manejo de la exacerbación del epoc en urgencias

MANEJO DE LA EXACERBACIÓN DEL EPOC EN URGENCIAS

HUGO ERNESTO OSORIO CARMONA

RESIDENTE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Causa mayor de morbilidad y mortalidad Cuarta causa de muerte mundial

Tabaco es la principal causa Combustión de madera Factores individuales de susceptibilidad Prevalencia 7 al 19%

280 millones de personas > 100.000 muertes anuales

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010Update on the Management of COPD. Chest 2008;133;1451-1462

DEFINICIÓN

Es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su severidad en pacientes individuales. Se caracteriza por limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible, usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivas

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010

PATOGÉNESIS

Emerging Pharmacotherapies for COPD. (CHEST 2008; 134:1278–1286

Inflamación crónica

Cambios estructurales y engrosamiento de vías aéreas de pequeño calibre

Destrucción de parénquima pulmonar Perdida de las uniones alveolares Disminución de la elasticidad pulmonar Incapacidad de permanecer abierta durante

la espiración


FACTORES DE RIESGO


DIAGNÓSTICO

Considerar en: Disnea, tos crónica o producción de esputo, y/o

una historia de exposición a factores de riesgo Espirometría prueba de oro

FEV1/FVC <0.70 postbroncodilatador Severidad


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Asma Falla cardiaca congestiva Bronquiectasias Tuberculosis Bronquiolitis obliterativa Panbronquiolitis difusa


EXACERBACIÓN

EXACERBACIÓN

Un evento en el curso natural de la enfermedad

caracterizado por cambio en los síntomas

presentes día a día (disnea, tos, esputo), que es

de inicio agudo y puede requerir cambio en la

medicación regular

Diagnóstico clínico


Consecuencias

COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

Mayor progresión de la enfermedad

40.1 ml/año vs 32.1 ml/año

Disminución de la calidad de vida

Retornar a los síntomas basales puede llevar hasta un mes

50% de los costos del manejo del EPOC

Dependen de la severidad de la exacerbación

Mortalidad

10% hospitalizados

25% UCI

40% a 1 año si requiere ventilación mecánica

> 65 años en uci, mortalidad 30% a 59% a 1 año • Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Older Patient. Clin Chest Med 28 (2007) 703–715• Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

New drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009; 374: 744–55

Factores de riesgo

Severidad del EPOC de base Exacerbación mas frecuente y severa

Exacerbación previa 34 a 63 % al año

Exposición a contaminantes Edad > 65 años Hipersecreción de moco

• The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570–579, 2010.• Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med 28 (2007) 525–536

Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.

Etiología Infecciones (50 %)

Bacterias 50 a 70% H. influenzae, M. catarrhalis, y S. pneumoniae Aumento purulencia y volumen del esputo Fiebre Soporte ventilatorio mecánico

Virus 30% Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus,

adenovirus, VSR Severidad del EPOC Edad

The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570–579, 2010.

Etiología

Contaminantes y alérgenos (15 a 20%)

Comorbilidades ICC, enfermedad coronaria, TEP

30% no se encuentra desencadenante

The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570–579, 2010.

Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

Cambios fisiológicos

Limitación al flujo espiratorio aumentada Mayor producción de moco Edema de la pared de la vía aérea Broncoconstricción

Hiperinflación dinámica Incremento variable del volumen pulmonar al final de la

espiración

Deterioro de la mecánica muscular

Disociación neuromecánica The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med 28 (2007) 525–536

Síntomas

Incremento de la tos, disnea, volumen y purulencia del esputo

Reducción de la tolerancia al ejercicio Sibilancias Síntomas respiratorios altos Retención de fluidos Confusión Síntomas inespecíficos

Astenia, adinamia, fiebre

• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010• Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD

Historia medica previa Síntomas y signos Comorbilidades Gases arteriales Radiografía de tórax y EKG Otros test


Historia médica Signos

Severidad del FEV1

Evolución del cuadro

Exacerbaciones previas

Hospitalizaciones

Comorbilidades

Tratamiento de base

Músculos accesorios

Respiración paradójica

Cianosis central

Signos de falla cardiaca

derecha

Inestabilidad

hemodinámica

Somnolencia



Pulso-oximetría y gases

arteriales

Oxigeno suplementario

PaO2 < 60 mmHg y/o SO2 <90% con

o sin PaCO2 > 50 mmHg = falla

respiratoria

y además si pH < 7.36 + PaCO2 45-

60 es indicación para ventilación

mecánica

Rx de tórax y EKG

Diagnósticos diferenciales Neumonía, ICC, arritmias, TEP,

neumotórax, derrame pleural.

Otros test Hemograma, cultivos de esputo,

electrolitos, función renal y según comorbilidades

Espirometría y PEF no son recomendados en la exacerbación


INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN

Severidad de los síntomas, como el desarrollo

súbito de disnea en reposo

EPOC severo

Aparición de nuevos signos físicos

Falta de respuesta al tratamiento médico

inicial

Comorbilidades significativas


Exacerbaciones frecuentes

Aparición de nuevas

arritmias

Dudas diagnósticas

Edad avanzada

Soporte domiciliario

insuficiente• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010• Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

INDICACIONES PARA HOSPITALAIZACIÓN

INDICACIONES PARA ADMISIÓN A UCI

Disnea severa con mala respuesta al manejo inicial

Alteración del estado de conciencia (confusión, letargia o

coma)

Deterioro o persistencia de la hipoxemia PaO2 < 40 mmHg y/o PCO2 > 60 mmHg Acidosis severa a pesar de O2 (pH < 7.25)

Ventilación mecánica

Inestabilidad hemodinámica - vasopresores


MANEJO

Oxigenoterapia

Broncodilatadores

Glucocorticoides

Antibióticos

Soporte ventilatorio Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010

Oxigenoterapia

Controlada Piedra angular Iniciar 1 a 2 Lx’ por cánula nasal

o ventury y titular Mantener PO2 > 60 mmHg o SO2

>90% Gases arteriales

Tomar a los 30 o 60 minutos


Broncodilatadores Disminuir la hiperinflación dinámica Beta-2 agonistas inhalados de acción rápida

Cada 20 minutos Salbutamol, fenoterol, terbutalina

Anticolinérgico No mejoría con los Beta-2 Bromuro de ipratropium

Nebulizaciones vs inhaladores de dosis medida Metilxantinas

Segunda línea Aminofilina Teofilina

Beta-2 agonistas inhalados de acción prolongada No recomendados

• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010• The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570–579, 2010.

Glucocorticoides

Orales o intravenosos Útiles

Reduce falla del tratamiento 46 % (IC 95%, 0.41 a 0.71)

Disminuyen la estancia 1.4 days (IC 95%, 0.7 to 2.2)

Mejoría del FEV 1 0.13 L luego de 3 días de Tto (IC 95%, 0.04 a 0.21)

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766

Se deben dar en todos los pacientes hospitalizados

Dosis bajas por corto tiempo Prednisolona 30 – 40 mg día por 7 a 10 días

Efectos adversos Hiperglicemia Tratamiento prolongado Alta dosis

• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010• Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre• Association of Corticosteroid Dose and Route of Administration With Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA, June 16, 2010—Vol 303, No. 23

Antibióticos

Incremento de la disnea, volumen y purulencia del esputo

Dos de los síntomas si uno es el incremento de la purulencia del esputo

Ventilación mecánica

Bacterias varían según la severidad de la exacerbación

Duración 3 a 7 días

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766

Antibióticos

Reducen mortalidad 78% (IC 95%, 0.08 to 0.62)

Disminuye falla del tratamiento 46% (IC 95%, 0.32 to 0.92)

Reducen requerimiento de ventilación mecánica y estancias prolongadas

Inicio temprano

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766

Riesgo P. aeruginosa: hospitalización reciente, AB frecuente, exacerbación severa, P. aeruginosa en exacerbacion previa o colonización


Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

Soporte ventilatorio

Disminuir morbilidad y mortalidad Mejorar los síntomas

Ventilación mecánica no invasiva

Ventilación mecánica invasiva


Ventilación mecánica no invasiva

VNPP Disminuye las complicaciones de la ventilación invasiva Mejora la acidosis respiratoria

Aumenta el pH Reduce PCO2, FR y severidad del cuadro

Disminuye la necesidad de ventilación endotraqueal 65% (IC 95%, 0.26 to 0.47)

Estancia menor 1.9 days (IC 95%, 0.0 to 3.9)

Menor mortalidad 55% (IC 95%, 0.30 to 0.66)

• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010•Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847 •Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766

Mantiene los mecanismos de defensa de la vía aérea superior

Aumenta el reclutamiento y tamaño alveolar

Incrementa el área para el intercambio gaseoso

Mejora la relación ventilación-perfusión

Anula los efectos de la PEEPi

Disminuye el trabajo respiratorio• Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847 • Use of Noninvasive Positive-Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 929–939

Indicaciones para ventilación mecánica no invasiva

Disnea de moderada a grave intensidad, con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal

Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) y/o hipercapnia

(PaCO2 de 45-60 mmHg)

Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min


Contraindicaciones

Paro respiratorio Inestabilidad cardiovascular (hipotensión,

arritmias, IAM) Cambios en el estado mental, no cooperación Alto riesgo de aspiración o secreciones

abundantes Cirugía facial o gastroesofágica reciente Trauma craneofacial Anormalidades nasofaríngeas Quemaduras Obesidad extrema


Indicaciones para ventilación mecánica invasiva

Falla de la VMN Disnea severa con

respiración paradójica FR > 35 x’ Hipoxemia que pone en

peligro la vida (PO2 < 40 mmHg, PaO/FiO2 < 200 mmHg)

pH < 7.25 y/o PCO2 > 60 mmHg


Paro respiratorio

Deterioro del estado mental

Inestabilidad hemodinámica

Otras complicaciones Alteraciones metabólicas, sepsis, neumonía,

tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo


Riesgos de la ventilación invasiva

Neumonía asociada a ventilador Barotrauma Destete es difícil Mortalidad es igual a otras causas de falla

respiratoria 17 a 49 % FEV1 < 30%, comorbilidades Intubación > 72 horas, episodios previos de VM y falla

en la extubación Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847

Otras medidas

Balance hídrico Nutrición Tromboprofilaxis Terapia respiratoria

Drenaje postural y percusión Rehabilitación pulmonar no recomendada Estimulantes respiratorios no recomendados Mucolíticos no recomendados




Criterios para el alta

No requerir agonistas beta-2 superior a cada 4 h

Comer y de dormir sin despertarse por disnea Clínicamente estable durante 12-24 h Gases arteriales estables durante 12-24 h Uso correcto de los medicamentos

Seguimiento

4 a 6 semanas del alta Gases arteriales Uso correcto de medicamentos Evitar exposición de factores de

riesgo Abandonar el tabaco Humo de combustión de biomasa


Vacunas para influenza y neumococo Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia

PO2 < 55 mmhg o SO2 < 88% con o sin hipercapnia PO2 entre 55-60 mmhg o SO2 < 88% + HTAP, edema por

falla cardiaca, o policitemia (HTO >55%)


GRACIAS

manejo de la exacerbación del epoc en urgencias

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