farmacoterapia de la angina de pecho ur i 2014
TRANSCRIPT
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FARMACOTERAPIA DE LA ANGINA
DE PECHO ESTABLE
Carlos Alberto Caldern Ospina MD, MSc, PhD(c)
Jefe Unidad de Farmacologa
Departamento de Ciencias Bsicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
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Definicin
Sndrome de dolor torcico precordial,
precipitado por estrs o ejercicio, aliviado
por reposo o nitratos
Evidencia ECG/estudios de perfusin
miocrdica de isquemia durante el dolor o la
prueba de esfuerzo
Demostracin angiogrfica de obstruccin
significativa de vasos coronarios principales
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Clasificacin
Angina estable: sbito demanda O2 corazn
isqumico
Isquemia silente
Angina inestable: ruptura placa ateromatosa en
arteria coronaria
Nuevo inicio (< 2 meses) y angina severa y/o
frecuente ( 3 episodios/da)
Progresin (ms frecuente, severa o prolongada, o
precipitada por menos ejercicio)
Angina en reposo
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Enfermedad coronaria - Fisiopatologa
Abrams J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524 33.
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Enfermedad coronaria - Factores de
riesgo Historia familiar
positiva
Edad
Gnero masculino
Dislipidemias
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Sedentarismo
Tabaquismo
Hiperhomocisteinemia
Marcadores inflamatorios
(protena C reactiva,
hiperfibrinogenemia)
Hipoestrogenemia
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Determinantes aporte y demanda O2
miocrdicos (1)
Demanda FC
Contractilidad ventricular
Tensin pared miocrdica Precarga
Postcarga
Grosor pared
Factores metablicos
Aporte Flujo sanguneo
Contenido y entrega O2 sanguneo
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Determinantes aporte y demanda O2
miocrdicos (2)
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
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Factores precipitantes de la angina de
pecho (ejemplos)
demanda O2 Ejercicio
Estrs (emociones, fro, comidas pesadas)
Tirotoxicosis
aporte O2 Anemia
Estenosis artica
Arritmias paroxsticas
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Fisiopatologa de la angina de pecho y
blancos de accin farmacolgicos Factores de Riesgo
Ateroma arteria
coronaria
Isquemia
miocrdica
(crnica)
Isquemia
miocrdica
(aguda
reversible)
Infarto de miocardio (agudo, irreversible)
Demanda de
O2
O2
Fibrinolticos + aspirina
Tamao y
presin
ventricular
FC
contractilidad
miocrdica
Espasmo
coronario
Nitratos
Antagonistas
receptores
Nitratos
Antagonistas
canales Ca++
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Enfermedad coronaria Prevencin primaria
Modificacin/atenuacin factores de riesgo
Hipertensin
Diabetes
Tabaquismo
Estado postmenopusico
Dislipidemia
cido acetilsaliclico (ASA)
Inhibidores HMG-CoA reductasa
IECA en disfuncin ventricular izquierda o DM
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Manejo de la angina de pecho
estable
Estrategias de prevencin primaria
Tratamiento sntomas angina
Nitratos
bloqueadores
Antagonistas canales Ca++
Ranolazina
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Manejo de los sndromes
coronarios agudos
ASA / Clopidrogrel - prasugrel
Heparinas
Inhibidores GPIIB - IIIA
Stents intracoronarios / CABG /
Trombolticos
bloqueadores
Nitratos
IECA
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Enfermedad coronaria Prevencin secundaria
Inhibidores ECA
Inhibidores HMG-CoA reductasa
-bloqueadores
ASA / Clopidogrel (poststent)
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Nitratos
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Historia (1)
Sobrero 1846 cefalea por nitroglicerina
Alfred Nobel 1863 uso como explosivo, estabilizacin y patente
detonador
T. Lauder Brunton 1857 amilnitrito inhalado como
antianginoso
William Murrel nitroglicerina sublingual
Papel del xido ntrico (NO) como vasodilatador
http://pazyarmonia.wordpress.com/2011/06/10/el-premio-
nobel-de-la-paz/
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Historia (2)
http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1998/illpres/
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http://quimicadas.wordpress.com/2011/07/30/una-semana-explosiva/
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Nitratos Farmacodinamia (1)
Gliceril trinitrato (nitroglicerina) desde el siglo XIX.
Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide
Metabolizados a xido ntrico por aldehdo
deshidrogenasa mitocondrial e interaccin con grupos tiol
NO inhalado
Activacin guanilato ciclasa GMPc
desfosforilacin CL miosina Relajacin msculo
liso vascular y efecto antiplaquetario
Activacin canales K+
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Mediadores qumicos que generan
vasodilatacin a travs del xido ntrico
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PKG
Vasodilatacin mediada por NO
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
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Nitratos Farmacodinamia (2)
Dilatacin venas redistribucin volumen
intravascular presin de fin de distole
ventricular precarga
Dilatacin arterias coronarias epicrdicas
flujo coronario subendocardio
PA compromiso perfusin coronaria,
taquicardia refleja
Acortamiento distole y tiempo de perfusin
miocrdica
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Nitratos Farmacodinamia (3)
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
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Nitratos Farmacodinamia (4)
En falla cardiaca congestin pulmonar
sin taquicardia refleja
Tolerancia
Deplecin intracelular de grupos que contienen
sulfhidrilo
Formacin de peroxinitrito (inhibe la guanilato
ciclasa)
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Nitratos Farmacocintica (1)
Profrmacos NO
Accin corta
Nitroglicerina
Vas sublingual, bucal, oral, transdrmica e
intravenosa
Gran efecto de primer paso
T pocos minutos, metabolitos activos por ms
tiempo (40 minutos)
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Nitratos Farmacocintica (2)
Accin larga
Dinitrato de isosorbide
T 1 hora
Duracin accin 4 8 horas (VO)
Alto efecto de primer paso
Mononitrato isosorbide
Poco efecto de primer paso
Duracin efecto 12 horas
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Nitratos Vas metablicas
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of
Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed.
Philadelphia, 2008
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Drug
Route of
Administration Remarks
Nitroglycerin
Sublingual Onset 2-4 min, duration 30-60 min depending on
patient activity, minimal first-pass effect, all organic
nitrates metabolized by liver
Oral Onset 10-20 min, duration 2-3 hr, significant first-pass
effect
IV Immediate onset, used to maintain stable blood
concentration
Transdermal Discs or patches: slower onset, 10-18 hr variable
duration; ointment less variable, duration 20-24 hr, for
nocturnal angina
Aerosol Rapid onset, difficult to control
Isosorbide
dinitrate
Sublingual Similar in onset to nitroglycerin, longer duration (2-4 hr)
Oral Onset 10-20 min, duration 4-8 hr
Nitratos Tiempos de accin
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Nitratos Uso clnico
Nitroglicerina para episodios agudos en
tabletas sublinguales o spray dosis
medida. IV
Dinitrato isosorbide y mononitrato
isosorbide para angina crnica
Formulacin excntrica
Ungento y parches de nitroglicerina
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Nitratos Otras indicaciones
Angina inestable
IAM
Hipertensin perioperatoria
Insuficiencia cardiaca congestiva
descompensada
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Nitratos - Dosis
Emergencia Dinitrato de isosorbide (Isordil) 2,5 10 mg
sublingual
Nitroglicerina 0,3 0,6 mg sublingual
Nitroglicerina 0,2 0,5 mcg/Kg/min IV (diluido en DAD 5% o SSN)
Paciente ambulatorio (estable) Dinitrato de isosorbide (Isordil) 5 40 mg/da
VO en 2 3 tomas
Mononitrato de isosorbide 20 160mg/da VO en 2 tomas
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Nitratos - RAM
Hipotensin
Angina por taquicardia refleja
Sncope
Cefalea
Eritema (preparaciones transdrmicas)
Enrojecimiento facial
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Nitratos - Contraindicaciones
Hipotensin severa, choque o IM con presin de llenado ventricular baja
Estenosis artica significativa o miocardiopata hipertrfica
Taponamiento cardiaco, cardiomiopata restrictiva, pericarditis constrictiva
Hipertensin endocraneana
Anemia severa
Uso concomitante inhibidores PDE 5
Glaucoma de ngulo estrecho (precaucin)
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Beta bloqueadores en angina de
pecho estable (1)
demanda O2 miocrdica durante ejercicio
y estrs
FC, contractilidad miocrdica y PA
nicos agentes antianginosos que
prolongan la vida en enfermedad coronaria
(post IM)
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Beta bloqueadores en angina de
pecho estable (2)
Evitar los que tienen ISA o son agonistas
parciales (p. ej. pindolol)
Contraindicaciones
Enfermedad broncoespstica
Bradiarritmias
Insuficiencia cardiaca descompensada
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Antagonistas de canales de calcio
en angina de pecho estable (1)
demandas O2 e inducen vasodilatacin coronaria
PA, estrs pared ventricular izquierda
Verapamilo y diltiazem ( FC)
Usos
Angina variante o de Prinzmetal (por vasoespasmo coronario)
Angina crnica
No mortalidad en postinfarto
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Antagonistas de canales de calcio
en angina de pecho estable (2)
Precauciones
Uso concomitante de bloqueadores
(verapamilo y diltiazem)
Contraindicaciones
ICC y FE bajas
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Ranolazina (Ranexa)
PD
Posible/ desviacin de la produccin de ATP de la oxidacin de cidos grasos en favor de oxidacin de la glucosa demanda O2 y sntomas de isquemia sin afectar trabajo cardiaco
magnitud corriente Na+ tarda
PK
Biodisponibilidad VO 55%. Cmx 2 5 h
Upp 62%
Eliminacin mixta. Cp 50% en falla renal. T 7 h
Contraindicaciones
Cirrosis heptica
Uso concomitante de inductores o inhibidores CYP3A
RAM: prolongacin QT
Dosis: 500 mg 1 g /12 h
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Otros frmacos
Molsidomina
Trimetazidina
Ivabradina
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Teraputica
Control de factores de riesgo
Cambios en el estilo de vida
Monoterapia o terapia
combinada con dos agentes
cido acetilsaliclico 100
mg/da
Estatina
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Referencias
1. Abrams J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524 33. 2. EBSCO Dynamed Editorial Team. Base de datos EBSCO Dynamed.
Disponible desde Internet en: http://web.ebscohost.com.ez.urosario.edu.co/dynamed/search/basic?sid=7a8b8ffc-2d47-46fd-80b7-0ca13fc5f8c1%40sessionmgr4&vid=4&hid=11. ltimo acceso: 26 de julio de 2013
3. Grahame Smith D, Aronson JK. The drug therapy of cardiovascular disorders. En: Grahame Smith D, Aronson JK. Oxford Textbook of Clinical Pharmacology and Drug Therapy. New York: Oxford University Press, 233 236.
4. Michel T, Weinfeld M. Coronary Artery Disease. En: Carruthers G, Hoffman B, Melmon K, Nieremberg, D. Melmon and Morrellis Clinical Pharmacology. New York: McGraw Hill, 114 128.
5. Michel T, Hoffmann BB. Treatment of myocardial ischemia and hypertension. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc Graw Hill, 2011.