienda en la prcticaclnica. Otras pruebas novedosas como ladeterminacin de pepsina salival o la me-dicin de la impedancia de la mucosa es-tn an en investigacin.

TratamientoOptimizacin del tratamiento con IBP. Larevisin del apego y el horario de adminis-tracin de la dosis IBP debe realizarse entodos los pacientes con falla al tratamien-to con IBP. Es bien conocido que hasta el50% de los pacientes no toman adecuada-mente la dosis de IBP. La mayora ingierenel IBP antes de dormir.6

[10] Se ha demostrado que la adminis-tracin del IBP, 30 minutos antes de unacomida, es crtica para obtener la mximaecacia del medicamento.

En pacientes con falla a una dosis estn-dar de IBP se puede optar por el cambioa otro IBP. Esta maniobra est sustentadaen 2 ensayos clnicos que mostraron queel uso de un IBP diferente a aquel con elque no hubo respuesta inicial puede seruna maniobra efectiva.[11] Tambin, se hautilizado la administracin de dosis divi-dida del IBP (p. ej 10 mg de rabeprazol 2

veces al da). Un estudio reciente mostrque esta estrategia teraputica puede sertan efectiva como la administracin de do-ble dosis de IBP.[12] Sin lugar a dudas, laconducta ms frecuentemente adoptadaen los pacientes con ERGE con falla a do-sis estndar de IBP es la administracin dedoble dosis de estos frmacos. Aunque noexisten sucientes ensayos clnicos aleato-rios que sustenten esta prctica clnica, seha estimado que la ganancia teraputica

de esta maniobra es de 20 a 30% con unNNT=25.[13]

Terapia adicional al IBP.a) IBP + Antagonista receptores H2 (ARH2).Se ha demostrado que la administracinde una dosis nocturna de un antagonistaH2 de la histamina puede corregir el es-cape nocturno de cido que ocurre en pa-cientes bajo terapia con doble dosis de IBP.Sin embargo no se ha comprobado su be-necio clnico y existe el inconveniente dela taquilaxia al ARH2.[14]

b) IBP + Inhibidores de las relajacionestransitorias del EEI (IRTEEI). Los agonis-tas GABAB (baclofeno y lesogaberan) yantagonistas del receptor de glutamatomGluR5 han sido los frmacos IRTEEI ms

ensayados. A pesar de que producen unadisminucin del signicativa de las RTEEI,de los episodios de reujo cido y no ci-do e incrementan la presin del EEI, labaja potencia y los eventos adversos hanlimitado su uso. [15]c) Moduladores del dolor visceral. Los an-tidepresivos tricclicos y los inhibidores dela recaptura de serotonina han mostradomejorar el dolor en los casos de dolor to -rcico no cardiaco.[16] Aunque existenpocos estudios en combinacin con IBP,los neuromoduladores del dolor visceralpueden ser una opcin en casos de ERGErefractaria con hipersensibilidad esofgi-ca y en los casos de pirosis funcional.

d) Otros frmacos: los alginatos, los anta-gonistas de receptores vanilloides TRPV1[17] y nuevos frmacos procinticos (pumo-setrag) [18] son otros frmacos que estnen evaluacin en casos de ERGE refractaria.

CirugaLa funduplicatura laparoscpica en casosde ERGE refractaria ha sido poco evaluada,sin embargo en 2 estudios se ha demos-trado que controla satisfactoriamente lossntomas en casos de reujo no cido conasociacin sintomtica positiva. [19, 20]


1. Dent, J., et al., Epidemiology of gastro-oesophageal reux disease: a systematic re-view. Gut, 2005. 54(5): p. 710-7.

2. Kaltenbach, T., S. Crockett, and L.B. Gerson, Are lifestyle measures effective in pa-tients with gastroesophageal reux disease? An evidence-based approach. Arch In-tern Med, 2006. 166(9): p. 965-71.

3. Hampson, F.C., et al., Alginate rafts and their characterisation. Int J Pharm, 2005.294(1-2): p. 137-47.

4. Dean, B.B., et al., Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reux dis -ease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004. 2(8): p. 656-64.

5. Chiba, N., et al., Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesopha-geal reux disease: a meta-analysis. Gastroenterology, 1997. 112(6): p. 1798-810.

6. Fass, R., et al., Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophage-al reux disease--where next? Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(2): p. 79-94.

7. Mainie, I., et al., Acid and non-acid reux in patients with persistent symptoms de -spite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory im-pedance-pH monitoring. Gut, 2006. 55(10): p. 1398-402.

8. Gasiorowska, A., et al., Comparison of the degree of duodenogastroesophageal re-

ux and acid reux between patients who failed to respond and those who were suc-cessfully treated with a proton pump inhibitor once daily. Am J Gastroenterol, 2009.104(8): p. 2005-13.

9. Pritchett, J.M., et al., Efcacy of esophageal impedance/pH monitoring in patientswith refractory gastroesophageal reux disease, on and off therapy. Clin Gastroen-terol Hepatol, 2009. 7(7): p. 743-8.

10. Fass, R., Update on symptomatic GERD. Rev Gastroenterol Mex, 2004. 69 Suppl 3:p. 36-7.

11. Hatlebakk, J.G., et al., Nocturnal gastric acidity and acid breakthrough on different regi -mens of omeprazole 40 mg daily. Aliment Pharmacol Ther, 1998. 12(12): p. 1235-40.

12. Kinoshita, Y., M. Hongo, and T.S.G. Japan, Efcacy of twice-daily rabeprazole for re-ux esophagitis patients refractory to standard once-daily administration of PPI: theJapan-based TWICE study. Am J Gastroenterol, 2012. 107(4): p. 522-30.

13. Khan, M., et al., Medical treatments in the short term management of reux oe-sophagitis. Cochrane Database Syst Rev, 2007(2): p. CD003244.

14. Fackler, W.K., et al., Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid break-through. Gastroenterology, 2002. 122(3): p. 625-32.

15. Boeckxstaens, G.E., et al., Effects of lesogaberan on reux and lower esophagealsphincter function in patients with gastroesophageal reux disease. Gastroenterol-ogy, 2010. 139(2): p. 409-17.

16. Handa, M., et al., Antidepressant treatment of patients with diffuse esophagealspasm: a psychosomatic approach. J Clin Gastroenterol, 1999. 28(3): p. 228-32.

17. Krarup, A.L., et al., Randomised clinical trial: the efcacy of a transient receptor po-tential vanilloid 1 antagonist AZD1386 in human oesophageal pain. Aliment Pharma-

col Ther, 2011. 33(10): p. 1113-22.18. Choung, R.S., et al., Novel partial 5HT3 agonist pumosetrag reduces acid reux

events in uninvestigated GERD patients after a standard reuxogenic meal: a rand-omized, double-blind, placebo-controlled pharmacodynamic study. Neurogastroen-terol Motil, 2014. 26(1): p. 13-20.

19. Antoniou, S.A., et al., Symptom-focused results after laparoscopic fundoplication forrefractory gastroesophageal reux disease--a prospective study. Langenbecks ArchSurg, 2008. 393(6): p. 979-84.

20. Mainie, I., et al., Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring toselect patients with persistent gastro-oesophageal reux for laparoscopic Nissenfundoplication. Br J Surg, 2006. 93(12): p. 1483-7.


15/103

Gastro Triloga IV Abordaje diagnstico de la disfagia orofarngea| Dra. Mnica Roco Zavala Solares

El comer y beber son acciones que tienenimplicaciones nutricionales, sociales y decalidad de vida para el ser humano.[1] Ladisfagia de acuerdo a Longemann se denecomo la dicultad de transportar alimentode la boca al estmago. [2, 3] La disfagia

se divide en orofarngea y esofgica.En la disfagia orofarngea (DO) pueden en-contrarse afectadas la fase preparatoria/oral, farngea o esfagica cervical, mejorconocidas como fases de la deglucin. Enla Tabla 1, se enuncian las funciones a rea-lizar de cada fase.

PREVALENCIA Y ETIOLOGAS

Existen diversas patologas, de acuerdo algrupo etreo, que pueden estar implica-das en la disfagia.

Es una patologa con una prevalencia in-crementada en los adultos mayores, tan-to institucionalizados como los que vivenen la comunidad; el envejecimiento por si

Abordaje diagnstico de la disfagia orofarngeaDra. Mnica Roco Zavala SolaresInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

mismo es una causa de DO.[4] Se ha es-timado que adultos mayores de 65 aosla presentan en un 40% y en ancianos eninstitucin hasta en ms del 60%.[5]

Diversos estudios han tratado de identi-

car la prevalencia de DO posterior a unaenfermedad vascular cerebral. Aproxima-damente se considera una prevalencia del23 al 50%.[3, 5] Afecta del 52-82% de lospacientes con Enfermedad de Parkinson,84% de los pacientes con Enfermedad deAlzheimer.[5]

En la tabla 2 se mencionan las etiologasms frecuentes de DO.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La DO es un padecimiento infradiagnosti-cado. Los pacientes con factores de ries-go deben ser identicados para realizarescrutinio en caso de no haber buscadoatencin mdica especcamente por esemotivo.

Una deglucin debe ser segura y ecaz.* Deglucin Segura: ingesta de caloras yagua sin complicaciones respiratorias* Deglucin Ecaz: ingesta de caloras y

agua, para mantenerse nutrido e hidratado.Los principales sntomas que los pacien-tes reeren son sensacin de ahogo(sobre todo al ingerir lquidos), dicultadpara pasar los alimentos, sensacin dealimento atorado en regin del cuello.

Los signos principales durante o despusde ingerir alimentos lquidos son tos alcomer, carraspeo, voz hmeda.

(Modicado de Cook & Kharilas. Gastroenterology 1999) [6]

En un paciente con historia de neumonasde repeticin, debe descartarse la posibi-lidad de que se trate de neumona por as-piracin. Otras complicaciones de la DOson la desnutricin, deshidratacin.[5]

ESCRUTINIO

Existen diversas pruebas para realizar elcribado de los pacientes con sospecha deDO. Una de ellas es el Test Volumen-vis-

cosidad. Esta prueba consiste en propor-cionar diferentes texturas (viscosidades)y tamao del bolo. Las texturas a valorarson nctar, lquido y puding. Se valora cl-nicamente la fase oral (descrito en Tabla1), e indirectamente la fase farngea paradetectar signos de alteracin en la segu-ridad y la ecacia.[7] Se realizar con elpaciente sentado, cabeza y cuello alinea-dos, con un oxmetro de pulso.


16/103


Alteracin de la deglucin: el pacientetose, disminuye sbitamente su satura-cin 3% o ms de la basal. Alteracin de la ecacia: presencia de re-siduo manifestado por carraspeo, sensa-cin de fragmento de bolo en garganta,voz hmeda (pedir al paciente que hablepara detectarlo).[7]

DIAGNSTICO

El esfnter esofgico superior (EES) es laestructura ms accesible del tubo digesti-vo superior y la m enos estudiada. Cuandoun paciente por clnica con una pruebade escrutinio positiva realizada por fac-tores de riesgo, amerita mayor abordajediagnstico. Los principales estudios degabinete que complementan el diagnsti-

co de DO son:

VideouoroscopiaLa videouoroscopia (VFS) es un estudiodinmico, realizado en proyeccin lateraly anteroposterior, donde se obtiene unasecuencia de registro que permite valoraruna deglucin en tiempo real.[8] Se co-noce tambin como trago de bario modi-cado, por el contraste empleado.[9] Seconsidera el estndar de oro para valorarla deglucin, ya que es posible valorar lafase preparatoria, oral, farngea y esofgi-ca cervical, con las funciones propias decada fase. Permite visualizar la presenciade penetraciones y aspiraciones a va a-rea.[7]

La VFS permite valorar la deglucin a unavelocidad estndar o real, y posteriormen-te a una velocidad lenta, al reproducirla,para detectar las alteraciones de los meca-nismos de las fases y su severidad. En esteestudio al mismo tiempo se puede valorar

la deglucin al proporcionar diferentesconsistencias del bolo, posturas y otrasmaniobras, por lo tanto, con nes terapu-ticos.[7, 9]

En las guras 1 y 2, se muestran proyeccio-nes laterales obtenidas mediante VFS.

Fig. 1A VFS con fase farngea yEsofgica cervical sin alteraciones

Fig. 1B VFS, fase farngea y cervical,con imagen de barra en la regin delmsculo cricofarngeo (echa).

Manometra del esfnter esofgico superiorLa manometra del EES es un estudio com-plementario ms no diagnstico. Las princi-pales alteraciones que se pueden detectarcon esta tecnologa en el EES son: incre-mento/disminucin de presin, alteracinen la relajacin, presin residual y presinintrabolo.[10] La relajacin del EES es untrmino siolgico. Es la desaparicin deltono neuromuscular del EES, por lo tantocon una cada de presin hasta determina-ciones subatmosfricas, en condiciones nor-males. En cambio la apertura del EES valo-rada por VFS es un trmino anatmico.[8]El EES cuenta con los retos de ser una es-tructura asimtrica y su rpida contrac-cin. Actualmente con la manometra dealta resolucin se ha incrementado la de-

lidad del registro por su registro circunfe-rencial y su frecuencia de respuesta (en elcaso de catteres de estado slido).[10]Las desventajas de la manometra: puedepresentarse movimiento durante la deglu-cin de los sensores y observarse unapseudorelajacin; como ocurre en la aca-lasia, con la manometra convencional.[10] En un estudio donde no se encuentrealteracin en estos parmetros, no quieredecir que sus deglucin sea adecuada. Lafase oral y la farngea no pueden evaluarsepor esta tcnica.

Fig. 2A Topografa de Manometra esofgi-ca de alta resolucin con un esfnter eso-fgico superior con una presin de reposode 60 mmHg (normal)

Fig. 2B Topografa de Manometra esofgi-ca de alta resolucin con un esfnter eso-

fgico superior con una presin de reposode 150 mmHg (hipertenso)

Evaluacin endoscpica con brapticade la deglucin (FEES, del ingls beropticendoscopic evaluation of swallowing)Por medio de este estudio se pueden de-tectar alteraciones en la mucosa, valorar lafase farngea de la deglucin, la presenciade residuo en vallcula y senos piriformes,el movimiento de las cuerdas vocales y elcierre de las mismas y provee de formaindirecta la evidencia de aspiracin.[9]Puede realizarse en la cama del pacientey puede repetirse de acuerdo a su evolu-cin. Su empleo para la evaluacin de DOse ha extendido, sin embargo no se en-cuentra disponible en todos los centros yrequiere equipo especializado y mdicosentrenados.[3]

Existen otros estudios como el US del hioi-des, gammagrafa de la deglucin, Endoip ,imagen por resonancia magntica ultrarr-

pida, acelerometra de la deglucin, que anse consideran estudios de investigacin yno forman hasta el momento parte de laprctica clnica habitual.

BARRA DEL CRICOFARNGEO OACALASIA DEL CRICOFARNGEO

El esfnter esofgico superior es una com-pleja estructura que es formada por el ms -culo cricofarngeo, el constrictor inferior de


17/103


la faringe y del esfago cervical proximal.La DO por disfuncin del msculo crico-farngeo se presenta de un 5-19% de lasradiografas dinmicas de la faringe.[11]Se considera una causa primaria de DO enpacientes ancianos. Puede encontrarse ensujetos asintomticos pero cuando estpresente en individuos sintomticos, seatribuye la DO a esta causa. Se observa enproyeccin lateral de la columna de bariocomo una indentacin de la pared poste-rior del cartlago cricoides.[11]

Para el tratamiento de esta patologa serecomienda miotoma de cricofarngeo ydilataciones por endoscopia. En aos re-cientes han incrementado los reportes decasos de pacientes con dilataciones conbaln, generalmente utilizando 18 a 20

mmHg.[11, 12] La aplicacin de toxina bo-tulnica de 80-120 U/ml bajo anestesia lo-cal en el msculo cricofarngeo, mejora ladeglucin de pacientes con disfuncin decricofaringeo.[13, 14]

GASTROSTOMA ENDOSCPICAPERCUTNEA

Esta mtodo de nutricin se encuentraindicado en enfermedades crnicas o pro-gresivas que se acompaan con una dis-minucin de la ecacia y seguridad de ladeglucin que se prolongar ms de 8 se-manas y con una esperanza de vida mayorde 3 meses.[8] Si se preserva seguridadde la deglucin, puede permitirse alimen-tacin oral complementaria.

Las complicaciones ms frecuentes de laGEP son sangrado (ste suele ser auto-limitado) y la infeccin local del estoma.Ocasionalmente llegan a presentarse com-plicaciones graves en un 1-4% como perfo-

raciones, hemorragias, infecciones abdo-minales. [8]


1. Cichero JA, Altman KW. Denition, prevalence and burden of oropharyngeal dys -phagia: a serious problem among older adults worldwide and the impact on progno-sis and hospital resources. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2012,72:1-11.

2. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Austin,Tex.: PRO-ED; 1998.

3. Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006,82:383-391.4. Serra-Prat M, Palomera M, Gomez C, Sar-Shalom D, Saiz A, Montoya JG, et al. Oro-

pharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tractinfection in independently living older persons: a population-based prospectivestudy. Age Ageing 2012,41:376-381.

5. Rofes L, Arreola V, Almirall J, Cabre M, Campins L, Garcia-Peris P, et al. Diagnosisand management of oropharyngeal Dysphagia and its nutritional and respiratorycomplications in the elderly. Gastroenterol Res Pract 2011,2011.

6. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dys-phagia. Gastroenterology 1999,116:455-478.

7. Clave P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of thevolume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and

aspiration. Clin Nutr 2008,27:806-815.8. Clave P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellvi JM, Almirall J, et al. [Diagnosis andtreatment of functional oropharyngeal dysphagia. Features of interest to the diges-tive surgeon]. Cir Esp 2007,82:62-76.

9. Cook IJ. Oropharyngeal Dysphagia. Gastroenterology Clinics of North America2009,38:411-+.

10. Ghosh SK, Pandolno JE, Zhang Q, Jarosz A, Kahrilas PJ. Deglutitive upper esopha-geal sphincter relaxation: a study of 75 volunteer subjects using solid-state high-resolution manometry. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006,291:G525-531.

11. Wang AY, Kadkade R, Kahrilas PJ, Hirano I. Effectiveness of esophageal dilation forsymptomatic cricopharyngeal bar. Gastrointest Endosc 2005,61:148-152.

12. Murata KY, Kouda K, Tajima F, Kondo T. Balloon dilation in sporadic inclusion bodymyositis patients with Dysphagia. Clin Med Insights Case Rep 2013,6:1-7.

13. Allen J, White CJ, Leonard R, Belafsky PC. Effect of cricopharyngeus muscle surgeryon the pharynx. Laryngoscope 2010,120:1498-1503.

14. Masiero S, Briani C, Marchese-Ragona R, Giacometti P, Costantini M, Zaninotto G.Successful treatment of long-standing post-stroke dysphagia with botulinum toxinand rehabilitation. J Rehabil Med 2006,38:201-203.


18/103

Gastro Triloga IV Efectos adversos de los IBP Mito o realidad?| Dr. Rodolfo Cano Jimnez

INTRODUCCIN

Los inhibidores de la bomba de protones(IBP) constituyen una clase de medica-mentos ampliamente utilizado para el tra-tamiento de la enfermedad cido-pptica.

Su mecanismo de accin implica la inhi-bicin de la enzima H KATPase que estpresente en las clulas parietales de la mu-cosa gstrica.

Esta enzima es responsable de la secrecinde iones de hidrgeno a cambio de potasioen la luz gstrica y su inhibicin disminuyela acidez gstrica. Introducidos en la dca-da de 1980, los IBPs son los ms potentesinhibidores de la secrecin cida gstricadisponible, con ecacia superior a los anta-gonistas del receptor de histamina-2. Porqueellos efectivamente alivian los sntomas dela enfermedad cido-pptica y facilitan lacuracin de la mucosa inamada o ulcera-da, actualmente las guas recomiendan suuso para el tratamiento de enfermedad porreujo gastroesofgico (ERGE), lcera pp-tica, prolaxis en usuarios de AINE, y parala erradicacin del Helicobacter pylori (H.pylori). Los IBPs son tambin bien tolera-dos, con efectos secundarios que ocurrenen la tasa de 1-3% y no hay diferencias sig-

nicativas entre los IBP. La mayora de losefectos secundarios comnmente incluyencefalea, nuseas, dolor abdominal, consti-pacin, atulencia, diarrea, erupcin cut-nea y mareos.

Porque los IBPs son generalmente bien tole-rados y efectivos, se han convertido en unade las clases ms comnmente prescritasde frmacos en atencin primaria y de espe-cialidad. Ms de 119 millones de recetas de

Efectos adversos de los IBP Mito o realidad?Perspectiva del internista.Dr. Rodolfo Cano JimnezComisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitalesde Alta Especialidad de la S. S. Mxico, D. F.

IBP fueron prescritas en los Estados Unidosen 2009, con gastos anuales estimados en$13,5 billones de dlares por ao (terceramayor venta) en Estados Unidos y $24 billo-nes de dlares a nivel mundial.

Los mdicos internistas cada vez ms estnrecetando los IBP por tiempos prolonga-dos, a veces toda la vida, y frecuentementeen ausencia de una indicacin apropiada,por lo que hay una creciente preocupacinpor los posibles efectos adversos de estaterapia a largo plazo.

Adems, puesto que la mayora de los IBPestn disponibles a la venta sin recetamdica, muchos pacientes utilizan libre-mente y por largos perodos de tiempo sinbuscar atencin mdica.

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES:El uso de los IBP, en teora, puede llevar adeciencias de nutrientes que dependende un pH bajo para la absorcin; como vi-tamina B12, hierro, y deciencia de magne-sio secundaria al uso de IBP a largo plazohan generado la mayor preocupacin.

DEFICIENCIA DE B12

Hay algunos datos que sugieren una aso-ciacin entre usar los IBP a largo plazo,reduciendo los niveles de Vitamina B12 yaumentando la frecuencia de decienciade Vitamina B12, particularmente en pa-cientes ancianos.

La mayor evidencia hasta la fecha ha sidopobre, de estudios retrospectivos no alea-torizados o reporte de casos con distintos

mtodos de medicin de los niveles deVitamina B12 y su deciencia, que proba-blemente representa la amplia gama deresultados. Los estudios prospectivos msgrandes seran de ayuda para dilucidar lapotencial asociacin entre deciencia devitamina B12 y el uso de los IBP. Los casospresentados hasta la fecha no han mostra-do ser clnicamente signicativos.

La mayora de los pacientes en estudiosprospectivos que demostr la disminu-cin de los niveles de Vitamina B12, dehecho, tenan niveles que permanecandentro del rango normal por los laborato-rios de referencia.

No han sido reportados cambios neurop-ticos resultantes de la disminucin de los

niveles de la vitamina B12 relacionadoscon la terapia de los IBP y slo hubo unreporte de caso de un paciente que desa-rroll anemia megalobastica. De hecho,aunque a largo plazo el uso de IBP puedereducir la absorcin de la protena-limiteB12, no inhibe completamente este pro-ceso. Adems, los pacientes con terapia alargo plazo de IBP todava secretan el fac-tor intrnseco normalmente y por lo tantono tienen ningn problema de reabsorcinreciclada enterohepatica de cobalamina ysiguen siendo capaces de absorber coba-lamina en forma independiente.

Basado en estas consideraciones, la ma-yora de los individuos en la poblacinque consumen una dieta normal proba-blemente no tendra la experiencia de unadeciencia signicativa de Vitamina B12por el uso IBP.

Hay una gran reserva funcional en el gradode absorcin de vitamina B12 y la dieta hu-

mana normal contiene mucho ms de vita-mina B12 de la requerida. Por lo tanto, laspruebas disponibles de rutina de nivelesde vitamina B12 no se justican por el usoa largo plazo de IBP. Puesto que los adul-tos mayores tienen una m ayor prevalenciaconocida de deciencia de vitamina B12 ylas bajas reservas corporales, el estudiopuede ser razonable para los pacientesancianos o desnutridos que reciben tera-pia a largo plazo de IBP. Desde que la se-

crecin del factor intrnseco sigue intacta,los pacientes encontrados por tener bajolos niveles de vitamina B12 durante el tra-tamiento de IBP no requieren reemplazoparenteral y los suplementos de vitaminaB12 pueden administrarse por va oral.

DEFICIENCIA DE HIERRO

A pesar de algunos resultados son nota-bles en los pacientes con hemocromatosis,hay pocos datos que muestren que el uso alargo plazo de IBP d como resultado unadeciencia de hierro clnicamente signica-tiva y no haya reportes de que esto ocurraen circunstancias clnicas normales.

Aunque la deciencia de hierro secunda-ria al uso de IBP es tericamente posible,

esto puede slo ser clnicamente signica -tivo en condiciones de absorcin excesivadel hierro como en la hemocromatosis.

En estas condiciones, la reduccin dela absorcin del hierro en realidad pue-de ser deseable. No ha habido estudiosprospectivos sobre la asociacin entrela anemia por deciencia de hierro y tra -tamiento a largo plazo de IBP. El efec-to de la terapia con IBP a largo plazo enpacientes con anemia por deciencia dehierro y otros estados de desnutricin nohan sido rigurosamente estudiados y lafalla en la respuesta al reemplazo del hie-rro en estas circunstancias todava no sepuede descartar. Estudios prospectivosseran valiosos para estos casos. En estemomento, no hay datos sucientes pararecomendar exmenes de rutina para ladeciencia hierro en pacientes sanos queestn recibiendo terapia con IBP.

HIPOMAGNESEMIA

Hipomagnesemia es una complicacin muyrara, pero potencialmente mortal comoreaccin adversa a la terapia con IBP y esnecesaria ms investigacin para compren-der su mecanismo y factores de riesgo. Losmdicos deben mantener un alto ndice desospecha para de hipokalemia, hipomag-nesemia o hipocalcemia inexplicables enusuarios de IBP. Un nmero de pacientesen casos reportados con hipomagnesemia


19/103


persistentemente y signicativa que ini-cialmente fueron tratados solamente consuplementos de magnesio en lugar de consi-derar la suspensin de los IBP.

RIESGO DE FRACTURAS

Resultados de los estudios que examinanla relacin entre absorcin de calcio y usoIBP, Densidad Mineral sea y el riesgo defractura han sido inconsistentes. Hay me-canismos biolgicos razonables y una seriede estudios que sugieren un aumento delriesgo de fracturas con el uso a largo plazode los IBP.

Aunque existe una signicativa confusinen muchos de estos estudios, es probableque IBP a largo plazo utilizar en algunos

pacientes con osteoporosis u otros fac-tores de riesgo para fractura, tales comoel uso de esteroides, puede aumentar elriesgo de algunas fracturas. La FDA reco-noce incertidumbre sobre estos temas,pero la evidencia existente es sucientepara solicitar revisin de los IBP para in-cluir en el etiquetado nueva informacinde seguridad sobre el posible aumentodel riesgo de fracturas de la cadera, mue-ca y columna vertebral.

Claramente hay una necesidad de unacomprensin ms profunda de los efectosde los IBP en el metabolismo del calcio.Es poco probable que un ensayo clnicoaleatorizado a gran escala se llevar a cabopueda responder a estas preguntas, peroestudios prospectivos con largo plazo conseguimiento de los pacientes sera valioso.En este momento, hay pruebas insucien-tes para recomendar la prolaxis farmaco-lgica de osteoporosis o un screening deDensidad Mineral sea en pacientes que

reciben terapia a largo plazo con IBP. Sinembargo, dado la morbilidad y mortalidadsignicativas por las fracturas de cadera yde otros sitios, los mdicos deben sope-sar los riesgos y benecios del tratamientocon IBP en pacientes vulnerables y razonesconvincente para el uso de altas dosis o alargo plazo de los IBP. Si los suplementosde calcio se prescriben para los usuariosIBP, debern estar en una forma solublecomo citrato en lugar de carbonato.

NEUMONA ADQUIRIDA COMUNIDAD

La neumona adquirida comunidad (NAC)es una enfermedad seria con considerablemorbi-mortalidad. Tasas de NAC oscilan en-tre 8 y 15 por cada 1.000 personas al ao.Ha sido considerado que utilizar IBP podraaumentar el riesgo de NAC porque aumen-ta la supresin cida del tubo digestivo que,en una gran proporcin de los pacientes,conduce a sobre crecimiento de bacteriasnon-H. pylori en el jugo gstrico, la mucosagstrica y el duodeno.

Estos cambios podran estar asociados amicro-aspiracin pulmonar y colonizacindel pulmn. El tratamiento supresivo decido tambin altera los mecanismos dedefensa inmunolgica.

En conjunto, la evidencia no apoya un au-mento substancial de riesgo de neumo-na adquirida en la comunidad asociadacon el uso de IBP despus de controlarfactores de confusin potenciales. No esposible descartar completamente un pe-queo aumento del riesgo de neumonaasociada con el uso de IBP y tal relacines biolgicamente plausible. Sin embargo,basado en los datos existentes no apareceque esto sera clnicamente signicativos.Estudios prospectivos a largo plazo sonnecesarios para dilucidar mejor esta rela-cin. En este momento, la terapia con IBPno debe ser suspendida a pacientes conenfermedad pulmonar si tienen indica-ciones para el tratamiento. Los pacientesinmuno-comprometidos, ancianos, los fu-madores, y aquellos con EPOC u otrosfactores de riesgo para NAC deben recibirvacunas de inuenza en forma anual.

INFECCIONES ENTRICAS

Inactivacin cida gstrica de microorga-nismos ingeridos es uno de los mecanis-mos de defensa principales inespeccadel cuerpo y una importante barrera a lospatgenos que coloniza el estmago y elintestino. Hipoclorhidria y aclorhidria (yasea secundarias a la atroa de la glndu -la gstrica o inducido por medicamentos)estn asociados con un mayor riesgo deinfecciones entricas.

Los primeros estudios de Gray et al. yHowden y colaboradores han sugeridoque se determina el grado de c olonizacinbacteriana por el grado de reduccin decido gstrico.

Las alteraciones tanto cualitativas comocuantitativas de la microora gastrointes-tinal son inducidas por el tratamiento desupresin cida. El efecto inhibitorio directode los inhibidores de cido gstricos tam-bin afecta a varias funciones del leucocito.Estudios han reportado aumento de lasconcentraciones bacterianas gstricas ensujetos sanos al tomar omeprazol diaria -mente por dos semanas. Despus de queel omeprazol fue descontinuado en un es-tudio, este aumento de la concentracinbacteriana fue invertido. En un ensayo

controlado con placebo en el cual los pa-cientes recibieron omeprazol o placebopor 4 8 semanas, el 56% de los pacien-tes experimentaron un aumento en creci-miento de bacterias duodenal.

DIARREA

La diarrea es el efecto adverso ms co-mnmente presentado con el uso a largoplazo de los IBP y la indicacin ms fre-cuente para la interrupcin de la terapiade IBP. La incidencia ucta entre 3.7 a4.1%. La mayora de los estudios que do-cumentaron diarrea asociada con el usode IBP no han determinado la causa espe-cca de la diarrea, pero teniendo en cuen-ta que la etiologa de la diarrea aguda esms a menudo posiblemente infecciosa,la causa ms probable es que estos casosse incluyen Salmonella, Campylobacter, yClostridium difcile, entre otros.

INFECCIONES PARASITARIAS

Las pruebas ms slidas para infeccionesparasitarias asociadas con hipoclorhidriason para Giardiasis y estrongiloidiasis. Aun-que la Giardiasis es la ms comn por in-feccin protozoos de intestino delgado, lainfeccin gstrica es muy rara, con menosde 100 casos reportados en la literatura.

HIPERGASTRINEMIA

Supresin cida gstrica conduce a un in-cremento de la concentracin de gastrinadel plasma en la mayora de los pacientes;cuanto mayor sea la dosis farmacolgicade supresin cida, mayor ser el aumentode los niveles de gastrina circulantes.

Debido a los efectos trcos de la gastrina,ha habido preocupaciones tericas que alutilizar los IBP se puede aumentar el ries-go de plipos gstricos, cncer gstrico,carcinoides gstricos, y cncer colorrectal.En su mayor parte, esta relacin ha sidoen gran parte terica y observada in vitroy hasta la fecha no se ha comprobado enseres humanos.

INTERACCIONES CON EL CITOCROMO P450

La supresin cida gstrica conduce a unasuboptima absorcin de una variedad dedrogas incluyendo indinavir, didanosina,ketoconazol, midazolam y metadona.

Un estudio retrospectivo de los vetera-nos de Estados Unidos inform que lacoprescripcion de los IBP con warfarina,claritromicina o diclofenac se asoci conuna mayor tasa de eventos adversos, in-crementado los costos totales de la aten-cin. Sin embargo, un anlisis de la basede datos de la FDA para efectos adversose interacciones de la droga que se producedurante la terapia con omeprazol, lanso-prazol y Pantoprazol (divulgados desdeel lanzamiento en Estados Unidos de losIBP) revel una muy baja frecuencia deinteracciones. Las interacciones ms co-mnmente divulgadas con antagonistasde la vitamina K (eventos de sangrado oactividad anormal de la coagulacin).

INTERACCIONES CON CLOPIDOGREL

La actividad antiagregante de clopidogrelrequiere activacin por CYP 2C19. Porquealgunos IBP tambin son metabolizadospor esta va, hay una potencial resistenciaal clopidogrel. De esta manera, se aumentael riesgo de infarto al miocardio, eventostrombticos o muerte es actualmente eltema de debate.


20/103


CONCLUSIN

Por todo lo referido anteriormente, es im-portante saber que los IBP, a pesar de sermedicamentos bien tolerados y con pocosefectos secundarios graves, debemos deutilizarlos con precaucin y sobretodo conlas indicaciones precisas y siempre te-niendo en cuenta estos efectos adversos,ms an en los paciente que manejamoslos internistas que tienen co morbilidadesy padecimientos crnico degenerativos.


1. Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet X, Roque M, Gabriel R, Pajares JM. Proton pump in-hibitors versus H2-antagonists: a metaanalysis of their efcacy in treating bleeding

peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917926.2. Gisbert JP, Khorrami S, Calvet X, Gabriel R, Carballo F, Pajares JM. Meta-analysis:proton pump inhibitors vs. H2-receptor antagoniststheir efcacy with antibiotics inHelicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:757766.

3. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gas-troesophageal reux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:190200.

4. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcercomplications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728738.

5. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, et al. Current concepts in the manage-ment of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut.2007;56:772781.

6. Metz D. Proton pump inhibitor therapy: safety issues. In: Howden CW, ed. Advancesin digestive disease. Bethesda, MD: AGA Institute Press; 2007:314.

7. Dharmarajan TS, Kanagala MR, Murakonda P, Lebelt AS, Norkus EP. Do acid-loweringagents affect vitamin B12 status in older adults? J Am Med Dir Assoc. 2008;9:162167.

8. Howden CW. Vitamin B12 levels during prolonged treatment with proton pump in -hibitors. J Clin Gastroenterol. 2000;30: 2933.

9. McColl KE. Effect of proton pump inhibitors on vitamins and iron. Am J Gastroen-terol. 2009;104:S5S9.

10. Doornebal J, Bijlsma R, Brouwer RM. An unknown but potentially serious sideeffect of proton pump inhibitors: hypomagnesaemia. Ned Tijdschr Geneeskd.2009;153:A711.

11. Kuipers MT, Thang HD, Arntzenius AB. Hypomagnesaemia due to use of protonpump inhibitorsa review. Neth J Med. 2009;67:169172.

12. Mackay JD, Bladon PT. Hypomagnesaemia due to proton-pump inhibitor therapy: aclinical case series. QJM. 2010;103: 387395.

13. Targownik LE, Lix LM, Leung S, Leslie WD. Proton-pump inhibitor use is not associ-ated with osteoporosis or accelerated bone mineral density loss. Gastroenterology.2010;138:896904.

14. OConnell MB, Madden DM, Murray AM, Heaney RP, Kerzner LJ. Effects of protonpump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crosso-ver trial. Am J Med. 2005;118:778781.

15.Yang YX, Lewis JD , Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapyand risk of hip fracture. JAMA. 2006; 296:29472953.

16. Corley DA, Kubo A, Zhao W, Quesenberry C. Proton pump inhibitors and histamine-2receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients. Gas-troenterology. 2010;139:93101.

17. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB. Risk ofcommunity-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA.2004;292:19551960.

18. Sanduleanu S, Jonkers D, De Bruine A, Hameeteman W, Stockbrugger RW. Non-Hel-icobacter pylori bacterial ora during acid-suppressive therapy: differential ndingsin gastric juice and gastric mucosa. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15: 379388.

19. Theisen J, Nehra D, Citron D, et al. Suppression of gastric acid secretion in patientswith gastroesophageal reux disease results in gastric bacterial overgrowth anddeconjugation of bile acids. J Gastrointest Surg. 2000;4:5054.

20. Gau J. Does Gastric Acid-Suppressive Therapy Increase the Risk of Pneumonia inOlder Adults? Presented at AGS Meeting; 2007.

21. Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use and the risk for commu-nity-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2008;149:391398.

22. Dublin S, Walker RL, Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Jackson LA. Use of protonpump inhibitors and H2 blockers and risk of pneumonia in older adults: a popula-tion-based case-control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19:792802.

23. Howden CW, Hunt RH. Relationship between gastric secretion and infection. Gut.1987;28:96107.24. Gray JD, Shiner M. Inuence of gastric pH on gastric and jejunal ora. Gut.

1967;8:574581.25. Wilton LV, Key C, Shakir SA. The pharmacovigilance of pantoprazole: the results of post-

marketing surveillance on 11 541 patients in England. Drug Saf. 2003;26:121132.26. Martin RM, Dunn NR, Freemantle S, Shakir S. The rates of common adverse events

reported during treatment with proton pump inhibitors used in general practice inEngland: cohort studies. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:366372.

27. Claessens AA, Heerdink ER, van Eijk JT, Lamers CB, Leufkens HG. Characteristicsof diarrhoea in 10, 008 users of lansoprazole in daily pract ice: which co-factors con-tribute? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002;11:703708.

28. Pounder R, Smith J. Drug-induced changes of plasma gastrin concentration. Gas -troenterol Clin North Am. 1990;19:141153.

29. Kuipers EJ. Proton pump inhibitors and gastric neoplasia. Gut. 2006;55:12171221.30. McCarthy DM, McLaughlin T, Yazdani C, El Serag HB, Grifs DL. Effects of co-ther-

apy with early proton pump inhibitors (PPIs) on the occurrence of side effects ofother drugs with potential for interaction with PPIs: a cohort study. Gastroenterol -ogy. 2002;122(4)(Suppl. 1):A210 (abstract S1345).

31. Labenz J, Petersen KU, Rosch W, Koelz HR. A summary of Food and Drug Admin -istration-reported adverse events and drug interactions occurring during ther-apy with omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther.2003;17:10151019.

32. Alkhatib AA, Elkhatib FA, Khatib OF. Gastric acid-reducing medications and clopidog-

rel: what are the latest FDA recommendations? Am J Gastroenterol. 2010;105:1211.33. Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with con-

comitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronarysyndrome. JAMA. 2009;301: 937944.

34. Stockl KM, Le L, Zakharyan A , et al. Risk of rehospitalization for patients using c lopi-dogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med. 2010;170:704710.

35. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and re-sponse to clopidogrel. N Engl J Med. 2009;360:354362.


21/103

Gastro Triloga IV Los olvidados: eructos excesivos, rumiacin y sndrome de vmito cclico| Dr. Julio C. Soto Prez

ERUCTOS

El eructo es una funcin siolgica normal,que se dene como la expulsin oral de unbolo de gas desde el tracto gastrointesti-nal superior, que puede ser audible o en

algunos casos se produce en silencio.

Aunque las quejas de eructos excesivos enla poblacin general an no se han evalua-do de forma sistemtica, se reportan en un50% de la poblacin general con sntomasdisppticos, en este grupo especco, msdel 20% de estos pacientes experimentaninterferencia de moderada a grave en susactividades diarias. Durante cada deglu-cin, un volumen variable de aire se ingierey entra al esfago, siendo trasportado ha-cia el estmago, el aire acumulado intra-gstrico se desplaza nuevamente dentrodel esfago para ser expulsado por va oral.Siendo el eructo un mecanismo siolgicoque impide la acumulacin de exceso degas en el estmago o duodeno.

Existen dos tipos de eructos y cada unocuenta con diferente mecanismo:

Eructo gstrico (EG).- El aire ingerido quese acumula en el estmago por el gas que

se genera a partir de los alimentos o biendel tracto gastrointestinal, es expulsadodurante la relajacin del esfnter esofgi-co inferior.

Eructo Supragstrico (ESG).- El aire aspi-rado no entra en el estmago, el aire en elesfago distiende rpidamente al esfagoproximal y desencadena un segundo re-ejo que provoca la relajacin del esfnteresofgico superior y el aire es expulsado

Los olvidados: eructos excesivos, rumiacin y sndromevmito cclicoDr. Julio C. Soto PrezHospital Central Sur de Alta Especialidad Petrleos Mexicanos, Mxico, D. F.

inmediatamente por va oral siendo perci-bido como un eructo.

El eructo es muy comn, pero poco estu-diado. El eructo excesivo y problemtico,puede tener efectos signicativos sobre

el bienestar de un paciente a pesar de sunaturaleza benigna. Bredenoord mostrque los pacientes con eructos repetitivostienen un deterioro en la salud con un im-pacto negativo en su calidad de vida.

El EG se produce en casi todos los indi-viduos, en promedio de 30 veces al da;se producen principalmente de maneraespontnea (no inducida por deglucin)durante las relajaciones transitorias delesfnter esofgico inferior (RTEEI).

Las RTEEI se activan por la distensin delestmago, situacin que se genera por elaire intra-gstrico acumulado, permitien-do que este aire sea desplazado desde elestmago hacia el esfago. (Figura 1)

Dos mecanismos han sido propuestos enla mayora de los pacientes con eructos ex-cesivos:

1.- El aire se encuentra en el esfago por

el movimiento del diafragma en direccinaboral, creando as una presin esofgicanegativa y mayor a la relajacin del esfnteresofgico superior.

2.- La auencia de aire hacia el esfago noes precedida por una disminucin en lapresin esofgica, sino por un aumento enla presin farngea.

Desde principios de la dcada de 1990s,la presencia de aire en el esfago puedeser detectada mediante monitorizacincon la impedancia elctrica del esfago.La colocacin de una serie de electrodosa lo largo del catter permite evaluar la di-reccin del ujo de aire a travs del esfa-go. La conductividad del aire es casi inni-tamente baja y la presencia de aire entrelos electrodos, resulta en un nivel de altaimpedancia. Por lo tanto, los EG puedenser reconocidos como un aumento en ni-vel de impedancia de partida en el canaldistal y progresando al canal ms proxi-

mal. (Figura. 2)

Con el uso de esta tecnologa, tambin seha identicado un diferente tipo de eruc-to, en los pacientes con eructos excesivosaislados. Durante este segundo tipo deeructo, el aire se coloca rpidamente enel esfago e inmediatamente es seguidopor una expulsin rpida, como en este ti-po de eructo, el aire no se origina desdeel estmago ni llega al estmago, se ha

denominado como ESG. (Figura 3) En unestudio reciente que incorpor el uso dealta resolucin comb

gastro trilogia iv libro spreads

Documents