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Fecha:

Evento: Ciclotravesía

(Marque con una X según su participación ó llene según corresponda)

Ciclopaseo Caminata

Edad a 1º de Enero: Categoría:

Nombre y apellidos:

Doc. de identidad: T.I. C.C. C.E. Nº.

Tel.: Facebook:

Cel.: Correo:

Equipo que representa:

Ciudad ó municipio:L I B E R A C I Ó N D E R E S P O N S A B I L I D A D E S

1 . - D e c l a r o a n t e m i s h e r e d e r o s , f a m i l i a r e s y r e p r e s e n t a n t e s l e g a l e s , q u e l i b e r o d e c u a l q u i e r

r e c l a m o j u d i c i a l e n c o n t r a d e F U N D A B I C I , e n t i d a d o r g a n i z a d o r a d e e s t e p r o g r a m a , o a

c u a l q u i e r a d e s u s p a t r o c i n a d o r e s o e n t i d a d e s q u e a p o y a n e l p r o g r a m a , q u e e n c a s o d e

p é r d i d a d e m i v i d a o a c c i d e n t e d e c u a l q u i e r n a t u r a l e z a q u e p u e d a s u f r i r d u r a n t e m i

p a r t i c i p a c i ó n e n l a c i c l o t r a v e s í a , l a c a m i n a t a o e l c i c l o p a s e o , p r o g r a m a d a p o r F u n d a b i c i

d o n d e y o p a r t i c i p e .

2 . - D e c l a r o q u e s o y e l ú n i c o r e s p o n s a b l e d e m i s c o s a s p e r s o n a l e s y e q u i p o d i r e c t i v o

u t i l i z a d o d u r a n t e e l p r o g r a m a . Y o , l i b e r o d e r e s p o n s a b i l i d a d e s a l o r g a n i z a d o r y p a t r o c i n a d o r

d e t o d o s l o s g a s t o s r e l a c i o n a d o s c o n l a p é r d i d a o d a ñ o d e m i s c o s a s y e q u i p o d e p o r t i v o .

3 . - E n c a s o d e e m e r g e n c i a o a c c i d e n t e , a c e p t o l o s p r i m e r o s a u x i l i o s d i s p u e s t o s e n e l

r e c o r r i d o y l i b e r o d e r e s p o n s a b i l i d a d e s a l o s o r g a n i z a d o r e s y p a t r o c i n a d o r e s . A c e p t o y

r e s p e t o t o d a s l a s i n d i c a c i o n e s y d e t e r m i n a c i o n e s d e l o s o r g a n i z a d o r e s .

4 . - D e c l a r o q u e t o d o s l o s d a t o s a q u í r e g i s t r a d o s s o n v e r d a d e r o s

Firma

3ª CICLOTRAVESÍA INTERNACIONAL DEL AGUASOPO - SEPTIEMBRE 9

Nº.

Ciudad:

Patrocinan

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Nombre y apellidos:

Participante...Nº.

Evento: Ciclotravesía Ciclopaseo Caminata

3ª CICLOTRAVESÍA INTERNACIONAL DEL AGUASOPO - SEPTIEMBRE 9