fisioterapia orofacial y de reeducacion de la deglucion. hacia una nueva especialidad

Artculo

1

Fisioterapia 2003;25(5):000-0000

RESUMEN

El objetivo del trabajo es el definir la fisioterapiaorofacial como una nueva especialidad dentro de lafisioterapia, analizar su mbito de actuacin profesionaly justificar su incorporacin dentro del marcoconceptual de la fisioterapia frente a otras disciplinassanitarias. Partiendo de las funciones en las que participael aparato bucofonador, se estudia el papel de lafisioterapia en tres de sus procesos clnicos: el dolororofacial, las disfagias y los trastornos de la voz y delhabla. Se presenta el diseo de un protocolo deexploracin y de intervencin en los trastornos de ladeglucin a travs de un estudio de casos.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia; Deglucin; Disfagia; Dolor orofacial.

ABSTRACT

The aim of this article is to define orofacial physicaltherapyas a new speciality of physicaltherapy, and also t analyze itsprofessional role compass and to justify its inclusion intophysiotherapy conceptual setting. It is studied the role ofphysiotherapy in three clinic processes: orofacial pain,dysphagia and disorders of voice and speech. We show thedesign of and assessment and treatment protocol forswallowing disorders across a clinic processes study.

KEY WORDS

Physical Therapy; Deglutition; Dysphagia; Facial pain.

Fisioterapia 2003;25(5):248-92

S. Souto1

L. Gonzlez2Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin. Hacia una nuevaespecialidad

Orofacial and reeducationswallowing physical therapy.To a new speciality

Correspondencia:Sonia Souto CambaEscuela Universitaria de FisioterapiaDepartamento de FisioterapiaCentro Universitario de Oza, s/n15006 A Corua

1 Profesora Titular del rea de Fisioterapia. Departamento deFisioterapia Universidad de A Corua.

2 Profesora Titular del rea de Fisioterapia. Departamento deFisioterapia Universidad de A Corua.

Este trabajo obtuvo el Primer Premio en el 8. Premio Nacional deFisioterapia 2002, de la Asociacin Espaola de Fisioterapeutas.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INTRODUCCIN

La Fisioterapia tal y como la definen los diferentes or-ganismos nacionales e internacionales1,2 es un arte y unaciencia en constante evolucin y desarrollo, toda vez siconsideramos que su desarrollo profesional est fuerte-mente ligado a los cambios sociales, cientficos y tcnicosque se produzcan con el devenir de los aos.

La aplicacin de agentes fsicos a travs de sus diferentesmtodos, procedimientos y tcnicas de cara a prevenir,curar, recuperar y rehabilitar a las personas afectadas dedisfunciones somticas, psicosomticas o aquellas que sedesee mantener en un nivel adecuado de salud, ha dadolugar a la aparicin y/o definicin de diferentes especiali-dades en Fisioterapia. Estas especialidades aparecen poruna doble va:

Por un lado, fruto de la aplicacin en el mbito clnicode los mtodos de Fisioterapia para la resolucin de afec-ciones mdico-quirrgicas concretas, tal es el caso de laFisioterapia Neurolgica y Psicomotrz o de la FisioterapiaRespiratoria.

Por el otro, fruto del desarrollo de la actividad profe-sional en un determinado mbito de actuacin, que re-quiere ms de una conceptualizacin y metodologa dife-renciada de intervencin que de unos procedimientoscomplejos de Fisioterapia. Es el caso de la Fisioterapia delDeporte, la Fisioterapia en Atencin Primaria y laFisioterapia en Geriatra.

No obstante, y a pesar del surgir dentro de un contextoclnico de las especialidades, no se produce su reconoci-miento dentro de la sucinta legislacin sanitaria que regu-la el ejercicio profesional de la Fisioterapia3; y son lasUniversidades las que a travs del desarrollo curricular delos programas de pregrado en las Escuelas Universitariasde Fisioterapia y la organizacin de cursos de posgradocomienzan a expedir los primeros ttulos de experto en lasdiferentes materias, tal es el caso de los ttulos de ExpertoFisioterapia del Deporte, en Fisioterapia ManipulativaArticular y en Fisioterapia Respiratoria emitidos por di-ferentes Universidades.

Recientemente, los Colegios Profesionales deFisioterapeutas han comenzado a definir e incorporardentro de sus estatutos las especialidades en Fisioterapia.El Colegio de Fisioterapeutas de Galicia en su reunin del

29 de junio del 2002 aprob una modificacin de susEstatutos en la que quedaban recogidas hasta un total de16 especialidades en Fisioterapia, entre las cuales aparecela Fisioterapia Orofacial y de Reeducacin de la deglu-cin.

El objetivo del presente trabajo es el de definir esta nue-va especialidad dentro de la Fisioterapia, analizar su m-bito de actuacin y justificar su incorporacin dentro delmarco conceptual de la Fisioterapia frente a otras disci-plinas sanitarias. Para ello, se ha estructurado en dos blo-ques. En el primero se aborda el anlisis de las funcionesen las que participa el aparato bucofonador. En el segun-do se estudia el papel de la Fisioterapia en tres procesosclnicos del mismo: el dolor orofacial, las disfagias y lostrastornos de la voz y del habla.

EL APARATO BUCOFONADOR Y SUS FUNCIONES

El aparato bucofonador engloba una serie de estructu-ras situadas inmediatamente por encima de las vas respi-ratorias inferiores. Son los rganos fonoarticulatorios in-tegrados por la laringe, como rgano principal para laproduccin de la voz, y las cavidades articulatorias y reso-nantes (faringe, boca y fosas nasales) donde el aire espira-do se modifica y se articula en pequeos fragmentos devoz gracias a los diferentes elementos alojados en o entredichas cavidades (velo del paladar, lengua, dientes, labios,etc)4.

Son los rganos motores o expresivos del habla, enten-diendo sta como la capacidad de articular o proferir pa-labras para comunicarnos. Estas estructuras han experi-mentado en la especie humana un gran desarrrolloevolutivo, tan bien medido, que es posible emitir com-plicadas seales habladas sin detrimento de realizar otrasfunciones vitales para el sujeto. La posicin baja de la la-ringe en relacin a la boca y la faringe, permiten que flu-ya el aire por ella durante el habla sin dificultar las funcio-nes de respiracin, deglucin y/o masticacin.

Conseguir la armona y coordinacin entre estas fun-ciones requiere de un gran nmero de estructuras seas,musculares, vasculares y nerviosas concentradas en unapequea regin topogrfica del cuerpo humano, como esla cabeza y el cuello. De ah su gran complejidad. Por po-

S. SoutoL. Gonzlez

Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin. Hacia una nueva especialidad

2

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00


ner un ejemplo, slo la motilidad lingual requiere de laaccin de cuatro msculos intrnsecos, responsables demodificaciones casi ilimitadas en su forma y contorno, yde diez msculos extrnsecos, responsables de sus despla-zamientos. Su inervacin motriz depende del XII par cra-neal (hipogloso), mientras que la inervacin sensitiva ysensorial depende los pares craneales VII (facial) y IX (glo-sofarngeo).

No es el objetivo del presente trabajo el entrar en unadescripcin profusa y extensa de la anatoma y fisiologade las diferentes estructuras que integran este aparato, locual se puede encontrar magnficamente desarrollado enlos diferentes compendios de anatoma y fisiologa deuso comn para el fisioterapeuta5-10. Lo que s hemos detener claro, es que slo partiendo del estudio de estas cien-cias bsicas podremos llegar a entender las funciones dedeglucin, masticacin, fonacin y respiracin en las queparticipa, y poder comprender como el fallo en uno de loselementos de este complejo entramado, nos puede con-ducir a la triada sintomtica de disfagia, disnea y disartria.

La deglucin

La deglucin es el evento clave en el inicio de la diges-tin, proceso fundamental para la subsistencia humana,por el que se fragmentan los alimentos ingeridos en mo-lculas de un tamao tal que puedan pasar a travs de lapared intestinal a la sangre y a la linfa11. Se define como elconjunto de actos que garantizan el paso de alimentosslidos y/o lquidos desde la boca hasta el estmago, atra-vesando la faringe y el esfago. Los estudios realizados hanindicado que el ciclo de la deglucin se produce 590 vecesdurante un perodo de 24 horas: 146 ciclos durante lascomidas, 394 ciclos entre las comidas estando despiertoy 50 ciclos durante el sueo para la deglucin de saliva12.

La deglucin requiere de una serie de contraccionesmusculares interdependientes y coordinadas, que ponenen juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales yms de treinta pares de msculos a nivel bucofonador13.La integridad de todos estos elementos garantizar la crea-cin de las presiones diferenciales a nivel del tracto diges-tivo desde la boca hasta el esfago, responsable de la pro-gresin del bolo alimenticio.

De forma clsica, la deglucin puede dividirse en tresfases (fig. 1):

A. La bucal u oral, que es la fase voluntaria de la de-glucin y que inicia el proceso.

B. La farngea, fase involuntaria y que constituye el pa-saje del alimento a travs de la faringe hacia el es-fago.

C. La esofgica, tambin involuntaria y que promueveel pasaje de la comida desde la faringe hacia el est-mago.

Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que des-glosan la fase bucal u oral en la fase preparatoria oral y faseoral propiamente dicha.

Fase preparatoria oral

Durante esta fase la comida es manipulada en la boca ymasticada, si es necesario, formando as el bolo alimenti-cio que ser proyectado anterolateralmente por la lenguacontra el paladar. La actividad oral requerida para formarun bolo con una talla y consistencia adecuada, dependede los sentidos y sensaciones estimuladas en la boca, comopuede ser el gusto, la temperatura, el tacto y la propiocep-cin. Este es un concepto importante de cara a la reedu-cacin, puesto que establece que una correcta ejecucinmotora depende de unas correctas aferencias sensoriales.Adems, la estimulacin sensorial contribuye a la produc-cin de saliva y de jugo gstrico y pancretico para unamejor digestin del alimento.

Desde el punto de vista muscular, las acciones muscula-res claves en esta fase dependen del orbicular de los labiospara contener el alimento en el interior de la cavidad oral(VII par), el buccinador (VII par), el palatogloso que sellala porcin posterior de la cavidad bucal evitando que elalimento caiga demasiado pronto a la faringe (IX, X y XIpares), la musculatura lingual (XII par) y la musculaturamandibular en caso de intervencin de la funcin de lamasticacin para el triturado de alimentos (V par).

Otros factores que influyen en la correcta preparacindel bolo alimenticio durante esta fase preparatoria oralson la correcta denticin y oclusin, la buena movilidada nivel de la articulacin temporomandibular (movimien-

S. SoutoL. Gonzlez


3

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200


tos rotatorios laterales), una correcta salivacin y el man-tenimiento de un estado cognitivo tal que posibilite laatencin para completar la fase preparatoria oral.

Fase oral o bucal

La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormentehasta que la fase farngea es disparada en el rea de los ar-cos anteriores de las fauces. El sellado labial se mantieney la tensin de la musculatura bucal evita que la comidacaiga en los surcos laterales, entre la mandbula y las me-jillas.

La lengua se eleva secuencialmente presionando contrael paladar en una direccin antero-posterior; empujandoas el bolo dentro de la faringe. El inicio de este movi-miento lingual, con la aplicacin de la punta de lengua

sobre la parte anterior del paladar duro, es similar al quese produce con la pronunciacin de los sonidos dentales/d/ y /t/. La pronunciacin de los sonidos /n/ y /g/ re-quieren de una posicin, a nivel orofarngeo, similar a laque adopta el bolo alimenticio en el 1/3 posterior de lalengua, con elevacin del paladar.

Por lo tanto, podemos sintetizar las acciones muscularesms importantes en las correspondientes a la musculaturalingual intrnseca y extrnseca (XII par) y la musculaturafacial (VII par).

La fase oral dura aproximadamente 1 segundo. A par-tir de este momento, el proceso de deglucin pasa a serpor completo reflejo, de tal manera que la secuencia deacciones musculares que tendrn lugar ya no pueden serdetenidas.

S. SoutoL. Gonzlez


4

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Epiglotis

LenguaEsfago

Bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Glotis

Trquea

Esfntersuperior

Paladarblando

A. Fase oral B. Fase farngea

B'. Fase farngea C. Fase esofgica

Fig. 1. Fases de la deglucin.


Fase farngea

Durante esta fase, el reflejo de deglucin se dispara y elbolo alimenticio se mueve a travs de la faringe (fig. 2). Ladeglucin farngea se inicia por la estimulacin de zonasreflexgenas a nivel de los pilares anteriores de la fauces(dependientes fundamentalmente de los pares cranealesIX y X), de manera que el movimiento posterior del bolonunca es interrumpido. A partir de este momento, la de-glucin es un acto completamente reflejo e involuntario.Los impulsos sensitivos se dirigen al tronco enceflico (alcentro de la deglucin, situado a nivel del bulbo raqu-deo) donde se inician una serie de impulsos motorestransmitidos a travs de los nervios craneales V, IX, X, XIy XII14 que producen la siguiente secuencia de accionesmusculares principales:

a. El velo del paladar se eleva y retrae producindose elcierre del esfinter velo farngeo, que pone en comu-nicacin la faringe con la cavidad nasal.

b. Se produce el cierre de la glotis, espacio existenteentre los dos pliegues vocales, lo que previene la en-trada de alimento en la trquea.

c. La laringe y el hueso hioides se elevan y mueven ha-cia delante, accin dependiente fundamentalmentede la contraccin de los msculos suprahioideos.Como consecuencia se produce la cada del cartla-go epigltico sobre la apertura superior de la laringe,el acortamiento de la faringe y la traccin sobre elmsculo cricofarngeo, que favorece la relajacin delEsfinter Esofgico Superior. Todo esto tendr reper-cusiones muy importantes de cara a conseguir unadeglucin segura.

d. El desplazamiento posterior de la lengua, que al con-tactar con la pared farngea posterior favorece el em-puje del bolo, a travs de la faringe hacia el esfago.

e. La contraccin de los constrictores farngeos tieneuna accin de vaciado que minimiza los residuos fa-rngeos.

Esta fase tiene una duracin aproximada de un segundocuando se degluten lquidos, pero puede ser ms larga enadultos normales si se utilizan consistencias slidas.

Este es el momento ms comprometido de la deglu-cin, ya que al atravesar el bolo alimenticio la encrucija-da aerodigestiva es necesario que la va area inferior que-de protegida para evitar complicaciones respiratorias,fruto de la entrada de alimento en la va area. Esta pro-teccin est garantizada por tres mecanismos distintos:

En primer lugar, el mecanismo ms importante de pro-teccin de la va area es la aproximacin con fuerza de lospliegues vocales de la laringe generando el cierre gltico.En segundo lugar, tenemos la elevacin del hueso hioidesy la laringe que genera la bscula epigltica y que haceque, junto con el movimiento posterior de la lengua, la la-ringe quede oculta bajo la misma. Y finalmente, en casode que fallen cualquiera de estos dos mecanismos, tene-mos la tos, capaz de expulsar fuera de las vas respirato-rias inferiores cualquier partcula alimentaria que hayapodido acceder a las mismas. Adems, hemos de consi-derar el hecho importante de que durante esta fase el cen-tro de la deglucin, situado a nivel del bulbo raqudeo,enva impulsos inhibitorios al centro respiratorio situadoen su proximidad (figs. 1 y 2).

S. SoutoL. Gonzlez


5

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Nervio vago

Nervioglosofarngeo

Nerviotrigmino

Boloalimenticio

vula

Epiglotis

Peristalsis

Esfago

Faringe

Bulboraqudeo

Centrode deglucin

Cuerdasvocales

Fig. 2. Detalle de la fase farngea-reflejo deglutorio.


Fase esofgica

Durante esta fase la peristalsis mueve el bolo a lo largodel esfago hasta el estmago. La onda peristltica pri-maria es una continuacin de la onda de contraccin ini-ciada en la faringe, que progresa de modo secuencial cau-dalmente hasta el esfinter gastroesofgico o EsfnterEsofgico Inferior, quien se relaja a los dos o tres segundosde iniciarse la deglucin y permanece abierto durante10 o 12 segundos, tiempo que tarda el bolo en recorrer elesfago. En el caso de que esa onda peristltica primariano haya sido suficiente para verter todo el contenido delbolo en el estmago, se pone en marcha una peristalsis se-cundaria que propulsa este material residual. El peristal-tismo esofgico es una funcin dependiente del nerviovago o X par craneal11,15.

La regulacin nerviosa de la deglucin se produce fun-damentalmente a nivel del centro deglutorio del tronco-enceflico, por un mecanismo reflejo. No obstante cabesealar la existencia de un segundo nivel de regulacinneurolgica a nivel cortical, cuya funcin se cree que esten relacin con la repeticin de la deglucin o para el ini-cio voluntario y consciente de su secuencia motriz, y untercer nivel de regulacin neurolgica, constituido porlas vas extrapiramidales y cerebelosas, relacionada con laregulacin automtica de la secuencia deglutoria.

La masticacin

La masticacin comprende un patrn cclico y repetidode movimientos de rotacin lateral de los labios y de lamusculatura mandibular. Tiene por objetivo triturar yfragmentar los alimentos, mezclndolos con saliva paraaumentar la superficie de alimento expuesto a la accinencimtica de la misma.

El movimiento masticatorio puede comenzarse y parar-se a voluntad, pero una vez iniciado contina de formatotalmente automtica por un mecanismo reflejo, cuyocentro de control est a nivel del tronco del encfalo. Elreflejo masticatorio se estimula con el contacto del ali-mento en la boca. Sin alimentos en su interior mantene-mos la boca cerrada gracias al cierre mandibular, sosteni-do contragravedad por los msculos maseteros. Cuandola presencia del alimento estimula las encas, los dientes y

el paladar duro, se produce una inhibicin refleja de estamusculatura lo que genera la cada de la mandbula, que asu vez estimula los receptores musculares del masetero,desencadenndose un reflejo de estiramiento con la con-siguiente respuesta refleja de contraccin y cierre bucal.En este momento el bolo alimenticio produce nueva-mente la estimulacin y se repite el ciclo15.

La movilidad de la articulacin temporomandibularest garantizada fundamentalmente por los msculosmasticatorios, los nicos del sistema bucofonador concaractersticas similares a los msculos esquelticos (sonfuertes, presentan orgenes e inserciones seas precisas,presentan una envoltura fascial bien definida). Son: elmasetero, el temporal, el pterigoideo medial y el pteri-goideo lateral. Todos ellos dependen, desde el punto devista motriz, del V par craneal o trigmino.

La fonacin

La fonacin se produce cuando se fuerza el paso de unvolumen de aire de los pulmones a travs de la laringe yla cavidad oral por la accin del diafragma. Los plieguesvocales, situados a modo de dos labios horizontales en elextremo superior de la trquea, vibran gracias a la accindel soplo pulmonar dando lugar a un sonido con un tonodado. Una vez conseguido el tono, el resto de las caracte-rsticas del sonido, como son el timbre y su amplitud, seconsiguen gracias al sistema de resonancia integrado porel conjunto de cavidades que atraviesa ese sonido antesde salir al exterior (faringe, boca y fosas nasales). De estamanera, podemos decir que la voz resulta de una sinergiaentre todos los msculos del aparato fonoarticulatorio,que podrn modificar el grado de tensin de los plieguesvocales y la forma de las cavidades de resonancia. As, laforma exacta adoptada por la boca determina la resonan-cia y la articulacin precisa del sonido.

Dado que la fonacin es producida por la liberacin delaire de los pulmones, se lleva a cabo durante la fase espi-ratoria de la respiracin. La inspiracin del aire es bastan-te rpida y se realiza al final de una frase o pausa. La espi-racin es prolongada y permite emitir una serie de slabas,palabras o frases.

La articulacin de los diferentes sonidos o fonemas seconsigue gracias a las posiciones adoptadas por los labios,

S. SoutoL. Gonzlez


6

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00


la lengua, el paladar duro y el velo del paladar, los dientesy la lengua en sus diferentes regiones. Es lo que se deno-mina puntos de articulacin (fig. 3).

As, los sonidos ms importantes formados por los la-bios son los fonemas /p/, /b/ y /m/ denominados bilabia-les. Al emitir estos sonidos los labios se juntan y entran encontacto.

Para la pronunciacin del sonido /s/ son importanteslos dientes por lo que se denomina alveolar. Los bordes delos incisivos maxilares se aproximan mucho, sin llegar atocarse, de tal manera que el aire pasa entre los dientes yforma el sonido /s/.

La lengua y los dientes son especialmente importantespara formar el sonido /d/ y /t/. Son sonidos dentales. Lapunta de la lengua se eleva hasta tocar el paladar detrsde los incisivos.

El sonido //, correspondiente al signo grfico z, seforma al tocar la lengua con los incisivos maxilares. Es unsonido linguodental.

El sonido /f/ se forma al tocar el labio inferior los bordesde los incisivos de los dientes maxilares. Son sonidos la-biodentales.

Los sonidos /k/ o /g/ se consideran velares, al formarsecuando la parte posterior de la lengua se eleva hasta tocarel paladar blando.

En la tabla 1 se esquematiza la clasificacin de las pro-ducciones fnicas consonnticas de los rganos de la vozy del habla, segn los puntos de articulacin y la accin delos pliegues vocales (columna horizontal), y segn elmodo de articulacin (columna vertical):

La accin de los pliegues vocales determina que un so-nido resulte sordo (SD), si las cuerdas se aproximan perono vibran, o sonoro (SN) si al aproximarse vibran.

El modo de articulacin hace referencia al grado deabertura o cierre de los rganos fonoarticulatorios duran-te la emisin del sonido. Si el cierre es completo y el flujode aire es interrumpido y luego desbloqueado, resulta unsonido oclusivo o explosivo, como para los sonidos /p/ y/b/.

Si los rganos se estrechan sin que lleguen a juntarse, re-sulta un sonido fricativo como los sonidos /f/, // y /s/.Si al cerrarse, los rganos presentan una pequea abertu-ra por donde sale el aire, entonces el sonido es africadocomo el sonido /c/ correspondiente al signo grfico ch.

Si el pasaje nasal est abierto, resulta un sonido nasal,como para los sonidos /m/y /n/. Si el aire sale por un ladoo dos de la cavidad bucal, resulta un sonido lateral, comopara el sonido /l/ y finalmente, si se dan una o varias vi-braciones en el pice de la lengua, resulta un sonido vi-brante, como para el sonido /r/16.

El conocimiento de los puntos y modos de articula-cin nos permitir, a travs de la evaluacin de la articula-cin, obtener informacin sobre los dficits funcionalesde las diferentes estructuras implicadas. As, una dificul-tad para movilizar las paredes farngeas y la pared poste-rior de la lengua tendr como consecuencia una dificultaden los sonidos /k/, /g/ y /x/, o bien si se presenta la situa-cin de que unos sonidos nasales, como el /n/ y /m/, nonasalizan, lo que se denomina rinolalia cerrada, nos indi-car que hay una obstruccin a nivel nasal, de la causa quesea.

A pesar de que habla y la deglucin comparten estruc-turas anatmicas para su produccin, las vas neurolgicas

S. SoutoL. Gonzlez


7

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

K, G M P, B

F, V N T, D

S NG Z

Fig. 3. Puntos de articulacin.


de las que dependen difieren. El habla es una funcin vo-luntaria y por tanto altamente dependiente de los nivelesde integracin superior. El sistema nervioso central estarencargado de la elaboracin del lenguaje hablado, su pro-gramacin, sntesis e interpretacin y de la gnesis del im-pulso motriz. El lenguaje es el resultado de la implica-cin de muchas reas cerebrales cuya funcin ltima esdar significado a las palabras habladas o escritas, es unafuncin expresiva y comprensiva.

La respiracin

La implicacin de los rganos fonoarticulatorios con lafuncin respiratoria va ms all del hecho de que el siste-ma respiratorio es el generador de la energa el soplo es-piratorio que dar lugar a la produccin de la voz.

Durante la respiracin tienen lugar a nivel larngeo mo-vimientos glticos, que posibilitan los flujos areos inspi-ratorio y espiratorio. As, durante la inspiracin se pro-duce una abduccin o apertura de los pliegues vocales,mientras que durante la espiracin o al toser se produce laaduccin o aproximacin de los mismos.

As, la realizacin de apneas vinculadas a los esfuerzosabdominales durante la miccin, la defecacin o el partorequiere de la integridad de los pliegues vocales, igualque la tos que pierde eficacia en su fase compresiva encaso de dao o alteracin del mecanismo de aduccinvocal.

Las afecciones del mecanismo de abduccin vocal,como puede ocurrir en una parlisis del nervio larngeorecurrente, provocan disnea y dificultad respiratoria, puesdurante la inspiracin no se produce la apertura gltica,generando dificultad en el flujo inspiratorio.

LA FISIOTERAPIA EN LAS ALTERACIONES DELAPARATO BUCOFONADOR

La fisioterapia en el dolor orofacial

El dolor orofacial

La cara y la boca son partes muy complejas y expresi-vas para el ser humano. Poseen una gran sensibilidad aldolor, tienen una rica inervacin perifrica y una extensarepresentacin en la corteza cerebral sensitiva y son reasde central inters para las ciencias de la salud.

El diagnstico y tratamiento del dolor orofacial es com-plicado debido a la densidad de estructuras anatmicas dela zona, los mecanismos de dolor referido y el importan-te significado psicolgico atribuido a la cara y a la cavi-dad oral. La complejidad de la anatoma de la cabeza y elcuello, y los mecanismos psicolgicos implicados en eldolor requieren de una aproximacin multidisciplinaria17.

Las algias orofaciales son importantes por su frecuenciay trascendencia, debido a18:

S. SoutoL. Gonzlez


8

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Tabla 1. Clasificacin de las producciones fnicas consonnticas

Puntos de articulacin y accin de las cuerdas

Bilabial Labiodental Dental Linguodental Alveolar Palatal Velar

SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN

Modo de articulacinOclusivas p b t d k gFricativas f s y xAfricadas cNasales m n nLaterales l lVibracin simple rVibracin mltiple r


La complejidad organizativa de los nervios orofacialesencargados de recoger la sensibilidad orofacial. Losprincipales pares craneales responsables de la con-duccin nociceptiva de la cavidad oral son el trigmi-no o V par craneal (el ms voluminoso y responsablede la inervacin sensitiva de la totalidad de la cara, lamitad anterior de la cabeza, las mucosas ocular, na-sal, sinusal, bucal, de los dientes y de una gran super-ficie de la duramadre craneal), el VII o facial, el IX oglosofarngeo y el X o vago (fig. 4).

La amplia representacin a nivel de la corteza cerebralsensitiva de la zona orofacial. La gran densidad deinervacin por unidad de superficie existente en lasestructuras orofaciales derivan en una amplia repre-sentacin en el rea cortical primaria del anlisis sen-sitivo o corteza somestsica (fig. 5).

El especial significado emocional de la boca y la carapara los humanos, lo que hace que sea sentida comoalgo mucho ms prximo que otras partes de nuestrocuerpo19. Esto determina que los dolores de cabeza,cara y boca tengan un especial significado para el pa-ciente, tanto a nivel biolgico como a nivel psicol-gico.

La alta prevalencia de enfermedades orales, dentalesy periodontales entre la poblacin general, y la eleva-da frecuencia con la que se efectan tratamientos m-dico-quirrgicos sobre las estructuras orofaciales, yque pueden dejar secuelas a nivel de los nervios peri-fricos, como por ejemplo las amputaciones.

A la hora de clasificar el dolor orofacial, podemos reali-zar una clasificacin en funcin de diferentes criterios:

1. En funcin del tiempo de evolucin, y siguiendo la de-finicin dada por al Asociacin Internacional para elEstudio del Dolor, podemos encontrarnos con undolor crnico y un dolor agudo en funcin de si su du-racin es superior o no a los 6 meses. En el caso de laesfera orofacial, el dolor agudo rara vez presenta pro-blemas, pues los sntomas desaparecen rpidamentecon un tratamiento farmacolgico y el tratamientode la causa que lo genera. El dolor crnico, por elcontrario, es de presentacin frecuente en las clnicasde odontologa y estomatologa y su persistencia

suele acarrear consecuencias fsicas, psquicas, socia-les y econmicas para el enfermo que las padece. Sudiagnstico suele presentar serias dificultades y elxito del tratamiento es limitado. El paciente condolor crnico orofacial rara vez cura, y el objetivo delos diferentes tratamientos disponibles es el conse-guir una calidad de vida digna para el enfermo.

2. En funcin de la procedencia se distinguen tres tiposde dolor orofacial: el dolor somtico, el dolor neur-geno y el dolor psquico o funcional (no somti-co-no neurgeno).

El dolor somtico es el resultado de la estimulacin de losreceptores nerviosos que recogen una informacin noci-ceptiva de un rea determinada, como consecuencia deuna alteracin fsica o qumica de sus estructuras tisulares.Estos impulsos son recibidos y transmitidos por compo-nentes normales del sistema nervioso sensitivo19.

Los dolores somticos a nivel orofacial pueden tenerun origen local, un origen vascular y un origen masticato-rio. Las algias de origen local estn constituidas por eldolor dental y periodontal, o las alteraciones de los senosmaxilares. Las algias orofaciales vasculares engloban las ce-faleas de origen vascular y otros cuadros clnicos relacio-nados con alteraciones en la vascularizacin. Finalmente,el dolor masticatorio se define como el dolor orofacial quese origina o se recibe en las estructuras msculo esquel-ticas masticatorias, a consecuencia de alteraciones en la ar-ticulacin temporomandibular o de la musculatura mas-ticatoria.

Podramos incorporar como un cuarto origen del do-lor orofacial somtico, el dolor posquirrgico que aparecetras la ciruga oral, como consecuencia de los fenmenosinflamatorios que acompaan a la lesin tisular ocasiona-da. Es un dolor agudo consecuencia de la estimulacinnociceptiva resultante de la agresin quirrgica, la dis-tensin ligamentosa, los espasmos musculares, las lesionesnerviosas y en general todas aquellas situaciones que tie-nen que ver con las maniobras realizadas durante el actooperatorio.

Las caractersticas del dolor somtico varan en fun-cin de los tejidos interesados en la gnesis de la irritacinnociceptiva. La tabla 2 sintetiza las caractersticas del do-

S. SoutoL. Gonzlez


9

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200


lor somtico interno en funcin del tipo de tejido estimu-lado.

El dolor masticatorio, al tener su origen en msculos,huesos, articulaciones, tendones, ligamentos y tejidos co-nectivos blandos, todos ellos tejidos derivados del meso-dermo, tiene unas caractersticas profundas y que guardauna estrecha relacin con las demandas de funcin bio-mecnica.

El dolor neurgeno est asociado a lesiones del sistemanervioso, especialmente con el sistema aferente, ocasiona-do por la alteracin de los filetes nerviosos que inervanuna determinada zona afectada, sin que existan anormali-dades en los componentes tisulares de tal rea que pro-duzcan la estimulacin nociceptiva del receptor. Tambinpuede ser secundario a anomalas en la modulacin ner-viosa de la zona afecta. A este tipo de trastornos se les co-noce como neuralgias. Representan un problema muyimportante puesto que los dolores suelen ser prolonga-

S. SoutoL. Gonzlez


10

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

N. bucal

Gangliopterigopalatino

PosteriorMedioAnterior

N. cigomticoN. infraorbitario

Ganglio ciliar

N. frontalN. lacrimalN. nasociliar

Ganglio submandibular

N. alveolar inferior

N. lingual

Cuerda del tmpano

Ganglio tico

N. auriculotemporalV3

V2

V1

Nervios alveolaressuperiores

Fig. 4. Nervio trigmino (V par craneal).

Lengua

Labios

CaraOjos

DedosMano

BrazoCabeza

Cuello TroncoPierna

PieDedos

Genitales

Fig. 5. Homnculo sensorial del lbulo parietal.


dos pudiendo durar aos o toda la vida del enfermo y seincluyen en esta categora las neuralgias del trigmino,las del nervio intermediario del facial y las del glosofarn-geo20,21.

Los dolores no-somticos y no-neurgenos tambin llama-dos algias psquicas o funcionales no resultan de una esti-mulacin nociceptiva directa como el dolor somtico,ni de una alteracin neural como el neurgeno y su ori-gen se atribuye a causa psquicas. Los dolores funcionalescraneofaciales representan casi un tercio de los doloresfuncionales del ser humano y, junto a la patologa lum-bar funcional, son los ms frecuentes del organismo22.Cabe aqu diferenciar el uso que se da del trmino fun-cional en relacin al dolor orofacial, frente al uso que seefecta de manera habitual dentro de la Fisioterapia, parahacer referencia a dolores con un origen mecnico.

Los odontlogos y los estomatlogos son los profesio-nales sobre los que normalmente recae la responsabilidaddel manejo de los dolores localizados en la esfera orofacial,al ser a los que primero se dirige el paciente con algias aeste nivel. En general, si el dolor es agudo y de poco tiem-po de evolucin, su resolucin suele producirse con untratamiento etiolgico. En caso de que el dolor sea de lar-ga evolucin y con procesos de difcil resolucin el trata-miento suele ser sintomtico, a travs de frmacos, siendolos administrados con mayor frecuencia los analgesicoan-titrmicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ylos opiceos.

Es en el contexto del tratamiento del dolor crnicodonde el recurrir a otras disciplinas sanitarias para conse-guir el alivio del dolor de los pacientes tiene mayor rele-vancia. El uso de la Fisioterapia antilgica est plenamen-te difundido y justificada su eficacia para el tratamientode diferentes procesos del aparato locomotor, mostrndo-se como un arma altamente eficaz para combatir el do-lor23,24, si bien es cierto que las referencias bibliogrficasespecficamente centradas en el tratamiento del dolor oro-facial son ms limitadas.

Fisioterapia en el dolor orofacial masticatorio

Garca Padrs y Mart Fuentesauco presentan en el ao1998 una propuesta de tratamiento de Fisioterapia en ladisfuncin de la articulacin temporomandibular basadaen la aplicacin de electroterapia, ultrasonoterapia, Esti-mulacin Elctrica Transcutnea (TENS), tcnicas de ci-nesiterapia, masoterapia, tcnicas de relajacin y medidashiginicas de carcter general, obteniendo en 15 sesionesde tratamiento unos resultados de desaparicin de la sin-tomatologa en el 60% de los casos tratados y una mejo-ra clnica significativa en un 20%25.

Los desrdenes temporomandibulares han sido identi-ficados como la causa ms frecuente del dolor no dentalen la regin orofacial y estn considerados como una sub-clasificacin de los desrdenes subesquelticos26; e inclu-yen un grupo de enfermedades y desrdenes de las articu-laciones temporomandibulares y de los msculos de lamasticacin27.

Los sndromes de dolor y disfuncin de la articulacintemporomandibular o craneomandibular alcanzan hastael 15% de la poblacin general26,28.

Para Bell26, el dolor masticatorio es el dolor facial que seorigina o recibe en las estructuras msculo esquelticasmasticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y aumen-ta por la masticacin o el uso mandibular. Su fuente es laarticulacin temporomandibular y/o los msculos masti-catorios, y por ello est directamente relacionado con lafuncin masticatoria. La masticacin y otras funcionesmandibulares (fonacin y deglucin) agravan el dolor quese siente en los msculos masticadores, en el rea preauri-cular, la articulacin temporomandibular o en varias deestas localizaciones. Se suele dividir en dolor de gnesis

S. SoutoL. Gonzlez


11

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Tabla 2. Dolor somtico interno

Superficial Profundo

Derivados Ectodermo Mesodermo y endodermoTejidos afectos Piel y mucosas Estructuras somticas

y visceralesVas Esterocepcin Propiocepcin

o viscerocepcinLocalizacin Precisa DifusaRelacin con Fiel No fiel

el estmuloDolores referidos No SEspasmos secundarios No S


migena y de gnesis artrgena; si bien dentro de la clni-ca esta ordenacin no resulta siempre tan sencilla.

En este tipo de desrdenes, el dolor es el sntoma inicialms frecuente e importante por el que los pacientes solici-tan consulta, en relacin con la molestia y preocupacinque supone. Esto constituye una problemtica en aumen-to en los ltimos aos, quizs por la mejor atencin sani-taria existente en nuestro tiempo, o por la mayor inciden-cia de estos problemas que nuestra moderna culturaurbana genera.

La etiologa de este tipo de trastornos reside principal-mente en una carga biomecnica anormal en el sistemaformado por las dos articulaciones temporomandibulares,la musculatura masticadora y la oclusin dental. El he-cho de que la fisioterapia sea una tcnica no invasiva y queno provoque cambios irreversibles, la hacen muy apropia-da para tratar ciertos casos de trastornos temporomandi-bulares musculares o articulares29. Sus objetivos pasaranpor restablecer el equilibrio perdido en el sistema masti-catorio y aliviar la sintomatologa dolorosa, contribuyen-do as a que el paciente tenga una calidad de vida nor-mal. Con los procedimientos fsicos de la fisioterapia eldolor mejora en un 80% de los pacientes con leves o mo-deradas alteraciones internas de la articulacin temporo-mandibular30.

La fisioterapia acta, pues, sobre dos de los tres elemen-tos del sistema masticatorio: el complejo articular y elcomplejo muscular. El abordaje de las alteraciones a niveloclusal ser realizado por odontlogos especializados,que corregirn las alteraciones en la oclusin. Slo un5-10 % de los desrdenes temporomandibulares requie-ren de tratamiento quirrgico.

Si consideramos a aquellos autores que implican en laraz de los desrdenes temporomandibulares otras estruc-turas anatmicas, como son el cuello y la columna cervi-cal, entenderemos la importancia de la Fisioterapia en lacorreccin de posiciones anmalas y mantenidas de cabe-za y cuello que generan una tensin muscular anmala yson gnesis de dolor miofascial. De hecho existe bibliogra-fa abundante en relacin a este tema31,32.

A continuacin, se presenta una breve relacin de losmtodos fisioterpicos que han demostrado su eficaciaen el tratamiento del dolor masticatorio:

1. Electroterapia: Las modalidades que encontramosms ampliamente descritas para el tratamiento dela articulacin temporomandibular son laEstimulacin Elctrica Transcutnea (TENS)33-37 yla Iontoforesis38.El TENS basa su mecanismo de accin en la esti-mulacin continua de las fibras nerviosas cutneasen un nivel subdoloroso. Se obtienen buenos resul-tados cuando el dolor es agudo y est bien localiza-do, siendo muy efectivo en el tratamiento del dolorpostraumtico23.Los frmacos ms utilizados con iontoforesis son losanestsicos locales y los antiinflamatorios39,40. Sinembargo, existen estudios que ponen en cuestin laeficacia de esta modalidad teraputica41, lo que nosindica la necesidad de seguir profundizando en sueficacia para el alivio del dolor masticatorio.

2. Ultrasonoterapia: utilizada por sus efectos antiin-flamatorio, antiespasmdico y de alivio del dolor42.La fonoforesis con gel de indometacina al 1% tam-bin ha demostrado tener un importante poderanalgsico aplicado sobre la articulacin temporo-mandibular, aplicando unos parmetros de ultraso-nido de 0,8-1,5 MHz de frecuencia con una poten-cia de 1,5 Wat/cm2 y tiempos de aplicacin de15 minutos43.

3. Laserterapia: Aunque existen estudios sobre el usodel lser para el tratamiento del dolor persistente dela articulacin44-46, su uso teraputico no es habi-tual.

4. Masoterapia: el masaje superficial basa su efecto an-tilgico en la estimulacin leve de los nervios sensi-tivos cutneos, igual que el TENS. Los pacientes loaplican en forma de automasaje.

5. Cinesiterapia, manipulaciones articulares y terapiaarticulatoria manual: Son las tcnicas que presen-tan una mayor presencia en la literatura en sus dife-rentes modalidades. La seleccin de la pauta de ci-nesiterapia adecuada depender del diagnsticopreciso de la lesin de la articulacin temporoman-dibular, basado en un profundo conocimiento de subiomecnica y de las pruebas articulares para su de-teccin47.

S. SoutoL. Gonzlez


12

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00


6. Termoterapia: La termoterapia puede emplearsepara el alivio del dolor a nivel articular (calor seco) oa nivel muscular (calor hmedo), a travs de la apli-cacin de compresas calientes sobre las zonas sinto-mticas.

7. Crioterapia: la aplicacin local de masaje con hieloproduce alivio del dolor y facilita la reparacin tisu-lar al aumentar el flujo sanguneo en los tejidos.Dentro de este captulo, una de las tcnicas que seha mostrado ms eficaz para la resolucin del dolormiofascial (puntos gatillo musculares) en esta regines el Spray-estiramiento48-50.

8. Mtodos de relajacin: Su uso se relaciona con ladisminucin del estrs emocional y la tensinmuscular inducida por ste.

Fisioterapia en el dolor orofacial neurgeno

De las algias faciales de origen neurgeno la ms im-portante, dada su frecuencia y la intensidad del dolor queprovoca, es la del trigmino. Puede definirse como lostrastornos en los cuales el sntoma dominante es el doloren la cara y se relaciona con fibras perifricas o centralesdel nervio trigmino. Se trata de dolores confinados al te-rritorio de inervacin de una o ms ramas del trigmi-no18.

El uso teraputico de la fisioterapia en el tratamientoconservador de este tipo de procesos es poco utilizado ysus resultados no estn bien establecidos. No obstante,cabe sealar que su uso podra ser de gran inters espe-cialmente en aquellos casos resistentes al tratamiento far-macolgico.

Diferentes fuentes bibliogrficas relacionan el uso delTENS, de la iontoforesis y del lser en estos casos, perolo abordan normalmente de forma somera, sin concretarla instrumentacin y metodologa de aplicacin o losprincipios de dosificacin para la neuralgia del trigmi-no51-54.

Schmid F. en su libro Aplicacin de CorrientesEstimulantes propone ejemplos de tratamientos e instru-mentacin con iontoforesis, corrientes diadinmicas einterferenciales55, procedimientos teraputicos que tam-bin usa para el tratamiento de las neurlgias de los ner-vios occipitales.

El TENS est indicado en el tratamiento del dolor neu-roptico o neurognico23. Aplicada a la zona dolorosa o ala parte proximal del nervio puede producir alivio deldolor en pacientes con neurlgias del trigmino56. Sin em-bargo, la duracin del efecto se suele limitar al perodode duracin del estmulo, siendo necesarios ms estudiospara conocer su eficacia frente al placebo.

J. Dumoulin y G. De Bisschop, en el libroElectrotherapie, abordan el tratamiento de esta neuralgiadesde las diferentes formas de corriente elctrica (baja,media y alta frecuencia), con iontoforesis, con ultrasoni-dos y con lser. En este texto se defiende la fuerte indica-cin de la electroterapia en base al porcentaje elevado deresultados favorables obtenidos con estos procedimientos.Con respecto al lser, seala que consigue un alivio mo-mentneo del dolor y disminuye la posologa de los fr-macos utilizados57.

La irradiacin local con lser y laserpuntura han logra-do mejoras teraputicas con 10-12 irradiaciones diariasy en caso de recidiva 5-6 diarias57,58.

En relacin a la ultrasonoterapia, ya en el ao 1949 enel primer congreso del ultrasonido celebrado en Erlangen(Alemania), se inclua entre los casos tratados con estamodalidad teraputica las neuralgias del nervio trigmino.Zauner Gutman, en el libro la Teraputica ultrasnica, se-ala que los resultados del tratamiento con ultrasonote-rapia en este tipo de problemas son poco satisfactorios de-bido a que, frecuentemente, la estructura afectada (elnervio trigmino) est protegida por huesos en una granparte de su trayecto59.

La neuralgia del glosofarngeo es mucho menos comnque la del trigmino, localizndose el dolor en la amgda-la, la base de la lengua, el odo o la pared lateral de la fa-ringe. Su tratamiento por agentes fsicos es delicado porsu localizacin nerviosa, si bien sera posible su abordajea travs de aplicaciones de electroterapia antilgica intra-oral57.

Fisioterapia en el dolor orofacial postquirrgico

Los tratamientos de fisioterapia ms referidos en la lite-ratura para el tratamiento del dolor orofacial postquirr-gico son la laserterapia, la ultrasonoterapia y la magneto-terapia.

S. SoutoL. Gonzlez


13

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200


Segn A. Moneo, el tratamiento habitual con lser enlas intervenciones bucales antes y despus de la opera-cin reduce considerablemente el tiempo de curacin enun 85 % de los casos, reducindose en algunos hasta el50% el tiempo de curacin habitual. De la misma forma,se reducen los dolores postoperatorios hasta casi llegar aeliminarlos completamente53. El uso de lser de baja po-tencia ha sido defendido en ciruga oral por sus efectosanalgsico y antiinflamatorio. Adems, su efecto bioesti-mulante favorece la cicatrizacin postciruga60. Sin em-bargo, a este respecto hay que sealar que son necesariosensayos clnicos controlados que permitan establecer conseguridad su papel teraputico61-63.

En el campo de la extraccin de piezas dentarias, el lseracelera la coagulacion, as como la calidad del cogulo enel alveolo, reduciendo a un mnimo o eliminando total-mente el dolor postoperatorio53.

El uso de los ultrasonidos en odontologa ha sido des-crito en diferentes textos, en los que se seala su indica-cin para el tratamiento del dolor postextraccin de unapieza dentaria. En ellos se refiere la resolucin de la odon-talgia con aplicaciones diarias en un nmero de tres a seissesiones. Como todos los procesos estn situados muy su-perficialmente y son de rea muy reducida, el tratamientoutiliza intensidades y tiempos de mayor brevedad a losusados sobre otras regiones topogrficas59.

A la magnetoterapia se le atribuyen propiedades analg-sicas, antiinflamatorias y trficas, habindose utilizadoen el tratamiento de las complicaciones postoperatoriasen ciruga oral64, si bien de manera similar a lo que suce-de con el lser, se requieren una mayor profundizacinen su estudio para establecer su papel en el tratamientodel dolor orofacial.

No obstante, si tenemos en cuenta que la causa del do-lor orofacial posquirrgico, de carcter agudo, reside enlos fenmenos inflamatorios que acompaan a la lesintisular ocasionada por la herida quirrgica, existe la po-tencialidad de aplicar a este nivel, ya sea en cirugas de co-rreccin ortogntica, cirugas maxilofaciales de recons-truccin o en las extracciones odontolgicas, agentesfsicos empleados para el tratamiento de las cirugas aotros niveles del aparato locomotor donde actan con de-mostrada eficacia (crioterapia, electroterapia en sus dife-

S. SoutoL. Gonzlez


14

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

rentes modalidades, masaje de drenaje linftico manual,cinesiterapia, etc).

La fisioterapia en las disfagias

Las disfagias: concepto, causas y papel de la fisioterapia

La disfagia es un sntoma definido como la dificultadpara la deglucin, lo cual implica la progresin dificul-tosa del bolo alimenticio de la boca al esfago65.

Esta progresin dificultosa del alimento a travs deltracto aerodigestivo trae como consecuencia el incremen-to del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el es-fnter larngeo-penetracin o que incluso lo rebase pe-netrando as en las vas areas inferiores aspiracin13.Este hecho, tambin denominado falsas rutas por losfranceses, anecdtico en la vida cotidiana y que, en casode producirse, provoca la respuesta refleja de la tos, pue-de tener consecuencias dramticas entre determinadossectores de la poblacin enferma. Sobre la funcin respi-ratoria es causa de broncoespasmo, laringoespasmo, neu-mona e incluso asfixia y sobre la funcin nutritiva de des-hidratacin, malnutricin y adelgazamiento, pudiendollegar a comprometer el pronstico vital del sujeto que lapadece. Por otra banda no debemos olvidar nunca la di-mensin social de las comidas. El comer es uno de los ele-mentos de socializacin y disfrute por excelencia en nues-tra cultura.

A pesar de su relevancia, con frecuencia observamosque son uno de los trastornos ms descuidados por partede los profesionales de la salud. Esto est en relacin conel hecho de que el problema ms apremiante para el pa-ciente suele ser otro (por ejemplo, el volver a caminar, osalvar su propia vida). No obstante, no debemos de in-fravalorar el papel que realiza el sistema orofacial, porquede l depende la correcta nutricin del paciente (hechoclave para el desarrollo del potencial plstico de su cuer-po durante el tratamiento tras una lesin), la respiracin yla comunicacin (habla-socializacin)66.

La disfagia puede afectar a una o varias de las fases dela deglucin. Teniendo en cuenta este criterio, podemoshablar de67:


nos necesarios para la deglucin. En estos casos losdficits de la deglucin estarn ligados a la topografalesional y a la modificacin estructural sufrida frutode la lesin. Todos ellos suponen una modificacinimportante del comportamiento biomecnico y de lapercepcin sensorial intero y exteroceptiva de estaregin. Las principales cirugas que nos encontramosson: la mandibular con reseccin de las snfisis y pr-dida de congruencia entre las dos ramas mandibula-res, la lingual con reseccin parcial o total, la faringeacon reseccin ms o menos extensa de sus paredesmusculares y la larngea, ms complicada que las an-teriores al ser la nica fase no by-paseable en la cirugadel tracto orofacial. Esto quiere decir que en caso deexresis parcial y reconstruccin de una neolaringe, sisu mecanismo de proteccin no se puede sustituir yaparecen las aspiraciones, es necesaria su reseccincompleta dejando al paciente con un traqueostoma.

Todas estas cirugas presentan una serie de caractersti-cas comunes y que van a ser centro de actuacin para la fi-sioterapia69:

1. La exresis de mucosas y el trasplante de colgajos cu-tneos insensibles para la reconstruccin del rganosacrifican los filetes nerviosos sensitivos, lo que afec-ta a toda la organizacin sensorial y motriz de la de-glucin, y consecuentemente la ejecucin muscu-lar.

2. Alteraciones trficas a nivel del cuello postciruga se-cundarias a la limpieza funcional quirrgica de lostejidos, a la cicatriz postoperatoria y al edema perici-catrizal, que afectan a la movilidad larngea.

3. La radioterapia a la que se someten este tipo de pa-cientes en el pre y postquirgico lleva asociados unaserie de efectos secundarios sobre las mucosas oro-farngeas (desecacin, atrofia, edema) y sobre lamusculatura (fibrosis) que repercuten negativamen-te sobre el proceso de deglucin aumentando el ries-go de aspiracin.

Las principales metas en el tratamiento y reeducacinde la disfagia, independientemente de cul sea su causa,

S. SoutoL. Gonzlez


15

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Disfagias orofarngeas, cuando lo que se afectan sonfundamentalmente las fases oral y farngea de la de-glucin pudiendo alterarse tambin la correcta coor-dinacin entre la hipofaringe y la apertura del esfnteresofgico superior y la parte superior del esfago. Eneste tipo de disfagias se afecta la musculatura estriaday su control motor y son por tanto susceptibles de re-educacin.

Disfagias esofgicas, cuando la causa de la disfagia re-side en una alteracin de la motilidad esofgica, de-pendiente de la musculatura lisa que se estimula poraccin vagal, o bien por procesos obstructivos a esenivel. Este tipo de disfagias no son susceptibles de re-educacin.

La causa de la disfagia orofarngea puede ir desde unproceso local y fcil de resolver como puede ser una fa-ringitis, hasta un trastorno severo y degenerativo del siste-ma nerviosos como es el caso de una Esclerosis LateralAmiotrfica. Podemos clasificar las disfagias en funcinde su causa en:

Disfagias neurognicas, las ms frecuentes, causadaspor trastornos en la coordinacin sensitivomotriz. Laalteracin puede asentar en los diferentes niveles dela regulacin neuromotriz de la deglucin: sistemanervioso central, sistema nervioso perifrico, placaneuromuscular y msculo. Las principales enferme-dades causa de disfagia son: los accidentes cerebrovas-culares, los traumatismos craneoenceflicos, los tu-mores cerebrales tanto antes como despus de laciruga, la Esclerosis Mltiple, La Esclerosis LateralAmiotrfica, el Parkinson, los sndromes cerebelosos,el sndrome post-polio, la miastemia gravis y las en-fermedades musculares de carcter inflamatorio odegenerativo13. Incluimos aqu las lesiones perifricasde los pares craneales implicados ms directamente enla deglucin (VII, IX, X y XII)68.

Disfagias de origen orgnico generada por alteracionesestructurales en el tracto de la deglucin o zonas ad-yacentes. Estas pueden ser de origen congnito (fisu-ras labio palatinas) o debidas a procesos de cirugacarcinolgica para la extirpacin de tumores de lacara, cabeza y cuello que mutila gravemente los rga-


son el mantener un adecuado aporte nutricional al mismotiempo que se maximiza la proteccin del va area.

Para ello es necesario mejorar especficamente la sensi-bilidad alterada de la regin orofacial y normalizar los re-flejos orales, normalizar el tono muscular alterado, princi-palmente en las lesiones de tipo neurgeno, aumentado eltono de los msculos hipotnicos, y disminuyendo el delos hipertnicos, mejorar los esquemas propioceptivos atravs de los estmulos adecuados de cara a obtener mo-vimientos selectivos y voluntarios normales.

La estimulacin esteroceptiva y propioceptiva van aconstituir un pilar fundamental dentro de las reeducacinde la funcin deglutoria. La reeducacin sensitivo-motrizperseguir el reactivar el programa motor de la deglucina partir de las aferencias sensoriales procedentes de la pe-rifera70.

Con tcnicas especficas de cinesiterapia, masoterapia,estimulacin sensitiva, facilitacin propioceptiva y biofe-edback buscaremos el mejorar o recuperar la funcin fi-siolgica alterada dentro de la deglucin. Este grupo detcnicas son denominadas en la literatura anglosajonacomo mtodos indirectos. Frente a stos contraponenotro grupo de tcnicas igualmente importantes encami-nadas a desarrollar estrategias de compensacin que re-duzcan inmediatamente el riesgo de aspiracin. Son losmtodos directos que incluyen estrategias posturales, tc-nica de control del bolo, estrategias de proteccin volun-taria de la va area, modificaciones en las caractersticasdel bolo y el uso de aparatos protsicos. Ninguna de estatcnicas busca la mejora o recuperacin de la funcin al-terada71.

Evidentemente, es posible y necesario la combinacinde ambos mtodos segn lo requiera el caso clnico con-creto valorado, puesto que cada tratamiento es siempreindividualizado. El plan de tratamiento en las disfagiassiempre estar basado en la fisiologa ms que en la sinto-matologa. Esto es as porque un mismo sntoma puedeestar producido por alteraciones fisiolgicas diferentes.Por ejemplo, es relativamente fcil para un clnico novel elobservar acmulo de comida en la valcula glosoepiglti-ca en algn momento de la deglucin. La etiologa subya-cente puede ser variada, con lo que el tratamiento tam-bin cambiar. As, si este acmulo est presente antes del

inicio de la deglucin pueden darse dos situaciones dife-rentes:

Que el paciente tenga un pobre control del bolo anivel oral y que por eso se vierte prematuramentecontenido alimenticio al espacio farngeo.

O que hay un retraso en el desencadenamiento del re-flejo deglutorio secundario a un pobre feedback sen-sorial y como consecuencia, una respuesta refleja fue-ra de tiempo.

El abordaje del tratamiento difiere de un caso a otro,puesto que en el primer caso la anomala de la fisiologa esfundamentalmente de origen motor, mientras que en elsegundo es ms dependiente de la sensorialidad. Existe in-cluso una tercera posibilidad que es un dficit en la apro-ximacin entre la pared farngea posterior y la base de lalengua unido a un dficit en el vaciado farngeo. En estoscasos el acmulo aparece despus de la deglucin y recibeel nombre de residual.

Protocolo de valoracin fisioterpico

El establecer el diagnstico fisioterpico de las disfun-ciones esenciales de la deglucin las alteraciones fisiol-gicas clave se apoyar sobre la base de las informacionesobtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los sig-nos, sntomas, y los exmenes y pruebas que el fisiotera-peuta ejecuta o solicita72. En ausencia de un protocolo defisioterapia previamente establecido para la valoracin dela deglucin, en base a nuestra experiencia en el campodefinimos el siguiente:

1. Datos personales.2. Diagnstico.3. Motivo de consulta.4. Anamnesis.5. Evaluacin orofacial y miofuncional.

a) Valoracin del control postural cabeza y cuello.b) Valoracin estructural.c) Valoracin del tono y fuerza musculares.d) Valoracin de la sensibilidad.e) Valoracin de los reflejos.

S. SoutoL. Gonzlez


16

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00


f ) Valoracion de la funcin ventilatoria y nutricio-nal.

g) Valoracin de las funciones orofaciales, fonatoria,fonoarticulatoria y del habla.

6. Valoracin de la deglucin.

Anamnesis

Posibilita una primera aproximacin al problema tra-tando de delimitar si la disfagia es orofarngea o esofgica.Los aspectos principales a destacar son la presencia decambios alimentarios en los ltimos meses, de alteracio-nes en la voz durante o despus de las comidas y de epi-sodios de sofocacin o ahogo al comer (disnea).

La realizacin de una hbil batera de preguntas sobrecmo transcurren las comidas nos puede orientar ya sobrelos dficits funcionales en la misma. De particular im-portancia es establecer en qu momento de la comida seatraganta el paciente antes, durante o despus de la de-glucin, puesto que la causa ser diferente. Si el pacien-te se atraganta antes, suele ser porque el alimento se le es-capa antes de que el reflejo deglutorio se haya disparado,o bien porque este est retrasado. Si lo hace durante, fa-llan los mecanismos de proteccin de la va area durantela fase farngea, mientras que si lo hace despus, puede serpor el acmulo de alimentos y la presencia de restos ali-mentarios en los reservorios anatmicos73.

Evaluacin orofacial-miofuncional

Es un apartado extenso que integra:

1. Valoracin del control postural de cabeza y cuello fun-damental en pacientes con afectaciones del sistemanervioso central y alteraciones del control motor yla postura a nivel del tronco, cabeza y cuello. En elresto de los casos, no es necesario practicar esta va-loracin.

2. Valoracion estructural. Incluye la valoracin del tipofacial del paciente (dolicoceflico, braquiceflico omesoceflico), su perfil (ortognata, retrognata), elcontorno de la cara y la simetra facial74. A nivel dela cavidad oral se valora el paladar, las encas, las pie-

zas dentarias y la oclusin. Se observan los labios,la lengua y el velo del paladar, prestando particularatencin a la presencia de asimetras (figs. 6-8).

3. Valoracin del tono y fuerza musculares. La valora-cin del tono y fuerza muscular se realiza a nivel detoda la musculatura del aparato bucofonador: fa-cial, lingual, musculatura farngea, musculatura dela masticacin, musculatura suprahioidea o de labase de la lengua y la laringe.El tono muscular se explora por palpacin (fig. 9).Las situaciones con las que nos podemos encontrarson cuatro: que exista normotona, que exista hi-pertona, que exista hipotona o que aparezca untono fluctuante75.Las anormalidades del tono pueden causar altera-ciones en la expresin facial, como puede ser unamueca facial fugaz (tono fluctuante), una falta deexpresividad (en la bradicinesia del Parkinson), ouna asimetra facial (como sucede en las parlisisfaciales) (figs. 10 y 11).La valoracin de la fuerza muscular se realiza a tra-vs de pruebas de valoracin analtica descritas porDaniels (figs. 12-14) y que permite graduar el gradode funcionalidad en base a la siguiente escala:

F: Funcional, funcin normal o con dao leve.FD: Funcin dbil, con dao moderado que afecta

al grado de movimiento activo.NF: No funcional. Dao severo.O: Ausencia de funcionalidad.

4. Valoracin de la sensibilidad. Engloba la valoracinde la sensibilidad al tacto, al gusto, a la temperaturay al dolor.La sensibilidad al tacto se valora por palpacin, pre-sin o pellizcamiento de las diferentes estructurasorofaciales (fig. 15). La sensibilidad al gusto dandoal paciente a saborear torundas de algodn mojadasen diferentes sabores (dulce-azcar, salado-sal, amar-go-vino y cido-limn)76. La sensibilidad a la tem-peratura estableciendo si es capaz de diferenciar en-tre calor (lquido caliente) y fro (cubitos de hielo).Con respecto al dolor, simplemente es determinar

S. SoutoL. Gonzlez


17

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200


si aparece dolor en alguna zona en la que se realiza la pal-pacin.

Una prueba interesante es determinar si el pacientees capaz de reconocer diferentes formas a travs desu exploracin en la boca (gominolas).Las alteraciones de la sensibilidad que podemos en-contrar son la hipoestesia o anestesia e hipersensibi-lidad.

5. Valoracin de los reflejos. A nivel de los reflejos hayque valorar si estn presentes, hiperactivos, ausenteso si aparecen reflejos arcaicos.

Los reflejos orales normales en el adulto son el denausea o farngeo (fig. 16) y el deglutorio.Los reflejos orales arcaicos que podemos explorarson el reflejo de mordida (normal hasta los 7-11 me-ses de vida), el de succin (normal hasta los 6 mesesde vida) y el de mascado (normal desde los 6-11 me-ses hasta los dos aos).

6. Valoracin de la funcin ventilatoria y nutricional. Lafuncin ventilatoria es de gran importancia dada la

S. SoutoL. Gonzlez


18

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Fig. 6. Valoracin estructural de la tipologa facial.

Fig. 8. Simetra de la cavidad oral.

Fig. 9. Valoracin del tono muscular. Palpacin del tono orbicularde los labios.

Fig. 7. Valoracin estructural de los perfiles faciales.


relacin de las alteraciones de la deglucin con losproblemas respiratorios y la importancia del reflejode la tos como mecanismo de proteccin de la vaarea.En este apartado se valorarn el patrn ventilatorio,los tiempos de apnea y soplo, y de manera muy es-pecial la valoracin de la tos. Esta se efecta a travsde parmetros funcionales fciles de determinarcomo son la capacidad vital, el Pico de FlujoEspiratorio durante la tos77, y las presiones inspira-torias y espiratorias mximas78 (figs. 17-19).La valoracin del estado nutricional se har a travsdel control del peso del paciente y el grado de hi-

S. SoutoL. Gonzlez


19

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Fig. 10. Asimetra facial por parlisis facial. Fig. 12. Valoracin de la fuerza muscular: valoracindel buccinador.

Fig. 13. Valoracin lingual: retropulsin.

Fig. 14. Valoracin lingual: desplazamiento lateral.

Fig. 11. Asimetra facial por parlisis facial.


dratacin a travs de un pliegue cutneo para valorarla turgencia de la piel.

7. Valoracin de las funciones orofaciales, de la fonacin,de la fonoarticulacin y del habla. Las principales fun-ciones orofaciales son la mmica, la risa, la succin,la masticacin y la deglucin. Se puede incluir eneste apartado la presencia o no de malos hbitos ora-

les y la valoracin de la funcin fonatoria y la fono-articulacin del habla74.

A nivel fonatorio valoraremos el tiempo de emisinvocal, la existencia o no de nasalidad y la presencia de pro-blemas a nivel de los puntos articulatorios de los diferen-tes fonemas.

S. SoutoL. Gonzlez


20

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Fig. 15. Valoracin sensitivo-refleja: valoracin de la sensibilidadcon aestesimetro.

Fig. 16. Valoracin sensitivo-refleja: valoracin del reflejo farngeo.

Fig. 17. Valoracin de la funcin ventilatoria: espirometra.

Fig. 18. Valoracin de la funcin ventilatoria: medicin del flujoespiratorio.


Con respecto a la fonoarticulacin y el habla, valo-raremos el ritmo del habla del paciente, su tiempo de ha-bla, la coordinacin neumofnica y la inteligibilidad final.

Valoracin de la deglucin

Requiere el proporcionar alimentos de diferentes con-sistencias al paciente (lquidos, semilquidos, semislidosy slidos) y observar las dificultades que presenta para tra-garlos. Ante el posible riesgo de aspiracin, las pruebasde deglucin deben iniciarse siempre con consistencias dealimentos que conlleven un riesgo relativamente bajo deaspiracin. Con respecto a este punto, determinados au-tores proponen el inicio de la prueba de deglucin conpequeas cantidades de agua (1 a 3 ml)73, puesto que encaso de ser aspirada hacia el sistema respiratorio, ste es-tara en condiciones de reabsorverla sin mayores compli-caciones. Siempre hemos de tener en cuenta que la aspi-racin de un lquido puede causar inflamacin oneumona por la alteracin del pH del medio interno,pero que la aspiracin de un slido puede generar asfixia.En caso de que el agua sea difcil de controlar en la bocapor parte del paciente, se puede aumentar su consisten-cia con gelatina hasta que llegue a ser como una sopa es-pesa. La mayor parte de los autores se decantan por el

uso de consistencias semilquidas para los procesos ini-ciales de valoracin.

Para realizar este procedimiento de valoracin es funda-mental contar con la colaboracin del paciente, con unacapacidad cognitiva suficiente para atender a nuestras in-dicaciones, manejar los alimentos y toser en caso de aspi-racin.

La palpacin de la base de la lengua y la laringe a niveldel cuello79 son tambin de utilidad para determinar lavelocidad y suavidad de la deglucin, y es necesario verifi-car de forma constante la aparicin de tos, signos de as-piracin o regurgitacin nasal durante las pruebas.

Tratamiento fisioterpico de las disfagias

El tratamiento fisioterpico de las posibles alteracionesdetectadas con la aplicacin del protocolo de valoracin sebasar en el uso de los ya citados mtodos directos y m-todos indirectos de reeducacin.

Mtodos directos

Tienen como objetivo el compensar la fisiologa de ladeglucin alterada a travs de la modificacin del flujo ydireccin gravitacional del bolo para permitir su paso se-guro hasta el estmago. Deben ser usadas en cada deglu-cin si se desea que se mantenga la seguridad para la ali-mentacin oral, y si se efectan de forma inadecuada, ladeglucin volver a su estado de disfuncin. La principalindicacin de este tipo de maniobras son las enfermeda-des neurolgicas degenerativas. Incluyen:

1. Estrategias posturales. Las estrategias posturales pue-den eliminar la aspiracin en el 75-80 % de los pa-cientes con disfagia. Pueden considerarse en dosvertientes:

La postura corporal para soportar la autoalimen-tacin y la deglucin. La posicin prerrequisitopara una alimentacin oral es sentado derecho,con una correcta alineacin de cintura plvica yescapular con una flexin del mentn normal(fig. 20). Esta posicin de partida es con frecuen-cia difcil de alcanzar para pacientes con altera-

S. SoutoL. Gonzlez


21

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Fig. 19. Valoracin de la funcin ventilatoria: medicin de presiones.


ciones severas en el control postural (PC, TCE,ACV). En estos casos, es necesario recurrir a m-todos de tratamiento ms global, como son elBobath, para conseguir de forma previa a la ali-mentacin oral esta posicin80.

La postura de la faringe para facilitar el trnsitodel bolo durante la deglucin. Ciertas posicionesde cuello y cabeza redirigen el flujo del bolo en di-ferentes sentidos segn la alteracin fisiolgicapresente. Las ms utilizadas son la posicin de do-ble mentn introducida en el ao 1983 porLogemann que produce un estrechamiento de lava area y un posicionamiento larngeo de ma-yor proteccin de la misma (fig. 21), la rotacinde la cabeza (90) que produce un cierre de lascavidades farngeas homolaterales redirigiendo elbolo alimenticio hacia el lado contralateral a la ro-tacin (fig. 22) y la inclinacin lateral de la cabe-za hacia el lado que presente una mejor funcinoral y farngea mejorando as el control oral, laformacin del bolo y su propulsin con el de-sarrollo de una mejor respuesta del reflejo deglu-torio81.

2. Tcnicas de control del bolo. En estas tcnicas el flujodel bolo es redirigido guiando al paciente en el pro-ceso de deglucin. Es por ello que tienen una fuer-te dependencia de las capacidades cognitivas delpaciente o del soporte de los cuidadores. Incluyenun grupo extenso de tcnicas como son el barridolingual uso activo de la lengua para aclarar residuosde las cavidades orales, la ingestin cclica alter-nancia en la ingesta de lquidos con slidos tambinpara eliminacin de residuos, las degluciones secasefectuar varias degluciones para deglutir un mismobolo, el posicionamiento del bolo en la zona demayor sensibilidad y posibilidades de movilizacin,la modificacin de la talla del bolo y las adaptacio-nes en la frecuencia de toma.

3. Proteccin voluntaria de la va area. Orientadas a ac-tuar sobre los componentes larngeos de la deglu-cin, por lo que se utiliza en todos los pacientes conriesgo de aspiracin. Incluyen la deglucin supra-gltica deglucin en apnea teleinspiratoria seguido

S. SoutoL. Gonzlez


22

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Fig. 20. Estrategias posturales: postura general de sedestacin.

Fig. 21. Estrategias posturales: postura de faringe doble mentn.


de una tos o carraspeo voluntario, la deglucinsuper supragltica similar a la anterior pero conmayor esfuerzo y doble deglucin durante la ap-nea, la expectoracin farngea carraspeo espira-torio para la eliminacin de residuos postdegluto-rios y la revisin de la calidad vocal despus decada deglucin, pues los residuos a nivel farngeogeneran cambios en la resonancia de la voz que po-demos detectar cada vez que traga.

4. Modificaciones en las caractersticas del bolo alimen-ticio (dieta). Esta medida debe ser la ltima opcinen el plan de tratamiento debido a que son cam-bios difciles de aceptar tanto por el paciente comopor sus cuidadores. Sin embargo, la modificacin delas texturas y el evitar ciertas comidas o lquidosson a menudo las primeras recomendaciones deltratamiento. Las modificaciones afectarn tanto alos lquidos como a los slidos.

Modificacin de dieta en lquidos. El agua es nor-malmente la sustancia ms difcil de controlar anivel oral. Es un lquido inspido que no estimula

el desencadenamiento del reflejo de la deglucin yque se escapa dentro de la cavidad bucal con mu-cha facilidad si la deglucin est deteriorada. Norequiere de ningn tipo de fuerza propulsora,pero s requiere de un buen control oral y de unreflejo deglutorio intacto que permita estableceruna rpida proteccin de la va area. El uso de l-quidos espesados es muy frecuente cuando estasdos condiciones no se dan, ya que es ms fcil decontrolar en la fase oral de la deglucin. El flujode trnsito hacia la faringe se enlentece, dandotiempo a un reflejo deglutorio retrasado a activarlos mecanismos de proteccin de la va area.

Modificacin de dieta en slidos. Los alimentos s-lidos producen una buena reactivacin del controlde la deglucin pues dan muchas ms aferenciasa nivel sensorial. No obstante, su manejo requie-re de una manipulacin oral fiable y una buenafuerza de propulsin a nivel lingual y farngeo. Engeneral, la comida de ms consistencia se ha depresentar en cantidades ms pequeas. Cuandola fuerza de propulsin es insuficiente, se puederecurrir a hidratar el bolo alimenticio a travs desu envoltura en semilquidos como son salsas ocremas que facilitan el deslizamiento. Los alimen-tos fragmentados, como el arroz, suelen presentardificultades en su manejo al ser necesario darlesuna buena cohesin a nivel oral para que a la horade pasar por la faringe no se desfragmenten y pro-duzcan la aspiracin. En cuanto a las mezclas detexturas, como las sopas de verduras o los cerealescon leche, tambin pueden presentar dificultadespara su manejo oral, ya que el paciente recibe afe-rencias sobre texturas diferentes que lo puedendespistar a la hora de iniciar su deglucin.

5. Aparatos protsicos. El uso de determinados disposi-tivos puede corregir un sustrato estructural y portanto fisiolgico en la deglucin. Incluyen los ele-vadores del paladar, utilizados en casos de incom-petencia del velo o resecciones quirrgicas del pala-dar, y las vlvulas de traqueotoma.

S. SoutoL. Gonzlez


23

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Fig. 22. Estrategias posturales: rotacin contralateral.


Con relacin a las vlvulas de traqueotoma, es posiblela reeducacin de la deglucin en su presencia82. El abor-daje de este tipo de pacientes ha de efectuarse siempre conla mxima precaucin y en el seno de un equipo interdis-ciplinar, ya que muchos pacientes tienen asociado unareserva pulmonar muy reducida.

Mtodos indirectos

Tienen como objetivo el producir modificaciones en lafuncin alterada, de cara a mejorar la misma. Son un n-mero variado de tcnicas englobadas conceptualmentedentro de la Fisioterapia y orientadas en su globalidad amejorar el control motor a nivel bucofonador.

1. La reeducacin de las alteraciones de la sensibilidad ylos reflejos. Las estimulaciones sensitivas y sensorialesaumentan las aferencias esteroceptivas y propiocep-tivas faciales y bucales, permitiendo as mejorar lacoordinacin de la motricidad de los msculos mas-ticadores, de los labios y de la lengua, indispensablepara un primer tiempo bucal voluntario (fig. 23). Laestimulacin de la pared posterior de la faringe y dela base de la lengua son los puntos de partida para elestmulo del reflejo deglutorio69.El desarrollo de la sensibilidad se har a travs de es-tmulos manuales, vibratorios, trmicos preferente-mente por fro y con estimulacin de los receptoresgustativos zumos de limn o de naranja, muy im-portantes de cara a mejorar la motivacin del pacien-te.El reflejo deglutorio se estimular aplicando fro so-bre los pilares anteriores del velo del paladar83

(fig. 24).Para lograr la desensibilizacin de la esfera oral encaso de hiperreflexia o hipersensibilidad, que per-mita una perfecta manipulacin de esta zonadurante la reeducacin, recurrimos a los mismosestmulos que utilizamos en el caso de las hipoeste-sias pero considerando que el aumento de los tiem-pos de aplicacin hacen que un estmulo inicial-mente estimulante se transforme en inhibitorio.Seguiremos adems unas serie de normas genricasde aplicacin para no generar rechazo por parte del

paciente hacia la estimulacin, que inicialmente re-sulta desagradable y difcil de tolerar para el pacien-te84.

2. Reeducacin de las alteraciones en el tono y de la mo-vilidad normal. Las tcnicas de cinesiterapia aplica-das a nivel del sistema bucofonador permiten refor-zar el control motor en esta regin. En caso de lapresencia de alteraciones del tono muscular, sernecesario normalizar el mismo de manera previa ala realizacin de las movilizaciones.

La reduccin de la espasticidad o rigidez se obtiene conmaniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramien-

S. SoutoL. Gonzlez


24

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Fig. 23. Estimulacin sensitivo-refleja: estimulacin lingual.

Fig. 24. Estimulacin sensitivo-refleja: estimulacin del reflejodeglutorio.


tos muy suaves siempre con la mxima lentitud y procu-rando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia.En el caso de disminuciones de tono muscular, se utili-zan maniobras ms intensas de masoterapia y vibracionesmanuales o instrumentales a diferentes niveles: lingual, fa-cial, mentn, para estimular la contraccin de esta mus-culatura. La estimulacin vibratoria transcutnea es unatcnica utilizada tanto para reeducacin de la sensibili-dad como para reeducacin propioceptiva.

La cinesiterapia se aplica a nivel de las diferentes es-tructuras orofaciales de igual manera que en otro nivel delaparato locomotor. Utilizaremos ejercicios analticos paralos labios, las mejillas, la lengua, el velo del paladar, losmsculos masticatorios y el suelo de la boca74, en sus di-ferentes modalidades: pasiva, activa-asistida, libre y resis-tida, considerando que por las caractersticas anatmicasy topogrficas de esta musculatura no siempre es posibleoponer resistencia a los mismos (figs. 25-28).

Todas estas tcnicas de cinesiterapia pueden ser realiza-das con la ayuda de feedback EMG de superficie especial-mente en aquellos casos en los que exista ms dificultadpara ensear la tcnica al paciente. Los electrodos se sit-an en la parte anterior del cuello o sobre msculos espe-cficos para medir su actividad motriz de forma groseradurante la deglucin68,85 (fig. 29A y B). Las localizacionesde los electrodos estn estandarizadas, pero los protoco-los de diagnstico y tratamiento con este sistema an nohan sido establecidos.

Los ejercicios de Facilitacin NeuromuscularPropioceptiva a nivel de la cabeza y cuello estn indicadospara facilitar el movimiento larngeo y el cierre gltico, ascomo para favorecer al contraccin de la musculatura fa-

S. SoutoL. Gonzlez


25

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Fig. 25. Cinesiterapia orofacial: lingual.

Fig. 26. Cinesiterapia orofacial: labial.

Fig. 27. Cinesiterapia orofacial: velo del paladar-buccinador.


rngea. Tambin se realizan ejercicios propioceptivos anivel de labios, lengua y msculos mandibulares86.

La cinesiterapia funcional a este nivel implica el uso delos diferentes fonemas especialmente de cara a reeducarla fase bucal de la deglucin (fonemas /p/, /t/, /k/ y /g/).

En la tabla 3 se presentan una breve descripcin de cua-tro ejercicios adaptados a nivel bucofonador, junto con lamejora funcional que generan.

Cada uno de estos mtodos sean directos o indirectoscuentan con una indicacin determinada, siendo sta laque previamente se ha de diagnosticar a travs de la valo-racin.

A todos estos procedimientos de reeducacin, hemos deaadir aquellos que derivan del proceso quirrgico y deradioterapia al que se someten los pacientes oncolgicos,ya citados al hablar de las disfagias de origen orgnico (fi-brosis, edema, adherencias cicatrizales). En estos casos, lafisioterapia cuenta con tcnicas orientadas al alivio del do-lor (electroterapia analgsica), la mejora de la movilidad

S. SoutoL. Gonzlez


26

Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00

Fig. 28. Cinesiterapia orofacial: masticacin.

Fig. 29A y B. Electrodos electromiogrficos.

A B


quis cervical y la cintura escapular (cinesiterapia y terapiamanual), la mejora del trofismo de los tejidos, resolviendoel edema y mejorando los planos de deslizamiento entrelos diferentes tejidos (drenaje linftico manual) y la pre-vencin y reduccin de la cicatriz adherente (masaje defriccin y de deslizamiento) (fig. 30A-C).

Fisioterapia en la reeducacin de una disfagia neurgena: apropsito de un caso

Diagnstico

Esclerosis Lateral Amiotrfica (marzo 1999).La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es una enferme-

dad neurolgica de carcter progresivo que produce afec-tacin y destruccin progresiva de las neuronas motricestanto de primer como de segundo orden y de los parescraneales. Tambin es conocida como la enfermedad deCharcot, en honor a su descubridor el neurlogo francsJean-Marie Charcot (1869), o la enfermedad de LouGehrig nombre de un famoso jugador de bisbol que lapadeci.

La afectacin con que cursa esta enfermedad es estricta-mente de carcter motriz, conservando el paciente la iner-vacin sensitiva y neurovegetativa. Las neuronas motri-ces que controlan el movimiento ocular y las de lasltimas races sacras para el control de los esfnteres devejiga y recto tampoco presentan afectacin.

Los sntomas ms caractersticos son la debilidad y la fa-tigabilidad muscular, pudiendo presentar manifestacionesclnicas caractersticas tanto de las lesiones del sistema ner-

S. SoutoL. Gonzlez


27

Fisioterapia 2003;25(5):248-9200

Tabla 3. Maniobras especficas de cinesiterapia

Ejercicio Descripcin Objetivo

Deglucin forzada (1990) Deglucin con esfuerzo, tragar lo Aumentar la retraccin de la base de la lengua. Mejorar ms fuerte posible la funcin de la musculatura suprahioidea y farngea

Maniobra de Masako Deglucin con estabilizacin anterior Mejorar la accin de los constrictores farngeosde la lengua

Maniobra de Mendelson (1990) Deglucin con la laringe en elevacn Alargar el tiempo de apertura del esfnter esofgico (lengua pegada al cielo de la boca). superior y la elevacin larngea2 segundos mnimo

A

B C

Fig. 30A-C. Fisioterapia posquirrgica.


vioso central (espasticidad, hiperreflexia, debilidadmuscular) como de las lesiones del sistema nervioso peri-frico (parlisis flccida, atrofia muscular y fasciculacio-nes), siendo ms caracterstico la presencia de hiperrefle-xia en los miembros inferiores y la de amiotrofia en lossuperiores.

Existen diferentes formas de ELA. De ellas, la de peorpronstico es la que presenta un compromiso o afectacinbulbar, ya que la lesin de los pares craneales ser causa dedisartria y de disfagia. Esta disfagia, asociada a la afecta-cin de la musculatura respiratoria con insuficiencia res-piratoria condicionan el pronstico del proceso de mane-ra importante.

El Cuadro clnico caracterstico de la afectacin bulbarse caracteriza por una parlisis de instauracin progresivaa nivel labio gloso faringo laringo maticatoriocon la afectacin de los pares craneales VII, XII, X, IX yX.

Progresin en la afectacin de la articulacin de la pa-labra (disartria):

1. Dificultad para la pronunciacin de consonanteslinguales /l/, /n/, /r/.

2. Dificultad para la pronunciacin de con

fisioterapia orofacial y de reeducacion de la deglucion. hacia una nueva especialidad

Documents