fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc

DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.

MÉDICO NEUMÓLOGO

CENTRO MÉDICO NAVAL

PACIFICOSALUD EPS

DOCENTE UNMSM - UNFV

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA EXACERBACIÓN DEL EPOC

ENTENDIENDO EL EPOC

• Es una enfermedad Prevenible y tratable con significativos efectos extrapulmonares que indican su severidad.

• Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo no reversible, usualmente progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal pulmonar a partículas nocivas o gases.

GOLD 2006

PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998

PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

0.0

0.5

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1.5

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1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

Estadiaje del EPOC y supervivencia Copenhagen City Heart Study

0.0

0.2

0.6

0.4

0.8

1.0

0 2000 4000 6000 8000 10000

Pro

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Days

Jensen et al. ERJ 2006.

• La EPOC es una enfermedad compleja, heterogénea, con múltiples componentes, donde la presentación clínica, funcional y radiológica varia grandemente de paciente a paciente a pesar de tener grados similares de obstrucción respiratoria.

• VEF1 no captura la complejidad de la EPOC .

• EL manejo clínico de la EPOC necesita considerar esta complejidad y no solo basarse en función pulmonar.

BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO (SOPLADOR AZUL) (SOPLADOR ROSADO)

PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS

¿A QUÉ LLAMAMOS FENOTIPOS DE LA EPOC?

• Formas clínicas de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte).

EPOC - Fenotipos

Mixto: Asma - EPOC

Exacerbador

Hiperinsuflador

DECLINADOR RAPIDO- Bronquitis crónica.- EPOC sistémico.

- Déficit a1 antitripsina.

EFECTOS SISTÉMICOS EN LA EPOC

• Inflamación sistémica.

• Pérdida de peso involuntaria

• Desgaste Muscular

• Capacidad funcional reducida

• Calidad de Vida Disminuida

• Aumento de Morbilidad y Mortalidad cardiovascular

• Metabolismo óseo alterado.

• Alteraciones endocrinas: Síndrome metabólico.

• Problemas en la esfera psicológica.

Wouters E.FM et al , Eur Respir Mon 2006; 38: 224

SÍNDROME METABÓLICO

• Obesidad Abdominal

• Trigliceridemia

• Dislipidemia Aterogénica

• HTA

• Hiperglicemia

• Resistencia a Insulina

• Estado protrombótico

• Estado Pro-inflamatorio

1998:158

NORMAL

COPD

CO-MORBILIDADES EN EPOC

• Caquexia

• Anormalidades Musculo-esqueléticas

• Hipertensión

• Diabetes

• Enfermedad Coronaria

• Infecciones respiratorias

• Cáncer

• Enfermedad Vascular Pulmonar

COMORBILIDADES QUE CAUSAN LA MUERTE EN PACIENTES CON EPOC

• Enfermedad cardiovascular : 25%

• Cáncer de Pulmón: 20-33%

• Exacerbaciones de EPOC Infecciosa: 4% a 35%

• Otras causas: 30%

CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC

•Infección Traqueobronquial•Polución Ambiental


• Neumonía• Embolismo pulmonar• Neumotórax• Fracturas costales/Trauma torácico• Uso inapropiado de medicamentos• Insuficiencias cardiaca derecha y/o

izquierda o arritmias cardiacas


• Infecciones no respiratorias.• Neoplasia complicada.• Anemia.• Trauma torácico.• Cirugías.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:

NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC

CAUSAS DE TIPO RESPIRATORIO:

• Colapso vertebral ( Osteoporosis)

• Depresión Respiratoria

• Disminución de la Fuerza Muscular

• Cáncer Pulmonar

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.

CAUSAS DE TIPO NO RESPIRATORIO

• ICC, Cardiopatía isquémica.

• Hipertensión pulmonar.

• Tromoboembolismo pulmonar.

• Reflujo Gastro- Esofágico

• Desnutrición

• Ansiedad

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:

NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.

EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN

Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.

Proyrcto ISS - ASCOFAME.

EPOC DESCOMPENSADO

Proyrcto ISS - ASCOFAME.

PLAN DE FISIOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC

Antes de realizar alguna técnica fisioterapéutica en el paciente, primero se debe valorar el estado de este y con esto desarrollar un plan a seguir:

• La escala de disnea.• La dinámica torácica. • Valorar volúmenes y flujos: interpretar las pruebas

funcionales respiratorias.• Auscultar el tórax.• Interpretar los gases arteriales.• Monitoreo pulso oximétrico y de funciones vitales.• Evaluar el test de caminata.• Evaluar las técnicas de inhaloterapia.

POSICION DEL PACIENTE

La posición sentada y decúbito lateral, incrementan

la capacidad residual funcional, mejoran el

equilibrio V/P al disminuir la resistencia de las vías

aéreas, mejora el flujo colateral, la movilidad del

diafragma y la movilización de las secreciones.

DRENAJE POSTURAL

No se recomienda el drenaje postural en Trendelemburg por que puede originar:

• Incremento de la presión intracraneal.

• Descenso del flujo espiratorio pico.

• ERGE.

• Deterioro del retorno sanguíneo al corazón.

• Hipercapnia.

• Desaturación y disnea.

DRENAJE DE SECRECIONES

• Utilizar técnicas de drenaje bronquial autónomas o asistidas.

• Drenaje autógeno.

• Uso del ciclo activo en tres tiempos ( movilización manual de bases, de vértices pulmonares y luego espiración forzada lenta).

• Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.

• No usar palmoterapia o clapping.

Drenaje autógeno.

Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.


Uso de equipos que favorecen la movilización de secreciones como:

• Flutter: que trabaja con presión positiva al final de la espiración más vibraciones de alta frecuencia.


• Acapella: donde el paciente inspira con la boquilla del dispositivo y recibe vibraciones que favorecen la movilización de secreciones (sistema de terapia PEP vibratorio).


• Chalecos o bandas vibradoras.

INHALOTERAPIA • Mediante la nebulización de medicamentos

broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos o antiinflamatorios tipo esteroides (corticoides) con oxigeno, Heliox o aire ambiental.

• Se administran con indicación médica.• Se puede utilizar sistemas de alta humedad.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

• No se recomienda como rutina.

• Se requiere para estimular el reflejo de la tos y remover secreciones en pacientes que son incapaces de toser o tienen una tos inefectiva.

• La aspiración debe realizarse por 15 segundos para disminuir el riesgo de hipoxia.

• Hiperoxigenar al paciente para reducir el riesgo de hipoxia y arritmias.

• Observar los signos vitales del paciente: antes, durante y después de la aspiración.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES - COMPLICACIONES

• Infecciones.

• Hipoxemias.

• Arritmias cardiacas.

• Hemoptisis.

• Laceración de mucosas.

• Atelectasias.

• Ansiedad y miedo.

• Paro cardiaco.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONESSe puede reemplazar la clásica aspiración de secreciones con sistemas automáticos como el COUGH ASSIST que juegan con presiones positivas en la inspiración seguidas de presiones negativas a la espiración con breves pausas al final de esta. Esto estimula salida de las secreciones. Inicialmente se utilizo para enfermedades neuromusculares y ahora se usa en EPOC:

http://www.youtube.com/watch?v=EcDyxmaOHoA

ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR

• No se recomienda el uso de las maniobras de “inflar guantes quirúrgicos” por que pueden desencadenar mayor disnea en el paciente al exponerlo a presiones muy por encima de sus requerimiento fisioterapéuticos.

• No se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo que no se puedan calibrar.

• Se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos.

• No abusar del tiempo y frecuencia de las maniobras de ventilación forzada por que se puede generar alcalosis respiratoria.

• No colocar pesos u almohadillas de arena en el abdomen.

• Usar técnicas de ventilación dirigida con movilización diafragmática e inhalación del aire por la nariz para acondicionarlo. (inspiración lenta y espiración forzada).

MOVILIZACION DEL PACIENTE

La movilización temprana es esencial si se quiere

minimizar los efectos adversos del reposo en cama,

el control postural, los movimientos pasivos y

activos deben ser rutinariamente aplicados por el

terapista.

OXIGENOTERAPIA

Generalmente los pacientes con EPOC son

hipoxémicos crónicos y retenedores de CO2

sobretodo en estadios avanzados.

Tener muchos cuidados en los fracciones

inspiratorias a ofrecer al paciente y el riesgo a

fomentar hipoventilación por depresión central por

sobre oxigenación o hipercapnia progresiva

INDICACIONES PARA ADMISION EN UCI DE PACIENTES CON EXACERBACION AGUDA DE LA

EPOC

• Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 50) y/o severa hipercapnia (PaCO2> 70) y/o severa acidosis respiratoria (pH < 7.30) después de la administración de oxígeno suplementario)

Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.

N Engl J M 1995; 333: 817


N Engl J M 1995; 333: 817

EPOC: CRITERIOS PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA

• Aumento de disnea < 2 sem + 2 de:

• Frecuencia respiratoria > 30 x min

• PO2 < 45 mmHg (FiO2 21%)

• pH < 7,35

• HCO3 > 25 mMol/L


N Engl J M 1995; 333: 817


N Engl J M 1995; 333: 817

• La Ventilación no Invasiva con Presión Positiva intermitente en exacerbaciones mejora los gases sanguíneos y pH, reduce la mortalidad, estancia hospitalaria, reduce la necesidad de intubación, permite el manejo de atelectasias y evita el uso de la VMI.


N Engl J M 1995; 333: 817


N Engl J M 1995; 333: 817

CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Criterios de exclusión• Paro respiratorio.• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IMA).• Alteración del estado mental, no colaborador.• Riesgo alto de aspiración, secreciones viscosas o copiosas.• Cirugía facial reciente o cirugía gastroesofágica.• Trauma craneofacial.• Quemados.• Obesidad extrema.


N Engl J M 1995; 333: 817


N Engl J M 1995; 333: 817

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