FORMATO DE INSCRIPCIN 2015- 0

ESCUELA PROFESIONAL: _________________________________

IMPORTANTE:Los datos que el alumno consigne a continuacin tienen el carcter de DECLARACIN JURADA. El hecho de falsearlos acarrea las responsabilidades contenidas en los Art. 57 y 59 de la ley 23733 y en las normas estatutarias de esta Universidad.

I. IDENTIFICACIN1. APELLIDOS Y NOMBRES

Ap. PaternoAp. Materno1er. Nombre2do. Nombre3er. Nombre

2. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

ReginProvinciaDistritoDaMesAo

3. ESTADO CIVIL Soltero Casado Conviviente Divorciado 4. SEXO M F 4. DOMICILIO

A. Actual

ReginProvinciaDistrito

Calle / Avenida / JirnNUrbanizacin / A.H. / P.JTelf. casaTelf. celularTelf. oficinaAnexo

B.- ResidenciaPropia Alquilada

C. Internet en casa S No

5. E-MAIL __________________________________________________ 6. DNI/BOLETA/L.M. ________________________

II. ESTUDIOS REALIZADOS

7. GRADO DE INSTRUCCIN 8. AO DE EGRESOSecundaria Sup. No universitaria Sup. Universitaria

9. INSTITUCIN DE PROCEDENCIAEstatal Particular

Nombre de la InstitucinReginProvinciaDistrito

III. MODALIDAD DE POSTULACIN

MODALIDAD ENSAYO PREMIO EXCELENCIA INGRESO PREFERENTE ESTUDIANTE DEL AO TRASLADO EXTERNO SEGUNDA PROFESIONALIZACION

IV. SITUACIN LABORAL

10. TRABAJA: S ( ) NO ( )Dependiente Independiente

Institucin y/o EmpresaReginProvinciaDistrito

rea de trabajo actualreas de trabajos anterioresAos de Experiencia Laboral

11.- CMO SE ENTER DE NUESTRAS CARRERAS PROFESIONALES?

Courier Mailing Spot Publicitario TV Charlas Informativas Visita de Promotor Spot Publicitario Radio Expoferia Familiares Aviso Publicitario PrensaAlumnos del Consorcio Afiches Volantes / Dpticos

FIRMA DEL ALUMNO __________________________________ FECHA ____/____/ ___ DNI:

INSCRITO POR ________________________________________

LUGAR/ C.U. PIURA