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CVS Caremark desea proveerle medicamentos de alta calidad al mejor precio posible. Para lograrlo,sustituiremos medicamentos de marca por equivalentes genéricos cuando sea posible. Si no desea quesustituyamos su medicamento por uno genérico, denos instrucciones específicas, más los nombres delos medicamentos, en la sección de “Instrucciones Especiales” de este formulario.

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Cacahuates

Artritis Asma Diabetes Reflujo gástrico GlaucomaHipertensiónOtra:

Colesterol alto Migrañas Osteoporosis Trastornos de la próstata

Penicilina

EritromicinaCefalosporina CodeínaAspirinaNingunaSulfonamidas/Sulfa Otra:

Cacahuates Penicilina

Tiroides

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Sexo: M F

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Fecha de nacimiento:MM-DD-AAAA

Fecha de nacimiento:MM-DD-AAAA

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Afección cardíaca

Afecciónes médicas: Afección cardíaca

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