FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

COMPLICACIONES HEPATICAS DE ATRESIA DE VIAS BILIARES EN

LACTANTES MENORES

TRABAJO REALIZADO EN EL HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA

BUSTAMANTE DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL, ENTRE 2013 - 2018.

AUTORES:

GARAICOA NARVAEZ MARIA BELEN

MACIAS CASAL CAMILA NATHALY

TRABAJO DE TITULACION PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO

DE GRADO DE MEDICO GENERAL

TUTOR:

DR. WALTER K. SALGADO SALGUERO MSc.

GUAYAQUIL, ECUADOR

2018- 2019

ii

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: "COMPLICAICONES HEPATICAS EN ATRESIA DE VIAS BILIARES EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES DE EDAD, 2013 - 2018"

AUTOR(ES) (apellidos/nombres):

GARAICOA NARVÁEZ MARÍA BELÉN / MACÍAS CASAL CAMILA NATHALY

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

DRA.MIRIAM ROSERO, DR. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO.

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO GENERAL

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019 No. DE PAGINAS: 74

ÁREAS TEMÁTICAS: CIENCIAS MÉDICAS

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Atresia de vías biliares, complicaciones, hepatitis, colangitis.

RESUMEN/ABSTRACT: La pancreatitis aguda es una patología grave de carácter inflamatorio, con un cuadro clínico variable y, una incidencia de 17 a 30 casos por cada 100.000 habitantes, considerada la segunda causa de ingresos

hospitalarios por abdomen agudo, tan solo por detrás de la apendicitis. Se presenta con mayor frecuencia entre edades de 35 a 65 años, aumento del 20 al 40% de morbilidad en mayores de 65 años, más frecuente en el sexo femenino y en la raza caucásica, entre los factores de riesgo se incluyen, edad avanzada, ingesta de alcohol. Las complicaciones que

presenta se pueden agrupar en inmediatas, mediatas y a largo plazo. Metodología del trabajo: metodología descriptiva, de carácter retrospectivo y de corte horizontal, en donde se obtuvo un universo de 60 pacientes cuya muestra final fue de 14 pacientes que cumplieron todos los criterios. Resultados: De los 14 pacientes de nuestra muestra, 8 son de sexo

masculino y 6 de sexo femenino, de origen biliar se dieron 9 casos y 5 de origen no biliar, de entre los 14 pacientes solo 2 presentaron complicaciones. Conclusiones: Se estableció que la principal causa de pancreatitis aguda es biliar, que las complicaciones se presentan en pacientes por encima de 50 años de edad y en pacientes jóvenes las complicaciones

suelen ser más graves. Recomendaciones: Implementar campañas de prevención en la atención primaria de salud, haciendo énfasis en una buena alimentación, hacer rastreo ecográfico a los pacientes en quienes se sospeche de pancreatitis y monitorear los parámetros vitales y bioquímicos, señales que determinen la complicación de los pacientes.

ADJUNTO PDF: SI: X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

0990729160 / 0995212696

E-mail:

noctambulanaty@hotmail.com

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Teléfono: 042287072 / 04284505 E-mail: www.ug.edu.ec

iii FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado a la Dra. Miriam Rosero, tutora revisora del trabajo

de titulación "Complicaciones hepáticas de atresia de vías biliares en

lactantes menores de 3 meses de edad, 2013 - 2018", certifico que el

presente trabajo de titulación, elaborado por las estudiantes Macías Casal

Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y Garaicoa Narváez María Belén.

Con C.I. No. 0923693576., con mi respectiva supervisión como requerimiento

parcial para la obtención del título de MÉDICO GENERAL, en la Carrera de

Medicina /Facultad de ciencias médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en

todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

_______________________________

Dra Miriam Giselle Rosero Castro

iv

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Nosotras, Macías Casal Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y

Garaicoa Narváez María Belén. Con C.I. No. 0923693576, certificamos que

los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

"Complicaciones hepáticas de atresia de vías biliares en lactantes menores de

3 meses de edad, 2013 - 2018", son de nuestra absoluta propiedad y

responsabilidad y según EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no

académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del

mismo, como fuera pertinente.

_________________________ _________________________ María Belén Garaicoa Narváez Camila Nathaly Macías Casal C.I. 0923693576 CI: 0930252127

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro

Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de

educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,

escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios

superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales

como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin

perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a

los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no

comercial de la obra con fines académicos.

v CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado al Dr. Walter Kiko Salgado Salguero, MSc, tutor del

trabajo de titulación "COMPLICACIONES HEPATICAS EN ATRESIA DE VIAS

BILIARES EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES, 2013 – 2018.", certifico

que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por Macías Casal

Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y Garaicoa Narváez María Belén.

Con C.I. No. 0923693576 con mi respectiva supervisión como requerimiento

parcial para la obtención del título de Médico General.

Se informa que el trabajo de titulación: " COMPLICACIONES HEPATICAS EN

ATRESIA DE VIAS BILIARES EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES,

2013 – 2018", ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el

programa antiplagio (URKUND) quedando el 6 % de coincidencia.

_____________________________

Dr. Walter Kiko Salgado Salguero MSc.

vi INFORME DE REVISIÓN FINAL

Guayaquil

Sr. /Sra.

DIRECTOR (A) DE LA CARRERA/ESCUELA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad. -

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación "

COMPLICACIONES HEPATICAS EN ATRESIA DE VIAS BILIARES EN LACTANTES

MENORES DE 3 MESES, 2013 – 2018.", certifico que el presente trabajo de titulación

ha sido elaborado por Macías Casal Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y

Garaicoa Narváez María Belén. Con C.I. No. 0923693576, indicando han cumplido con

todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo

de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines

pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente,

_____________________________

Dr. Walter Kiko Salgado Salguero

vii DEDICATORIA

Le dedico este trabajo a la persona más importante de mi vida, a quién fue y

sigue siendo el pilar de mi vida, quién con su apoyo, enseñanzas, cariño,

educación y disciplina hizo de mí una mejor persona y por quién logré llegar a

donde estoy, a mi abuela Luisa Arellano.

A mi madre, hermano, familiares, quienes supieron darme apoyo y motivación

cuando más lo necesite. A mis amigos, quienes han sido mi segunda familia.

Camila M. Casal

Este trabajo se encuentra dedicado a todas aquellas personas que me

mostraron su apoyo, incentivación y la fuerza para seguir adelante, sin ellas,

probablemente no hubiera aprendido las cosas que sé, ni estar en el momento

que me encuentro ahora, alcanzando mis metas.

A todos aquellos amigos, familiares, y docentes que me motivan a avanzar en

cada momento clave de mi historia.

Ma. Belén Garaicoa

viii AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Luisa Arellano, mi abuelita, por todo su amor, paciencia y

cuidados, por enseñarme que cada cosa que quiera la puedo conseguir, con

esfuerzo y perseverancia, a mi madre y hermano, Elina Casal y Miguel Lukacs,

por su cariño, compresión y apoyo en este largo camino.

Al Doctor César Pazmiño Castillo, por siempre creer en mí y apoyarme, por

sus consejos y enseñanzas, por todo.

A Karina Navarro, todo esto que he logrado fue porque creíste en mí y me diste

una oportunidad, gracias.

A ti, que has sido un apoyo, soporte, compañero y amigo, gracias por tener

más fe en mí que yo misma y ayudarme a creerlo y lograrlo, gracias mor.

Camila M. Casal.

Agradezco a Dios, por obsequiar todas las oportunidades que tuve y tengo

hasta ahora, darme fuerzas y poner personas en mi camino, que me

demuestran de lo que soy capaz y aprender de ellas.

A las mujeres claves de mi vida, Sonnia Narváez, Mónica Paredes, Francisca

Obando por ser mi modelo a seguir, demostrándome que su perseverancia,

paciencia, enseñanzas y su trabajo rinden frutos, y se ven reflejados en este

punto de mi vida. No tienen idea de cuánto les debo, deberé, ni cuanto les

agradeceré siempre su apoyo, porque palabras no bastan.

Ma. Belén Garaicoa

ix INDICE

CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR ............................................................................ iii

CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................................................ v

INFORME DE REVISIÓN FINAL ............................................................................................vi

DEDICATORIA ...................................................................................................................... vii

AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................... viii

INDICE .....................................................................................................................................ix

INDICE DE TABLAS ............................................................................................................. xii

INDICE DE ANEXOS ............................................................................................................ xiii

RESUMEN .............................................................................................................................. xiv

ABSTRACT ............................................................................................................................. xv

CAPITULO I: EL PROBLEMA ............................................................................................... 16

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 16

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 18

1.3 OBJETIVOS.................................................................................................................. 18

1.3.1 Objetivo general ............................................................................................ 18

1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 18

1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 19

1.5 DELIMITACIÓN ............................................................................................................ 19

1.6 VARIABLES .................................................................................................................. 20

CAPITULO II: MARCO TEORICO ......................................................................................... 21

2.1 HÍGADO ........................................................................................................................ 21

2.1.1 EMBRIOLOGÍA ............................................................................................. 21

2.1.2 ANATOMÍA .................................................................................................... 22

2.1.3 HISTOLOGÍA ................................................................................................. 24

2.2 FISIOLOGÍA HEPÁTICA ............................................................................................. 27

2.2.1 SECRECIÓN BILIAR .................................................................................... 27

2.2.2 DEPÓSITO SANGUÍNEO ............................................................................ 28

2.2.3 METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS .......................................... 28

2.2.4 METABOLISMO DE LAS GRASAS ............................................................ 28

2.2.5 METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS ...................................................... 29

x 2.2.6 DEPÓSITO DE FERRITINA ......................................................................... 30

2.2.7 VASCULARIZACION HEPATICA ................................................................ 30

2.3 ATRESIA DE VIAS BILIARES .................................................................................... 30

2.3.1 GENERALIDADES ........................................................................................ 30

2.3.2 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................... 31

2.3.3 ETIOLOGIA .................................................................................................... 31

2.3.4 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................ 34

2.3.5 CLASIFICACION ........................................................................................... 36

2.3.6 PRESENTACION CLINICA .......................................................................... 37

2.3.7 DIAGNOSTICO ............................................................................................. 38

2.3.8 TRATAMIENTO ............................................................................................. 40

2.3.8 COMPLICACIONES HEPATICAS ............................................................... 41

CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO ......................................................................... 45

3.1 METODOLOGÍA .......................................................................................................... 45

3.2 CARACTERIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO ..................................................... 45

3.3 UNIVERSO, MUESTRA Y CRITERIOS .................................................................... 45

3.3.1 Universo ......................................................................................................... 45

3.3.2 Muestra .......................................................................................................... 46

3.3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 46

3.3.4 Criterios de exclusión.................................................................................... 46

3.4 VIABILIDAD .................................................................................................................. 46

3.5 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS......................................................................... 46

3.5.1 Recursos humanos ................................................................................ 46

3.5.2 Recursos Físicos: .................................................................................. 47

3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA ..................... 47

3.7 TIPO DE INVESTIGACION......................................................................................... 47

3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................ 47

CAPITULO IV: RESULTADOS. ............................................................................................. 48

4.1 RESULTADOS ............................................................................................................. 48

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 56

5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 56

5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................... 57

CAPITULO VI: BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 59

xi CAPITULO VII: ANEXOS ...................................................................................................... 62

xii INDICE DE TABLAS

Tabla 1 Incidencias de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares,

año 2013 a 2018. ........................................................................................... 49

Tabla 2 Incidencias de complicaciones hepáticas y no hepáticas de Atresia de

Vías Biliares, año 2013 a 2018. ..................................................................... 49

Tabla 3 Incidencia de complicaciones de atresia de vías biliares según sexo.

Año 2013 - 2018. ........................................................................................... 50

Tabla 4 Incidencia de Atresia de Vías Biliares acorde edad y sexo. ..................... 51

Tabla 5 Relación porcentual de atresia de vías biliares según sexo. ................... 51

Tabla 6 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -

año 2013 ........................................................................................................ 52

Tabla 7 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -

año 2014 ........................................................................................................ 52

Tabla 8 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2015 ........................................................................................................ 53

Tabla 9 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2016 ........................................................................................................ 53

Tabla 10 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2017. ....................................................................................................... 54

Tabla 11 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2018. ....................................................................................................... 54

Tabla 12 Incidencia de complicaciones de Atresia de Vías Biliares - año 2013 a

2018 ............................................................................................................... 55

xiii INDICE DE ANEXOS

Anexo 1 Fases del desarrollo embrionario del hígado, la vesícula biliar, los

conductos biliares extrahepáticos, el páncreas y el duodeno, según el libro

“Sleisenger y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª

Edición, 2008 ........................................................................................................ 62

Anexo 2 Representación esquemática de la vesícula biliar, los conductos

biliares extrahepáticos, y la unión coledocoduodenal, según el libro “Sleisenger

y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª Edición, 2008 . 63

Anexo 3 Contribución de la inmunidad adaptativa en la patogenia de BA,

según el artículo “Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015 ...................... 64

Anexo 4 Tipos de atresia de vías biliares basado en la clasificación de la

Sociedad Japonesa de Cirujanos Pediatras, según el artículo “Factores

pronósticos relacionados con la mortalidad de niños con atresia de vías

biliares”, 2015 ....................................................................................................... 65

Anexo 5 Histología del hígado y del conducto biliar en BA, según el artículo

“Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015 .................................................. 66

Anexo 6 Un resumen de la Tabla con contenido de las causas de

morbilidad y mortalidad de la Atresia biliar, según el artículo “Biliary atresia:

Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant

care”, 2017 ............................................................................................................ 67

Anexo 7 Tabulación de datos de pacientes lactantes menores ...................... 68

xiv FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACION

“COMPLICACIONES HEPATICAS DE ATRESIA DE VIAS BILIARES

EN LACTANTES MENORES”

AUTORES: GARAICOA NARVAEZ MARÍA BELÉN –

MACÍAS CASAL CAMILA NATHALY

TUTOR: DR. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO

RESUMEN

La atresia de vías biliares es una colagenopatía obstructiva progresiva severa que ocurre en lactantes menores, que afecta a los conductos intrahepáticos y extrahepáticos, es la causa de ictericia neonatal debido a la destrucción, disfunción y posterior obstrucción de los conductos provocando lesión celular, fibrosis y cirrosis hepáticas que conlleva a hipertensión portal. El diagnostico mayormente extrauterino se basa en ecografía hepática y de las vías biliares, de forma intrauterina podemos guiarnos con la ecografía en búsqueda de la ausencia de vesícula, se considera que hay dos tipos de tratamiento para esta patología: Portoenterostomia de Kasai y el trasplante. El presente trabajo es descriptivo, retrospectivo y transversal, por medio del análisis de los datos estadísticos se estableció que en nuestro país la incidencia de atresia de vías biliares es mayor a la incidencia global, predominando en el sexo masculino sobre el femenino, con un pico mayor de diagnóstico a los dos meses de edad. Se puede concluir que la atresia de vías biliares es una patología progresiva inflamatoria que se da en los primeros meses de vida, por la disrupción del flujo biliar que desencadena una respuesta inflamatoria y degenerativa que conducirá a las complicaciones hepáticas predominantes: colangitis, hipertensión portal y cirrosis hepática.

Palabras clave: atresia, complicaciones, colangitis, postquirúrgico.

xv FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACION

ABSTRACT

"HEPATIC COMPLICATIONS OF BILIARY TRACT ATRESIA IN

LITTLE INFANTS"

AUTHORS: GARAICOA NARVAEZ MARÍA BELÉN – MACÍAS CASAL CAMILA NATHALY

TUTOR: DR. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO

Biliary tract atresia is a severe progressive obstructive collagenopathy that occurs in younger infants, which affects the intrahepatic and extrahepatic ducts, is the cause of neonatal jaundice due to destruction, dysfunction and subsequent obstruction of the ducts causing cell injury, fibrosis and Liver cirrhosis that leads to portal hypertension. The mostly extrauterine diagnosis is based on hepatic and biliary ultrasound, intrauterine can be guided with ultrasound in search of the absence of vesicle, it is considered that there are two types of treatment for this pathology: Kasai Portoenterostomy and transplantation. The present work is descriptive, retrospective and transversal, through the analysis of statistical data it was established that in our country the incidence of biliary atresia is higher than the global incidence, predominating in the male over the female, with a peak major diagnosis at two months of age. It can be concluded that atresia of the biliary tract is a progressive inflammatory pathology that occurs in the first months of life, due to the disruption of the bile flow that triggers an inflammatory and degenerative response that will lead to the predominant hepatic complications: cholangitis, portal hypertension and hepatic cirrhosis.

Key words: atresia, complications, cholangitis, postoperative.

16 CAPITULO I: EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La atresia de vías biliares es una colagenopatía de carácter obstructivo

severo con una incidencia mundial que oscila de 1 en cada 10000 a 15000

recién nacidos vivos, presentándose en todas las regiones del mundo con

predominio en los países asiáticos y en el sexo femenino en lactantes

menores, en nuestro país no existe un récord estadístico como su nombre lo

indica sino como otras alteraciones del hígado con un número de casos de 5

(año 2016), de acuerdo a estos datos del INEC y su última encuesta podemos

notar que en el año 2016 con un resultado de un número total de 266464

nacidos vivos y los casos ya mencionados obtendríamos una incidencia de

0.001. (6)

Podemos considerar a la atresia biliar como consecuencia de una

respuesta inflamatoria idiopática en los conductos intra y extrahepáticos,

siendo una de las causas de ictericia neonatal por la destrucción y posterior

disfunción de los mismos causando una disrupción del flujo biliar, la bilis al

quedar estancada en el interior del hígado provoca lesión celular, que de no

ser diagnosticada y tratada a tiempo conlleva a cirrosis hepática temprana,

constituyendo la causa más frecuente de colestasis crónica quirúrgica en los

lactantes menores y una de las principales indicaciones para trasplante

hepático pediátrico.

Todo esto lo podemos destacar conociendo la embriología, anatomía y

la fisiología hepática y como esta se altera, llevándonos al problema

subyacente.

El hígado es una de las glándulas mixtas más grande y voluminosas del

organismo, que cumple tanto funciones exocrinas como endocrina, tiene como

unidad básica al lobulillo hepático, conformado por placas celulares hepáticas

17 en cuyo centro están los canalículos biliares, separadas por las sinusoides que

van a drenar a la vena porta, mientras los canalículos llegan al conducto biliar.

Su formación comienza a mediados de la cuarta semana con el

divertículo hepático, evaginación localizada en el extremo distal del intestino

anterior, conformado por cordones celulares que se dirigen al tabique

transverso. (1).

Desde el punto de vista funcional, el hígado recibe la sangre desde la

vena porta y la arteria hepática, debido a lo cual posee un gran flujo

sanguíneo, actúa además como almacén de componentes sanguíneos,

depurador de sangre gracias a las células de kupffer, secreta ácidos biliares

que ayudan a disolver las macromoléculas de grasa, ayuda a la asimilación de

los productos terminales de la digestión de las grasas.

La bilis que se produce en los hepatocitos, se dirige a la periferia del

lobulillo por medio de los canalículos y por medio de los conductos, que crecen

de calibre a medida que llegan a la periferia hepática, llega a los conductos

hepáticos derecho e izquierdo, que se unen con el cístico dando lugar al

colédoco.

De las diversas patologías hepáticas, la mayoría comienza con la

colestasis, que es la reducción de flujo biliar tanto por la disminución de su flujo

como por la poca producción de la misma, esto puede ser consecuencia de

una patología intrínseca del hígado (colestasis intrahepática) o por la

obstrucción de los conductos externos, ya sea cístico, o colédoco (colestasis

extrahepática).

La colestasis va a producir un aumento de la cantidad de pigmentos

biliares en el hígado, dilatación de los conductillos biliares, tapones de bilis que

conducen a la posterior disrupción de los canalículos, llevando a dispersión de

la bilis con posterior degeneración de las células, que serán reemplazadas por

tejido fibrosado, proceso que puede dar lugar a una cirrosis hepática.

18 La colestasis por obstrucción en pacientes pediátricos representa una

de las principales causas de complicaciones hepáticas en los servicios

pediátricos. Estas complicaciones están relacionadas con la presencia de

atresia de vías biliares, y se asocia de forma directa con la reducción de la

calidad de vida y con la necesidad, a posterior, de trasplante hepático; gran

parte de estas complicaciones pueden poner en riesgo la vida del paciente,

generando un alto impacto negativo en su estado general de salud.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las complicaciones hepáticas mediatas e inmediatas que

se presentan en lactantes menores con atresia de vías biliares en el Hospital

del Niño Francisco de Ycaza Bustamante en el periodo 2013-2018?

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo general

Describir cuáles son las complicaciones hepáticas mediatas e

inmediatas de la Atresia de Vías Biliares en Lactantes Menores en el Hospital

del Niño Francisco de Icaza Bustamante.

1.3.2 Objetivos específicos

a) Determinar la incidencia y prevalencia de las complicaciones hepáticas

y establecer cuáles son las más frecuentes de la Atresia de Vías

Biliares.

b) Detallar los factores de riesgo que inciden en las diversas

complicaciones hepáticas.

c) Analizar la morbi-mortalidad de la atresia de vías biliares y sus

complicaciones.

19 1.4 JUSTIFICACIÓN

El siguiente estudio fue enfocado en atresia biliar, se realizó con la

recolección de datos de las distintas formas de presentación, sus

complicaciones, características clínicas y de esta manera poder llegar a un

diagnóstico temprano y realizar un tratamiento oportuno que disminuya el

índice de las complicaciones clínicas en los pacientes de 0-3 meses que

acuden al Hospital Icaza Bustamante

Además, se estableció una relación comparativa de las diversas formas

clínicas de la enfermedad y los esquemas patogénicos que llevan a las

diversas complicaciones hepáticas, además de analizar en qué tipo de

pacientes se dieron con mayor frecuencia.

1.5 DELIMITACIÓN

La atresia de vías biliares es una entidad cuya afectación se ve

mayormente en lactantes comprendidos entre las edades de 4 semanas y 4

meses de vida, siendo más común en niñas que niños y es dos veces más

frecuente en Afro-americanos y asiáticos que en niños Caucásicos.

Naturaleza: Descriptiva.

Campo de acción: Salud Pública

Área: Pediatría – Gastroenterología.

Aspecto: Evaluación del diagnóstico precoz.

Tema de investigación: Complicaciones Hepáticas de la Atresia de

Vias Biliares.

Lugar: Hospital Francisco de Icaza Bustamante.

Periodo: Año 2013- 2017

20 1.6 VARIABLES

INDEPENDIENTE

Atresia de Vías Biliares

DEPENDIENTES

Complicaciones hepáticas

INTERVINIENTES

VARIABLES DEFINICION INDICADOR ESCALA

VALORATIVA

TIPO DE

VARIABLE

DATOS

Edad

0 a 3 meses

Edad según

documento de

identidad

Edad al

momento de

diagnostico

Cuantitativa Historias

clínicas

hospitalaria

s

Genero Cualidad referida a la identidad sexual de las personas en investigación

Genero

registrado en

la historia

clínica

Masculino –

Femenino.

Cualitativa

nominal

Historias

clínicas

hospitalaria

s

Complicacione

s

Mediatas,

inmediatas

Complicaciones

reportadas en

Evoluciones

Cualitativa

Nominal

Politómica

Historias

clínicas

hospitalaria

s

21 CAPITULO II: MARCO TEORICO

2.1 HÍGADO

2.1.1 EMBRIOLOGÍA

El hígado es una las glándulas más grandes e importantes del

organismo, de textura maciza, cumple con funciones tanto endocrinas como

exocrinas, pero para comprender mejor su anatomía y fisiología compleja,

debemos comenzar por su origen embrionario.

Durante la cuarta semana de gestación a partir del intestino embrionario

anterior, se forma una evaginación endodérmica que luego se prolonga hacia

las células mesenquimatosas del séptum transversum (forma una porción del

diafragma y mesenterio anterior) constituyendo de este modo al divertículo

hepático (1) (Anexo1). A medida que él divertículo aumenta su tamaño a través

de las hojas del mesenterio ventral, se dispone en dos porciones, una porción

craneal del cual surge el primordio hepático, conductos hepáticos, conductos

biliares hiliares y, otra porción caudal que origina la vesícula biliar y conducto

cístico. Cada vez que la parte craneal se prolonga hacia el tabique transverso,

sus células endodérmicas se distinguen en cordones de células hepáticas que

luego se anastomosan en futuros sinusoides hepáticas, mientras que en los

conductos biliares intrahepáticos establece su revestimiento epitelial; por otro

lado, las células mesodérmicas pasan a generar tejido fibroso, hematopoyético

como endotelio, células sanguíneas, y células de kuffer.

A mediados de la quinta a décima semana ocurre crecimiento del

hígado dentro de la cavidad abdominal, la hematopoyesis comienza en la sexta

semana y por lo tanto justifica el color rojo y su aumento de tamaño (1). A la

duodécima semana inicia la generación de bilis por las células hepáticas.

22 Durante el desarrollo de las vías extrahepáticas, sus células epiteliales

que lo forman, al inicio lo obstruyen, pero abren su luz una vez que degeneran.

Existe un tallo que une el conducto hepático de la porción craneal y el

conducto cístico de la porción caudal con el duodeno que luego se distingue

como el colédoco, volviéndose sólido para eventualmente recanalizarse y a

partir de esto surge una evaginación ventral (vesícula).

2.1.2 ANATOMÍA

El hígado, es el más voluminoso de las glándulas y vísceras, cumple

con funciones como secreción de bilis y elaboración de glucógeno.

Dentro de sus consideraciones generales podemos agregar que se

encuentra ubicado dentro de la cavidad abdominal, para ser exacto, en la

porción superior del abdomen del lado derecho, abajo del diafragma, sobre el

estómago e intestinos (2)(3).

Se mantiene en su ubicación debido a los medios de fijación que tiene,

entre ellos tenemos: en primer lugar la vena cava superior de las cuales se

sujeta mediante las venas suprahepáticas, segundo lugar el cordón fibroso

llamado ligamento redondo del hígado, tercer lugar los pliegues peritoneales

que constituyen los ligamentos del hígado (ligamento suspensorio, coronario,

triangular izquierdo y derecho, epiplón gastrohepático), todos estos medios

permite al hígado cambios de posturas o movimientos fisiológicos o

patológicos(2).

Si lo describimos macroscópicamente, el hígado tiene un espesor de

8m, con una dimensión transversal de 28cm, y anteroposterior de 16cm, su

peso alrededor de 1900 gramos, color rojo parda, de consistencia dura,

amoldado a los órganos vecinos y muy friable (3).

En su conformación exterior observamos:

Dos caras: anteroposterior y posteroinferior

23 Dos bordes: anterior y posterior.

Dos extremidades: derecha e izquierda.

Envoltura serosa: la más importante de ellas es el peritoneo que forma

pliegues o ligamentos.

Tres ligamentos: Suspensorio o falciforme del peritoneo, coronario y

triangulares.

El epiplón gastrohepático o epiplón menor: contiene dos hojas en la

curvatura menor del estómago, primera porción del duodeno, al surco

transverso y al surco de la vena umbilical.

Cubierta fibrosa o cápsula de Glisson: membrana fibrosa delgada que

cubre el hígado y emite prolongaciones tubulares que incluye un conducto

biliar, arteriola hepática, y ramas diminutas de la vena porta (1).

Tejido propio del hígado: formado por la subunidad llamada lobulillo

hepático, mide 2mm, tiene una base libre, y un vértice dónde pasa una vena.

En el lobulillo esta vena es llamada vena intralobulillar y al salir de él vena

supralobulillar. Al juntarse 3 lobulillos sucesivamente se forma el espacio de

Kiernan o porta, se dirigen hacia abajo en forma de fisuras. Conductillos

excretorios: conformado por vasos aferentes: arteria hepática, vena porta y

eferentes: venas suprahepáticas y vasos linfáticos.

Vena porta: Reúne sangre del sistema digestivo de las venas

mesentérica superior e inferior, esplénica. Esta vena junto la arteria hepática

atraviesan el epiplón gastrohepático y se dirigen al hilio. Sus ramas

secundarias recorren las prolongaciones tubulosas que van al hígado y

cápsula de Glisson.

Nervios: provenientes del neumogástrico izquierdo y plexo solar.

Forman plexo hepático anterior va al epiplón menor, delante de vena porta,

cercas de vías biliares. Hepático posterior va hacia atrás de la vena porta, y

vías biliares. (2)

24 Aparato excretorio de bilis: a través de los conductos biliares

intrahepáticos procedentes del lobulillo corre bilis, estos conductos se dividen

de 2-3 en el hilio hepático y forman conducto hepático con un diámetro de 4-

5mm longitud de tres centímetros. El principal receptáculo membranoso, la

vesícula biliar mide de 35-40 milímetros anchura, 9-11 centímetros de longitud,

tiene un fondo, cuerpo, cuello que se continua con el conducto cístico que mide

de 3-4 milímetros, y después se une al conducto hepático. La continuación de

estos dos se convierte en el conducto colédoco luego este pasa a través de

varios sitios, proporcionándole nombre distinto a cada segmento que atraviesa

en este caso una porción supra duodenal, retro duodenal, pancreática, e

intraepitelial que lo llevan luego a abrirse en el duodeno en su segunda porción

en la parte posterointerna, en la ampolla de Vater abrazada por el esfínter de

Oddi (Anexo2).

Vasos y nervios: las arterias de la vesícula vienen de la arteria cística, la

cuya se bifurca en ramo interno y externo anastomosados constantemente.

Algunas ramas de esta arteria irrigan el parénquima hepático, pero también la

irrigación de la vesícula se ve dada por otras arterias como algunas ramas

intrahepáticas procedentes de la arteria hepática. Las venas van a la vena

porta y portas accesorias. Los linfáticos van dirigidos al ganglio cístico y del

surco transversal.

El colédoco tiene ramas arteriales de la hepática, venas van a la vena

porta, y los linfáticos hacia los ganglios del hilio, epiplón menor, y páncreas. Su

inervación proviene del plexo hepático.

2.1.3 HISTOLOGÍA

El hígado tiene varias estructuras en su conformación, el estroma

contiene tejido conectivo denso de la cápsula de Glisson como soporte y en su

parénquima están los hepatocitos, se hayan distribuidos en láminas que al

conectarse una con dando un espacio tridimensional, y formando cordones

celulares llamadas columna de hepatocitos.

25 El acino o lobulillo hepático es considerada la unidad funcional del

hígado, una de las más pequeñas y más numerosas considerando que llega

tener alrededor de 50000-100000 de ellos, con forma hexágono, estos

lobulillos se reúnen para rodear un dúctulo y terminaciones venosas de la vena

porta (vena centrolobulillar), arteria hepática. En sus esquinas podemos

encontrar el espacio porta, y desde ellas hasta el centro del mismo se

encuentra poblado de hepatocitos y sinusoides hepáticos de forma radial en

torno a su respectiva vena, aquí se mezcla tanto sangre arterial como venosa

procedentes del espacio portal (3).

Los espacios portales también consideradas triadas, constituidas de

estroma y conjuntivo laxo, tiene la arteria hepática, una rama vena porta,

conductillo biliar que es donde los hepatocitos, en el lobulillo forman bilis, lo

drenan.

Sinusoides hepáticas son capilares que siguen las láminas del

hepatocito y se unen la sangre de los vasos de la triada hacia la vena central

como en centrípeta. Las sinusoides tienen una pared de células endoteliales

sin membrana basal, fenestrada donde confluyen la sangre arterial y venosa y

desembocan en la vena hepática central, de ahí a las venas suprahepáticas

derecha e izquierda y a su vez en la vena cava inferior (1)(3).

Espacio de Disse: muy estrecho espacio perisinosoidal colocada en la

pared de las sinusoides y la lámina de los hepatocitos, bañado por plasma

sanguíneo por red de fibras reticulares que se haya en la superficie del

hepatocito. En este lugar se origina la linfa hepática, y se hayan las células Ito

que almacenan vitamina A.

Las células hepáticas son:

Los hepatocitos forman el 80% de la población hepática, consta de 1 o 2

núcleos, en su citoplasma se haya glucógeno y grasa. Esta célula posee un

dominio sinusoidal que mira al espacio de Disse y otro dominio lateral que mira

al hepatocito continuo donde está el canalículo que forma bilis.

26 Las células de Kupffer: son macrófagos adheridos al endotelio y al igual

que el hepatocito envían prolongaciones al espacio de Disse protegiendo de

este modo la circulación de agentes invasores

Células endoteliales: tapizan las sinusoides hepáticas, y como tiene

fenestraciones permite el paso de componentes sanguíneos a la membrana

sinusoidal.

Células de Ito: de forma estrellada que almacena vitamina A. responsables del

proceso fibrogénico, gran implicación en la cicatrización y producen colágeno

tipo I. Células Pit: células citotóxicas Células ductales: constituyen la pared de

ductos que conducen bilis.

Las vías biliares

Su inicio se da con los capilares biliares intralobulillares a través de los

conductos de Hering y los conductillos terminales a su vez comunican con vías

biliares interlobulillares intrahepáticos, todas se unifican para formar vías

biliares de mayor calibre, que al final salen del hígado como vías biliares

extrahepáticas, los conductos derecho e izquierdo establecen el conducto

hepático común y junto al cístico proveniente de la vesícula biliar llegan a ser el

conducto colédoco que desemboca en el duodeno en la ampolla de Vater.

La vesícula biliar se haya compuesta de capa de mucosa, muscular, peri

muscular de tejido conectivo y por serosa. En la lámina propia se ven

glándulas mucosas dispersas.

La vesícula se vacía en el conducto cístico y junto al conducto hepático

común forma el conducto colédoco que posee igual disposición histológica de

la vesícula, pero su mucosa se haya distribuida en forma espiral que rodea la

luz, se llama la válvula espiral (3).

27 2.2 FISIOLOGÍA HEPÁTICA

2.2.1 SECRECIÓN BILIAR

Dentro de sus múltiples funciones, la producción y secreción de bilis es

de las más importantes puesto que participa en el metabolismo de las grasas

al emulsionar las macromoléculas y ayudar en su absorción por parte de la

mucosa intestinal; además por medio de la bilis se eliminan metabolitos como

la bilirrubina o el exceso de colesterol. (1)

Para que se produzca la secreción biliar, es necesario del proceso de

captación de bilirrubina y su almacenamiento, la glucorunidación y posterior

excreción de glucorónidos; procesos que serán regulados por el Constitutive

Androstane Receptor CAR o Gen receptor de androstano constitutivo. (3)

Al principio, los hepatocitos producen los ácidos biliares que se dirige a

los conductillos biliares para terminar en los conductos biliares terminales,

mismos que se unen simultáneamente con el siguiente hasta llevar al conducto

hepático y posterior al colédoco, desde dónde alcanzan el duodeno o a la

vesícula biliar.

La secreción biliar es continua y la cantidad no utilizada por el duodeno

se almacena en la vesícula biliar, cuya capacidad máxima es de 30 a 60 ml,

pero puede almacenar la producción total de 12 horas (450ml

aproximadamente) (4).

La cantidad diaria de secreción biliar por parte del hepatocito es

regulada por la disponibilidad de sales biliares en la circulación enterohepática,

tanto más estén presentes en ella, mayor cantidad será producida, mecanismo

que explica la hipersecreción biliar durante la fistula biliar, en dónde al ser

secretada al exterior sin poder reabsorberse en el íleon, el hígado aumenta su

producción (4).

28 2.2.2 DEPÓSITO SANGUÍNEO

Las sinusoides hepáticas contienen alrededor de 10% del volumen

sanguíneo total, es decir unos 450ml, que pueden ser extravasados en

patologías como hemorragias o en casos de insuficiencia cardiaca, el hígado

aumenta su volumen captando más de 1litro de volumen sanguíneo (1).

2.2.3 METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

Regulación de la glucosa

La glucosa es una molécula multifuncional que sirve de energía para

todos los tejidos del organismo, y puede metabolizarse en un sin número de

presentaciones como aminoácidos, glucógeno o ácido graso.

La glucosa, producto del metabolismo de los subproductos de su propio

catabolismo, ingresa a la célula hepática por medio del transportador 2

glucosa, que la transforma en glucosa 6 fosfato, y esta puede metabolizarse en

3 diversas vías: síntesis de glucógeno, glucólisis anaerobio y el shunt pentosa-

fosfato.

Sirve de almacenamiento de glucógeno, ayuda a extraer la glucosa

sanguínea para liberarla en casos de hipoglucemia, además interviene en la

gluconeogénesis, conversión de la galactosa y de la fructosa en glucosa (5).

El metabolismo de los carbohidratos durante la cirrosis estará

caracterizado por aumento de glucemia y de insulina relativa, proceso que se

explicaría por la disminución de glucógeno en los depósitos hepáticos debido a

la perdida de tejido, que conlleva a la resistencia insulínica.

2.2.4 METABOLISMO DE LAS GRASAS

El hígado almacena la excesiva cantidad de glucosa en forma de ácidos

grados y pasas a ser almacenada en forma de tejido adiposo.

29 El proceso de síntesis se da en el citosol regulada por la acetil-

CoenzimaA, formada en las mitocondrias a base de subproductos de los

carbohidratos.

Oxidación de los ácidos grasos, síntesis de colesterol fosfolípidos y

lipoproteínas (5).

2.2.5 METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

Síntesis y degradación de proteínas

El hígado es el productor de cerca del 90% de proteínas corporales,

mediante la expresión, codificación, transcripción y traducción de genes que

actúan en el ARNm que sale desde el interior de la célula hacia el citoplasma

donde al unirse a la subunidad 40s se forma el complejo inicial que gracias a la

unidad ribosómica 60s se une a los aminoácidos de manera secuencial para

formar la proteína; y aunque es esencial que se produzca la transcripción de

los genes, resulta igual de importante que el ARN sea estable, que la

transcripción tenga una correcta regulación y que no se produzcan

anormalidades de translación de aminoácidos.

Catabolismo proteico

Parte de las funciones del hígado, aparte de la formación de las

proteínas, es la degradación de estas, proceso que se da por medio de dos

vías: la autofágica-lisosomica y la ubicuitina-proteosómica.

La vía autofágica-lisosómica representa el principal mecanismo para la

reestructuración de las células mediado por diversos componentes plasmáticos

como la metionina, glutamina, triptófano.

La vía ubicuitina-proteosómica se basa en la capacidad de la ubicuitina

para formar enlaces covalentes con las proteínas marcadas hacia la

endocitosis.

30 Interviene en la eliminación del amoníaco al realizar la síntesis ureica,

sintetiza aminoácidos, produce la mayor parte de las proteínas plasmática, en

especial de albumina que mantiene la presión osmótica coloidal del plasma (5).

2.2.6 DEPÓSITO DE FERRITINA

Los hepatocitos contienen apoferritina, que se une al hierro sistémico

para formar ferritina y poder almacenarlo hasta momentos de necesidad (4).

2.2.7 VASCULARIZACION HEPATICA

Por lo general, el hígado recibe el 70% de su aporte sanguíneo por

medio de la vena porta, formada por la unión de los afluentes esplénicos y

pancreáticos, que recibe la mayor parte de sangre del sistema digestivo.

La vena porta tiene una presión relativamente baja al llegar al

parénquima hepático de 9mmHg, situación de gran importancia en la cirrosis,

ya que al fibrosarse las células, disminuye la presión de la vena porta; este

proceso fibrosante puede darse por consumo excesivo de alcohol, esteatosis

hepática, infecciones, etc. Cuando se instaura de forma aguda, habrá dificultad

en el retorno venoso, apareciendo la hipertensión portal (5).

2.3 ATRESIA DE VIAS BILIARES

2.3.1 GENERALIDADES

La atresia de vías biliares, una enfermedad infrecuente, grave, que a

pesar de su terminología (ausencia de vías biliares), es considerada más bien

como una colangiopatía obstructiva fibra-obliterante progresiva del sistema

biliar extra e intrahepático y una de las causantes de la hiperbilirrubinemia de

tipo directa en la infancia, con resolución netamente quirúrgica.

Dentro del pronóstico de esta enfermedad se encuentra ligada al

diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, pero debido al poco

conocimiento, su diagnóstico suele ser tardío, por lo tanto, una resolución

31 quirúrgica tardía, con complicaciones como cirrosis hepática, son inminentes y

habitualmente es la causa a que se llegue a trasplantes hepáticos y estos

fallan, desembocando en el deceso del infante dentro del segundo a tercer año

de vida.

Su origen aún desconocido, y cuya patogénesis se encuentra sujeta aún

a varias hipótesis en estudio, entre estas se incluyen factores como: procesos

infecciosos virales o bacterianos, alteración genética, autoinmune, ambiental.

2.3.2 EPIDEMIOLOGIA

Mundialmente su frecuencia varia de 1 en cada 10000 a 15000 recién

nacidos vivos. Con ligero predominio en infantes de sexo femenino, con mayor

número de casos presentados en el Este de Asia (China, Japón) (6), sucede

con mayor porcentaje en la época neonatal, pacientes a término, con peso

normal o bajo al nacer.

Según sus manifestaciones clínicas la gran mayoría de los casos

pertenecen a la forma perinatal, y en menor número a la forma embrionaria. La

cirugía de Kasai (hepatoportoenterostomia) tiene una buena resolución, si es

oportuna y antes de las 8 semanas, su procedimiento da paso al flujo biliar e

incluso previene o permite prolongar el tiempo de espera necesario (de

acuerdo al daño y progresión de la enfermedad) para realizar el trasplante

hepático que es requerido en la mitad de los casos (7).

2.3.3 ETIOLOGIA

La atresia de vías biliares es considerada como un resultado ante

severos factores genéticos, ambientales, procesos infecciosos, autoinmunes,

que llevaron a la inflamación, obliteración y obstrucción de la vía biliar.

Anomalía en la morfogénesis

Estudios revelan que en un menor porcentaje de infantes afectados por

atresia de vías biliares presenta una posible anomalía o defecto en la placa

32 ductal que acontece a una lesión durante las diferentes etapas de desarrollo de

la placa ductal embriogénica.

Resultando en la formación de lesiones congénitas quísticas de la vía

biliar intra y extrahepática. Estos remanentes luego del nacimiento del infante

provocan la sintomatología luego expuesta de la obstrucción a nivel del árbol

biliar (8).

Factores genéticos

Se han descrito teorías que determinan que la mutación genética

fenotípica y polimorfismo de ciertos genes son responsables de la

morfogénesis anormal de las vías biliares, lo que lo lleva a la obstrucción biliar

y paso al daño hepatocelular, que es una de las características de la atresia

biliar embrionaria o sindrómica (altas relaciones con síndrome de poliesplenia),

se han reportado muy pocos casos de carácter familiar donde ambos

progenitores sufrían de la patología, y de igual manera en productos

gemelares, que podría indicar la ausencia estricta de herencia mendeliana

(6)(9).

Factores Ambientales

La exposición o uso de drogas, y alcohol, durante la etapa embrionaria o

en el embarazo pueden contribuir como factor que desencadena la alteración

de la placa ductal por lo tanto a morfogénesis de los ductos biliares, al igual

que las fitotoxinas, micotoxinas, o tóxicos provenientes de industrias.

Procesos infecciosos

Las investigaciones durante varios años han demostrado que los

patógenos más relacionados con la alteración de la formación las vías biliares,

o el inicio de su proceso inflamatorio se da más que todo a procesos virales, en

especial virus como: el citomegalovirus, rotavirus C, reovirus 3, todos estos

contiene la capacidad de infiltrarse por la vía biliar provocando el daño inicial

33 inflamatorio y convertirlo en un proceso inmune perpetuo al que se encuentra

sujeto el paciente en la etapa perinatal. Llegando así a la fibrosis de la vía

biliar, mientras que otro mecanismo de os virus es la inflamación extrahepática

y luego injuria a las vías biliares intrahepáticas (10) (11).

Factores autoinmunes

Esta teoría se apoya en que las células epiteliales de las vías biliares

tienen un infiltrado mononuclear inflamatorio. Su origen se desconoce, pero se

establece que existe una injuria inicial a la vía biliar y esto llama a un nuevo

escape de antígenos, que, a su vez, se presentan a linfocitos T vírgenes por

las células presentadoras de antígenos. Los linfocitos Th1 cebados secretan

citocinas proinflamatorias e incorporan células T citotóxicas, lo que

desencadena una serie de daños en los conductos biliares y el parénquima

hepático. Una sobreexpresión de interleucina (IL-2), interferón γ, factor de

necrosis tumoral e (IL-12) se identifica en casos de atresia de vías biliares.

Esta respuesta inmune inflamatoria se perpetua después de la cirugía

de Kasai. Se ha comprobado que las células epiteliales biliares expresan

moléculas de clase I y II aberrantes del complejo de histocompatibilidad. Otras

células proinflamatorias han sido encontradas activas en varias biopsias

hepáticas, entre ellas las células de Kuffer, mastocitos, CD4+ y CD8+,

alrededor de tejido necrosado y fibroso (11).

Factores vasculares

Se han discutido algunas hipótesis que relacionan que el daño no solo

se debe a factores autoinmunes como las células proinflamatorias, sino que

antes debió existir una isquemia y necrosis previa a la injuria, este precedente

es discutido por muchos por las varias complicaciones que se presentan luego

de la cirugía de Kasai (12).

Lo que sugiere una anomalía en la microvasculatura hepática durante

su formación, o una interrupción del flujo sanguíneo de la arteria hepática

34 durante el periodo prenatal, por arterias tortuosas y su hipertrofia encontradas

en infantes luego de la cirugía.

2.3.4 FISIOPATOLOGÍA

Las teorías de la patogenia incluyen infección viral, destrucción

autoinmune del conducto biliar y anomalías en el crecimiento del conducto

biliar debido a mutaciones genéticas. Se ha acumulado una gran cantidad de

datos para apoyar tanto una infección temprana por el virus como una reacción

inmune aberrante en la patogénesis de la enfermedad (13) (14).

Una teoría que une a estos dos es que la lesión del conducto biliar en la

atresia de vías biliares puede comenzar por una infección viral seguida de una

respuesta autoinmune secundaria dirigida a los epitelios del conducto biliar.

Las células del conducto biliar dañadas pueden expresar proteínas propias

reconocidas como extrañas y provocar una inflamación mediada por

reactividad de las células T y la producción de autoanticuerpos de las células B

(14).

Los virus candidatos que pueden desencadenar la lesión del conducto

biliar incluyen el citomegalovirus (CMV), el rotavirus y el reovirus. La

controversia sigue en cuanto a la detección de todos estos virus en el

momento del diagnóstico, y es posible que la infección por el virus del árbol

biliar sea de corta duración. El rotavirus es un candidato interesante, debido a

que se encuentra en eventos tempranos en la obstrucción biliar inflamatoria de

la atresia biliar e infectar y dañar el epitelio del conducto biliar, prestando

apoyo a una infección vírica colangiotrópica primaria como el evento iniciador

en la patogénesis. (13)

Con estas teorías en mente se ha expresado el papel del sistema

inmunitario adaptativo en la lesión del conducto biliar en la atresia biliar. Lo

cual podría explicar la progresión de la lesión del tracto biliar que es la de un

ataque mediado por un mecanismo autoinmune en los epitelios biliares.

Después del ataque viral inicial al árbol biliar, las células epiteliales del

35 conducto biliar dañadas pueden expresar antígenos "propios" secuestrados

previamente que se reconocen como extraños y provocan una inflamación

mediada por las células TH1 autorreactivas y la producción de células B de

autoanticuerpos dirigidos a los epitelios del conducto.

La respuesta inmune celular predominante abarca células T CD4 + y

CD8 + activadas dentro de tractos portales que producen citocinas TH1

(interleucina-2 e IFN-γ) y macrófagos que secretan factor de necrosis tumoral

(TNF) -a. Estos linfocitos se han encontrado invadiendo los epitelios del

conducto biliar, lo que lleva a la degeneración de los conductos biliares

intrahepáticos.

También se han encontrado la presencia de autoanticuerpos y depósitos

inmunes peri ductales, lo que sugiere una respuesta autoinmune humoral (14)

(Anexo 3).

La fibrosis de puente portal e incluso la cirrosis se ven comúnmente en

el momento del diagnóstico de la atresia biliar, y el grado de fibrosis depende

el resultado de la resolución quirúrgica para el paciente. Un mecanismo de

hidrogénesis que podría explicar la gravedad de la fibrosis implica la vía de

Hedgehog. La vía de Hedgehog es importante en la remodelación de tejidos y

su activación, con la posterior transición epitelial-mesenquimatosa de las

células involucradas en la fibrogénesis relacionada con enfermedades

hepatobiliares.

En la atresia biliar demostraron una regulación positiva significativa del

ligando de Hedgehog dentro de las células ductulares intra y extrahepáticas,

así como una mayor expresión de los genes diana de Hedgehog. Además, las

células ductulares inmaduras dentro del hígado de aquellos con atresia biliar

demostraron un fenotipo mesenquimal profibrótico que era sensible a

Hedgehog. Lo que significaría la activación excesiva de Hedgehog impide la

morfogénesis ductular y aumenta la fibrogénesis al promover la acumulación

de células ductulares inmaduras con un fenotipo mesenquimatoso. (14)

36 2.3.5 CLASIFICACION

Esta obliteración de vías biliares puede llegar a ser clasificada según la época

que se presenta su clínica, clasificándola en:

- Embrionaria o fetal o Sindrómica: el daño en la vía biliar tiene una

presentación más temprana, asociada a situs inversus, mal rotación de

intestino, aesplenia, poliesplenia, con o sin otras malformaciones

congénitas (10).

- Perinatal o Asindrómica: Más común en la mayoría de los pacientes

afectados, ocurre después del nacimiento con un periodo libre de

ictericia, y sin malformaciones congénitas (10).

- Atresia biliar quística: se presentan lesiones quísticas que producen la

obstrucción de la vía biliar, pero suelen estar acompañadas también por

alguna malformación anatómica de la vía biliar (10).

Así mismo la sintomatología de cada paciente evoluciona de acuerdo a dónde

se haya la obliteración de las vías biliares, usualmente su inicio es en la vía

extrahepática y conforme a la Asociación Japonesa de cirugía pediátrica se

clasifica en:

-Tipo I: Atresia del conducto biliar común, los ductos continuos se encuentran

competentes

-Tipo II: Atresia del conducto hepático con estructuras quísticas encontradas

en la zona porta hepatis

-Tipo III: Más común, atresia del hilio hepático, incluye atresia del conducto

hepático derecho e izquierdo a nivel de la porta hepatis. (1) (10) (Anexo 4)

37 2.3.6 PRESENTACION CLINICA

La clínica de esta enfermedad suele comenzar en lactantes menores

con peso normal al nacer, inclusive presentando un desarrollo posnatal normal.

En estudios han demostrado que suele suceder más en niñas, otra

característica suele ser más prevalentes en infantes de región asiática (6).

Entre los signos y síntomas más apreciables en esta patología, los

notaremos debido al pobre flujo de la bilis existente de la vía biliar, es la

ictericia de predominio directo de más de 14 días de evolución (luego de la

ictericia fisiológica). Las deposiciones al inicio suelen ser de pigmentación

normal, pero a medida que avanza la obstrucción y el cuadro, esas suelen

cambiar e ir de deposiciones hipoacolias hasta llegar a ser acólicas y también

pueden estar acompañados de colurias (1). En una fase tardía con una lesión

hepática ya establecida encontraremos deficiencia de vitaminas, mal nutrición,

ligero retraso de crecimiento, prurito.

Así mismo otros signos son los aumentos de dimensionales del hígado,

permitiéndole ser palpable por debajo del reborde costal (hepatomegalia),

suele aumentar de tamaño el bazo (esplenomegalia), al llegar a desarrollarse

ya una hipertensión portal. Otros signos y síntomas se irán presentando de

acuerdo a la progresión de la injuria que al no mejorar llega a determinar una

lesión hepática ya marcada, en este caso cirrosis (ascitis, hipoalbuminemia,

etc.) o insuficiencia hepática (11).

En los exámenes de laboratorio el indicativo más significativo que se

nota al momento es el aumento de la bilirrubina total con predominio directo,

las transaminasas, fosfatasa alcalina, glutamiltranspeptidasa (su valor uno de

los más indicativos de inflamación y sobre todo de obstrucción en la atresia de

vías biliares), albúmina y tiempos de coagulación se elevan o permanecen

alteradas de acuerdo a la etapa clínica en que se encuentra el paciente.

38 2.3.7 DIAGNOSTICO

Diagnóstico prenatal

Una ecografía prenatal a partir del segundo trimestre de embarazo

permite adelantarnos en una anomalía dentro de las vías biliares, visualizando

si hay presencia o no de vesícula biliar, o si existe un retraso en su

visualización más avanzado el embarazo, sugiriendo un proceso de

recanalización tardío (15). Así mismo nos indica la presencia de otras

enfermedades relacionadas con la misma, como son la poliesplenia y los

síndromes cardioesplénicos.

Diagnóstico postnatal

La mayoría de los casos de atresia biliar que se presentan son después

del nacimiento, más allá de las 2-3 semanas usualmente, con peso normal al

nacer, sin retraso del crecimiento, provocando mucha confusión al momento de

su diagnóstico. Se debe observar detenidamente la progresión clínica de la

enfermedad, y descartar otras patogenias en comparación a la atresia de vías

biliares, ya que es una de las primeras causas de ictericia e hiperbilirubinemias

luego de los 15 días después del nacimiento. Su resolución diagnóstica debe

ser dentro del primer mes del infante, para tomar las medidas iniciales en su

evaluación preoperatoria y el tratamiento (quirúrgico) de la obstrucción y

fibrosis de la vía biliar y prevenir una complicación como lo es el daño

progresivo hepático en el futuro (15).

Primero debemos realizar una historia clínica indirecta con los padres

del paciente, averiguar algún historial familiar, antecedentes prenatales, y

perinatales, luego la exploración física. Muchos países han utilizado tarjetas

colorimétricas para la determinación de la coloración de las heces, de tal modo

obtener una detallada descripción de las heces durante los primeros meses del

lactante.

39 Entre los exámenes de laboratorio se realizará biometría hemática

completa, pruebas de función hepática: midiendo niveles de bilirrubinas,

transaminasas, gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina, albumina,

proteínas totales y tiempos de coagulación.

Realizar cultivos bacterianos para descartar otras patologías.

Entre los exámenes de gabinete tenemos imágenes: Primero la

ecografía o ultrasonido hepatobiliar, un examen de bajo costo y con cuyos

hallazgos podemos determinar o sospechar de anomalías en la vesícula biliar

tanto su presencia o ausencia, dimensiones, anormalidades en su forma, sus

paredes y sus propiedades, contracción, lumen (16). Uno de los signos

clásicos detectados en varios casos es el signo del cordón fibroso o triangular

definiéndolo como una densidad ecogénica triangular o tubular cercana a la

vena porta (7).

Seguidos en secuencia la siguiente gammagrafía hepatobiliar con Tc99

(sin excreción del radiofármaco al intestino) útil para examinar mediante

radioisótopos la función hepatocelular, permeabilidad del sistema biliar

mediante el rastreo de flujo de bilis del hígado a través del sistema biliar hacia

el intestino. Consecuentemente el siguiente examen es la

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica un método invasivo y cuyos

resultados dependen del operador, como otra opción tenemos

colangiopancreatografía por resonancia magnética, uno de los métodos menos

invasivos (13).

La Biopsia hepática percutánea tiene una especificidad muy alta, pero

es recomendable realizarla con un patólogo con experiencia en casos de

atresias biliares, nos permite ver a nivel histopatológico un crecimiento celular

de los conductos biliares, tapones de bilis en los canalículos y ductos biliares,

edema y fibrosis en el tracto portal, células hepáticas gigantes multinucleadas,

y en fase tardía hay una alteración de la estructura lobulillar cuando ya hay un

progresión a cirrosis biliar (18) (Anexo 5).

40 A pesar de haber realizado los demás exámenes y aun así no se llega a

una resolución clara, el último procedimiento para el diagnóstico definitivo es la

cirugía exploratoria y terapéutica.

2.3.8 TRATAMIENTO

Los problemas a los que nos enfrentamos con un paciente de atresia

biliar, es la ictericia producida por la obstrucción del flujo biliar y sus

consecuencias a larga data, el principal objetivo es restaurar el flujo biliar y

prevenir la cirrosis biliar, la lesión hepática progresiva, prolongar la vida del

paciente con su hígado nativo de tal modo que la idea de hacerse un trasplante

hepático es contemplada después de varios años (12) (13). El Gold estándar

para la corrección quirúrgica es la hepatoportoenterostomia o cirugía de Kasai,

implica la extirpación del tejido extrahepático atrético y un asa de yeyuno en Y

de Roux anastomosada al hilio hepático.

Los canales diminutos residuales presentes en el tejido fibroso pueden

estar en continuidad directa con el sistema ductular intrahepático que ayuda en

el drenaje biliar. La competencia de esta cirugía depende de anticipado

diagnóstico antes de los dos meses o hasta los 45 días, el tipo de lesión

fibrótica de las vías biliares, técnica a emplear, lesión hepática.

El manejo de un paciente previo a la cirugía se opta por la corrección de

la coagulopatía, colocación sonda nasogástrica, una cobertura antimicrobiana

debido a las largas horas en quirófano, y ayuno, enemas previos a las 24 horas

y evitar colangitis inmediata (17).

Una vez hecho el procedimiento o cirugía de Kasai, se pasa a seguir un

manejo postquirúrgico y prevenir complicaciones. Subsecuente a la cirugía se

coloca una sonda nasogástrica por 5 días para evitar el reflujo intestinal a la

vía biliar impidiendo la colangitis ascendente temprana, se mantiene el ayuno,

una terapia antibiótica intravenosa durante la estancia hospitalaria, luego

antibióticos orales como amoxicilina por un mes, más trimetropin más

41 sulfametoxazol, después esteorides durante 10 días para disminuir la

inflamación celular, permitiendo paso del flujo biliar, y ofrece un efecto

inmunológico, se asocia con el uso de medicamentos con efecto coletérico tras

el manejo quirúrgico, un plan nutricional con fórmulas propicias para prevenir el

déficit de vitaminas (17).

El control postquirúrgico como hemos visto se centra en evitar la

colangitis ascendente, disminuir la fibrosis, lesión hepática irremediable como

la hipertensión portal.

2.3.8 COMPLICACIONES HEPATICAS

Si la atresia biliar sigue su curso sin una operación o la corrección

quirúrgica falla, la enfermedad mantiene el daño perpetuo en la vía biliar

progresando en una colangitis, fibrosis biliar, fibrosis hepática, cirrosis e

insuficiencia hepática con un índice de supervivencia de 10 años o menos (11)

(Tabla 1).

Actualmente, las complicaciones más comunes de esta entidad

patológica se encuentran luego de la cirugía realizada para reestablecer el flujo

biliar en estos pacientes. Los comienzos de las complicaciones pueden ser

tanto agudas y simples como la deshidencia de herida, infección herida

quirúrgica, a llegar ser un proceso crónico, llevan al paciente a un deterioro de

su función hepática a tal punto de requerir un trasplante hepático.

COLANGITIS

La comunicación directa del intestino con los conductos biliares

intrahepáticos distróficos, junto con un flujo de bilis deficiente (reflujo), puede

causar una colangitis bacteriana ascendente (translocación bacteriana)

provocando una destrucción de la porta hepatis de los vasos linfáticos. Esto

ocurre particularmente en las primeras semanas o meses después del

42 procedimiento de Kasai en la mayoría de casos. Esta infección puede ser

severa y algunas veces fulminante. Hay signos de sepsis (fiebre o hipotermia,

estado hemodinámico deteriorado), ictericia recurrente, heces acólicas y

quizás dolor abdominal.

El diagnóstico puede confirmarse mediante el análisis de exámenes de

laboratorio que demuestran leucocitosis y PCR elevada, también hemocultivos

y / o biopsias de hígado. El tratamiento requiere antibióticos por vía

intravenosa y resucitación intravenosa efectiva. En los casos con colangitis

recurrente y / o tardía, se debe considerar la obstrucción del asa de Roux en Y

o la colonización persistente del quiste intrabiliar.

La colangitis recurrente sin una causa "quirúrgica" puede requerir

profilaxis antibiótica continua. Los organismos usualmente responsables de

esta colangitis bacteriana son Escherichia coli, enterobacter cloacae, klebsiella

pneumoniae, pseudomona aeruginosa, acinetobacter baumanni.

CIRROSIS HEPÁTICA

Debido a una colangitis ascendente por el reflujo de la bilis desde el

intestino a la vía biliar intrahepática, produce obstrucción causadas por las

lesiones inflamatorias en el epitelio biliar, desencadenando una reacción

inmune inflamatoria, llamando a las citoquinas al área de lesión, y perpetuando

el ciclo de la obstrucción biliar. La bilis al tener contacto con en el hepatocito

produce lesiones y necrosis a nivel celular, que al tratar de regenerarse este

tejido se convierte en fibrosis y nódulos de esas áreas.

El problema yace en que al continuar este daño por mucho tiempo gran

parte de este tejido hepático comienza a ser reemplazado en un epitelio fibroso

y nodular, provocando angiogénesis que los pueda vascularizar las nuevas

zonas fibróticas y nodulares, desembocando luego en la vena porta, causando

hipertensión Portal. La cirrosis es una aparición tardía y de acuerdo a su

43 evolución puede ser compensada y descompensada, de ellos depende su

clínica y tratamiento (20).

HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal puede ocurrir después de la cirugía de Kasai,

incluso en aquellos con restauración completa del flujo biliar. Los sitios más

comunes de varices son el esófago, el estómago, el asa de Roux y el anorecto.

El paciente muestra una función hepática bioquímica deficiente e ictericia

persistente, está indicado el trasplante de hígado. Sin embargo, no siempre se

opta por dicha opción, sino que puede ser necesaria la escleroterapia de

varices o la ligadura con banda antes de la sustitución hepática. (5)

En aquellos casos con buena función hepática y ausencia de ictericia, la

terapia endoscópica puede ser el único tratamiento necesario. Las

derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS) rara vez se

utilizan para esta indicación debido a la corta edad de los pacientes, la

hipoplasia de la vena porta frecuentemente observada y el posible desarrollo

de cavidades biliares intrahepáticas.

En la actualidad, las derivaciones portosistémicas quirúrgicas rara vez

están indicadas, especialmente cuando está disponible el trasplante, pero

deben considerarse cuando existe una función hepática normal, una

enfermedad hepática no progresiva y várices que ponen en peligro la vida. El

hiperesplenismo grave puede requerir excepcionalmente una embolización de

la arteria esplénica. (7)

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

De instancia tardía, suele ser la consecuencia de la cirrosis hepática.

Una vez que el hígado tiene una marcada constitución necrótica, fibrótica y

nodular, con hipertensión portal, llega a realizar los trastornos en su

funcionalidad. Dentro de sus manifestaciones clínicas, podemos recalcar que

son muy parecidas a la hepatitis, en nuestro caso, en niños con atresia biliar, la

44 ictericia persistente será un indicativo, la ascitis, seguido del deterioro de la

conciencia, llegando a poder establecerse un estado de coma, edema cerebral,

decorticación y descerebración. En los pacientes pediátricos también se

instaura una alteración de la coagulación sin sepsis o diseminada coagulación

intravascular. En diagnóstico va determinado por su clínica, exámenes de

función hepática alterados, ecografía y biopsia. Su tratamiento es netamente

sintomático, y preparar al paciente para un posible trasplante hepático (20).

SÍNDROME HEPATOPULMONAR E HIPERTENSIÓN PULMONAR.

Al igual que en los pacientes con otras causas de derivación

portosistémica espontánea (cirrosis o hipertensión portal pre hepática) o

adquirida (quirúrgica), pueden producirse derivaciones arteriovenosas

pulmonares incluso después de la eliminación completa de la ictericia

(síndrome hepatopulmonar).

Las sustancias vasoactivas derivadas que no son eliminadas por el

hígado (debido a las derivaciones portosistémicas) pueden ser responsables

de esta complicación. Típicamente, el síndrome hepatopulmonar causa

hipoxia, cianosis, disnea y dedos en palillo de tambor.

El diagnóstico se confirma por escintografía pulmonar. La hipertensión

pulmonar puede ocurrir en niños cirróticos y puede provocar síncope o incluso

muerte súbita. El diagnóstico de la hipertensión pulmonar es sugerido por

ecocardiografía. El trasplante de hígado revierte las derivaciones pulmonares y

puede revertir la hipertensión pulmonar (especialmente cuando se diagnostica

en una etapa temprana).

45 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO

3.1 METODOLOGÍA

La metodología de este estudio tiene un enfoque: cuantitativo,

retrospectivo, analítico. Cuyo diseño es no experimental,

categorizado como retrospectivo, descriptivo de corte transversal.

El método de investigación empírico utilizado fue la observación, además

se hizo uso de un análisis correlacional como método de investigación

teórico.

3.2 CARACTERIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO

País: Ecuador

Provincia: Guayas

Ciudad: Guayaquil.

Zonas Urbanas y Rurales de la ciudad.

Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.

3.3 UNIVERSO, MUESTRA Y CRITERIOS

3.3.1 Universo

Universo conformado por los pacientes comprendidos entre 0 a 3 meses

de edad que hayan sido hospitalizados en el Hospital del Niño Dr. Francisco de

Ycaza Bustamante, ingresados con diagnósticos definitivos de Atresia de Vías

Biliares, siendo un total de 250 durante el periodo enero 2013 a diciembre de

2018.

46 3.3.2 Muestra

La muestra está conformada por 36 pacientes de entre 0 a 3 meses de

edad, que hayan sido hospitalizados con Atresia Biliar como diagnóstico

definitivo, y que también consten como un diagnóstico secundario.

3.3.3 Criterios de inclusión

Pacientes cuyos datos de ingreso e historias clínicas estén completos y

que conste el diagnóstico definitivo de Atresia de Vías Biliares en el Hospital

del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante. Provincia del Guayas, periodo

2013-2018.

3.3.4 Criterios de exclusión.

Pacientes cuyas historias clínicas estén incompletas.

Pacientes cuyas historias clínicas estén completas, pero no

correspondan al rango de tiempo a estudiar.

Pacientes cuyas historias clínicas estén completas, pero que se

encuentren fuera del rango de edad a estudiar.

3.4 VIABILIDAD

Se considera posible realizar el trabajo investigativo, puesto que se

poseen la aceptación de la Unidad de Titulación de la Carrera de Medicina de

la Universidad de Guayaquil y con la aprobación de los Departamentos de

Docencia y Estadística del Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza

Bustamante.

3.5 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

3.5.1 Recursos humanos

Autores

47 Tutor

Revisor

Personal del Departamento de Estadística.

3.5.2 Recursos Físicos:

Laptop

Tablet

Celular

Guías de Práctica Clínica

Cuaderno

Bolígrafos

Corrector

Lápiz

3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA

Hoja de recolección de datos en la que se incluya edad, genero,

diagnóstico definitivo, complicación, tipo de complicación hepática.

Computadora

3.7 TIPO DE INVESTIGACION

Descriptiva, retrospectiva, transversal.

3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el presente trabajo se utilizó un método estadístico descriptivo,

calculando la media, moda, mediana, valor porcentual y frecuencia en que se

presentaron las complicaciones para realizar una investigación de manera

comparativa, cualitativa y cuantitativa. Puesto que la evaluación de los datos

se realiza de manera retrospectiva, se tabuló los datos de manera directa y se

establecen las variables con más frecuencia, presentándolas en un modelo

gráfico por medio de cuadros estadísticos de Excel.

48 CAPITULO IV: RESULTADOS.

4.1 RESULTADOS

Se estableció, que, de acuerdo a la literatura, hay una mayor

incidencia de atresia de vías biliares y sus complicaciones se

presentan más en pacientes de sexo masculino.

Según los resultados del estudio de las diversas complicaciones

postquirúrgicas, se determinó que las complicaciones postquirúrgicas

se clasifican en mediatas e inmediatas.

También se determinó que con la técnica de Kasai aparecen menor

cantidad de complicaciones postquirúrgicas.

De entre las complicaciones mediatas se encuentran la colangitis,

dehiscencia de suturas, infección de la herida quirúrgica, y las

complicaciones inmediatas se encuentran hernias incisionales,

cirrosis hepática, hipertensión portal.

Así mismo se estableció que entre menor sea el tiempo entre el

diagnóstico y el procedimiento, menor será la presencia de

complicaciones.

49

4.1.1 Gráficos

Tabla 1Incidencias de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares,

año 2013 a 2018.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén.

Tabla 2 Incidencias de complicaciones hepáticas y no hepáticas de Atresia de

Vías Biliares, año 2013 a 2018.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

8

3

1

10

13

COMPLICACION NO HEPATICA

HEPATOSPLENOMEGALIA

HIPERTENSION PORTAL

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

NINGUNO

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES HEPATICAS Y NO HEPÁTICAS DE ATRESIA DE VIAS BILIARES, 2013 - 2018

50 Análisis: En este gráfico, la diferencia entre pacientes con complicaciones

hepáticas y no hepáticas queda en menor porcentaje frente a aquellos que no

presentaron ninguna complicación.

Tabla 3 Incidencia de complicaciones de atresia de vías biliares según sexo.

Año 2013 - 2018.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén.

Análisis: En este esquema se identifica la mayor incidencia en el sexo

masculino de la Atresia de Vías Biliares.

0

5

10

15

20

25

Femenino Masculino

INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES POR SEXO AÑO 2013 AL 2018

51 Tabla 4 Incidencia de Atresia de Vías Biliares acorde edad y sexo.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

Análisis: En este gráfico si bien es manifiesto la mayor incidencia en sexo

masculino, también se puede apreciar que se presentó a los dos meses de

vida con mayor frecuencia.

Tabla 5 Relación porcentual de atresia de vías biliares según sexo.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

9

67 7

34

DOS TRES UNO DOS TRES UNO

MASCULINO FEMENINO

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES SEGUN EDAD Y SEXO.

39%

61%

RELACIÓN PORCENTUAL DE ATRESIA DE VIAS BILIARES SEGÚN SEXO.

Femenino

Masculino

52 Tabla 6 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -

año 2013

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

Análisis: En este gráfico se observa que dentro de las complicaciones

hepáticas que se presentaron en el año 2013, la insuficiencia hepático crónica

es más frecuente.

Tabla 7 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -

año 2014

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

1

1

2

2

CIRROSIS BILIAR

HEPATOSPLENOMEGALIA

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

NINGUNO

COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES AÑO 2013

1

1

2

COLANGITIS

HIPERTENSION PORTAL

NINGUNO

COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARESAÑO 2014

53 Análisis: En el año 2014, según el grafico, hubo menos complicaciones,

siendo las presentes colangitis e hipertensión portal.

Tabla 8 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2015

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

Análisis: En este gráfico, dentro de las complicaciones hepáticas, sigue

presente la insuficiencia hepática crónica, pero también aquellos pacientes que

no presentaron ninguna complicación.

Tabla 9 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2016

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

1

2

2

HEPATOSPLENOMEGALIA

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

NINGUNO

COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARESAÑO 2015

1

1

3

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

NINGUNO

COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES AÑO 2016

54 Análisis: En el año 2016, fue mayor el porcentaje de pacientes sin

complicaciones.

Tabla 10 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2017.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

Tabla 11 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -

año 2018.

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

1

1

1

2

COLANGITIS

HEPATOSPLENOMEGALIA

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

NINGUNO

COMPLICACIONES DE AVBDIAGNOSTICO SECUNDARIOS AÑO 2017

1

3

2

COLANGITIS

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

NINGUNO

COMPLICACIONES DE AVBDIAGNOSTICO SECUNDARIOS AÑO 2018

55 Tabla 12 Incidencia de complicaciones de Atresia de Vías Biliares - año 2013 a

2018

Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante

Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén

Análisis: En este gráfico se evidencia la incidencia al cabo de 5 años, en

donde, predominan los pacientes que no tuvieron complicación alguna, frente a

aquellos que sí las presentaron, siendo la insuficiencia hepática crónica, la

complicación hepática con mayor incidencia.

4

4

3

1

10

1

13

CIRROSIS BILIAR

COLANGITIS

HEPATOSPLENOMEGALIA

HIPERTENSION PORTAL

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

NINGUNO

COMPLICACIONES ATRESIA DE VIAS BILIARESDESDE 2013 AL 2018

56 CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

La atresia de vías biliares es una patología inflamatoria idiopática que se

presenta en niños durante sus primeras semanas de vida,

presentándose como ictericia neonatal persistente.

Los síntomas principales son ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia y

tienen como patogenia común la disrupción del flujo biliar y posterior

colestasis.

Las complicaciones hepáticas predominantes son colangitis,

hipertensión portal, cirrosis hepática.

A pesar de que la colangitis se mantiene como principal complicación,

el hecho de un diagnóstico tardío conlleva a la presencia de

insuficiencia hepática crónica cuyo tratamiento definitivo sería un

trasplante hepático.

Se debe tener presente como factores de mal pronóstico la ausencia de

bilis en el acto quirúrgico, la elevación progresiva de los valores de

bilirrubina y transaminasas, persistencia de acolia o coluria posterior a la

cirugía y daño hepático previo a la operación.

57 5.2 RECOMENDACIONES

1. Se recomienda un diagnóstico precoz de la entidad patológica dentro de

los primeros 45 días de vida del paciente con el fin de prevenir que

progrese la lesión y la obstrucción en la vía biliar y hepática.

2. Una vez se haya elaborado el respectivo análisis, diagnóstico de la

enfermedad, el tratamiento es un paso inmediato a seguir, ya que se ha

observado un menor porcentaje de complicaciones hepáticas luego del

procedimiento quirúrgico (Kasai) realizado en estos pacientes.

3. La valoración ecográfica es un medio de diagnóstico básico y útil que

nos permite tener la primera sospecha de que la patología trate de una

atresia biliar, tanto en el periodo intra y extrauterino.

4. Se sugiere agregar implementos diagnósticos como tarjetas

colorimétricas en carnets de vacunación (como lo realizan en otros

países) dentro de los centros de atención primaria de salud, y crear

conciencia en los padres de familia sobre alguna alteración en las heces

de los neonatos luego de las 2 semanas de vida.

5. Respectivamente luego del indicio de alguna alteración en las

deposiciones o coloración pigmentaria del neonato, identificado en los

centros de salud primaria es fundamental hacer un correcto diagnóstico

definitivo o presuntivo sobre la entidad patológica (atresia biliar), para

llegar a realizar derivación oportuna, y manejo del paciente a un centro

hospitalario de mayor complejidad.

6. La atresia de vías biliares al ser una patología de alta complejidad por

sus complicaciones y tratamiento requiere manejo un multidisciplinario

en centros especializados de tercer a cuarto nivel.

7. Siempre considerar la atresia biliar como una causa de

hiperbilirrubinemia y colangitis en pacientes con elevación de bilirrubina

directa y con su respectivo cuadro clínico en lactantes menores, debido

a que esta patología requiere una resolución con un tratamiento

quirúrgico oportuno.

58 8. La biopsia hepática es un examen esencial que nos permite clasificar el

tipo de patrón que tiene la patología y según ello, determinar el

pronóstico del paciente.

59 CAPITULO VI: BIBLIOGRAFIA

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18. Shikha S, Mack C., Feldman A, Sokol R. Biliary atresia: Indications and

timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. [en

línea]. PubMed Central. 2017 [citado 29 diciembre 2018]. Disponible en:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765026/

62 CAPITULO VII: ANEXOS

Anexo 1 Fases del desarrollo embrionario del hígado, la vesícula biliar, los

conductos biliares extrahepáticos, el páncreas y el duodeno, según el libro

“Sleisenger y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª

Edición, 2008

63

Anexo 2 Representación esquemática de la vesícula biliar, los conductos

biliares extrahepáticos, y la unión coledocoduodenal, según el libro “Sleisenger

y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª Edición, 2008

64 Anexo 3 Contribución de la inmunidad adaptativa en la patogenia de BA, según

el artículo “Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015

El papel de la inmunidad adaptativa en la lesión del conducto biliar y ofrece

una teoría sobre las respuestas autoinmunes en la patogénesis de la

enfermedad. La lesión del conducto biliar se inicia por infección del virus (es

decir, CMV) con expansión clonal de células T CD4 + específicas del virus. Los

receptores de quimiocinas IL-12, osteopontina y CXCR3 promueven la

diferenciación de las células TH1. Estas células TH1 activan células efectoras

que incluyen macrófagos (a través de CD4 + IFN-γ estimulación) con la

generación subsiguiente de TNF-α y óxido nítrico sintasa inducible, células T

CD8 + citotóxicas que invaden directamente el epitelio y liberan moléculas

citotóxicas y células B que maduran en anticuerpos. produciendo células

plasmáticas con liberación de IgM e IgG dirigidas a epitelios del conducto biliar.

Con el tiempo, las proteínas de los epitelios del conducto biliar apoptótico se

pueden presentar y ver como "extrañas", provocando una inflamación mediada

por células T autoreactivas que perpetúan la lesión del conducto biliar. BA =

atresia biliar; CMV = citomegalovirus; IFN = interferón; Ig = inmunoglobulina; IL

= interleucina; TNF = factor de necrosis tumoral.

65 Anexo 4 Tipos de atresia de vías biliares basado en la clasificación de la

Sociedad Japonesa de Cirujanos Pediatras, según el artículo “Factores

pronósticos relacionados con la mortalidad de niños con atresia de vías

biliares”, 2015

66 Anexo 5 Histología del hígado y del conducto biliar en BA, según el artículo

“Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015

A, Proliferación del conducto biliar y tapón del conducto biliar (flecha)

(hematoxilina y eosina, × 200). B, tractos portales expandidos con aumento de

la fibrosis, proliferación del conducto biliar y tapón biliar en el conducto biliar

del tracto portal (tricromo, × 250). C, Conducto hepático común proximal en

porta hepatis con apoptosis y ruptura del epitelio biliar que recubre un lumen

estrecho pero patentado, infiltración linfocítica alrededor del conducto y

aumento de la esclerosis concéntrica (hematoxilina y eosina, aumento original

x 100). D, remanente del conducto biliar común con ausencia de luz y

esclerosis concéntrica (hematoxilina y eosina, aumento original × 40). BA =

atresia biliar

67 Anexo 6 Un resumen de la Tabla con contenido de las causas de morbilidad y

mortalidad de la Atresia biliar, según el artículo “Biliary atresia: Indications and

timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care”, 2017

Causas de morbilidad y mortalidad

Falla de Kasai:

Ausencia prematura de flujo biliar

Desarrollo tardío de cirrosis a pesar del

buen flujo biliar

Diagnóstico tardío: el trasplante hepático

primordial

El severo compromiso nutricional

Fallas al obtenerlo, requiriendo un

soporte nutricional agresivo

Colangitis bacteriana

Complicaciones de la Hipertensión

Portal

Prurito severo

Los desórdenes pulmonares vasculares

Síndrome hepatorenal

Malignidad hepática

68 Anexo 7 Tabulación de datos de pacientes lactantes menores

AÑO COMPLICACIONES SEXO

EDAD EN

MESES

2013 CIRROSIS BILIAR Femenino Tres

2013 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Uno

2013 NINGUNO Femenino Dos

2013 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino Dos

2013 NINGUNO Masculino Tres

2013 HEPATOSPLENOMEGALIA Masculino Uno

2014 COLANGITIS Masculino Dos

2014 COLANGITIS Femenino Dos

2014 HIPERTENSION PORTAL Femenino Tres

2014 NINGUNO Masculino Dos

2014 NINGUNO Masculino Dos

2015 CIRROSIS BILIAR Masculino Tres

2015 HEPATOSPLENOMEGALIA Masculino Uno

2015 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Dos

2015 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Uno

2015 NINGUNO Masculino Tres

2015 NINGUNO Masculino Uno

2016 CIRROSIS BILIAR Femenino Uno

69

2016 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Dos

2016 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Femenino Uno

2016 NINGUNO Masculino Dos

2016 NINGUNO Femenino Uno

2016 NINGUNO Masculino Tres

2017 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino Dos

2017 COLANGITIS Masculino Dos

2017 HEPATOSPLENOMEGALIA Masculino Uno

2017 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Uno

2017 NINGUNO Femenino Dos

2017 NINGUNO Masculino Tres

2018 CIRROSIS BILIAR Femenino Dos

2018 NINGUNO Femenino Tres

2018 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino dos

2018 NINGUNO Masculino dos

2018 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino uno

2018 COLANGITIS Masculino tres

2018 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino dos