Formato de Inscripción para el ciclo escolar: 20______- 20______

Información del Alumno:

Correo Electrónico del Alumno:

Fecha de Nacimiento

El alumno vive con:

Lengua Materna

Escuela Actual

Persona económicamente responsable del solicitante Relación con el alumno

CURP

Teléfono

Religión

Ciudad / Estado / País

País de Nacimiento

Padre ____ Madre ____ Ambos____ Otro____

Nacionalidad Masculino

Sexo:

FemeninoDD/MM/AAAA

@

Nombre del Alumno: Apellido Paterno, Materno y Nombre

KIM

FOTOGRAFÍARECIENTE

KII

KIII

Nuevo Ingreso

1°

2°

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Reingreso

4°

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11°

12°

Tarjeta de Inscripción y de SaludCalle Mar No. 675 Tel: 871 720-46-60 con 10 líneas

Torreón, Coah.Col. Torreón Residencial

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Fideicomiso 100%

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(Calle, número y Colonia)

Escolaridad / Profesión Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA

Nombre y Apellidos Nacionalidad

Información Familiar:

Padre o Tutor

Madre o Tutor

Domicilio Particular

Domicilio ParticularDomicilio Particular

Domicilio del Negocio

Domicilio del Negocio

Teléfono Particular

Teléfono Particular

Nombre del Negocio

Nombre del Negocio

(Calle, número y Colonia)

Colonia

Colonia

Teléfono Celular

Teléfono Celular

Ciudad y Estado

Ciudad y Estado

Ciudad y Estado

Ciudad y Estado

Teléfono del Negocio

Teléfono del Negocio

Código Postal

Código Postal

Código Postal

Código Postal

Correo Electrónico

Correo Electrónico

Giro del Negocio

Giro del Negocio

Puesto

Puesto

Nombre y Apellidos Nacionalidad

Escolaridad / Profesión Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA

Contactos de Emergencia

Contacto de Emergencia 1

Contacto de Emergencia 2

Nombre y Apellidos

Nombre y Apellidos

Relación con el Alumno

Relación con el Alumno

Teléfono Particular

Teléfono Particular

SI NOSI NOSI NOSI NO

SI NO

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

SI NO

SI NO

SI NOSI NO

Teléfono Celular

Teléfono Celular

Teléfono del Negocio

Teléfono del Negocio

Es necesario que nos indique dos contactos de emergencia, ya sean familiares, amigos o vecinos para comunicarnos con ellos en caso de no encontrar a los padres.

Domicilio Particular

Domicilio Particular

Colonia

Colonia

Ciudad y Estado

Ciudad y Estado

Código Postal

Código Postal

EL ALUMNO SUFRE O HA SUFRIDO DE:

EscarlatinaSarampiónVaricelaAlergias¿A qué?Alergia a algún medicamento¿A cuál?AsmaConvulsionesGolpes fuertes en la cabezaDolores de cabeza frecuentesInfecciones de oído frecuentesInfecciones de adenoides y amígdalasAmígdalas y Adenoides removidasFecha de última revisión físicaFecha de última revisión dental¿Alguna limitación física?Especifique:¿Alguna otra enfermedad o problemas de salud de lo que debamos saber?Especifique:Cirugías¿Alguna alerta médica que debamos saber?

Ciudad, Estado:

Tipo de Sangre: A B AB O + -Hablar al pediatra o médico familiarLlevar al HospitalNombre del HospitalHablar a una ambulanciaAplicar tratamiento de emergencia en el colegio¿El alumno puede participar de manera regular en clases de educación física?Especifique:¿Usa lentes o lentes de contacto?¿Todo el tiempo?¿Usa medicamentos permanentes?Especifique:

Certifico que toda la información arriba mencionada es exacta según mi conocimiento

Firma del Padre o Madre Fecha

DATOS DE FACTURACIÓN

EN CASO DE EMERGENCIA:

Favor de llenar con letra de molde y legible.

Dirección: (Calle y Número)

Colonia y C.P.:

Nombre / Razón Social

R.F.C.

SI NO

SI NOSI NO

SI NOSI NOSI NO

SI NOSI NO

Es responsabilidad del padre de familia llenar en su totalidad el presente formato; en caso de falta de información el Colegio Alemán no se hace responsable del error o daño que pudiera ocasionar.