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Insurgentes Sur No. 1685-2o. Piso, Col. Guadalupe Inn, C.P. 01020, México, D.F.D.F. y Área Metropolitana 15001600 . Interior de la República 018002652020. www.segurosargos.com
Número de Folio:
Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de Nacimiento Género Estado Civil País de Residencia
DÍA MES AÑO
Teléfono Par cular Teléfono Celular Correo Electrónico Número de Serie del Cer ficado Digital FIEL
Calle, Avenida o Vía Número (Interior y Exterior) Colonia o Urbanización Ciudad o Población
Delegación, Municipio o Demarcación Polí ca En dad Federa va Estado Código Postal
Puesto Empresa en la que trabaja
Jubilado o Pensionado Honorarios (Especificar Profesión o Ac vidad) Negocio Propio (Especificar Giro)Comerciante
(Describir productos o bienes comercializados)
Principal fuente de ingresos (Monto Aprox. Mensual) Fuente adicional de ingresos (Monto Aprox. Mensual) Especificar fuente adicional de ingresos Tipo de Operación
Seguro de Vida (Individual)
Periodicidad de Pago de la Prima
Número de Aportaciones al año Número de Re ros por año Monto Anual de Aportaciones Monto Anual de Re ros
Credencial para Votar Licencia de Conducir Otra (Especificar): ______________________________________________
Cédula Profesional Pasaporte
Recibo de Luz Recibo de Gas Natural Estado de Cuenta Bancario
Recibo Telefónico Recibo de Agua Comprobante de Inscripción en el R.F.C.
Beneficiario 1: el cliente declara que el domicilio del Beneficiario designado es el mismo que él ha señalado para si mismo.
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Parentesco % Par cipación
Fecha de Nacimiento Colonia o Urbanización
Ciudad o Población Delegación, Municipio o Demarcación Polí ca En dad Federa va Estado Código Postal
1. ¿Desempeña o ha desempeñado funciones públicas o políticas destacadas en México? Especificar
2. ¿Desempeña o ha desempeñado funciones públicas o políticas destacadas en el Extranjero? Especificar
País en el que se desempeña el cargo: ______________________________________
3. ¿Es familiar de alguna(s) persona(s) que desempeñe(n) o haya(n) desempeñado funciones Especificar públicas o polí cas destacadas en México? Parentesco: ________________
Depende Económicamente de este familiar
4. ¿Es familiar de alguna(s) persona(s) que desempeñe(n) o haya(n) desempeñado Especificar Parentesco: ________________
País en el que se desempeña el cargo: ______________________________________
Depende Económicamente de este familiar
SECCIÓN III. DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
FORMATO DE ENTREVISTA PERSONALPara facilitar los trámites le pedimos que sea llenada con letra de molde y nta.
No será válida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados.
SECCIÓN I. CLIENTE PERSONA FÍSICANombre(s)
DOMICILIO PARTICULAR (Llenar sólo si el Cliente manifiesta que proporcionará un domicilio diferente en su solicitud de seguro)
SECCIÓN II. INFORMACIÓN FINANCIERA Y TRANSACCIONALOcupación, Profesión, Ac vidad o Giro del Negocio
Forma de Pago de la Prima
EN SEGUROS DE VIDA CON COMPONENTE DE INVERSIÓN O AHORRO ESPECIFICAR LO SIGUIENTE: (Requisitar solo si contrata la cobertura PASE)
CURP RFC con homoclave
NacionalidadPaís de Nacimiento
Para la operación a realizar con Seguros Argos, S.A. de C.V., el Cliente presentó la documentación siguiente:
Iden ficación Oficial
Comprobante de Domicilio (Indicar solo si es dis nto al de su iden ficación oficial o no lo con ene la iden ficación)
SECCIÓN IV. DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS (Requisitar solo si el beneficiario es diferente al contratante)Advertencias: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en surepresentación, cobre la indemnización.Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato deseguro como un instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad deellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quién en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contratode seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
* Si requiere asignar más de un Beneficiario deberá anexar el formato de DATOS PERSONALES DE BENEFICIARIOS.
SECCIÓN V. CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DEL CLIENTE (Persona Polí camente Expuesta-Propietario Real-Proveedor de Recursos)
DATOS DEL CLIENTE (Persona Polí camente Expuesta)
funciones públicas o polí cas destacadas en el Extranjero?
Calle, Avenida o Vía y Número (Interior, Exterior)
DÍA MES AÑO
FEMENINO MASCULINO
SINO
Cargo Desempeñado Tiempo en el cargo En dad, Dependencia o Ins tución
SINO
SINO
Cargo Desempeñado Tiempo en el cargo En dad, Dependencia o Ins tución
SINO
SI*NO
Cargo Desempeñado Tiempo en el cargo En dad, Dependencia o Ins tución
SINO
Descuento por Nómina Transferencia Electrónica Tarjeta de Crédito o Débito Depósito Bancario
Soltero Casado
MC-FORUNIV-FEP-0113
Seguros Argos, S.A. de C.V. (“Argos AEGON”) con domicilio en Insurgentes Sur Número 1685, Piso 2, Colonia Guadalupe Inn, C.P. 01020, en México, Distrito Federal, es responsable de recabar sus Datos
propuesto y, en su caso, celebrar el contrato de seguro, (b) Atención de solicitudes de servicios a las pólizas de seguro que, en su caso, se contraten, (c) Atender reclamaciones de pago de siniestros y realizar, en su caso, el pago de las sumas aseguradas convenidas, (d) Recibir y aplicar el pago de primas, (e) Dar cumplimiento a obligaciones contraídas con nuestros clientes, (f) Evaluar la calidad del servicio, (g)
[email protected] u [email protected]. Asimismo, le informamos que sus Datos Personales Generales pueden ser transferidos y tratados, dentro de territorio
Seguros podrá consultarla en nuestra página web www.argosaegon.com y/o www.segurosargos.com. F
DÍA MES AÑO
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