ficha de traumatismo

EINA II

Tutora: Dra. Juana BustosAlumna: Pamela GóngoraCódigo: 08050010Ciclo: VIII cicloAño: 2011

FICHA DE TRAUMATISMO


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL

Departamento de Estomatología Pediátrica


I. HISTORIA CLINICA

1. FILIACIÓN

Nombre: Heidi Torres Edad: 11 años.

Género: Femenino Persona Responsable: Madre

Domicilio: Plaza 2 de mayo N° 68. Telefono: 365-9020

2. ANAMNESIS

¿Cuándo ocurrió la lesión? En julio del 2008.

¿Cómo? Se resbaló y se cayó en el baño del colegio en la hora del

recreo.

¿Dónde? En el baño del colegio.

¿Por qué? Porque el piso se encontraba mojado.

Tratamiento recibido: No recibió ningún tratamiento.

Sintomatología actual: Sin dolor aparente, silencio clínico.

3. HISTORIA ODONTOLÓGICA

Paciente con presencia de restauraciones múltiples, remanente radicular pieza 74,

paciente con maloclusión clase II.

Pamela Góngora Pozo

Historia Clinica Nº: 22512Paciente: Heidi TorresOperador: Pamela GóngoraFecha: 26-09-11


4. HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO

Paciente sin aparente riesgo sistémico, no refiere antecedentes patológicos.

II. BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA

Sin alteraciones, coordinación motora y visual conservadas.

III. EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL

Piel: De tez trigueña, humectada e hidratada; presencia de nevos

pequeños en hemilabio superior e inferior derecho.

Huesos: Simétricos, sin dolor a la presión.

Nariz: Simétrica, ensanchada en la punta.

Oídos: Simétricos, de tamaño conservado.

Ojos: Simétricos, achinados, de color negros, sin alteraciones visuales.

Exploración de la articulación temporomandibular: Apertura

conservada, sin ruidos articulares, con desviación al cierre hacia la

izquierda, sin click ni ruido articular.

IV. EXÁMEN INTRAORAL

Encía: Conservada, de color rosado claro, con presencia de

pigmentaciones melánicas.

Proceso alveolar: Duro, de forma conservada.

Estado Periodontal: Presencia de gingivitis marginal generalizada.

Oclusión: Paciente con maloclusion clase II.

Dientes: Over Jet aumentado, aprox. 7mm

Movilidad: Ausente

Cambio de Coloración: Color blanco-amarillento.

Dolor: Ausente

Respuesta a las pruebas de vitalidad Pulpar: Pulpa Vital, frío (-); calor (-).




V. INFORME RADIOGRAFICO

Pieza 21: Estadio de nolla 9, imagen radiolúcida ubicada

en sector incisal compatible con fractura de tercio

incisal, ensanchamiento del ligamento periodontal.

Imagen radiolúcida de bordes definidos de forma

ovoidea ubicada en tercio medio-apical, comatible con

proceso periapical (mantener en observación).

VI. FOTOGRAFÍAS:


Historia Clínica Nº: 22512Paciente: Heidi TorresOperador: Pamela GóngoraFecha: 26-09-11


Fig. 1 Fotos Intraorales Pre-operatorias Fig.2 Fotos Intraorales Pre-operatorias MIC

Fig.3 Toma de modelos de Impresión Fig.4 Encerado. Reconstrucción de pieza 11.



Fig.5 Toma de modelos con Silicona Fig.6 Fabricación de matriz de silicona

Fig.7 Prueba de Matriz de SiliconaFig.8 Fotografía Final

Historia Clínica Nº: 22512Paciente: Heidi TorresOperador: Pamela GóngoraFecha: 26-09-11


VII. DIAGNÓSTICO:

Lesión de Tejidos Duros: Fractura Coronaria de tercio incisal no

complicada.

Lesión de tejidos Periodontales: Concusión.

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO:

Restauración de tercio incisal con resina de pieza 21, con matriz de silicona.

IX. PRONOSTICO

Bueno.


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