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i
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS
PREVIO LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACÁDÉMICO DE MAGISTER EN
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS
PORTADA
TEMA:
―IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL
SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL MUNICIPAL NUESTRA SEÑORA DE
LA MERCED, AMBATO‖
AUTORAS:
LCDA. XIMENA MARGARITA TORRES CALDERÓN
LCDA. MARÍA DEL CARMEN CORTEZ CAISACHANA
TUTORES:
DRA. OLÍ ÁLVAREZ
DR. VIRGILIO OLIVO
AMBATO – ECUADOR
2013
ii
CERTIFICACIÓN
Certifico que la presente Tesis sobre el tema: ―IMPLEMENTACION DE PROTOCOLOS
DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL
HOSPITAL MUNICIPAL NUESTRA SEÑORA DE LA MERCED, AMBATO‖, previo a
la obtención del Título de Magister en Gestión de los Servicios Hospitalarios, ha sido
desarrollada por las señoras: Lcda. Ximena Torres y Lcda. María del Carmen Cortez, bajo
mi tutoría y dirección, cumpliendo con todos los requisitos y disposiciones legales
establecidas por la Universidad Regional Autónoma de los Andes ―UNIANDES‖, por lo
que autorizo su presentación.
____________________ _____________________
Dra. Ms. C. Olí Álvarez Dr. Ms. C. Virgilio Olivo
iii
iv
DEDICATORIA
Gracias a Dios por estar siempre presente en
mi vida, a mi esposo por su apoyo
incondicional, a mis hijos por iluminar cada
minuto de mi existencia, y a mi familia que es
inspiración para lograr mis metas personales
y académicas. Gracias por su respaldo.
Ximena
Gracias a Dios, por haberme dado la
oportunidad de avanzar un peldaño más en mi
formación profesional, por la esperanza que
cultivo en mí, a mis hijas y a mi familia por el
apoyo incondicional.
María del Carmen
v
AGRADECIMIENTO
Agradecemos la valiosa dirección y apoyo a la
Dra. Olí Álvarez y al Dr. Virgilio Olivo, quien
con su guía, experiencia y conocimiento
contribuyo a la culminación exitosa de este
proyecto.
Gracias de todo corazón.
Ximena Torres – María del Carmen Cortez.
vi
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN .................................................................................................................................. ii
DEDICATORIA ................................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................................ v
ÍNDICE GENERAL .............................................................................................................................. vi
RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................................................ x
EXECUTIVE SUMMARY ..................................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 12
Antecedentes de la investigación .................................................................................................... 12
Planteamiento del Problema........................................................................................................... 15
Formulación del problema .............................................................................................................. 17
Delimitación del problema .............................................................................................................. 17
Objeto de investigación .................................................................................................................. 17
Campo de acción: ............................................................................................................................ 18
Identificación de la línea de investigación ....................................................................................... 18
OBJETIVOS ....................................................................................................................................... 18
Objetivo General ............................................................................................................................. 18
Objetivos Específicos ....................................................................................................................... 18
IDEA A DEFENDER ........................................................................................................................... 19
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................ 19
Metodología de la Investigación ..................................................................................................... 20
Resumen de la estructura de la tesis............................................................................................... 21
Elementos de novedad .................................................................................................................... 21
CAPÍTULO I. ..................................................................................................................................... 23
MARCO TEÓRICO............................................................................................................................. 23
1.1. Historia de los Servicios Hospitalarios ................................................................................. 23
1.1.1.- Gestión Hospitalaria Moderna ............................................................................................. 24
1.1.1.1.- Principios de la Gestión Hospitalaria ................................................................................. 25
1.1.1.2.- Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios ..................................................... 25
1.1.1.3.- Niveles de la Gestión de Servicios Hospitalarios ............................................................... 27
1.1.1.4.- Importancia de la Gestión de Servicios Hospitalarios. ...................................................... 27
1.1.2.- Gestión de enfermería ......................................................................................................... 28
vii
1.1.2.1.- La misión de la gestora de enfermería .............................................................................. 31
1.1.2.2.- Principios de la gestión de los cuidados de enfermería .................................................... 33
1.1.2.3.-El campo de la gestión de los cuidados .............................................................................. 33
1.1.2.4.-Las características de la gestión de los cuidados enfermeros ............................................ 35
1.1.3.- Gestión del cuidado en Enfermería en el servicio de Pediatría ............................................ 37
1.1.3.1- Gestión del cuidado de enfermería en neumonía. ............................................................. 39
1.1.3.2- Gestión del cuidado de enfermería en enfermedad diarreica ........................................... 50
1.1.3.3 Gestión del cuidado de enfermería en Síndrome Coqueluchoide ....................................... 65
1.1.3.4- Gestión del cuidado de enfermería en Infecciones de vías urinarias ................................. 70
1.1.3.5- Gestión del cuidado de enfermería en hernia inguinal ...................................................... 78
1.1.3.6- Gestión del cuidado de enfermería en apendicitis aguda .................................................. 82
1.1.3.7-Gestión del cuidado de enfermería en laringotraqueobronquitis (crup) ............................ 85
1.1.3.8- Gestión del cuidado de enfermería en asma...................................................................... 95
1.1.4. Valoración de enfermería al ingreso de pacientes ............................................................. 108
1.1.4.1.- Mejoramiento de la calidad en enfermería ..................................................................... 109
1.1.4.2.- La Calidad en los Servicios de Enfermería ....................................................................... 111
1.1.5.- Protocolos de atención ...................................................................................................... 113
1.1.5.1.- ¿Para qué sirven los protocolos? .................................................................................... 114
1.1.5.2.- Características de un protocolo ...................................................................................... 115
1.1.5.3.- Elementos básicos que integran un protocolo. ............................................................... 116
1.1.5.3.1.- Modelo de protocolo de manejo en pacientes pediátricos con Bronquiolitis .............. 119
1.1.5.3.2.- Modelo de protocolo de manejo en pacientes pediátricos con Parasitosis y Escabiosis
...................................................................................................................................................... 120
1.1.5.3.3.- Modelo de protocolo de manejo en pacientes pediátricos con Convulsión Febril ....... 122
1.2.- Análisis de las distintas posiciones teóricas sobre el objeto de investigación. ...................... 123
1.3.- Análisis crítico del objeto de la investigación ........................................................................ 124
1.4.- Conclusiones parciales del capítulo....................................................................................... 124
CAPÍTULO II. .................................................................................................................................. 125
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ................................................ 125
2.1. Caracterización del problema................................................................................................. 125
2.2.- Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación ........... 126
Tipos de Investigación ................................................................................................................... 126
Métodos, Técnicas e Instrumentos ............................................................................................... 126
Métodos ........................................................................................................................................ 126
Técnica .......................................................................................................................................... 126
viii
Instrumentos de investigación ...................................................................................................... 127
Interpretación y análisis de las encuestas aplicadas ..................................................................... 127
Encuesta N°1 ................................................................................................................................. 127
2.3.- Tamaño de la muestra. ......................................................................................................... 127
2.3.1.- Interpretación y análisis de las encuestas Nº 1 .................................................................. 129
Encuesta realizada a usuarios entre madres de pacientes pediátricos y demás familiares........... 129
2.3.1.1.- Tamaño de la muestra. ................................................................................................... 132
2.3.2.- Análisis e Interpretación de la encuesta Nº2. .................................................................... 133
Encuesta realizada al personal de enfermería del servicio de pediatría del H.M.N.S.M. .............. 133
2.4.- Propuesta del investigador: .................................................................................................. 139
2.4.1.- Desarrollo de la propuesta ................................................................................................. 139
2.4.1.1.-Protocolo de atención de enfermería para la valoración al ingreso del paciente ............ 139
2.4.1.2 Protocolo de atención de enfermería para la canalización de vía periférica ..................... 141
2.4.1.3.-Protocolo de atención de enfermería para la recolección de muestras para exámenes de
orina en el paciente pediátrico ..................................................................................................... 143
2.4.1.4.-Protocolo de fototerapia en el neonato ........................................................................... 145
2.4.1.5.-Protocolo de actuación y atención del equipo de enfermería al paciente pediátrico en el
proceso quirúrgico intraoperatorio. .............................................................................................. 146
2.4.1.6.-Protocolo de atención de enfermería en baño de esponja .............................................. 148
2.4.1.7.-Protocolo de atención de enfermería para el alta del paciente pediátrico ...................... 150
2.4.1.8.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con neumonía............ 151
2.4.1.9.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con enfermedad
diarreica aguda ............................................................................................................................. 153
2.3.1.10.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con vomito incohersible
mas deshidratación ....................................................................................................................... 154
2.4.1.11.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con síndrome
coqueluchoide ............................................................................................................................... 156
2.4.1.12.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con infección de vías
urinarias ........................................................................................................................................ 158
2.4.1.13.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con hernias .............. 159
2.4.1.14.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con hepatitis ............ 161
2.4.1.15.-Protocolo de atención de enfermería en pacientes pediátricos en la alimentación ...... 162
2.4.1.16.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con oxigeno por cánula
nasal .............................................................................................................................................. 163
2.4.2.-Plan de capacitación ........................................................................................................... 164
2.4.2.1. Cronograma de Actividades ............................................................................................. 166
2.4.2.2.-Taller Nº1 ......................................................................................................................... 167
ix
2.4.2.3.-Taller Nº2 ......................................................................................................................... 168
2.4.2.4.-Taller Nº3 ......................................................................................................................... 169
2.4.2.5.-Conclusiones y recomendaciones del plan de capacitación ............................................ 170
2.4.3.-Propuesta de estrategia para mejorar la gestión administrativa ........................................ 171
2.5.- Conclusiones Parciales del Capítulo: ..................................................................................... 172
CAPÍTULO III .................................................................................................................................. 174
VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ....................................................................... 174
3.1.- Interpretación de los resultados de las encuestas. ............................................................... 174
3.1.1.- Encuesta N°3: ..................................................................................................................... 174
3.1.1.1.- Tamaño de la muestra. ................................................................................................... 174
Encuesta realizada al personal de enfermería del servicio de pediatría del H.M.N.S.M. ............. 176
3.1.2. -Encuesta N°4: ..................................................................................................................... 180
3.1.2.1- Tamaño de la muestra. .................................................................................................... 180
3.1.2.2.- Análisis e interpretación de la encuesta N°4 ................................................................... 181
Encuesta realizada a usuarios entre madres de pacientes pediátricos y demás familiares. .......... 181
3.2- Análisis de los resultados finales de la investigación. ............................................................ 184
3.3.- Conclusiones parciales del capítulo....................................................................................... 184
CONCLUSIONES GENERALES ......................................................................................................... 185
RECOMENDACIONES: .................................................................................................................... 186
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 187
LINKOGRAFIA ................................................................................................................................ 188
ANEXOS ......................................................................................................................................... 189
x
RESUMEN EJECUTIVO
TEMA: Implementación de protocolos de atención de enfermería en el servicio de
pediatría del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato
Responsable del proyecto: Lcda. María del Carmen Cortez y Lcda. Ximena Torres.
Este proyecto apunta a contribuir con la mejora de la calidad de la atención en el servicio
de Pediatría del hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced Ambato, a través de la
implementación de protocolos de atención de enfermería. Como objetivos específicos
propone desarrollar e implementar un plan de capacitación continua para todo el personal
de enfermería, acorde con las necesidades y a la realidad institucional. Estos protocolos
serán la base para continuar implementando acciones que mejoren la calidad y la eficiencia
de la atención en el Servicio. Como resultados de nuestra investigación, al finalizar el
proyecto existirá, un plan de capacitación permanente, que genere interés y que este
proyectado a que todo el personal mejore la calidad de atención, además estarán elaborados
los protocolos de la 10 patologías más prevalentes que son causa de ingreso al servicio de
pediatría del Hospital Municipal. Los beneficiarios finales: serán la población atendida en
el hospital de referencia.
Como conclusión general diremos que se trata de un proyecto de alto impacto en la calidad
de la atención del Hospital. Por medio del desarrollo e implementación de la intervención
propuesta habrá de alcanzarse una mejora de la calidad de la atención en el hospital lo que
será plasmado, con una mayor satisfacción de los pacientes y sus familiares.
xi
EXECUTIVE SUMMARY
SUBJECT: Implementation of nursing protocols in pediatric services of Municipal
Hospital Nuestra Señora de la Merced, Ambato.
Project leader: Lcda. María del Carmen Cortez y Lcda. Ximena Torres.
This project aims to contribute to improving the quality of care at the Municipal Hospital
of Pediatrics, Nuestra Señora de la Merced Ambato, through the implementation of nursing
care protocols. Specific objectives aims to develop and implement a plan for ongoing
training for all staff, consistent with institutional needs and reality. These protocols are the
basis for continuing to implement actions that will improve the quality and efficiency of
care in the Service. As our research results at the end of the project there will be a
permanent training plan that generates interest and that this projected that all staff improve
the quality of care will be developed further protocols 10 most prevalent diseases that
cause Join the pediatric ward of the Municipal Hospital. Final beneficiaries: will the
population served in the referral hospital.
As a general conclusion we can say that this is a high impact project on the quality of care
the hospital. Through the development and implementation of the proposed intervention
will be an improvement in the quality of care in the hospital what will be captured with
greater satisfaction of patients and their families reached.
12
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
Revisada las fuentes netgraficas encontramos algunas investigaciones relativas al
tema entre otras citaremos las siguientes:
En México en el año del 2012 los responsables del proyecto de mejoramiento de la
calidad de los servicios hospitalarios en pediatría - instituto nacional de pediatría –
Coyoacán, d. f. c.p México.1Planearon implementar una serie de procesos que
permitirían la optimización de sus recursos potenciando la calidad técnica de su
personal y el uso de insumos, medicamentos y exámenes llegando a lo siguiente.
Conclusiones
El proyecto busca causar impacto en el Programa Nacional de Salud, cuyo eje
central es vincular a las áreas por medio de proyectos integrales asociados a la
atención pediátrica y al fortalecimiento del eje investigación, docencia y servicio
con 3 proyectos en investigación; 8 proyectos en área médica; 3 proyectos en
enseñanza y 4 proyectos en áreas de administración y planeación.
Los componentes son metodologías que se asumirán en el Sistema de Atención,
Investigación y Docencia, acordes con el deber ser del INP. Desde la alineación
de procesos de atención como el caso de cirugía, su fortalecimiento y apoyos
administrativos para simplificar su gestión.
En síntesis, el mapa de objetivos es la optimización de la capacidad instalada, su
cumplimiento permitirá la continuidad de lo alcanzado hasta hoy sin limitar los
proyectos innovadores.
Frente a un sistema unificado de información se espera contar con una base de
datos de soporte que permita obtener informes periódicos y que a su vez
permitan evaluar en tiempo real al personal y a la gestión
De la misma manera en el 2008 en mar del Plata Argentina, el grupo de
administración y control de la calidad conformado por un delegado de cada
departamento, realiza un estudio de la situación administrativa y de gestión en el
1 Programa de Trabajo 2013, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700 C Col. Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán, D.
F. C.P México.
13
Hospital Materno Infantil, HIEMI, aplicando el cálculo de personal de enfermería y
recursos materiales necesarios en el Servicio de pediatría que fue elegido
Administración y gestión hospitalaria – hospital materno infantil Dr. Tetamanti Mar
del Plata Argentina. 2
Llegando a las siguientes conclusiones.
Se considera pertinente puntualizar algunas reflexiones acerca del hospital del
futuro.
Las modificaciones deberán tender a:
Una mayor articulación de los servicios del hospital entre sí.
Una mayor articulación de los servicios del hospital con el exterior.
Una nueva imagen ante la comunidad.
Convertirlo en el lugar apropiado para el aprendizaje de la epidemiología y de las
estrategias que desde ella se pueden implementar.
En lo relativo a la organización interna de los servicios, las especialidades
médicas se reagruparan y existirá una mayor interdependencia entre ellas; tal el
caso de la neurología, psiquiatría infantil y medicina interna. Una nueva clase de
organización hará posible, además, la integración del trabajo de disciplinas
horizontales como la inmunología, la biología molecular y la radiología invasiva.
En su proyección exterior contara con departamentos para pacientes
ambulatorios, que deberán organizar también programas de examen periódicos.
Esto supone la desaparición de camas que, de hecho, se reducirán.
En esta proyección se podrá buscar la concreción de algunos recursos
diagnósticos fuera del hospital, como ocurrirá con ciertos procedimientos
comunes en radiología convencional y exploraciones funcionales, que pueden de
este modo, y de ser posible, efectuarse con menor costo y con más rapidez.
La imagen del hospital deberá ser la de ―un lugar agradable‖ distinta a la
tradicional que lo asocia a la enfermedad y a la muerte. La visión estimulante que
actualmente brindan los servicios de maternidad tenderá a propagarse al resto,
convirtiéndolo en el recinto donde se producen algunos de los acontecimientos
más importantes de la vida
Desde el punto de vista de la formación técnica y desde la investigación, el
hospital será centro de estadísticas epidemiológicas, lo cual conlleva un
2 Hospital Especializado Materno Infantil, Dr. Vitorio Tetamanti - Castelli Nº 2450 - Mar del Plata
14
entendimiento más adecuado de los factores de riesgo y subsecuentemente la
adopción de actitudes preventivas. También difundirá las estrategias de
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, evaluando la eficacia y los costos
de nuevos recursos terapéuticos.
La medicina del siglo XXI será, sin duda, multidisciplinaria y no para
trabajadores individuales, sumidos en el límite de sus propios campos. Esto
impone la necesidad de educar un espíritu flexible que pueda adecuarse tanto en
la compleja experiencia de las relaciones humanas como en la cambiante riqueza
de la información.
Asimismo en el año 2008 el Dr. Víctor Tupayachi realiza un proyecto social de
intervención que propone mejorar la calidad de atención de dicho hospital ejecuta
este proyecto de especialización en administración hospitalaria en el hospital
Wenceslao Gallardo de Palpalá, Jujuy Perú.3
Llegando a las siguientes conclusiones:
Por medio del desarrollo e implementación del presente proyecto social de
intervención habrá de alcanzarse una mejora de la calidad de la atención en el
hospital Wenceslao Gallardo, disminuyendo la presión de la demanda de consultas
no urgentes en el servicio de emergencias, con una mayor satisfacción de los
pacientes y un mejor registro de la información clínica. Todo sin aumentar el
presupuesto hospitalario.
Generar este tipo de acciones, encuadradas desde una perspectiva estratégica de la
gestión sanitaria resulta clave para garantizar la accesibilidad de los servicios de
salud a la población y contribuir a la equidad.
Estas investigaciones determinan que la calidad de atención a los usuarios, internos y
externos con una adecuada gestión y coordinación de la calidad produce efectos
favorables dentro de la organización y representa una mejora en la organización
general. Todo esto encaminado a fortalecer la calidad de los servicios de salud.
Tomamos como ejemplo estos antecedentes que nos indican las pautas que debemos
seguir en la elaboración de esta investigación.
3 Trabajo Final Integrador, Buenos Aires, Diciembre 2008, Dr. Víctor Tupayachi
15
Planteamiento del Problema
El Hospital Municipal, tiene un movimiento considerable en todas las especialidades
propias de un hospital de 2do nivel, (Consulta Externa, Medicina Interna, Cirugía,
Salud Comunitaria, Emergencia, Traumatología, Ginecología, Pediatría,
Neonatología), que en el 2012 atendió 20.000 pacientes pediátricos en consulta
externa y 376 pacientes en el área de hospitalización pediátrica, obteniendo de las
estadísticas las principales patologías de este año, encontrado 102 pacientes con
neumonía, 72 EDA, 44vomito incoercible, 21 síndrome coqueluchoide, 19
infecciones de vías urinarias, 17hernias, 14 apendicitis, 11 hepatitis, 9 crup, 3 asma,
65 otras4.
En todos los servicios se debe contar con protocolos básicos de atención de
enfermería, y el Hospital Municipal no dispone de los mismos, algunos
procedimientos están preestablecidos y son generales pero las instituciones deben
adecuarlos a su realidad.
Existen parámetros internacionales que indican que un paciente pediátrico requiere
de la atención se 1 enfermera por cada 3 pacientes, es decir que con el promedio de
hospitalización del hospital municipal se requeriría la atención de dos enfermeras
fijas por turno. En la realidad solo cuentan con una enfermera asignada, la misma
que no está solo en pediatría sino que ayuda en hospitalización hombres, y en
emergencia, ocasionando que la atención al paciente pediátrico sea insuficiente.
Es importante recalcar que para la atención del paciente pediátrico, este requiere de
un cuidado especial, ya que en el niño enfermo aumenta la ansiedad y el miedo ante
la realización de cualquier procedimiento, esto determinaría que se adopten
estrategias para mejorar el cuidado del paciente pediátrico.
En el servicio de emergencias, se atiende a toda clase de pacientes cuenta con un
médico tratante y 2 enfermeras durante las 8h tiempo en el cual se brinda una
atención satisfactoria de aquí se derivan algunos ingresos al área de pediatría, otra
vía de ingreso es por consulta externa sea de neonatología, alergología pediátrica,
cirugía pediátrica y pediatría, profesionales con que cuenta la institución. A partir de
las 16h todos los pacientes son atendidos por la enfermera encargada del piso que
por falta de personal tiene que cubrir estas dos áreas descuidando la atención del
paciente pediátrico hospitalizado, esta disminución de la calidad de la atención se
4 Dep. Estadística. Hospital Nuestra Señora de la Merced Ambato
16
refleja también en emergencias pues la enfermera responsable estaría realizando dos
actividades a la vez considerando lo delicado que representa también este servicio.
Adicionalmente en hospitalización se resta el tiempo de atención pues enfermería
por decisión administrativa realiza funciones extras a las ya asignadas puntualmente
tiene las funciones de cajera y farmacéutica lo que claramente indica una
desorganización de la parte administrativa.
Mantuvimos un breve dialogo con la Lic. Carmen Moposita coordinadora de
enfermería quien nos manifiesta su preocupación e insistencia en la contratación de
más personal y nos indica que por falta de previsión en el presupuesto anual no se
contemplaba la contratación de más personal y que cuando se aprueba la
contratación, está la realiza el personal de talento humano del GADMA y no del
hospital, lo que en ocasiones significa que no se toma en cuenta las necesidades
reales del Hospital. Adicionalmente nos indica otro particular muy importante como
es el caso de las vacaciones anuales del personal quienes por número deben salir de
dos en dos y hasta tres personas por mes y certificados médicos (no se contrata
reemplazos para cubrir las ausencias).
La infraestructura no es adecuada, la capacidad de cunas y camas es de apenas 20
dispuestas en salas generales de 5 camas cada una, los cuales comparten el mismo
baño y ducha, no se dispone de sofá para los padres de los menores, esto genera
incomodidad y quita privacidad, y se predispone para infecciones cruzadas, estrés y
agotamiento físico y psicológico, en cuanto al equipamiento no es suficiente se ubica
1 monitor cardiaco el cual no cubre la capacidad real de pacientes, que según
normas internacionales debería ser 1 por cada 5 pacientes, no se dispone de tomas
de oxígeno fijas con sistema interno centralizado para cada sala, aun se sigue
utilizando tanques de oxígeno portátil, generando inseguridad para el usuario y el
personal por ser este un gas volátil. En la estación de enfermería se dispone de 1
lavamanos improvisado aumentando el riesgo de contaminación por contacto, no se
dispone de 1 coche de paro fundamental para casos críticos
Adicionalmente, no disponemos un área de UTI, y al tener pacientes con estas
condiciones deben ser transferidos a otras casas de salud de mayor complejidad y es
la enfermera quien se encarga del papeleo para dicha transferencia, restando el
tiempo de atención de la enfermera a los pacientes hospitalizados por no disponer de
personal asignado a esta área
17
Finalmente a la problemática anteriormente se añade la falta de protocolos que
norma ticen los procedimientos y tratamientos en las diferentes patologías que se
puedan presentar, teniendo en cuenta que en caso de no contar con la presencia del
médico tratante el personal de médicos residentes y enfermeras deben saber cómo
actuar dada la complejidad del área, ya que la realización de procedimientos se
dificulta cuando el niño expresa su malestar mediante el llanto y aumentando ante la
presencia de extraños es uno de los retos que se debe afrontar a lo largo de las
prácticas hospitalarias, las intervenciones de enfermería en el ámbito pediátrico
suponen en muchas ocasiones una experiencia difícil tanto para el niño y la familia
como para el propio profesional, .
Es entonces necesaria la implementación de protocolos pediátricos que serían de
gran utilidad dando recursos de soporte pedagógico que aumenten el mejoramiento
de la calidad de atención y la eficacia de servicios que presta el Hospital Municipal
―Nuestra Señora de la Merced Ambato‖, aportando no solo los conocimientos
teóricos básicos, sino también las habilidades específicas y actitudes adecuadas para
la realización de los diferentes procedimientos y técnicas en el ámbito pediátrico.
Formulación del problema
¿Cómo mejorar la calidad de atención de enfermería en el servicio de pediatría del
Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato?
Delimitación del problema
Objeto de investigación
Este trabajo tiene como objeto de estudio la gestión de los servicios hospitalarios
siendo esta la ciencia que reorganiza y establece normas claras para facilitar la
gestión del personal, y mejorar la calidad de atención. Es incuestionable que el
personal de salud está capacitado para la óptima atención del paciente pediátrico a
pesar de las falencias en los diferentes servicios, pero una gestión administrativa
adecuada contribuye enormemente al buen desempeño laboral en la organización del
trabajo.
18
La investigación se realizó en el Servicio de Pediatría, del Hospital Municipal
Nuestra Señora de la Merced ubicada en Ambato en la Ciudadela Letamendi calles
Gertrudis Esparza e Isidro Viteri en la Provincia de Tungurahua en el periodo de
Enero a Diciembre del 2012, con el tema implementación de protocolos de atención
de enfermería.
Campo de acción:
Atención de enfermería pacientes pediátricos hospitalizados.
Identificación de la línea de investigación
Gestión en los servicios de salud.
Este trabajo se aplicó al personal de enfermería que labora en el Hospital Municipal
en el servicio de pediatría y que realiza diferentes actividades encaminadas a brindar
una atención eficiente al paciente pediátrico.
OBJETIVOS
Objetivo General
Implementar protocolos de atención de enfermería para mejorar la atención al
paciente pediátrico del Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ de la
ciudad de Ambato.
Objetivos Específicos
Fundamentar teóricamente la gestión de los servicios hospitalarios de pediatría,
y la importancia de la gestión de enfermería.
Elaborar protocolos básicos de atención de enfermería en el servicio de
pediatría.
Capacitar al personal sobre la implementación de protocolos de atención de
enfermería
Comparar la calidad de atención antes y después de la implementación de
protocolos básicos de atención de enfermería.
19
IDEA A DEFENDER
Mediante la implementación de protocolos de atención de enfermería al paciente
pediátrico del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced mejorará la calidad
de atención.
JUSTIFICACIÓN
La realización de procedimientos y técnicas supone una situación altamente
estresante para el niño y familia, así como para el propio profesional de salud. El
profesional de salud y especialmente de enfermería debe conocer las
especificaciones en el trato con el niño y las estrategias específicas para disminuir la
ansiedad del niño y de la familia, debe adoptar un papel activo que favorezca el
establecimiento del vínculo materno-filial para aumentar su colaboración,
minimizando las molestias a lo largo del procedimientos y favoreciendo el éxito de
los protocolos.
Esta investigación se enfoca principalmente en mejorar la calidad de atención del
personal de Salud del servicio de Pediatría, la estrategia es la implementación de
protocolos de atención básica de enfermería y de las principales patologías, lo que
permitirá que la satisfacción del usuario pediátrico aumente y consecuentemente la
de su familia.
Al recibir una atención mejorada y optimizada, incrementará el beneficio del
tratamiento que se esté aplicando al niño obteniéndose pacientes recuperados de
mejor manera y en menor tiempo posible lo que significa que disminuye el tiempo de
estada hospitalaria y se contribuye a bajar las tasas de morbilidad y mortalidad
infantil a nivel provincia y a nivel país.
Es importante considerar que con pacientes satisfechos se incrementarían también las
coberturas del Hospital y a nivel general esto significa obtener prestigio y confianza
de la ciudadanía que mira con optimismo lo cambios que a la larga se consideran
como beneficios.
A lo anteriormente mencionado se añade que con la implementación de protocolos
en este servicio se motiva a que otros servicios consideren la posibilidad de tomar
como ejemplo esta investigación y optar por diseñar sus propios protocolos.
Adicionalmente la presente investigación es factible porque se cuenta con la
información y apoyo necesario por parte de las Autoridades del Hospital, los
20
Coordinadores del Servicio y el apoyo del personal que labora, quienes han
manifestado su interés por la implementación y aplicación de estos protocolos.
En ocasiones anteriores se han mantenido conversaciones informales acerca de la
posibilidad de incrementar los Protocolos, y estos han tenido buena aceptación
teórica, ahora que este proyecto tiene serias intenciones de ser aplicado, es por
demás justificada la necesidad de la realización de los mismos, los cuales se llevarán
a cabo teniendo en cuenta las oportunidades y limitaciones que nos brinda tanto el
Hospital como el Servicio mismo.
Es trascendental también recordar que no solo la institución ni el personal se
beneficia de la implementación de protocolos en el servicio de pediatría; los
principales beneficiarios directos son los pacientes pediátricos que se encuentran en
el servicio de hospitalización.
Adicionalmente se cuenta con los recursos financieros necesarios para llegar a
culminar con éxito este proyecto.
Metodología de la Investigación
Este estudio se realizara con la investigación de campo, aplicando encuestas,
elaborando y socializando la implementación de los protocolos de atención de
enfermería en el servicio de pediatría del Hospital Municipal Nuestra Señora de la
Merced, Ambato.
Utilizando el método analítico sintético e histórico lógico se realizó la comparación
de los hechos pasados y actuales, usamos la técnica de la observación científica y
diferentes instrumentos como: protocolos, encuestas, plan de capacitación y libreta
de anotación
Se realizó 4 encuestas; la primera encuesta está encaminada a medir la satisfacción
del usuario, por lo tanto se aplicó a los familiares de los pacientes pediátricos que
usan los servicios, tanto de consulta externa, hospitalización, emergencia del
Hospital Municipal en un número real de 386 personas dato obtenido mediante la
aplicación de fórmula de cálculo de población según la parroquia obtenida del INEC
2011.
La segunda encuesta, se aplicó al personal de enfermería, del servicio de pediatría
del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, para medir el conocimiento y
la importancia que el personal da a los protocolos de atención.
21
La tercera encuesta fue aplicada al mismo personal de enfermería luego de haber
capacitado e implementado los protocolos básicos de atención de enfermería.
Y finalmente la cuarta encuesta se aplicó al mismo número de usuarios y familiares
de pacientes pediátricos hospitalizados, luego de que el personal ya estaba aplicando
protocolos de atención.
Las encuestas aplicadas a estos dos sectores nos permiten por un lado medir la
satisfacción de los usuarios y por otro lado la aceptación del personal a la
implementación de los protocolos de atención.
Resumen de la estructura de la tesis
En el Capítulo I.- Fundamentación teórica, se detalló el origen y evolución de la
gestión de los servicios hospitalarios, la Gestión de Enfermería, Gestión del cuidado
de enfermería la valoración al ingreso de un paciente, se analiza los conceptos la
importancia de los protocolos de atención. También se toma en cuenta la
fundamentación científica de las dos variables tomadas en cuenta para la
investigación, como son: elaboración de protocolos de enfermería y mejorar la
calidad de atención al paciente pediátrico.
En el Capítulo II.- Se determina el Marco Metodológico, se verifica la idea a
defender y se aplica la propuesta del investigador que en este caso es la capacitación
previa la implementación de los protocolos de atención básica de enfermería en las
patologías más frecuentes. Se registrara las conclusiones parciales del capítulo.
En el Capítulo III.- Se hace un análisis de todos los resultados alcanzados en la
investigación y se desarrolló la propuesta como una solución necesaria para resolver
el problema, protocolos de atención en enfermería servicio de pediatría del Hospital
Nuestra Señora de la Merced Ambato, en el periodo de Enero a Diciembre del 2012
para mejorar la calidad de atención a pacientes analizar los resultados finales de la
investigación y conclusiones parciales del capítulo.
Elementos de novedad
Aporte teórico, significación práctica y novedad.
Aporte teórico: Se contribuirá con una compilación de datos y con el desarrollo de
los contenidos enunciados en base a la experiencia que aportarán a promover
22
lineamientos en favor de la salud; brindando oportunidades y posibilidades a los
profesionales para que en base a los protocolos optimicen su trabajo.
Con la sistematización de acciones damos una opción teórica y lógica al actuar del
profesional de enfermería.
Novedad científica: Existen algunos protocolos de atención de enfermería, pero la
novedad consiste en que para este hospital estos deben ser adaptados a la realidad
por la particularidad del Hospital, que es considerado como público pero no
pertenece al Ministerio de salud ni a la red de servicios públicos por ser parte del
GADMA (Gobierno autónomo descentralizada Municipio de Ambato) Con la
implementación de protocolos de atención de enfermería, en el servicio de Pediatría
del Hospital Municipal Ambato, lograremos estandarizar acciones que servirán para
brindar una mejor atención del paciente pediátrico.
23
CAPÍTULO I.
MARCO TEÓRICO.
1.1. Historia de los Servicios Hospitalarios
A principios de siglo los encargados de la administración de los hospitales eran los
religiosos, cuando no estaba a cargo de un religioso se confiaba en el médico notable
de la localidad o al profesional amigo de la junta directiva cuando esta existía.
A raíz de la segunda guerra mundial la actividad de dirección hospitalaria fue
tomando un carácter más formal y en países desarrollados se fue imponiendo el
criterio de competencia profesional para dirigir este tipo de establecimiento.
Para los años 4000 a. C., las religiones habían identificado a algunas de sus deidades
con capacidades curativas. El templo de Saturno, y más tarde el templo de Esculapio
en Asia Menor, fueron reconocidos como tales centros de curación. Luego, los
hospitales brahmánicos fueron establecidos en Sri Lanka aproximadamente en el año
431 A. C., y el rey Aśoka estableció una cadena de hospitales en la península
indostánica alrededor de 230 A. C. Para los Años 100 A. C., se establecieron los
hospitales romanos para el tratamiento de sus soldados enfermos o heridos.
En el mundo islámico medieval, la palabra "bimaristán" se utilizó para indicar un
establecimiento hospitalario donde los enfermos fueron recibidos, atendidos y
tratados por personal cualificado. El hospital público en Bagdad se abrió durante el
Califato Abasí de Harún al-Rashid en el siglo VIII. Los hospitales medievales en
Europa siguieron un patrón similar a la bizantina financiadas por las comunidades
religiosas, con la atención prestada por monjes y monjas. Algunos hospitales eran
multifuncionales, mientras que otros fueron fundados para fines específicos, tales
como hospitales de leprosos o como refugio para los pobres o para los peregrinos: no
solo para los cuidados de los enfermos.
Desde el siglo XV el hospital medieval presentó una separación entre la institución
dedicada a la asistencia de los enfermos y los albergues para pobres, ambas bajo
responsabilidad de la comunidad y no de la Iglesia.
A partir del siglo XVIII los hospitales fueron centro de renovaciones gerenciales al
abrir sus puertas a estudiantes y profesionales no-residentes con un énfasis en la
opinión multidisciplinaria para el diagnóstico y tratamiento efectivo de la
enfermedad.
24
1.1.1.- Gestión Hospitalaria Moderna
La gestión en el hospital moderno implica características diferentes a los hospitales
de antes. Estos se mantienen constantemente luchando para mejorar la calidad de sus
servicios
La gestión, en el ámbito de salud, se puede dividir en 3 grandes niveles, son los
siguientes:
Macro gestión o gestión reguladora
Se refiere a la política sanitaria y al papel del Estado que se expresa en dos ámbitos
principales:
Intervención en aquellos aspectos en los que el mercado no garantiza el derecho
a la salud de los ciudadanos.
Creación y aplicación de políticas públicas que protejan y ayuden a mejorar el
estado de salud de la población.
Estas líneas de acción se materializan en medidas como la educación en estilos de
vida saludables, protección del medio ambiente, incorporación de tecnología en el
marco del desarrollo sustentable; aseguramiento mediante el seguro público de salud,
establecimiento político de prioridades para la asignación de recursos.
Meso gestión
Comprende la articulación de los establecimientos de complejidad diferenciada para
el cumplimiento de los objetivos sanitarios. Incluye la coordinación entre los
diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud, públicos o privados,
los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida, que incorpore acciones
preventivas, promocionales, curativas y de rehabilitación, con el fin de concretar las
metas sanitarias establecidas para el país.
Micro gestión
Se lleva a cabo al interior de los servicios clínicos y centros ambulatorios, y se ocupa
principalmente del quehacer de los profesionales del área clínica. Una particularidad
del sector de la salud es que los profesionales se encargan de asignar la mayor parte
de los recursos, por intermedio de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas
25
tomadas a diario en condiciones de incertidumbre. Las actividades tendientes a
disminuir la incertidumbre y controlar los resultados de este proceso competen a la
gestión clínica.
1.1.1.1.- Principios de la Gestión Hospitalaria
El fin es procurar atención efectiva, eficiente y de alta calidad, con miras a lograr
resultados positivos desde la perspectiva individual y social, así como procurar
mayor equidad y accesibilidad a los servicios de salud.
La Gestión Hospitalaria descansa principalmente en 3 principios:
Principios Estrategias
Orientación al proceso
asistencial, con el objeto de
controlar los resultados
sanitarios.
Protocolizar los procesos asistenciales basados en la
mejor evidencia médica del momento.
Prestar atención integral.
Fortalecer los sistemas de información.
Utilizar sistemas de clasificación de pacientes.
Promover el mejoramiento continuo.
Autoevaluación permanente
Analiza sistemáticamente:
La calidad de los cuidados médicos y de enfermería
Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Los recursos utilizados
Los resultados clínicos
Autonomía de Gestión
En la gestión de recursos humanos y materiales
En la gestión del presupuesto clínico y la redición de
resultado
1.1.1.2.- Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios
El nuevo contexto para la gestión de los establecimientos hospitalarios. La actual
legislación propugna un modelo de organización hospitalaria, eficaz y eficiente,
capaz de responder a las prioridades sanitarias definidas por la autoridad a través de
su red asistencial, a los requerimientos de sus usuarios, y configurada como un
sistema vivo y abierto, claramente influido por y proyectado a los valores de las
personas que componen la organización y su entorno.
26
Los establecimientos hospitalarios, en adelante ―los establecimientos‖, son
organizaciones de servicios que cumplen una función social esencial. Necesitan
desarrollar una gestión que, escuchando y comprendiendo los fenómenos que
conforman su entorno, sepan identificar y proyectarse a las necesidades de sus
usuarios, adaptarse a las características, flujo, ritmo y evolución de la demanda de las
comunidades, especialmente en el sector sanitario, donde desde la red asistencial, se
exige respuestas concordantes con el modelo de atención, crecientemente flexibles,
oportunas, efectivas y eficientes.
Los establecimientos deben estar en permanente adecuación con relación a las
cambiantes necesidades de salud de las personas y las comunidades, las que estarán
expresadas en los requerimientos de la red asistencial, particularmente a través del
Régimen de Garantías en Salud y, especialmente en la necesidad de atender los
requerimientos originados en la comunidad, canalizados por la atención primaria;
las cambiantes expectativas y culturas de los usuarios de los servicios; las nuevas
tecnologías tanto clínicas como de gestión los nuevos modelos de organización y
gestión de los sistemas de salud las nuevas formas de financiamiento; y las
cambiantes aspiraciones de desarrollo personal y de aporte creativo de los miembros
de la organización.
La concentración de profesionales con alta calificación, la cultura del equipo de
salud, la dinámica de la relación entre demanda (necesidades) y oferta (servicios) de
atención de salud, la alta diversidad de funciones clínicas, industriales y
administrativas que se efectúan en un establecimiento, lo hacen una de las
organizaciones más complejas en el ámbito de los prestadores de servicios. Por ello,
los procesos de cambio requieren de grandes inversiones de energía: creatividad,
capacidad, recursos, tiempo y perseverancia.
La O.M.S. ha expuesto la definición de la salud diciendo que: es el estado de
completo bienestar, físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad. El
objetivo de la gestión sanitaria, necesariamente deberá consistir en mantener,
prolongar y restaurar dicho estado. Para ello es necesario tener presente que: la salud
se alcanza por la interacción e influencia mutua de 3 factores: el huésped humano, el
medio ambiente y los agentes de enfermedad; que en su conjunto constituyen los
condicionantes del estado de salud de individuos y colectividades.
27
1.1.1.3.- Niveles de la Gestión de Servicios Hospitalarios
Gestionar implica coordinar e incentivar a las personas de cualquier organización
para conseguir los fines de esta. La gestión del modelo sanitario actual se realiza a
tres niveles interdependientes:
Gestión de políticas sanitarias
Gestión de organizaciones
Gestión clínica.
Esta última, la gestión clínica, pretende formar, informar e incentivar a los
profesionales sanitarios para que tomen las decisiones con mejor relación coste-
efectividad (no se trata de ahorrar, sino de gastar más adecuadamente).
La gestión clínica forma parte de esas reformas que actualmente se están dando en
las organizaciones sanitarias, en un intento de unir la mejor práctica clínica y el
mejor uso de los recursos disponibles.
Este modelo de gestión ha involucrado activamente a los profesionales porque ha
adoptado el lenguaje de los clínicos y se ha centrado en el proceso asistencial como
razón de ser de la organización.
1.1.1.4.- Importancia de la Gestión de Servicios Hospitalarios.
―La administración posee herramientas que, aplicadas al ramo de los sistemas de
salud pueden ayudar a estos a desarrollar una visión de conjunto del sistema,
optimizando recursos humanos, técnicos y financieros, para poder llegar a las
Instituciones de Salud a un estado de crecimiento y eficiencia, en todos los países del
continente se aprecia una mayor demanda de la población para recibir servicios de
salud, este fenómeno no es nuevo pero, conforme el tiempo pasa, el incremento se
hace evidente, tanto en volumen como en complejidad, representando un reto
constante para las instituciones y en especial para los gobiernos que cada vez más se
constituyen en los responsables de la salud de la comunidad.
Un sistema de salud se establece para satisfacer una función social manifestada por
necesidades y demandas en servicios de salud, los sistemas de salud son una
interrelación de recursos, finanzas, organización y administración, que culminan en
el suministro de servicios de salud a la población.
28
Es necesario enmarcar el siguiente concepto: una organización que otorga servicios
de salud es una empresa pública, es publica porque sirve a una comunidad y es
empresa porque debe tener objetivos y metas en todos sus niveles, que debe
cumplirse con economía y eficiencia.
Los sistemas de salud y subsistemas deben contar con una administración eficiente
con el objeto de poder cumplir las metas que contemplen sus diferentes programas
de salud, y con ello dar respuestas a las necesidades que la sociedad les demanda.
El desafío de los sistemas de salud en nuestro tiempo, consiste en desarrollar
capacidades administrativas en las personas encargadas de dirigirlos. Solo una
correcta administración en las organizaciones de salud permitirá optimizar los
recursos disponibles para que con ellos se pueda ofrecer una atención más eficiente y
eficaz a todos los usuarios.
La administración no es una panacea que vaya resolver todos los problemas pero si
permitirá formar un orden operante en la mente del directivo y vincularlo a un
proceso, el de la administración, creando una estructura analítica de marcada utilidad
en la práctica diaria.
1.1.2.- Gestión de enfermería
En el sistema de salud se ha pasado de hablar del concepto de administración al
concepto de gestión sin hacer, tal vez, la reflexión necesaria sobre el enfoque que
diferencia estos términos. La propia evolución del sistema de salud ha jugado un
papel importante en el significado que se le da al concepto de gestión.
En la década de los años ochenta, a nadie preocupaba diferenciar estos conceptos, ya
que en diversas ocasiones se usaban de forma indistinta. Pero es a partir de los
ochenta y en la década de los noventa, cuando el concepto de gestión adquiere un
protagonismo relevante. En esta época se estaba viviendo un cambio substancial en
la orientación de las políticas de salud. El tiempo de los debates y propuestas en el
Congreso sobre las alternativas a la crisis de financiación del Sistema Nacional de
Salud y la necesidad de incorporar instrumentos y estrategias de gestión de servicios
sanitarios, que garantizaran la evaluación de los procesos y los resultados en
términos de salud y de coste de las presentaciones. Dieron pauta para realizar
cambios relevantes en la filosofía, los valores de la cultura y de la organización
29
sanitaria por lo que el término gestión se incorporó con más fuerza en el lenguaje de
los políticos y gestores de los servicios de salud.
Pero las culturas son cambiantes en nuestra sociedad y en ellas la palabra adquiere
diferentes significados. La fuerte presencia que adquiere el concepto de gestión en el
sistema sanitario, en nuestro país en el contexto cultural y social, está determinado
por un carácter que va más allá de la gestión de recursos. Hay autores que consideran
que la gestión es el resultado de una evolución del concepto de administración.
Montaner expresa que ―La gestión se considera algo más que la administración‖. En
sus trabajos hace referencia al concepto de administración relacionándolo con el
proceso administrativo, donde menciona que: ―Tradicionalmente se ha identificado
con una serie de frases como son, análisis, planificación, organización, dirección y
control”. En esta interpretación se observa que se superpone al concepto de
administración una acepción meramente de método.
Administrar los servicios de salud no es tarea sencilla, puede ser difícil de entender.
Sin embargo, ver al individuo, a la enfermedad y sus repercusiones políticas,
económicas y sociales como un todo integral, es muestra de que ha habido un
cambio en la administración y organización de los sistemas de salud.
―La enfermería es una profesión de servicios cuya misión medular es el cuidado a los
seres humanos en sus experiencias de salud y enfermedad. Las enfermeras tienen dos
funciones básicas: ser prestadoras y gerentes de servicio.
En el campo administrativo de la enfermería, su perspectiva se combina con los
métodos administrativos para prestar atención al usuario. Esta disciplina ha
ingresado a un subcampo de la práctica avanzada en la administración como
resultado del fenómeno de unión entre las diferentes disciplinas. Las enfermeras no
solo prestan atención directa a pacientes sino que también coordinan e inciden en el
ambiente de todas las personas que los atienden‖5.
―Algo que hacen las enfermeras es mantener todo en su lugar. Descubrí, primero
como paciente en el servicio médico y después en cirugía, que la institución se
mantiene unida, identificada, y favorece el funcionamiento como organismo gracias
y solo a las enfermeras‖6.
Así el estudio de la administración en enfermería es la investigación creativa sobre la
intersección entre los métodos administrativos y la práctica de la enfermería y, se
5 Mompart G. M. Durán E. M. Administración y gestión. DAE. Segunda edición.2004. España. 6 Huber D. Liderazgo y administración en enfermería McGraw Hill Interamericana México, 1996
30
enfoca en los aspectos administrativos de los servicios de enfermería para alcanzar
los objetivos de salud de los pacientes.
Generalmente se reconoce que la función de un gestor consiste en planificar,
organizar, dirigir, y controlar los recursos financieros, humanos y materiales con la
intención de atender, con la mejor eficiencia posible, los objetivos de la
organización. Este término también se aplica a la enfermera gestora quien guía su
actividad a partir de los conocimientos extraídos de las ciencias de la organización,
de la gestión, de la economía y de la política. La teoría y los principios inherentes a
estas disciplinas son, pues, necesarios para la práctica administrativa en cuidados
enfermeros.
―Por otro lado la enfermera gestora tiene valores, actitudes y comportamientos que
traducen una visión distinta y específica de la gestión de los cuidados. Meleis y
Jenings (1989) sostienen que la gestión de los cuidados se ejerce no solamente en
función de teorías administrativas o prestadas de otras disciplinas, igualmente en
relación a concepciones propias de la disciplina enfermera; el cuidado de la persona
es el centro del servicio enfermero.
Entonces podemos decir que la gestión de los cuidados enfermeros es un proceso
heurístico dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno con intención
de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en interacción con su entorno,
vive experiencias de salud‖.
Por otro lado se puede decir que la gestión de cuidados es un proceso dinámico en la
toma de decisiones referido a la salud y al bienestar de las personas, considerando la
utilización y distribución de recursos en un entorno de calidad, que exige aplicar más
criterios profesionales para respuesta a las necesidades de la población.
La reforma del sector salud obliga a la enfermería a producir y asumir un
protagonismo positivo que permita cambiar las actuales formas de intervención en el
sector salud y así su contribución directa en la salud de la población. Las enfermeras
para ser agentes de cambio deben comprender la naturaleza social de las
instituciones a la cual pertenecen así como la naturaleza y velocidad de los cambios
sociales que contribuyen significativamente para modificar los procesos de
socialización organizacional.
El cambio es proceso que abarca todas las actividades dirigidas a ayudar a la
organización para que adopte exitosamente nuevas actitudes, nuevas tecnologías y
nuevas formas de hacer negocios. La administración efectiva del cambio, permite la
31
transformación de la estrategia, los procesos, la tecnología y las personas para
reorientar la organización al logro de sus objetivos, maximizar su desempeño y
asegurar el mejoramiento continuo en un ambiente de negocios siempre cambiante.
Un proceso de cambio ocurre de forma muy eficiente si todos están comprometidos
con él. En tanto, para que las personas se comprometan, ellas no pueden ser
"atropelladas" por el proceso, como si fueran algo lejano del mismo, porque no son.
En la verdad, el cambio ocurre a través de las personas. Y, para que se considere a
las personas como parte del proceso de cambio es necesario conocer sus valores, sus
creencias, sus comportamientos.
Las organizaciones y las personas que en ella están incluidas cambian
continuamente. En las organizaciones, algunos cambios ocurren por las
oportunidades que surgen, mientras que otros son proyectados. El término desarrollo
es aplicado cuando el cambio es intencional y proyectado.
Cambio, muchos cambios están ocurriendo a nivel mundial exigiendo una nueva
postura por parte de las organizaciones. No se pueden quedar observando y dejar que
las cosas sucedan sin nada que hacer, pues esto puede acarrear inseguridad en cuanto
al propio futuro de la organización. Hay algunos cambios que vienen como un
huracán y no piden permiso para entrar, provocando una rápida inestabilidad si no
está preparado gerencialmente para el cambio. La alternativa muchas veces es saber
lidiar con lo ocurrido intentando sacar el mejor provecho posible de la situación. El
cambio ocurre en un proceso continuo desde un giro azaroso hasta un cambio
estructurado y planeado.
El cambio puede ser planeado y deliberado, lo que ocurre, por ejemplo, cuando una
organización identifica un plan a adoptar y ejerce la administración de calidad total.
Esta es una decisión consciente que se realiza mediante un proceso de cambio
planeado. El cambio en una organización requiere la generación de un impulso
conductor del cambio desde la base de la organización, luego la persuasión de los
líderes clave, hasta la punta de la organización que lo exige.
1.1.2.1.- La misión de la gestora de enfermería
―Cuidar es un concepto incorporado en la naturaleza del ser humano como necesidad
básica. Cuidar es mantener la salud, y por ello es un concepto incorporado a la vida
cotidiana de las personas: cuida la mujer, cuida la madre, cuidan los familiares y
32
allegados cubriendo las necesidades y requerimientos del mantenimiento de la vida y
la salud. De esta manera, el cuidado enfermero se orienta en los distintos ámbitos de
la vida y del cuidar humano‖7. El lenguaje del cuidado enfermero como significación
profesional nos lleva a delimitar esta acción cotidiana de la vida humana en relación
con los requerimientos del cuidado que tiene la persona y su entorno, cuando no
tiene conocimiento, voluntad o capacidad por sí misma para mantener su salud en el
contexto de la vida productiva y social
La enfermera profesional cuida:
Cuando enseña, ayuda o suple los cuidados de la persona y su entorno
Cuando estos (la persona, el entorno) requieren cuidados para la salud y la vida.
Cuando los cuidados requieren la dependencia del sistema de salud por su
complejidad técnica o de especialización profesional.
Así los ámbitos del cuidado enfermero habrán de estar en todas las situaciones de
vida y salud de las personas y en todos los contextos del desarrollo humano en donde
el cuidado de la salud es de uno mismo y de las personas dependientes que requieren
ayuda profesional.
Los espacios del cuidado enfermero están en:
El medio socio sanitario. Es el contexto donde viven y se desarrollan los
procesos de vida y salud de las personas que requieren atención, derivada de
situaciones de dependencia de cuidados.
La atención primaria de salud. Hace referencia a la atención programada y
continuada de las personas y grupos de población para promover y recuperar su
salud y bienestar.
La atención especializada. Es la que se oferta en instituciones sanitarias, que se
caracterizan
7 Viniegra O.A. La capacitación gerencial en los servicios de salud. Revista Médicos de México. Año 4.No. 45. Enero del 2006
33
1.1.2.2.- Principios de la gestión de los cuidados de enfermería
Si aceptamos que el cuidado enfermero parte de un contexto teórico específico,
podemos definir los principios que significan la gestión de los cuidados en los
siguientes aspectos:
Los elementos de gestión están delimitados por el marco de la disciplina
enfermera, que determina el conocimiento enfermero desde la naturaleza del
cuidado. El contenido de la gestión de cuidados es:
a) La planificación de los cuidados enfermeros podrá estar dirigido a las
necesidades de la persona en términos de cuidados para la salud y a la gestión del
entorno como condicionante de salud y de vida.
b) Los valores del cuidado están determinados por la percepción particular del
cuidado de si mismo que tiene cada persona y que se incorporan y constituyen un
elemento de la construcción conceptual del cuidado enfermero.
c) Los métodos de análisis de las necesidades de cuidados incorporarán tanto el
registro objetivo de las variables cuantitativas, como aquellas variables obtenidas
por métodos cualitativos que recogen la percepción de las personas sobre su
propio cuidado.
1.1.2.3.-El campo de la gestión de los cuidados
―Está determinado por la estructura, el proceso, y la medición de los resultados del
cuidado enfermero.
La estructura de los cuidados parte del conocimiento enfermero y de los valores
implícitos en el cuidado de la salud.
El proceso de los cuidados está definido por la manera particular de hacer
enfermería (método enfermero) y por el contexto donde se otorgan los cuidados
(entorno estructural).
Los resultados son la medida de la salud alcanzada en relación con la capacidad
de autonomía de las personas y su entorno para satisfacer sus necesidades de
cuidados.
34
Estos tres elementos, conocimiento, método y contexto de los cuidados, definen el
ser, el hacer y el estar del cuidado enfermero, siendo los determinantes de la gestión
de los cuidados enfermeros‖8.
La gestión de los cuidados, por lo tanto, tiene como finalidad asentar el
conocimiento particular del cuidado enfermero y determina la investigación
enfermera en el campo de la gestión de los servicios de salud.
La gestión de los cuidados tiene un proceso que deberá ser medido en términos de
salud, de coste, de satisfacción y aceptabilidad de las prestaciones de servicios ha de
ser evaluada en términos de calidad a través de estándares e indicadores de
resultados de salud.
―La gestión en enfermería posibilita la integración y articulación de los aspectos
conceptuales, metodológicos e investigativos de la disciplina en el contexto de los
servicios de salud; en una lógica de aprendizaje continuo y diálogo permanente con
los pacientes, sus familias y los colectivos humanos que aporte a su desarrollo y
bienestar. Los invito a participar en un foro permanente frente a este tema y sus
posibilidades de aplicación en la práctica diaria‖9.
El cuidado como un fenómeno transcultural y central de la acción de enfermería, es
la expresión de una cualidad humana que se manifiesta en una disposición moral
orientada hacia la ayuda; es un servicio público que posibilita y mantiene la vida
desde las perspectivas humana, ética, interpersonal y terapéutica.
Los cuidados profesionales como esencia de la Enfermería se basan en las cualidades
de la valoración interpersonal, en la transmisión de la confianza y en la preocupación
por los otros para mantener y promocionar la salud y la integridad humana en
momentos de vulnerabilidad como son la enfermedad y la muerte así como la salud y
la vida.
"La gestión en Enfermería, articula aspectos conceptuales, metodológicos y prácticos
de la administración, la investigación, la economía, las ciencias humanas y sociales y
la disciplina de enfermería en el contexto de los servicios de salud y de las
organizaciones del desarrollo social para la comprensión de las necesidades del ser
humano."
El contexto es definido por diversos teóricos como un modo de relación entre el ser
humano y el mundo físico, social y cultural determinado por la historia. Es así como
8Zarate G. R., Antología de Gestión del cuidado. ENEO UNAM. México.2004 9 Zarate G. R., Antología de Gestión del cuidado. ENEO UNAM. México.2004
35
el conocimiento y la comprensión de las dinámicas del contexto local, nacional y
global que determinan los modos de vida y de salud de los individuos y colectivos es
imprescindible para la gestión de políticas públicas y para una práctica de enfermería
pertinente y solidaria.
1.1.2.4.-Las características de la gestión de los cuidados enfermeros
El proceso de gestión de los cuidados enfermeros requiere determinar el objeto de la
atención de la salud que de forma particular proporcionan las enfermeras, e
igualmente requiere habilidades y técnicas de la administración y gestión sanitaria.
Las características propias del cuidado enfermero se pueden determinar, por lo tanto,
en dos aspectos diferenciados:
1) El objeto de la gestión enfermera:
Gestionar el cocimiento enfermero.
Gestionar los valores del cuidado enfermero
Gestionar la tecnología del cuidado
2) La aplicación de técnicas de gestión:
Analizar y elaborar la información sobre las necesidades del cuidado de la
población
Desarrollar métodos y estrategias para la adecuación de los recursos y
orientación de los servicios enfermeros
Evaluar la capacidad de resolución de los problemas de atención enfermera
La «Gestión del Cuidado de Enfermería» se define como la aplicación de un juicio
profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de
cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención
y se sustenten en lineamientos estratégicos, para obtener como producto final la
salud.
La salud es un producto y un proceso social. Es el resultado de complejas
interacciones entre los procesos económicos, biológicos, etnográficos, culturales y
sociales, que determinan el grado de desarrollo integral, mientras que como proceso
social, está sustentada en la coordinación y organización de los aportes de los
múltiples actores relacionados con el estilo de vida, las condiciones de vida y el
36
modo de vida. Se vinculan directamente con el bienestar de los individuos y las
poblaciones.
El logro en la prolongación de la vida es consecuencia del desarrollo científico
mundial unido al conjunto de medidas estatales, sociales y culturales que han
permitido el incremento de la esperanza de vida al nacer y particularmente del
trabajo realizado por los profesionales de enfermería.
La gestión de cuidados tiene el propósito de adecuar la atención a las necesidades del
enfermo, las demandas de sus familiares, cuidadores y la comunidad.
Es un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal, del
liderazgo, la participación y de la comunicación.
La enfermera responsable de la gestión debe considerar los valores, actitudes y
conocimientos de la disciplina que le brindan una visión distinta y específica de la
gestión de los cuidados. Así deberá ejercer un liderazgo comprensivo que motive a
los usuarios internos hacia la mejoría continua del cuidado.
La colaboración interdisciplinaria tiene gran importancia en la continuidad y la
calidad de los cuidados. El intercambio cognitivo con los especialistas en enfermería,
profesionales con experiencia y las consultas entre colegas, así como la superación
continúa en diplomados, especialidades y maestrías garantizan la competencia y
desempeño de los profesionales.
El trabajo que realiza la enfermera no solo por la calidad de los cuidados y ser
participante activa en enseñar técnicamente a familiares y cuidadores de personas
con enfermedades avanzadas, para ofrecer una mejor calidad de vida, comodidad y
dignidad en la etapa final de la misma, tiene, en especial, la responsabilidad moral
del acompañamiento ayudando al enfermo a morir con dignidad, respetándo su
autonomía hasta el final de la vida.
De todos nosotros depende la calidad en la gestión de los cuidados de enfermería.
Cuidar es amar.´´10
´´La gestión en enfermería posibilita la integración y articulación de los aspectos
conceptuales, metodológicos e investigativos de la disciplina en el contexto de los
servicios de salud; en una lógica de aprendizaje continuo y diálogo permanente con
los pacientes, sus familias y los colectivos humanos que aporte a su desarrollo y
bienestar.
10 http://www.bvs.sld.cu/revistas/enf/vol26_1_10/enf01110.htm
37
El cuidado como un fenómeno transcultural y central de la acción de enfermería, es
la expresión de una cualidad humana que se manifiesta en una disposición moral
orientada hacia la ayuda; es un servicio público que posibilita y mantiene la vida
desde las perspectivas humana, ética, interpersonal y terapéutica.
Los cuidados profesionales como esencia de la Enfermería se basan en las cualidades
de la valoración interpersonal, en la transmisión de la confianza y en la preocupación
por los otros para mantener y promocionar la salud y la integridad humana en
momentos de vulnerabilidad como son la enfermedad y la muerte así como la salud y
la vida.´´11
1.1.3.- Gestión del cuidado en Enfermería en el servicio de Pediatría
La niñez y la adolescencia son las etapas más delicadas de nuestro crecimiento; todas
las vivencias que recogemos durante esos años se imprimirán en nuestro cerebro con
una fuerza tal que nos acompañarán toda la vida. Por esa razón, el papel de la
pediatría excede los límites del cuidado del cuerpo; deben ayudar a sus pacientes a
responder el sinfín de preguntas que los desbordan, a entender que deben aceptar sus
defectos físicos y a buscar el bienestar por encima de la estética.
―El Servicio de Pediatría se especializa en cuidar la salud y atender las
enfermedades de pacientes pediátricos, que son desde recién nacidos hasta los 16
años, disponiendo de la mejor tecnología, empleándola siempre bajo el cuidado de
personal especializado para brindarte un servicio cálido y de excelencia, ya que de su
accionar depende la salud física y mental de los niños, así como su perspectiva de
futuro.
Cuidar es servir, asistir, estar responsabilizado por lo que le suceda a una persona.
Nace como intuición femenina en el seno familiar con el propósito de garantizar la
salud.
Florence Nightingale la transforma en una ciencia humanizada y es la que contiene
el arte del cuidado en atención de enfermería para ofrecer un cuidado humanizado,
específico e individualizado.
La gestión del cuidado es fundamental para el control de la calidad de la atención y
la productividad de la enfermería, por tal motivo, es necesario tener claro que la
11 http://enfermeriaygestion.blogspot.com/
38
gestión se refiere al conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un
objetivo, meta u
propósito, en cuyo resultado influye la utilización de los recursos. Cuidar es un arte,
que se aprende y se perfecciona en la práctica del día a día en la búsqueda de la
evidencia.
Por lo anterior, en enfermería los cuidados son el cuerpo, el objetivo y el fin de la
profesión, pero para que esto sea asumido de una forma adecuada y dirigida
oportunamente, se requiere de la gestión para planificar, organizar, dirigir y controlar
los recursos financieros, humanos y materiales con la intención de cumplir
eficazmente los objetivos propuestos.
Igualmente, se deben direccionar las actividades a partir del saber y del proceso de
atención de enfermería para ofrecer un cuidado humanizado, específico e
individualizado.
Gestionar el cuidado implica la construcción permanente de un lenguaje de
enfermería y su posicionamiento en las organizaciones sociales y de salud.
La gestión debe dar cuenta del impacto y resultados del cuidado en los individuos,
debe monitorear permanentemente la percepción de estos elementos fundamentales
para garantizar la calidad humana, científica y técnica.
Desde la gestión del cuidado se debe trascender a otros escenarios que requieran la
presencia legitimada del profesional de enfermería.
La Gestión del Cuidado tiene el propósito de adecuar la atención a las necesidades
del paciente, las demandas de sus familiares, cuidadores y la comunidad.
Es un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal, del
liderazgo, la participación y de la comunicación.
De esta forma la gestión del Cuidado se define como la aplicación de un juicio
profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de
los cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la
atención y se sustenten en lineamientos estratégicos para obtener como producto
final la salud.
De esta forma la gestión del Cuidado se define como la aplicación de un juicio
profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de
los cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la
atención y se sustenten en lineamientos estratégicos para obtener como producto
final la salud.
39
Como se ha planteado anteriormente, la Gestión de los Cuidados de Enfermería,
implica como lo dice su nombre, administrar recursos y entregar acciones que
satisfagan las necesidades de cuidados de salud de nuestros usuarios.
Considerando que el servicio de Pediatría requiere cuidados de calidad, es
importante analizar la gestión y cuidados que puede brindar enfermería en las 10
patologías más frecuentes detectadas en el servicio de pediatría del Hospital
Municipal Nuestra Señora de la Merced Ambato.
1.1.3.1- Gestión del cuidado de enfermería en neumonía.
Definición
―Concepto según la OMS La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda
que afecta a los pulmones. Éstos están formados por pequeños sacos, llamados
alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los
enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la
respiración y limita la absorción de oxígeno.
Neumonía: Describe a una persona que experimenta un deterioro en el
funcionamiento respiratorio debido a colapso alveolar, que puede dar como resultado
atelectasia‖12
Epidemiología
En la neumonía existe remplazo del contenido aéreo de los alvéolos y conductos
alveolares por células y exudado inflamatorio, que se manifiestan por la presencia de
síntomas y signos de infección aguda y la presencia de imágenes radiológicas que
indican ocupación alveolar y que ocurre en un paciente que no ha estado
hospitalizado en los últimos cinco días.
La neumonía, organismo no especificado en el 2011 registró un total de 34.7782
casos atendidos con internación hospitalaria; de los cuales 18.026 casos de hombres
y 16.752 de mujeres. A continuación se estudia el padecimiento de la neumonía en
general (todos los tipos de neumonías); en el 2011 se registraron 37.209 casos de los
cuales el 51,8% son casos de hombres; indiscutiblemente es un padecimiento que
afecta de igual manera a hombres y mujeres.
12 Ferreras. Valenti.P (1990). Medicina Interna, octava edición editorial Marín. S/A.
40
Sin embargo al revisar los casos por edad del paciente, se observa que su presencia
es mayor en los grupos de edades vulnerables como son los niños y adultos.
La mayor cantidad de pacientes atendidos son provenientes de la región andina o
sierra conformando el 54,5% de los casos, seguidos por los pacientes residentes de la
costa con el 36,2% y amazónica con el 9,1% entre las principales conformando el
64,0% del total de casos atendidos.
El tiempo de estadía de los pacientes en el establecimiento hospitalario, es en
promedio de 5,6 días; los meses en los que se registraron el mayor número de casos
ingresados son de Enero a Mayo, en este periodo se registró el 55,9% de los casos
hospitalarios del 2011.
Etiología
Los agentes causales de la neumonía varían con la edad. Durante los primeros tres
años de vida la mayoría de las neumonías están causadas por virus, especialmente
por el virus sincitial respiratorio y los virus de la gripe. En estudios realizados en la
Ciudad de México, los virus influenza A, para influenza tipo 1 y sincitial respiratorio
fueron los agentes virales.más frecuentemente aislados Entre los 2 y 6 meses de vida
se producen en raras ocasiones neumonías generalmente leves debidas a Chlamydia
trachomatis Pneumocystis carinii o Ureaplasma urealyticum. A partir de los tres años
pueden aislarse Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Aunque los
agentes bacterianos se asocian menos frecuentemente con neumonía, se ha
evidenciado que causan infecciones más graves. Aunque se desconoce con precisión
su incidencia, Streptococcuspneumoniae ocasiona neumonías en niños de todas las
edades. Desde que la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
se aplica en forma sistemática, este microorganismo ha quedado relegado a niños
pequeños que no han completado aún su esquema vacunal
Clasificación de los patógenos en la neumonía comunitaria
Patógenos "comunes"
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Coxiella bumetii
41
Chlamydia psittacci
Virus respiratorios
Patógenos "no comunes"
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
Flora saprofita bucal
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis
Algunos oportunistas
Neumonía de la comunidad
Factores de riesgo para etiología no habitual
Senilidad
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepática
Insuficiencia renal crónica
Diabetes mellitus
Alcoholismo Ihrriuhodeficiencia
Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual
Sospecha de aspiración Presentación inicial muy grave
Clasificación
La neumonía se ha clasificado en base a la localización anatómica del proceso
infeccioso y se cataloga como lobar, alveolar o intersticial; sin embargo, la
clasificación de las neumonías en base al agente infeccioso identificado o
sospechado es más relevante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.
Cuadro clínico
42
Las manifestaciones clínicas son secundarias a la respuesta inflamatoria sistémica y
local a la infección; por consiguiente, son de dos tipos: generales como la fiebre,
malestar, escalofríos y cefalea, y respiratorios como tos, disnea, taquipnea y
anomalías en la auscultación torácica. La intensidad de los síntomas y signos así
como la gravedad de la enfermedad varían según el agente etiológico, ya que
mientras unos dan lugar a una consolidación pulmonar localizada, otros provocan
una inflamación más difusa. También dependen de la edad del paciente,
especialmente en los niños pequeños.
Infecciones virales
La mayoría de las neumonías virales están precedidas por varios días de síntomas de
la vía respiratoria alta, típicamente rinorrea, estornudos y tos. Aunque en general se
presenta fiebre, la temperatura es menor comparada con las infecciones bacterianas.
También se encuentran taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal y el uso de
músculos accesorios. Las infecciones graves se acompañan de cianosis y dificultad
respiratoria de moderada a grave, especialmente en lactantes. La auscultación del
tórax puede evidenciar estertores diseminados y sibilancias.
Es difícil diferenciar, desde el punto de vista clínico, la neumonía viral de la
enfermedad por Mycoplasma y en muchas ocasiones de la neumonía bacteriana.
Infección por Streptococcuspneumoniae
La historia clásica de escalofríos de inicio súbito seguidos por fiebre alta, tos y dolor
del tórax que se ha descrito en adultos puede encontrarse en escolares y adolescentes,
pero en raras ocasiones se observan en lactantes y preescolares, en quienes el patrón
clínico es más variable.
Los lactantes presentan durante varios días de congestión nasal, inquietud e
hiporexia de manera inicial. De manera súbita presentan fiebre, astenia y aprensión.
Los pacientes se ven enfermos, tienen dificultad respiratoria y con frecuencia
cianosis. La exploración del tórax puede proporcionar pocos signos, pero puede
evidenciarse un área de consolidación por percusión, así como incremento en las
vibraciones torácicas y estertores. El abdomen puede distenderse por la dilatación
gástrica por el aire deglutido o por la presencia de íleo. El hígado puede palparse por
desplazamiento del diafragma o por insuficiencia cardiaca congestiva. Algunos niños
43
presentan rigidez de nuca sin infección meníngea, especialmente en niños con
compromiso del lóbulo superior derecho.
Los niños más grandes tienen escalofríos y fiebre después de una infección
respiratoria alta. También tienen ataque al estado general, taquipnea, tos seca y en
casos graves alteraciones de la conciencia. Muchos niños disminuyen el dolor
pleurítico y mejoran su aeración al acostarse del lado afectado. Los datos clínicos
que deben buscarse a la exploración del tórax, son similares a los de los niños
pequeños; también debe buscarse derrame por percusión.
Infección por Haemophilus influenzae tipo b
El H. influenzae del tipo b es una causa importante de infección bacteriana grave en
niños que no recibieron vacunas contra el germen. Los pacientes que presentan
neumonía por este germen tiene un inicio más insidioso que aquellos que están
infectados por neumococos y el curso de la enfermedad se prolonga durante varias
semanas. Muchos pacientes también tienen otitis media. Los hallazgos a la
exploración incluyen taquipnea, dificultad para respirar, matidez a la percusión,
estertores alveolares y bronquiales. Los niños pequeños pueden presentar derrame
pleural.
Los pacientes que presentan neumonía por Streptococcus del grupo A muestran
signos y síntomas similares a los que presentan infección por S. pneumoniae, sin
embargo, su evolución es más incidiosa, el niño tiene afección leve del estado
general con tos y fiebre de bajo grados
Los niños con neumonía por Staphylococcus aureus son en general menores de 1 año
con antecedente de una infección respiratoria alta. Tienen gran ataque al estado
general, fiebre alta, dificultad respiratoria, cianosis y ansiedad. Puede haber disnea
grave y choque. Algunos niños tienen vómito, anorexia, diarrea y distensión
abdominal. Una progresión rápida de los síntomas es característica. Algunos niños
pueden presentar derrame, empiema o pioneumotórax.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por la historia clínica, los síntomas y los hallazgos de la
exploración. La radiografía1 del tórax es útil, para corroborar el diagnóstico, así
como para descartar la existencia de complicaciones. Las imágenes radiológicas por
sí solas no son sensibles, ni específicas para establecer cuál es el microorganismo
44
responsable de la infección, pero valorada en un contexto clínico ayudan a orientar el
diagnóstico etiológico.
En aproximadamente el 20% de las neumonías hay derrame pleural, que en una
minoría de niños evolucionará a empiema. Las neumonías atípicas suelen ocasionar
un infiltrado heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio despulido, que tiende a
estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores; a menudo las
imágenes de ocupación alveolar afectan varios lóbulos, generalmente de ambos
pulmones; así, el patrón radiológico más frecuente es el de un infiltrado parahiliar
peribronquial unilateral o bilateral.
También es posible un aumento de densidad limitado a un segmento o a un lóbulo.
Aunque se ve pocas veces, es muy característica de infección por M. pneumoniae la
presencia de unas imágenes reticulonodulillares localizadas en un solo lóbulo
inferior. En 20 a 25% de los casos pueden observarse pequeños derrames pleurales
que acostumbran tener poca expresión clínica; de forma excepcional aparece un
importante derrame pleural.
Las neumonías víricas también tienden a presentar un patrón de infiltrado parahiliar
peribronquial, más o menos difuso, a veces acompañado de atelectasias; sin
embargo, también son posibles otras imágenes, como el aumento de densidad
localizado, segmentario o lobular, y los aumentos de densidad dispersos, con varios
focos en uno o los dos pulmones. La presencia de una condensación homogénea
asociada a imágenes micronodulares de patrón difuso debe hacer sospechar una
coinfección de bacterias y virus.
Es difícil identificar el agente etiológico. Los hemocultivos tienen pobre sensibilidad
en las neumonías (10 a 30%). La detección de antígenos bacterianos en sangre y
orina tienen utilidad diagnóstica variada y aún discutida. Los estudios serológicos,
útiles en epidemiología, tienen escasa utilidad clínica para el tratamiento inicial de la
neumonía, con la única excepción de la determinación de IgM específica frente a M.
pneumoniae. Las pruebas rápidas de detección de antígenos en secreciones
nasofaríngeas mediante inmunofluorescencia directa o ELISA resultan muy útiles
para la identificación de virus respiratorios, pero su disponibilidad es limitada y su
precio es relativamente elevado.
Los análisis inespecíficos, como la biometría hemática y los reactantes de fase aguda
como la pro teína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, dan poca
información complementaria, excepto cuando son normales o están muy elevados.
45
Los casos de neumonía viral presentan en las radiografías de tórax imágenes
micronodulares difusas y sobredistensión pulmonar. La cuenta de leucocitos en la
biometría hemática tiende a ser normal o ligeramente incrementada (< 20 000/mm3)
con predominio de linfocitos. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la
proteína C reactiva (pCr) son normales. El diagnóstico definitivo requiere el
aislamiento del virus de un espécimen obtenido del tracto respiratorio. El
crecimiento de un virus en cultivos requiere de 5 a 10 días, pero puede establecerse
un diagnóstico inmediato por pruebas rápidas que usan anticuerpos marcados contra
los virus para detectarlos en secreciones respiratorias. Se disponen de pruebas para la
detección de virus sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza y adenovirus.
La neumonía por neumococo no puede ser diferenciada de otras infecciones
bactgerianas o virales sin los estudios microbio-lógicos apropiados. Debe hacerse
diagnóstico diferencial con bronquitis, insuficiencia cardiaca congestiva,
exacerbaciones agudas de bronquiectasias, aspiración de cuerpo extraño, atelectasias
y abscesos pulmonares. La fórmula blanca de la biometría hemática está
incrementada (15 000 a 40 000/mm3) con predominio de polimorfonucleares. La
gasometría muestra hipoxemia con hipercapnia. El neumococo puede ser aislado de
las secreciones nasofaríngeas en la mayoría; de los pacientes; sin embargo, debe
tenerse en cuenta que de 10 a 15% de la población sana es portadora. El aislamiento
de la bacteria en sangre o en líquido pleural es diagnóstico. La bacteriemia se
presenta hasta en un tercio de los casos de neumonía. En las radiografías, puede
evidenciarse la consolidación aún antes de la detección de la neumonía al examen
físico. La consolidación lobar es más común en adultos que en niños. La radiografía
se normaliza varias semanas después de la curación clínica de los pacientes, por lo
que no es prudente realizar varias radiografías al inicio de la enfermedad a menos
que se sospeche alguna complicación.
La neumonía por H. influenzae tiene una distribución lobar pero no tiene una imagen
característica. Pueden encontrarse imágenes segmentarias, compromiso lobular
simple o múltiple derrame pleural o neumatoceles. El diagnóstico de certeza se
establece con el aislamiento del organismo de la sangre, líquido pleural o aspirado
pulmonar. Puede encontrarse leucocitosis moderada en la biometría hemática. En
ausencia de un cultivo positivo, una prueba de aglutinación con látex en orina apoya
el diagnóstico de esta infección.
46
Diagnóstico diferencial
Deben considerarse las atelectasias por tapones de moco, bronquitis aguda, crisis
asmática, tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastínicos, condensaciones
debidas a la aspiración de un cuerpo extraño, malformaciones congénitas
broncopulmonares, neoplasias con afectación pulmonar o del mediastino.
Complicaciones
La presencia de complicaciones se relaciona con la adecuada selección y
oportunidad del tratamiento. Incluyen el empiema y bacteriemia para la mayoría de
los agentes etiológicos, artritis séptica en casos de infección por Hib y Streptococcus
del grupo A, pericarditis, meningitis, osteomielitis, abscesos de tejidos blandos,
pioneumotórax y neumatoceles en las infecciones por S. aureus y celulitis,
meningitis y artritis supurada en los casos de infección por Hib.
Criterios de gravedad en neumonía adquirida en la comunidad
Inestabilidad hemodinámica
Desorientación o estupor
Dificultad respiratoria grave
Afectación multilobar
Derrame pleural significativo
Insuficiencia respiratoria (cociente p02/Fi02 < 300)
Insuficiencia renal aguda
Leucopenia o leucocitosis severa
Anemia
Hipoalbuminemia
Bacteriemia o afectación metastásica
Tratamiento específico.
Muchos pacientes reciben antibióticos cuando se sospecha en una neumonía de
etiología viral. La falla terapéutica es una evidencia adicional para considerar una
causa viral. Usualmente, en casos de neumonía por virus se requieren de medidas de
soporte mínimas como la administración de líquidos intravenosos, oxígeno y en los
casos graves ventilación mecánica.
47
Los únicos agentes específicos que se disponen para el trata-miento-de las
infecciones virales son la amantadina y la ribavirina en aerosol, los cuales han
demostrado ser eficaces contra la infección por influenza A, siempre y cuando se
administre en las primeras 48 h del inicio de la infección. Aunque la ribavirina es
eficaces in vitro contra VSR parece ser benéfico en lactantes hospitalizados con
infecciones respiratorias bajas por el mismo VSR, es caro y la relación costo-
beneficio es limitada. La Academia Americana de Pediatría la recomienda sólo en
niños con enfermedad grave por VSR que tienen cardiopatía congénita, displasia
broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica o que reciben tratamiento
inmunosupresor.
En el caso de las neumonías bacterianas, es necesario conocer los patrones de
sensibilidad a los antibióticos de los distintos microorganismos potencialmente
implicados. La gran mayoría de las neumonías causadas por neumococos son
eficazmente tratables con penicilina por vía intravenosa. El fármaco de elección es la
penicilina G (100 000 U/kg/24 h). Debe considerarse el empleo de una cefalosporina
de tercera generación (cefotaxima, 150 mg/kg/24 h, o ceftriaxona, 75 mg/kg/24 h) en
el caso de que el S- pneumoniae sea resistente a-la penicilina (MIC > 2.0 ug/mL)
pero sensible a la cefalosporina. La vancomicina (40 mg/kg/24 h) se debería emplear
si el aislamiento es resistente a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera
generación.
Los niños pequeños deben ser tratados en el hospital, dado que los antibióticos y los
líquidos parenterales pueden ser administrados por la vía intravenosa. La mayoría de
los niños mayores con neumonía por neumococo pueden ser tratados en casa; la
decisión de hospitalizar depende de la gravedad de la enfermedad.
Aproximadamente el 30 a 35% de los neumococos son resistentes a los macrólidos,
sin diferencias significativas entre ellos y sin que sea posible mejorar su utilidad con
un aumento de la dosis. El resto de antibióticos administrables por vía oral
disponibles actualmente, incluidas todas las cefalosporinas orales, no son adecuados
para el tratamiento de las neumonías causadas por neumococos resistentes a la
penicilina.
Los casos de neumonía por Streptococcus del grupo A deben ser tratados con
penicilina G (100 000 U/kg/24 h). Se emplea penicilina parenteral de manera inicial
y debe completarse un tratamiento de hasta 2 a 3 semanas con penicilina por la vía
48
bucal. Si se presenta empiema, debe realizarse una toracocentesis con propósitos
diagnósticos y para evacuar el líquido.
Para los casos de infección por Staphylococcus aureus deben iniciarse el tratamiento
antimicrobiano y drenarse las colecciones de pus. Se debe administrar una penicilina
resistente a la penicilinasa por vía parenteral (dicloxacilina 100 a 200 mg/kg/24 h).
En los casos de derrame pleural aunque sea mínimo o de pioneumotórax, se
recomienda la instalación de un drenaje torácico.
El tratamiento inicial de las infecciones por H. influenzae del tipo b debe incluir
ceftriaxona (75 mg/kg/24 h) o cefotaxima (150 mg/kg/24 h) hasta conocer si el
germen es productor de penicilinasa; si la cepa es sensible, puede administrarse
ampicilina (100 mg/kg/24 h). Los derrames y la pioartrosis requieren de drenaje. Si
existe respuesta a los antibióticos, puede iniciarse un antibiótico oral hasta completar
10 a 14 días de tratamiento.
Poblaciones de alto riesgo
Estado postoperatorio (cirugía torácica o abdominal).
Inmovilización.
Disminución del nivel de consciencia.
Alimentación por sonda nasogástrica.
Enfermedad pulmonar crónica.
Debilitación.
Disminución de la producción de surfactante.
Compresión del tejido pulmonar (p. ej., por cáncer, distensión abdominal,
obesidad, neumotórax).
Obstrucción de las vías respiratorias.
Objetivo de enfermería
La enfermera manejará y minimizará las complicaciones de la atelectasia o
neumonía.
Actuaciones de enfermería
1. Controlar el estado respiratorio y valorar los signos y síntomas de la inflamación:
Aumento de la frecuencia respiratoria.
49
Fiebre y escalofríos (repentinos o solapados).
Tos productiva.
Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes.
Dolor torácico pleurítico.
Taquicardia.
Disnea marcada.
Cianosis.
(La inflamación traqueo bronquial, la afectación de la función de la membrana
capilar alveolar, el edema, fiebre y aumento de la producción de esputo interrumpen
la función respiratoria y comprometen la capacidad de transportes de oxígeno de la
sangre.)
2. Controlar los signos y síntomas de la infección:
Fiebre de 39.4 °C o más.
Escalofríos.
Taquicardia.
Manifestaciones de shock: inquietud o letargo, confusión, disminución de la
tensión arterial sistólica.
(Las bacterias pueden actuar como pirógenos elevando el termostato hipotalámico
mediante la producción de pirógenos endógeno, que pueden mediar a través de las
prostaglandinas. Los escalofríos se pueden producir cuando la temperatura del punto
de fijación del hipotálamo cambia rápidamente. La fiebre elevada aumenta las
necesidades metabólicas y el consumo de oxígeno. El deteriorado sistema
respiratorio no puede compensarlo; resulta una hipoxia tisular.)
3. Si se produce la fiebre, proporcionar medidas de enfriamiento (p. ej., reducir la
ropa y la ropa de cama, baños templados, aumento de líquidos, manta de
hipotermia).
(Es necesario reducir la temperatura del cuerpo para disminuir la frecuencia
metabólica y reducir el consumo de oxigeno)
4. Controlar los signos y síntomas del shock séptico:
Temperatura del cuerpo por debajo de lo normal.
Hipotensión.
Disminución del nivel de conciencia.
Pulso rápido y débil.
50
Respiraciones rápidas y superficiales.
Piel fría y húmeda.
Oliguria.
(El shock séptico se puede desarrollar en un cliente con neumonía si se retrasa el
tratamiento o si el microorganismo causante es resistente a los fármacos.)
5. Evaluar la eficacia de los supresores de la tos y de los expectorantes. (Una tos seca
interfiere con el sueño y afecta a la energía. Los supresores de la tos, sin embargo, se
debe usar juiciosamente porque la depresión completa del reflejo de la tos puede
conducir a la atelectasia y obstruir el movimiento de las secreciones traqueo
bronquiales.
6. Mantener la oxigenoterapia, según se prescriba, y controlar su eficacia. (La
oxigenoterapia puede ayudar a prevenir la disnea y reducir también el riesgo de
edema de pulmón.)
7. Proporcionar fisioterapia respiratoria (p. ej., percusión torácica, drenaje postural)
para mover las secreciones espesas y tenaces a lo largo del árbol traqueo bronquial.
(El exudado en los alvéolos y los broncoespasmos, unido al aumento de las
secreciones broncopulmonares, puede disminuir el esfuerzo ventilatorio y afectar el
intercambio gaseoso.)
8. Enseñar al cliente cómo realizar la respiración diafragmática. (Esta técnica
aumenta el volumen tidal haciendo que el diafragma descienda al máximo)
1.1.3.2- Gestión del cuidado de enfermería en enfermedad diarreica
Definición
Diarrea: Estado en el cual un individuo experimenta o presenta un riesgo de
experimentar la producción frecuente de deposiciones líquidas no formadas.
Diarrea Aguda
La diarrea es definida como un incremento en el número de evacuaciones o
disminución en su consistencia. Entre los individuos, existe-variación considerable
en el volumen, número y consistencia de las evacuaciones, por lo que la definición
puede resultar imprecisa. Los niños sanos, entre 0 y 3 años evacúan de 5 a 10
g/kg/día, volúmenes mayores a 10 g/kg/día, se considera diarrea. A la edad de tres
51
años, el volumen de la evacuación alcanza el del adulto y, se considera diarrea
cuando el volumen excede 200 g/día.
La diarrea, principalmente agudas es un problema de salud pública a nivel mundial,
y, a pesar de una considerable disminución en la cantidad de muertes por diarrea, en
1999 se estimó 2 200 000 de muertes por diarrea entre adultos y niños.
La consistencia dé las evacuaciones está determinada por diversos factores, como la
cantidad de fibra en la dieta, sin embargo el transporte de líquidos y electrólito a
nivel intestinal, constituye el principal determinante. La diarrea resulta de
alteraciones en el manejo intestinal de agua y electrólitos. En condiciones normales,
el intestino absorbe grandes cantidades de sodio, cloro y bicarbonato; y secreta
hidrogeniones y en menor cantidad bicarbonato y cloro; junta con la absorción y
secreción de agua y electrólitos, se produce flujo pasivo de solutos. La absorción
total de agua, sodio, cloro y potasio, es el resultado de dos flujos unidireccionales
opuestos: la absorción y la secreción.
Estos proceso se tienen lugar en sitios anatómicos diferentes, la absorción se lleva a
cabo por las células epiteliales maduras situadas en el límite entre la parte superior y
mediante las vellosidades del intestino; y, la secreción se realiza en las criptas de
células epiteliales indiferenciadas. En condiciones normales y dado la capacidad de
las células involucradas, la absorción excede a la secreción de agua y electrólitos.
La mayor parte del agua que se absorbe cruza el epitelio intestinal entre las ¡células,
seguido de un gradiente osmótico generado por el transporte transcelular de
nutrientes y electrólitos, estos últimos! son transportados paracelularmente a través
de un transporte pasivo y, transcelularemente a través de un transporte que puede ser
activo o pasivo. El ion más importante en la absorción de agua y electrólitos es el
sodio. Se han descrito tres mecanismosen la absorción de sodio regulados por la
enzima adenosintrifosfatasa activada por Na y K,(ATPasa):
Absorción neutral de Na y Cl: transporte responsable de la mayor parte de
absorción de agua y. electrólitos en ausencia de nutrientes intraluminales. Se
lleva a cabo en todo el tracto gastrointestinal, principalmente a nivel del íleon Se
realiza por un par de mecanismos contrarios; un intercambio de NaV H+
(intercambio aniónico y un intercambio de C1"/HC03 (intercambio catiponico)
Absorción de sodio unido a la absorción de solutos orgánicos: la absorción de
glucosa y de varios grupos de aminoácidos, y está unida con gran afinidad a la
52
del sodio, a través de transportadores específicos. Este mecanismo constituye la
principal; evidencia para la utilización de soluciones de rehidratación oral.
Absorción electrogénica de sodio: mecanismo que se realiza en el íleon y còlon,
el cual permite la entrada del sodio en contra de un gradiente electroquímico, a
través de canales específicos.
Los aniones principalmente cloro y bicarbonato, son activamente secretados en la luz
intestinal por mecanismo electrogénico y seguidos de difusión pasiva de cationes
(principalmente sodio) y agua.
El transporté intestinal de agua y electrólitos es un proceso que resulta de un
complejo intercambio de mecanismos reguladores que incluyen al sistema" nervioso
entérico, células en la lámina propia y células epiteliales; Entre los agentes
reguladores responsables del mantenimientos dé esta homeostasis, se incluyen
péptidos hormonales, aminas, metabolitos del ácido araquidónico y óxido nítrico.
Además de la absorción y secreción de agua y electrólitos, la motilidad intestinal
contribuye al volumen/ consistencia de las evacuaciones, la motilidad se encuentra
bajo la influencia de diversos factores, como el sistema nervioso entérico, hormonas
gastrointestinales y neuropépridos, que son alterados por diversos factores, como
factores dietéticos.
Etiología
La diarrea aguda es causada en la mayor parte de los casos por infecciones entéricas
y, entre los enteropatógenos se han descrito virus, bacterias y parásitos. Es difícil
establecer la relativa importancia de cada agente y, es recomendable tomar en cuenta
lo siguiente:
Ningún estudió ha evaluado todos los enteropatógenos evaluados, especialmente
los de recientemente descubiertos.
Los estudios realizados se limitan a lactantes, y preescolares. Los niños mayores
y adultos pueden infectarse por los mismo agentes sin embargo la importancia
relativa de cada patógeno puede variar por la inmunidad adquirida en
exposiciones previas.
La frecuencia con la que se aisla un enteropatógeno varía de acuerdo a la
población estudiada, estado nutricional, condiciones ambientales, factores
socioeconómicos y practicas alimenticias
53
Con los métodos microbiológícos habituales, el agente ecológico se identifica en
el 50% de los casos en estudio basados en comunidades y en 70% de casos que
acuden a servicios de salud.
El hallazgo de un enteropatógeno en la evacuación de un paciente con diarrea, no
establece relación causal. Puede representar infección asintomático portador
convaleciente o incapacidad del patógeno para producir infección por inmunidad
adquirida previamente o por dosis infectante insuficiente.
Clasificación
Los mecanismos de diarrea en base al órgano o sitio intestinal afectado puede
clasificarse en:
Diarrea osmótica: la mucosa intestinal no es capaz de absorber uno o más
nutrientes, lo cual produce una mayor carga osmótica para el intestino delgado
distal y el colon, con la consiguiente salida de agua hacia la luz intestinal. En la
mayoría de los casos, los carbohidratos son los nutrientes no absorbidos, los
cuales, al llegar al colon son digeridos por bacterias residentes, con la producción
de mayor número de partículas y aumento en la carga osmótica, que produce
aumento en la salida de agua hacia la luz.
La diarrea osmótica, está el hecho de limitarse al suspender la ingestión del
nutriente ofensor, el gasto fecal es proporcional a la cantidad ingerida del
nutriente no absorbido y el producir evacuaciones con pH menor a 5.5.
Diarrea secretora: los procesos de transporte iónico en las células epiteliales, son
sustituidos por un estado de secreción activa, secundarios a diversos procesos: En
alteraciones agudas, los agentes más frecuentes son infecciones bacterianas. Los
patógenos bacterianos pueden adherirse o invadir el epitelio producir citotxinaso
en tero toxinas, que aumentan la secreción por estimulación de la
adenilatociclasa que a su vez intensifica la producción de adenosinmonbfosiato
cíclico intracelular. Pueden estimular la liberación de citoquinas que atraen
células inflamatorias, las cuales estimulan la secreción activa al inducir la
liberación de agentes como prostaglandinas y factor de activación plaquetaria.
Las características de la diarrea secretora son evacuaciones abundantes, que no
disminuyen con el ayuno y con menos de 100 mOsm/kg, que reflejan absorción
intacta de nutrientes.
54
Alteraciones en la motilidad: Los cambios en la motilidad intestinal pueden
influir en la absorción de nutrientes. Un tránsito intestinal lento produce
estancamiento intestinal, con inflamación secundaria, desconjugación, de sales
biliares y malabsorción, todo lo cual puede traducirse en aumento de volumen en
las evacuaciones. Puede ocurrir diarrea acuosa, secundaria a tránsito intestinal
acelerado, como la diarrea crónica inespecífica. Las alteraciones en la motilidad
pueden causar diarrea en otras condiciones como tirotoxiebsis y mal absorción de
sales biliares.
Diarrea Inflamatoria: Los procesos inflamatorios en intestino delgado y colon se
asocian, a diarrea en diversas condiciones. El exudado de moco, proteínas y
sangre dentro de la luz intestinal contribuye a la pérdida de agua; electrólitos y
proteínas, en asociación generalmente a diarrea osmótica o secretora.
Cuadro clínico
El período de incubación es de 6 a 20 días, generalmente 7 a 10 días. El cuadro
clásico de coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clínicas:
1. Período catarral: de mayor contagiosidad. Duración 7 a 14 días. Se presenta
como una infección respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace
progresiva e intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es
afebril o con fiebre baja.
2. Período de estado: duración 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis,
salvas o paroxismos llamada también tos quintosa (por 5 episodios de tos
seguidos), acompañado al final por un estridor inspiratorio conocido como
―gallito inspiratorio‖. Puede haber cianosis y vómitos asociados a la tos,
compromiso del estado general y rechazo alimentario. En el período intercrisis el
paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo
posterior al paroxismo se observa agotado y muy decaído.
3. Período de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en
forma progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6
semanas. Es importante tener en consideración que futuros cuadros virales en
este periodo pueden reproducir la tos paroxística en forma reiterada.
Los hallazgos al examen físico pueden incluir: compromiso del estado general,
baja de peso (por rechazo alimentario, vómitos), petequias faciales y hemorragias
subconjuntivales por tos y vómitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con
55
escasa signología. Durante el período intercrisis el lactante se ve bien. Sin
embargo, cuando se presenta la tos paroxística, puede presentar cianosis y gran
sensación de angustia a quienes lo observan.
Diagnóstico
La evaluación de un paciente con diarrea aguda, se inicia con una historia clínica
adecuada, en la que se obtengan datos que permitan valorar las características
clínicas actuales del paciente, el posible factor etiológico y valorar el tratamiento a
seguir. En el interrogatorio es necesario investigar, la duración del cuadro diarreico,
las características de las evacuaciones especificando consistencia, presencia de moco
o sangre, número de evacuaciones en 24 h y síntomas que acompañan al cuadro
diarreico, como fiebre, vómito, dolor abdominal. Los hábitos dietéticos previos al
cuadro diarreico y los alimentos y líquidos ofrecidos durante el evento agudo, nos
permiten valorar la tolerancia a la vía oral e indicar pautas para el tratamiento. Es
conveniente recopilar información sobre los antecedentes previos al evento,
principalmente los dietéticas qué permitan orientar hacia la posible fuente de
infección y sugerir etiología. Es necesario buscar intencional-mente la permanencia
en guarderías o escuelas y la posibilidad de brotes en dichos lugares.
Establecer el diagnóstico de diarrea aguda por lo general no representa dificultad, sin
embargo es recomendable estar alerta sobre los siguientes signos y síntomas que nos
obligan a descartar otras entidades o bien complicaciones del cuadro diarreico:
Dolor abdominal.
Diarrea con sangre.
Palidez, ictericia, o ambos.
Oliguria o anuria.
Malas condiciones generales, no explicables por deshidratación
Datos clínicos de choque.
El estudio microbiológico de las evacuaciones para buscar el agente etiológico,
resulta en la mayoría de las circunstancias, un estudio complejo, caro y no accesible.
Las técnicas que se requieren para la búsqueda intencional de agentes específicos no
se realizan en la mayor parte de los laboratorios.
La mayoría de los autores están de acuerdo que para el manejo de la mayor parte de
los casos de diarrea aguda no se requiere conocer el agente etiológico, sin embargo
56
algunos autores señalan la importancia de conocer el agente específico, para la
posible detección de brotes que permiten establecer medidas a nivel de salud pública,
además de evitar posibles complicaciones por el uso de antimicrobianos no
específicos o no indicados, como suele realizarse en la práctica clínica.
Ante un paciente con un cuadro diarreico agudo, el médico debe decidir qué tipo de
estudios de laboratorio requiere, por la posibilidad de manejo antimicrobiano para
disminuir la severidad y duración del cuadro diarreico o para evitar la diseminación
del patógeno. Es útil clasificar el evento diarreico en diarrea acuosa y disentérica. La
diarrea acuosa, en una cantidad considerable de casos, es producida por agentes
virales o por patógenos bacterianos que suelen auto limitarse sin manejo
antimicrobiano. En pacientes con diarrea con moco y sangre, o en casos de diarrea
acuosa con datos de alarma como fiebre y dolor abdominal, es recomendable realizar
estudio de moco fecal para búsqueda de sangre oculta y de leucocitos. Para el estudio
de moco fecal, una pequeña muestra de moco o evacuación se tiñe con azul de
metileno y se observa al microscopio. El hallazgo de más de cinco leucocitos
polimorfonucleares por campo con objetivo seco, sugiere la presencia de inflamación
a nivel de colon y posible etiología bacteriana invasiva.
En los casos positivos para esta prueba y de acuerdo a la severidad del cuadro
clínico, es recomendable solicitar coprocultivos para búsqueda de agentes como
Escherichia coli enterohemorrágica Salmonella, Shigella y Campylobacter, o
cultivos especiales para búsqueda intencional de otros agentes como Aeromona,
Yersinia.
En paciente con diarrea severa y antecedentes de uso de antimicrobianos, se requiere
solicitar búsqueda de toxina de Clostridium difficile (cuando se sopecha de Infección
por Giardia lamblia es necesario solicitar análisis coproparasitoscópico en serie de
tres, o bien buscar intencionalmente el parásito en una muestra de líquido duodenal.
En casos de sospecha de Entamoeba histolytica puede solicitarse estudio de
búsqueda en fresco o serie de coproparasitoscópico
Complicaciones.
A pesar de las limitaciones mencionadas, se ha estimado el porcentaje de
identificación de enteropatógenos en niños con diarrea en países en vías de
desarrollo y países desarrollados. En los países en desarrollo, se ha aislado con
mayor frecuencia bacterial, el grupo de mayor importancia lo constituye Escherichia
57
coli (enteropatógena, enterotoxigénica, enteroagregátiva, enteroinvasiva y
enterohemorrágica), seguida de Campylobacter, Aeromonas, Shigella y Salmonella.
El rotavirus es la principal causa de diarrea en estos países, en menores de cinco
años, aproximadamente en g% (2 a 22%) en estudios de comunidad y hasta 20% (2 a
49%) en otros estudios; se considera al rotavirus, como el causante hasta de 40% de
los casos de deshidratación. Los adenovirus entéricos, se consideran como la
segunda causa de diarrea viral, producen alrededor del 3% de los; casos (0 a 6%).
Los virus Norwalk se reportan a nivel mundial y se estima como causantes entre 2 y
5,% La importancia de otros virus como astrovirus, calcivurus, virus parecidos al
Norwalk y pestivrus, como causantes de diarrea aguda en países en desarrollo,
requiere de mayor investigación. Guarda amplia, constituye el único parásito aislado
con frecuencia en cuadros de diarrea, sin embargo su importancia como agente
causal de diarrea aguda, es incierto, lo mismo sucede como otros parásitos/como
Cryptospoñdium y Cyclospora cayetanesis
En países desarrollados, las bacterias y parásitos juegan un papel de menor
importancia como causa de diarrea aguda. Los agentes virales son los responsables
entre el 30% y 40% de todos los casos de diarrea infecciosa. El rotavirus es la causa
principal del deshidratación severa en niños pequeños. Los adenovírus se reportan
como la segunda causa de diarrea viral, explicando entre 5% y 2% de las
hospitalizaciones por diarrea aguda. Por grupo de edad, la diarrea infecciosa en poco
común en el período neonatal, y, la presencia de diarrea generalmente es secundaria
a infección sistémica o infección de vías urinarias. Escherichia coli se ha asociado a
brotes de diarrea en áreas de cuneros. Rotavirus puede aislarse de evacuaciones de
neonatos asintomáticos o causar diarrea leve. Clostridium dufficile se ha detectado
en evacuaciones de neonatos sanos y enfermos, sin embargo rara vez causa
enfermedad. En lactantes, preescolares y escolares, rotavirus es el patógeno entérico
que más frecuentemente se aisla en diarrea infecciosa. Adenovirus y astrovirus;
también se ha reportado como causante de diarrea con menor frecuencia. El virus
parecido al Norwalk afecta principalmente a niños escolares y adultos. Salmonella
no tifoidica, se encuentra con mayor frecuencia de lactantes, en cambio Shigella y
Giardia; es más frecuente entre el primero y segundo año. Campyloacter tiene una
presentación bimodal con el primer pico de incidencia en menores de cinco años,
principalmente menores de 12 meses y un segundo pico entre 15 y 19 años. Yersinia
58
enterocolitica afecta principalmente a-menores de cinco años, produciendo diarrea
acuosa.
Características principales que lo definen (deben presentarse)
Deposiciones sueltas y líquidas, o
Aumento de la frecuencia (más de tres veces al día), o ambos.
Secundarias (pueden presentarse) Urgencia.
Calambre/dolor abdominal.
Aumento de la frecuencia de los ruidos intestinales.
Aumento de la fluidez o volumen de las deposiciones.
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Trastornos nutricionales y síndromes de malabsorción:
Kwashiorkor. Enfermedad de Crohn.
Gastritis. Intolerancia a la lactosa.
Ulcera péptica. Colon espástico.
Diverticulitis. Enfermedad celíaca (esprue).
Colitis ulcerosa. Colon irritable.
Trastornos metabólicos y endocrinos:
Diabetes mellitus. Tirotoxicosis.
Enfermedad de Addison.
Síndrome de vaciamiento rápido.
Procesos Infecciosos
Triquinosis Shigelosis
Disentería Fiebre Tifoidea
Cólera Hepatitis Infecciosa
Cáncer Uremia
En relación con el tratamiento
Intervención quirúrgica del intestino:
Extirpación del intestino.
Efectos secundarios de los fármacos:
Agentes tiroideos. Ablandadores de deposición.
59
Antiácidos. Antibióticos.
Laxantes. Quimioterapia.
Alimentación por sonda.
De situación (personales, ambientales)
Estrés o ansiedad.
Comidas irritantes (frutas, salvado, cereales).
Viajes.
Cambios en la composición bacteriana del agua. Bacterias, virus, parásitos
ante los que no existe inmunidad. Clima caluroso.
Aumento en el consumo de cafeína.
De maduración
Recién nacidos: niños alimentados con leche materna.
Principios y fundamentos racionales de los cuidados de enfermería
El tránsito rápido de las heces a través del intestino grueso da como resultado una
absorción menor de agua y una deposición no formada y líquida.
La diarrea continuada tiene como consecuencia la deshidratación y desequilibrio
electrolítico.
La malabsorción da como resultado un aumento en el tamaño del colon y
estimula la motilidad intestinal.
La deposición diarreica puede producir excoriación del área anal porque
generalmente es acida y contiene enzimas digestivos.
El hiperperistaltismo es la respuesta motora a los irritantes intestinales.
La alimentación por sonda a alta concentración puede producir diarrea si no se
suministran cantidades suficientes de agua.
La diarrea puede estar relacionada con un proceso inflamatorio en el que la
mucosa de la pared intestinal se irrita, dando como resultado un aumento de la
humedad contenida en la masa fecal.
Remitirse a Principios y fundamentos racionales de los cuidados de enfermería
para el Estreñimiento.
Actuaciones de Enfermería
Valorar los factores causales y concurrentes
60
Alimentación por sonda.
Errores en la dieta/alimentos contaminados.
Alimentos dietéticos.
Alergias alimentarias.
Viaje al extranjero.
Eliminar o reducir los factores concurrentes
1. Administración de alimentos por sonda:
Controlar la frecuencia de infusión (dependiendo del sistema).
Administrar cantidades más pequeñas y más frecuentes.
Pasar a sistemas de alimentación de goteo continuo.
Administrar más lentamente si se producen signos de intolerancia en el aparato
gastrointestinal.
Controlar la temperatura.
Si está refrigerado, calentar el alimento en agua caliente a temperatura ambiental.
Diluir temporalmente la alimentación.
Seguir los procedimientos estándar para alimentación por sonda.
Suplementar la alimentación por sonda con cantidades específicas de
agua para asegurar la hidratación.
Tener cuidado con la contaminación o deterioro (un frasco no utilizado pero
abierto no debe usarse después de las 24 horas; mantener en el frigorífico la parte
no utilizada).
2. Alimentos contaminados (posibles fuentes):
Pescado crudo.
Marisco.
Consumo excesivo de leche.
Leche fresca sin hervir.
Restaurantes.
Alimentos mal cocinados/conservados.
3. Alimentos dietéticos; eliminar los alimentos que contengan grandes cantidades de
hexitol, sorbitol y manitol utilizados como sustitutos del azúcar en alimentos
dietéticos, bombones y chicle.
Reducir la diarrea
1. Para adultos:
61
Interrumpir la alimentación sólida.
Ingerir líquidos (zumos de frutas, caldos, naranjada).
Evitar los productos lácteos, las grasas, los cereales integrarles, la fruta fresca y
las verduras.
Añadir gradualmente semisólidos y sólidos (galletas, yogurt, arroz, plátanos,
compota de manzana).
2. Para niños alimentados con leche materna:
Interrumpir la administración de sólidos.
Administrar suplementos líquidos claros.
Continuar la lactancia materna.
3. Para niños con alimentación o lactantes:
Interrumpir la administración de papilla, productos lácteos y -sólidos.
Ofrecer pequeñas cantidades de líquidos suaves (té dulce diluido, cola diluida,
ginger ale, agua azucarada) de 15 a 30 mL de cada media a 1 hora durante las
primeras 8 horas.
Aumentar la cantidad hasta 60 a 90-mL cada 1-2 horas si el número de
deposiciones ha disminuido.
Añadir sólidos (plátanos, arroz, cereal, galletas) después de 24 horas si mejora.
Volver gradualmente a una dieta regular (excepto productos lácteos) una vez
transcurridas 36-48 horas; pasados 3 a 5 días añadir gradualmente productos
lácteos en el siguiente orden: leche desnatada diluida, leche desnatada, leche
entera diluida, hasta leche entera.
Introducir gradualmente la ingestión de papilla, primero diluida y después
completa.
Reponer líquidos y electrólitos
Aumentar la ingesta oral para mantener una densidad normal en la orina.
Suministrar líquidos (agua, zumo de manzana, ginger ale sin gas).
Los niños pueden requerir la administración de una solución preparada
comercialmente (p. ej., Pedialyte)*.
Administrar líquidos con alto contenido de potasio y sodio (zumo de naranja y
pomelo, caldo).
Advertir en contra de la ingestión de líquidos muy calientes o muy fríos.
Para acciones adicionales, véase Déficit en el volumen de líquidos.
62
Dirigir la educación sanitaria según esté indicado
Explicar al paciente y allegados las acciones a realizar para prevenir episodios
futuros.
Explicar los efectos de la diarrea sobre la hidratación.
Enseñar las precauciones que deben tomarse cuando se viaja al extranjero. a)
Evitar las comidas servidas en frío, ensaladas, leche, queso fresco, fiambres,
salsas.
Consumir bebidas con gas y embotelladas,- evitar el hielo, c) Fruta y verdura
fresca y pelada.
Consultar con un profesional de la salud el uso preventivo de subsalicilato de
bismuto, de 30-60 mL cuatro veces al día durante el viaje y 2 días después de
regresar, o antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea del viajero.
Explicar cómo prevenir la transmisión de la infección: a) Lavarse las manos.
V) Almacenar, cocinar y manipular los alimentos de forma adecuada, c) Si se
transmite sexualmente (transmisión fecal-oral), explicar los métodos para
prevenirlo.
Explicar que una dieta constituida principalmente por alimentos dietéticos
que contienen sustitutos del azúcar (hexitol, sorbitol y manitol) puede causar
diarrea debido a una absorción lenta y una motilidad rápida del intestino delgado.
Objetivo de enfermería
La enfermera realizara acciones encaminadas a evitar la deshidratación del paciente
pediátrico y sus posibles complicaciones en E.D.A.
Actuaciones de Enfermería
El tratamiento de la diarrea aguda se ha estudiado ampliamente a través de las
últimas décadas y gracias a los avances logrados en la hidratación oral, las
complicaciones y tasas de mortalidad por la enfermedad han disminuido. En los
últimos años se han elaborado guías de tratamiento para la diarrea aguda, en la
mayoría de ellas se enfatiza la necesidad de prevenir, tratar, o ambas, las dos más
importantes complicaciones, deshidratación y deterioro nutricional. A pesar de los
intentos por regular el tratamiento de los cuadros de diarrea aguda, se ha observado
por diversos estudios que el apego a dichas guías es parcial.
63
En la valoración inicial del paciente con diarrea aguda, es necesario además de
interrogar las características del cuadro diarreico y la sintomatología asociada,
realizar una exploración física adecuada que permita establecer la repercusión en el
estado de hidratación del paciente.
Los pacientes no deshidratados o con mínimos signos de deshidratación pueden
manejarse en su domicilio, continuar con su alimentación habitual y con la
recomendación de aumentar la ingesta de líquidos.
Los pacientes con deshidratación leve a moderada deben ser rehidratados por medio
de hidratación oral de acuerdo a las recomendaciones de la OMS; en caso de que el
paciente no coopere, la hidratación puede realizarse a través de sonda nasogástrica.
Es recomendable que estos pacientes permanezcan en observación por lo menos 6 h
para asegurar su rehidratación. Los pacientes con deshidratación severa, los que no
logran hidratarse por vía oral, pacientes con vómitos persistentes y con gasto fecal
más de 10 mL/kg/h, deben ser hidratados por vía intravenosa. Estos pacientes deben
pasar a hidratación oral, tan pronto como toleren la vía oral, lo cual en su mayoría
sucede en 4 a 6 h.
El siguiente paso en el manejo del paciente con diarrea aguda, es el manejo dietético,
que en la actualidad se le designa como realimentación temprana. Las
recomendaciones sobre cuándo y cómo alimentar a un paciente durante un episodio
de diarrea aguda han cambiado a través de la historia. Se refiere que hasta antes de
1930, el ayuno no fue una indicación dentro del tratamiento de estos pacientes; sin
embargo, alrededor de esa época, se estableció el ayuno como medida inicial del
tratamiento y la reintroducción gradual de la alimentación. Las bases para
recomendar el ayuno fueron la de evitar diarrea osmótica por mal absorción de
nutrientes, con el consiguiente riesgo de deshidratación y acidosis, y así evitar daño
de la mucosa intestinal con paso de macromoléculas y el riesgo de sensibilización
alimentaria.
Entre las décadas de 1940 y 1950, se iniciaron las investigaciones en donde se
demuestra que los niños en los que se continua la alimentación o se inicia
tempranamente durante el curso del episodio de diarrea aguda, tienen mejor ganancia
ponderal y el evento diarreico no se prolonga en comparación con paciente
sometidos a ayuno y alimentación gradual, sin embargo no es hasta hace pocos años
en que se acepta que el ayuno y la introducción gradual de alimentos no ofrecen
ventajas y por el contrario favorecen el deterioro nutricional. A pesar de esto y que la
64
totalidad de las guías para el manejo del paciente apoyan la alimentación temprana,
continua utilizándose el reposó intestinal y las fórmulas diluidas como parte del
tratamiento. Las ventajas de una alimentación temprana son el mantener el
crecimiento, minimizar el déficit de proteínas y energía, reducir las pérdidas por
evacuación y disminuir la hipotrofia intestinal que se asocia al ayuno. Se ha
demostrado que durante un episodio de diarrea aguda, se absorbe entre 80 a 95% de
carbohidratos, 70% de grasas y 75% de nitrógeno, lo cual es suficiente y permite
mantener una alimentación adecuada.
Actualmente, se recomienda que los niños alimentados al seno materno con un
cuadro de diarrea aguda deban continuar con la alimentación al seno materno durante
la fase de la rehidratación oral. Los pacientes con diarrea aguda y sin datos de
deshidratación, deben continuar con la alimentación adecuada a la edad. Los
pacientes con deshidratación, deben ser rehidratados y reiniciar la alimentación de
acuerdo a su edad, tan pronto como se haya rehidratado, por lo general entre 4 y 6 h.
Los pacientes alimentados con fórmulas lácteas, deben seguir los mismos parámetros
e iniciar su alimentación con fórmulas a dilución normal. Los pacientes en los que ya
se ha iniciado los alimentos sólidos, debe ser ofrecido en cuanto se recupere el
estado hídrico.
Es necesario considerar la posibilidad de intolerancia a la lactosa, para lo cual es
necesario monitorizar el gasto fecal, el pH de las evacuaciones y la presencia de
azucares reductores; en caso de comprobarse intolerancia a lactosa, es recomendable
administrar fórmula láctea sin lactosa o fórmula a base de soya. Es posible también
disminuir la cantidad de lactosa en la dieta, reduciendo la cantidad de leche y
complementando los requerimientos energéticos al agregar cereales.
Para niños mayores se recomiendan alimentos con carbohidratos complejos como
cereales de arroz, trigo, papas, pan, carnes, yogurt, frutas y vegetales, se recomienda
que posterior al evento diarreico, se ofrezca al paciente alimentación extra a fin de
mejorar su estado nutricional.
Antibióticos: el manejo de la deshidratación y la alimentación temprana son la base
del tratamiento. La mayor parte de los cuadros diarreicos no requieren
administración de antimicrobianos; sin embargo es necesario individualizar y valorar
su posible utilidad, en base a la severidad y duración de la enfermedad, el agente
causal y las condiciones del paciente. En casos de comprobarse giardiasis, amebiasis
o shigelosis, es recomendable su manejo a base de metronidazol en los primeros dos
65
casos, y deTMP-SMZ en caso de shigelosis. El tratamiento para salmonela se
recomienda para niños menores de tres años y para huéspedes
inmunocomprometidos. En casos en los que se compruebe Campylobacter se utiliza
metronidazol, y para Clostridium difficile, eritromicina.
No existen evidencias que demuestren efectividad al utilizar fármacos dirigidos al
tratamiento sintomático como son medicamentos que alteran la motilidad intestinal,
la secreción, la absorción de toxinas o la microflora intestinal.
1.1.3.3 Gestión del cuidado de enfermería en Síndrome Coqueluchoide
Definición:
Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana (Bordetella
pertussis o parapertussis), caracterizada por tos de más de 7 días de duración en
paroxismos, estridor inspiratorio conocido como ―gallito inspiratorio‖ que puede
provocar rubicundez, cianosis y vómitos en relación a la tos. En el menor de 3 meses
la tos con estridor es reemplazada por apneas repetidas.
En los pacientes adolescentes o adultos los síntomas pueden ser atípicos o más leves:
tos prolongada (más de 2 semanas) y sin síntomas sistémicos. Esto ocurre por la
pérdida habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10
años después de la última dosis.
Síndrome coqueluchoideo: Cuadro clínico que simula coqueluche, cuya etiología no
es Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente
de evolución más benigna y corta.
Enfermedades transmisibles de la
infancia
Tos Ferina
Período de contagiosidad Desde el inicio de los primeros síntomas
hasta la tercera semana de la enfermedad
Edades más susceptibles Menores de 7 años
Épocas del año con mayor prevalencia Finales de invierno y principios de
primavera
Prevención Inmunización con vacuna de la tos ferina
(en la vacuna triple bacteriana)
66
Etiología
Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, de crecimiento
fastidioso con múltiples antígenos (más de 3000).
Bordetella parapertussis:
Bordetella bronchiseptica.
Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas
filamentosas, y toxinas como el pertusinógeno, pertactina, adenilciclasas, citotoxina
traqueal y toxina dermonecrosante. Las toxinas serían las responsables del
compromiso sistémico del paciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecreción de
ADH e hipoglicemia.
Síndrome coqueluchoideo: la etiología más frecuente es viral: virus respiratorio
sincicial, parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o
bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
trachomatis y psitacci.
Epidemiología
El Coqueluche es una infección altamente contagiosa, con brotes epidémicos cada 3-
4 años.
Método de transmisión: directa por gotas más de 5 micrones desde un portador o
enfermo.
La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el
año 1980 se han prevenido más de 38 millones de casos y 600.000 muertes por año,
a través de la vacunación. A pesar de esto, siguen registrándose nuevos casos y
muertes. En los últimos años, la incidencia reportada en países desarrollados con
cobertura de vacunación cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en
1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003). La causa radica en los adultos y
adolescentes portadores sanos o sintomáticos que transmiten la bacteria a los grupos
de riesgo (lactantes con vacunación incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han
diseñado nuevas estrategias como la francesa que introdujo la vacunación sistemática
en adolescentes con un refuerzo logrando una reducción de la incidencia de la
enfermedad.
67
Cuadro clínico
El período de incubación es de 6 a 20 días, generalmente 7 a 10 días. El cuadro
clásico de coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clínicas:
1. Período catarral: de mayor contagiosidad. Duración 7 a 14 días. Se presenta como
una infección respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace
progresiva e intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es a febril
o con fiebre baja.
2. Período de estado: duración 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis,
salvas o paroxismos llamada también tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos),
acompañado al final por un estridor inspiratorio conocido como ―gallito
inspiratorio‖. Puede haber cianosis y vómitos asociados a la tos, compromiso del
estado general y rechazo alimentario. En el período intercrisis el paciente se ve
estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se
observa agotado y muy decaído.
3. Período de convalecencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma
progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es
importante tener en consideración que futuros cuadros virales en este periodo pueden
reproducir la tos paroxística en forma reiterada.
Los hallazgos al examen físico pueden incluir: compromiso del estado general, baja
de peso (por rechazo alimentario, vómitos), petequias faciales y hemorragias sub
conjuntivales por tos y vómitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa
signología. Durante el período intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando
se presenta la tos paroxística, puede presentar cianosis y gran sensación de angustia a
quienes lo observan.
Complicaciones
Son más frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2
meses)
Metabólicas: Hipoglicemia y baja de peso.
Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotórax. La complicación
más temida es la hipertensión pulmonar descrita principalmente en pacientes con
coinfección por adenovirus.
68
Infecciosas: la sobreinfección bacteriana como otitis media aguda y neumonía
(6%) son las complicaciones más frecuentes. Se describe también la coinfección
viral, donde adenovirus confiere especial gravedad.
Neurológicas: convulsiones (3%) de etiología multifactorial (toxinas, isquemia,
hipoglicemia). También se observa encefalopatía hipóxico- isquémica (1%).
Cardiológicas: arritmias y síncope.
Trastornos del sueño.
Deshidratación por hiperemesis y rechazo alimentario.
Relacionadas al aumento de presión generada por los accesos de tos::
neumotórax, epistaxis, hemorragia sub conjuntival, hematoma sub dural, hernia,
prolapso rectal, incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.
Objetivo de enfermería
La enfermera aplicará acciones y tratamientos para evitar la dificultad respiratoria en
tosferina.
Actuaciones de Enfermería
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estímulos de baja
intensidad. Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.
Alimentación: no tienen contraindicación en la alimentación en la medida que su
estado general lo permita.
Es fundamental aportar una buena hidratación ya sea oral o endovenosa. La
hiperémesis es frecuente por lo que se recomienda una alimentación a tolerancia
y fraccionada.
Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen
múltiples fármacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol,
bromuro de ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin
evidencia de utilidad.
Broncodilatadores: Sin evidencia de utilidad
Corticoides: Sin evidencia de utilidad
Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves
donde ha demostrado disminución de apneas y bradicardia asociada.
69
Leucoferesis y exanguineo transfusión: utilizada en reportes para pacientes con
leucocitosis severas.
ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado
a hipertensión pulmonar.
Antibióticos: Si bien los antibióticos son efectivos en erradicar a Bordetella
pertussis, son eficaces para disminuir los síntomas clínicos solo si se inician en la
fase catarral. Los tratamientos acortados (5-7 días) versus el clásico de 14 días
han demostrado ser igualmente efectivos.
Eritromicina: es el macrólido más usado. Sin embargo, numerosos reportes han
demostrado igual efectividad usando otros macrólidos de buena penetración
intracelular. Produce con frecuencia (40%) síntomas gastrointestinales como
dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente
su adherencia a tratamiento .Es de bajo costo y fácil acceso. No se recomienda
para los menores de 4 semanas por la asociación con estenosis hipertrófica del
píloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes).
Dosis pediátrica: 50 mgr /kgr/ día cada 6 hrs por 7 días.
Dosis adulto: 500mgrs cada 6 hs. por 7 días.
Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.
Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No
está recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su
asociación con estenosis hipertrófica del píloro.
Dosis pediátrica: 15 mgr / kg/ día cada 12 hrs por 7 días.
Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 días.
Azitromicina: Es el más utilizado en países desarrollados: Es el tratamiento de
elección en el menor de 6 semanas.
Su erradicación alcanza el 97 % al tercer día de tratamiento y 100% 21 días.
Solo presenta síntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaución en
pacientes con alteraciones hepáticas ya que en 20% se observa leve aumento de
las enzimas hepáticas.
Dosis pediátrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 días.
Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer día, luego 5 mgr/Kg. hasta
completar 5 días.
70
Adultos 500 mgr el día 1 y luego 250 mgr día 2-5 (dosis tope de 1gr el día 1 y
luego 500 mgr los días 2-5).
Prevención
Ni la infección natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad
duradera.
El principal método de prevención es la vacuna. En la actualidad hay 2 tipos:
Pertussis de células enteras: la más antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-
85% los primeros 3 años post vacunación con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad
va decayendo hasta aprox. 12 años en que prácticamente no se detectan anticuerpos.
En la actualidad se recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunación
corresponden a los 2, 4, 6, 18 meses asociados a la vacuna antidifteria, tetanos
tetánico, polio y hepatitis B y H en B
Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de células
enteras, pero es menos reactogénica.
Ambas vacunas no reducen la colonización naso-faringea de Bordetella por lo que es
difícil controlar su circulación aún en poblaciones vacunadas.
1.1.3.4- Gestión del cuidado de enfermería en Infecciones de vías urinarias
Definición
La IVU es un proceso inflamatorio determinado por la invasión, colonización y
multiplicación de cualquier organismo en el tracto urinario, que en condiciones
normales es estéril, desde la uretra hasta el riñón, puede asociarse con
malformaciones de las vías urinarias.
Epidemiología
La IVU es una de las enfermedades bacterianas más frecuentes en pediatría, es una
de las principales causas de consulta (6% de las consultas médicas) y
hospitalizaciones en todas las edades.
Su prevalencia depende del sexo y de la edad; independientemente de la edad, las
niñas son más propensas a presentar IVU que los niños.
La prevalencia de IVU en recién nacidos prematuros es de 2.4 a 3.4%, disminuye en
los recién nacidos a término a 2.2% en varones y a 0.3% en el sexo femenino;
71
Bergrein describe un predominio en el sexo masculino en pacientes menores de tres
meses de edad y de uno del sexo femenino en pacientes mayores de tres meses.
Entre los pacientes menores de un año de edad prevalece la IVU en 6.5% de niñas,
comparado con 3.3% de niños. Después del primer año de vida, la prevalencia
disminuye en el sexo masculino a 1.9%, en tanto que en las niñas se incrementa
hasta 8.1%.
En México, el Sistema Nacional de Salud 2001, de acuerdo a los egresos
hospitalarios por grupo de edad, informó que en menores de un año de 0.7%, de 1 a 4
años, 2.1% y de 5 hasta 14 años de 5.3%.
Etiología
Las IVU pueden ser causadas por virus y hongos, pero la mayor parte es por
bacterias, que pueden ser anaerobios facultativos que habitualmente se originan en la
flora intestinal; otras bacterias pueden ser estreptococos del grupo B, Staphylococcus
epidermidis y Candida albicans, que se originan en la flora vaginal o en la piel o
perineo de la mujer.
Escherichia coli es con mucho el patógeno urinario más frecuente, produciendo hasta
85% de las IVU adquiridas en la comunidad y hasta 52% de las adquiridas en
hospitales y los serotipos 01, 04, 06, 025 y 075 son los que predominan.
Diagnóstico
La anamnesis es el inicio de toda investigación, los datos recabados, por lo general
informados por la persona responsable del paciente pediátrico son la base para llegar
al diagnóstico.
Pero también es necesaria la ayuda de la tecnología, tanto en los estudios de
laboratorio como con imágenes.
En primera instancia se abordará el tema de la recolección de la muestra de orina que
es fundamental para el estudio de las IVU.
Recolección de orina por medio de bolsa adherida al perineo.
Recolección de orina obtenida con limpieza y a la mitad del chorro.
Recolección de la orina por medio de cateterismo uretral.
Recolección de orina mediante punción supra púbica
Es la forma más usada en el paciente neonatal y en el lactante el uso de bolsa
recolectora adherida al perineo, por su facilidad de colocarla y sobre todo el menor
72
traumatismo; sin embargo, a pesar de la mejor limpieza del pene o del perineo, la
tasa de resultados falsos positivos continúa siendo muy alta, del orden de 85 a 99%.
En cambio, la orina recolectada a la mitad del chorro con limpieza en las niñas
mayores y los varones suelen experimentar colonización perirrectal y del prepucio,
lo que dificulta interpretar el cultivo positivo.
Continúa siendo la forma más confiable de recolección de orina por medio de
cateterismo uretral, la desventaja es la penetración y su potencial para introducir
microorganismos uretrales en vías urinarias por lo demás estériles. La aspiración
suprapúbica es lo ideal para la toma de orina para el urocultivo.
El examen de orina es la prueba inicial para llegar al diagnóstico de IVU donde se
puede disponer de resultados inmediatos; debe incluir la descripción del color, la
medición de la osmolaridad, el pH, la medición de glucosa, proteínas, cetonas,
sangre y bilirrubinas; se usan tiras reactivas con las que se pueden obtener resultados
inmediatos, usualmente en 1 min; en cambio, para valorar la piuría y bacteriuria se
usa un microscopio directo en orina (centrifugada o no), o por métodos más rápidos
mediante el uso de una cinta reactiva.
Piuria: se define como más de 10 leucocitos por campo de alto poder, la sensibilidad
de la microscopía es tan baja que el 3 resultado negativo no descarta por sí mismo la
existencia de IVU.
Bacteriuria: la mayor parte de las IVU se definen por la presencia de una cantidad
importante de patógenos en una muestra de orina recolectada de aislamiento de
cantidades significativas de - bacterias en una muestra de orina, tomada por modo
estéril, una prueba rápida para la detección de bacteriuria es la del nitrito, por I el
método de cinta reactiva, las desventajas de la medición de nitritos en la orina son:
Las bacterias requieren varias horas para reducir a los nitratos ―in vivo‖, por lo que
es más útil en la primera orina de la mañana, además las bacterias grampositivas no
se pueden identificar mediante este método; otra prueba es la determinación de
esterasa de los leucocitos en la orina, ambas pruebas no son confiables cuando la
cifra de bacterias es menor de 100 000 células por ml. Los porcentajes en cuanto a la
sensibilidad y la especificidad del f estudio del sedimento urinario son los siguientes:
Esterasa leucocitaria tiene una sensibilidad de 83% y especificidad de78%.
Nitrito tiene una sensibilidad de 53% y especificidad de 98%.
Esterasa de los leucocitos o nitrito positivos tienen sensibilidad de 93% y
especificidad de 72%.
73
Microscopía: leucocitos con sensibilidad de 73% y especificidad de81%
Microscopía: bacterias con sensibilidad de 81% y especificidad de 83%.
Esterasa de los leucocitos o nitrito o microscopía positivos con sensibilidad de
99.8% y especificidad de 70%.
Urocultivo: es de tipo cuantitativo con orina recolectada en forma adecuada, siendo
el estudio ideal para el diagnóstico de IVU, la cuenta de las UFC que constituyen una
IVU importante no es absoluta y varía de acuerdo al método de recolección de la
orina.
El método de punción suprapúbica continúa siendo el más eficaz, se considera
positivo cuando se encuentran bacilos gramnegativos en cualquier cantidad, en
tanto cocos Gram positivos en varios miles da 99% de probabilidad de infección.
Cateterismo trans uretral para referir que tiene 95% de probabilidades de
infección debe haber una cuenta de UFC mayor de 105. Es probable cuando la
cuenta de UFC sea de 10* a 105. Sospecha, repetir cuando la cuenta de UFC sea
de 103 a 104. Poco probable con un informe de UFC < 103.
Chorro medio, es probable infección cuando es obtenida en un niño con cuenta
de UFC mayor de 104. En el sexo femenino tiene una variabilidad en la
probabilidad de infección, siendo de 95% cuando se obtienen tres muestras con
cuentas de colonias mayores de 105. Disminuyen a 90% cuando se obtienen dos
muestras con cuenta de UFC mayor a 105. Disminuye a 80% cuando se obtiene
una muestra con cuenta de UFC mayor a 10\ Sospecha y repetir cuando la cuenta
es de 5 x 104 a 105. Caso sintomático, sospecha, repetir si la cuenta de UFC es
de 104 a 105. Caso asintomático infección poco probable al tener la cuenta de
UFC de 104 a 105. Infección poco probable cuando la cuenta es menor de 10.
Otros exámenes de laboratorio útiles para apoyar el diagnóstico del paciente
pediátrico con IVU son los siguientes:
Debe realizarse una biometría hemática completa para apoyar el diagnóstico de
problema infeccioso bacteriano con la observación de leucocitosis con neutrofilia;
además cuantificar la proteína C reactiva, en caso de que el cuadro clínico sea-vago.
Es evidente que si el paciente se encuentra deshidratado es necesaria la
cuantificación de electrólitos séricos y de glucosa sanguínea. En caso de sepsis
puede haber incremento de los leucocitos, disminución de las plaquetas y también
anormalidades en las pruebas de coagulación, si se sospecha daño renal es necesaria
74
una depuración de creatinina, en caso de acidosis metabólica debe realizarse una
gasometría arterial para corroborarla.
Estudios de imagen
La finalidad de estos estudios es detectar a tiempo en los pacientes pediátricos con
IVU el riesgo de lesión renal, tanto en los casos agudos como en los crónicos.
Su finalidad en la IVU aguda es identificar daño renal, detectar la anatomía
genitourinaria anormal y valorar los cambios del aparato urinario a través del tiempo.
Ecografía renal: primera prueba de imagen, es un método no invasivo, no puede
valorar la presencia de reflujo, sino de sus signos indirectos.
Pielografía intravenosa: ofrece detalles anatómicos del aparato urinario excretor,
proporciona una información aproximada de la función renal.
Gammagrafia renal: puede realizarse con diferentes radioisótopos.
DMSA: útil para valorar inflamación y fibrosis, útil para localizar la pielonefritis
de forma incruenta.
DTPA-MAG-3. Diurética: útil para valorar detalles anatómicos, obstrucciones,
así como función renal relativa por separado.
Uretrocistografía miccional: se debe realizar de 4 a 6 semanas después de la
infección, útil para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral y alteraciones de la
uretra.
Tratamiento
Se está determinando prácticamente el estudio de las IVU en los pacientes
pediátricos, se sabe que es una de las infecciones bacterianas más frecuentes,
superadas únicamente por las infecciones de las vías aéreas superiores y las
infecciones gastrointestinales de acuerdo a la entidad demográfica que se quiera
estudiar.
Se conoce que en la mayor parte de las ocasiones el curso de la IVU es benigno
sobre todo si se instituye el tratamiento adecuado; sin embargo, la IVU febril, sobre
todo en los niños menores de dos años de edad, se asocia a malformaciones del
aparato urinario, especialmente con RVU, lo que favorece las cicatrices renales
(pielonefritis crónica), que incrementa el riesgo de hipertensión arterial e
insuficiencia renal crónica.
75
Tratamiento con antibióticos específicos
Los objetivos son:
Curar la infección y eliminar los síntomas de la enfermedad.
Proteger al riñón de lesión permanente.
Identificar la causa de la infección para prevenir la recurrencia.
Es bien conocido que si se retrasa el inicio del tratamiento de la IVU se incrementa
el riesgo de retracción cicatrizal renal. El manejo del paciente pediátrico depende de
la edad del niño y de la gravedad de la enfermedad, si el paciente tiene una edad
entre los dos meses y los dos años, con presencia de rechazo a la vía oral datos de
deshidratación sépticos, debe ser hospitalizado e iniciar tratamiento con antibióticos
de amplio espectro por vía parenteral.
Su elección se ajustará a las características de cada individuo (según sus
antecedentes de uso de antibióticos, alergias y tasas de resistencia en una población).
El uso combinado de un amino glucósido y ampicilina, o cefalosporinas o
cefalosporinas de tercera generación ofreciendo una protección suficiente para la
mayor parte de los agentes patógenos de las vías urinarias que se encuentran por lo
regular. En ocasiones, antibióticos de generación más nueva pueden no afectar a
ciertas especies de Enterococcus Pseudomonas de manera adecuada, lo que da más
valía a tener un uro cultivo con valoración de las sensibilidades para elegir el
fármaco apropiado. El tratamiento parenteral se debe continuar durante 48 a 72 h
hasta que el niño se encuentra a febril y estable desde el punto de vista clínico.
Periodo que se puede elegir para cambiar la terapéutica a un antibiótico oral, que sea
sensible el microorganismo identificado, la duración del tratamiento es discutible;
sin embargo, la mayor parte de los estudios aconsejan el tratamiento de las IVU
febriles en niños pequeños durante un total de 7 a 10 días.
En niños estables desde el punto de vista clínico se recomienda un antibiótico oral de
amplio espectro. El advenimiento de las quinolonas orales ha sido uno de los
recursos valiosos contra la infección por microorganismos gramnegativos en
particular en el caso de Pseudomonas aeruginosa.
Tiene limitantes el uso de las quinolonas ya que se ha observado que puede tener
efectos adversos sobre el desarrollo del cartílago en estudios realizados en animales
La IVU en un niño sano, con vías genitourinarias normales se puede tratar de manera
adecuada con fármacos orales en un ciclo de 3 a 5 días.
76
La administración profiláctica de antibióticos debe considerarse en cualquier niño
que tenga antecedentes de IVU hasta que se complete la valoración en busca de
anomalías anatómicas. Puede recomendarse la profilaxis para lactantes menores de 3
a 6 meses con antecedentes de IVU recurrentes al igual que en niños con reflujo
vesicoureteral, obstrucción parcial o inmunosupresión; deben considerarse los
antibióticos profilácticos en pacientes con antecedentes de IVU recurrente sin
anomalías anatómicas subyacentes
El antibiótico profiláctico ideal debe caracterizarse por excreción alta por las vías
urinarias con concentraciones séricas y fecales bajas, que tienden a volver mínima la
aparición de cepas bacterianas resistentes en la flora fecal. Las dosis
inapropiadamente altas pueden facilitar la resistencia bacteriana.
La profilaxis urinaria debe iniciarse posterior a un tratamiento completo, además de
ser distinto al antibiótico elegido para el tratamiento agudo.
Algunos autores recomiendan que la bacteriuria asintomática se deba vigilar
únicamente considerando que no se encuentren anormalidades anatómicas.
Tratamiento de infecciones recurrentes de las vías urinarias: las infecciones
recurrentes son relativamente ordinarias y pueden ser independientes de anomalías
anatómicas preexistentes, como reflujo besico ureteral, y relacionarse más con
predisposición biológica del niño a este tipo de infecciones.
Por lo que instituir tratamiento antibacteriano en las IVU recurrentes depende de la
edad del paciente y de la gravedad de la misma, está indicado un tratamiento
antimicrobiano profiláctico urinario durante un periodo limitado, y puede disminuir
la tasa de infecciones; sin embargo, la mayoría de los enfermos volverán a las
sensibilidades básales incrementadas una vez que se interrumpa la profilaxis.
Por último, se abordará el tratamiento de las IVU secundarias debidas a agentes
micóticos, desgraciadamente se ha incrementado la incidencia, por factores
predisponentes como uso de antibioticoterapia a largo plazo, catéteres intravenosos,
alimentación parenteral e inmunosupresión relacionada con el SIDA y otros estados
patológicos, Candida albicans constituye más de 50% de estas infecciones, aunque se
ha implicado otros hongos como Aspergillus, Cryptococcus y Coccidiodes, como
sucede en las infecciones bacterianas en la cistitis micótica donde se puede
determinar con uro-cultivo ordinario, aunque no se ha llegad a establecer con
claridad la cantidad de colonias, recomendando dar tratamiento cuando se encuentre
en repetidos cultivos más de 10 000 colonias.
77
En las infecciones micóticas de las vías urinarias altas se deberá realizar, tanto uro
cultivo como hemocultivos, pero se han comunicado uro cultivos negativos en 24%
de los casos con abscesos renales.
El tratamiento de las infecciones vesicales localizadas debe iniciarse con la
eliminación de sondas y catéteres permanentes, además de suspender la
administración de antibióticos innecesarios.
Se ha recomendado la instilación intra vesical de anfotericina B (50 mg/L) como
medio de lavado continuo o intermitente durante 24 a 48 h; en las infecciones
generales, la anfotericina B administrada por vía parenteral continúa siendo lo ideal,
aunque también se puede usar fluconazol y tal vez con menos efectos nefrotóxicos.
Objeto de enfermería
El objetivo de este punto es mejorar las condiciones de los pacientes y evitar la
instalación de las infecciones en el aparato urinario.
Debe continuarse fomentando la alimentación al seno materno, que es bien sabido su
función protectora contra las infecciones urinarias. Siendo el alimento de elección en
los primeros seis meses de vida.
Insistir a los padres en el control del niño sano desde el primer año de vida y que no
sólo sea llevado con el médico cuando esté enfermo, es necesario ayudar a los padres
a conocer el comportamiento normal del neonato para poder detectar a tiempo alguna
irregularidad que pueda presentar.
No debe olvidarse en nuestra práctica clínica diaria la toma de antropometría para
determinar en primera instancia la detención del crecimiento de peso y talla.
Indicación del tratamiento con antibióticos El tratamiento con antibióticos está
indicado en todo niño con IVU sintomática o en niños pequeños menores de dos
años de edad, con un examen de orina sugestivo de infección del aparato urinario,
una vez que se ha obtenido una muestra para el uro cultivo, tener en cuenta si el
paciente ha recibido tratamiento antibacteriano reciente o inmediatamente antes de la
obtención de la muestra, el examen de orina es de vital importancia para el
diagnóstico de la enfermedad, es necesario en estos casos el uso de nuevas técnicas
como la gammagrafía renal temprana con DMSA y sobre todo la ecografía a color
Doppler, es indispensable identificar más precozmente los niños con pielo nefritis
aguda, agilizando el inicio de antibióticos.
78
En niños pequeños con síntomas inespecíficos (anorexia, estancamiento del peso y la
talla, etc.) emplear tiras reactivas, examen microscópico o ambos, de una muestra
adecuada de orina, no es suficientemente demostrativo, se debe retrasar el
tratamiento con antibióticos hasta conocer el resultado del cultivo bacteriológico.
Finalmente en niñas con bacteriuria asintomática y en niños < 2 años de edad, con
bacteriuria asintomática y en aquellos con vejiga neurogénica asociada a reflujo
besico ureteral debe iniciarse tratamiento con antibióticos.
Actuaciones de Enfermería
Favorecer los procedimientos que disminuyan la proliferación de gérmenes en el
perineo; en las niñas la higiene personal es fundamental, especialmente posterior a la
defecación se le debe asear de adelante hacia atrás para no contaminar a nivel
vaginal con el excremento, usar ropa interior de algodón, evitar el uso de productos
irritantes, en caso de infección por oxiuros dar tratamiento, preguntar a los padres la
presencia de flujo vaginal, condición de vulvo vaginitis y recomendar que el chorro
urinario; fluya sin obstáculos.
En niños se fomenta la circuncisión para limitar el problema de IVU, pero se sabe
que con los ejercicios para la retracción del prepucio, no es necesario dicho
procedimiento, si el aseo a nivel del glande es efectivo.
Se debe evitar el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro para el
tratamiento de infecciones de vías aéreas superiores, lo que favorece la selección de
la flora intestinal y promueve la mayor capacidad invasiva en la zona perineal.
Insistir en la ingestión de abundantes líquidos, sobre todo agua; y el vaciamiento
frecuente de la vejiga y conseguir una orina hipotónica en la que los gérmenes sean
más vulnerables.
1.1.3.5- Gestión del cuidado de enfermería en hernia inguinal
Definición
La hernia inguinal es un defecto que se presenta por la falta de aliteración de
conducto peritoneo vaginal y se acompaña generalmente de hidrocele. La hernia
inguinal indirecta es la más frecuente en pediatría.
El descenso de proceso peritoneo vaginal que incluye también al testículo, se
produce a la doceava semana de gestación asando a través del canal inguinal y
terminando hasta el escroto, o a los labios mayores en las niñas, obliterándose
79
después del primer mes de gestación. Cuando este conducto peritoneo vagina no se
oblitera se presenta entonces un defecto que comunicatividad abdominal con el
escroto o los labios mayores. Por otro lado también puede acompañarse de
acumulación de líquido peritoneal al que se llama hidrocele comunicante. La hernia
es más frecuente en prematuros, en niños mayores se presenta hasta en un 3%,
siendo más frecuentes 8:1 en hombres que en mujeres. El lado con mayor afectación
es el derecho con un 60% el izquierdo con 30% y bilateral en el 10%.
Los pacientes con defectos de tejido conectivos, o con diálisis peritoneal también
pueden tener un incremento en la frecuencia de las hernias.
Diagnóstico
La exploración física es la parte primordial para establecer si existe una hernia
inguinal. El aumento de volumen a nivel de la región inguinal, puede ser observado
al momento de realizar una maniobra que incremente la presión intra abdominal. En
los niños el incremento a nivel escrotal nos sugiere la presencia de una hernia. En las
niñas el incremento de volumen en los labios mayores indica la existencia de un
contenido herniario. La palpación de la región inguinal es la base principal para
descartar la presencia de esta patología. La maniobra deberá realizarse con los dedos
índice y medio en sentido transversal para identificar, asas de intestino atrapadas
además, de ovarios y fimbria en niñas. En los niños el cordón espermático se palpa
deslizando los dedos por dicho elemento así se encuentra un incremento en el
diámetro sugiriendo la presencia de una hernia inguinal indirecta. Otra maniobra es
localizar el anillo inguinal externo donde al realizar maniobra de Valsalva se
obtendrá incrementos de volumen de esta zona.
Existen otros métodos cuando se tienen dudas diagnósticas como son: estudios
contrastados con gas o líquidos radiopacos que son inyectados en la cavidad
peritoneal para valorar la permeabilidad del proceso peritoneo vaginal, sin embargo
se corre el riesgo de presentar lesiones de asas intestinales. Se ha recomendado
también el uso de la TC para visualizar el saco herniario, y confirmar su contenido
principalmente cuando se encuentran encarceladas o estranguladas, con el fin de dar
un tratamiento más concreto, sin embargo esto dependerá siempre de la exploración
física y de la experiencia del cirujano.
Hernias inguinales complicadas
80
Las hernias complicadas son: hernias encarceladas y estranguladas, las primeras se
refieren a la presencia de asas u otros órganos en el saco herniado, las cuales pueden
ser reingresadas a la cavidad abdominal, y en las segundas, el contenido herniario no
es posible regresarlo a la cavidad abdominal, porque existe además compromiso
vascular. En el primer año de vida se presenta el mayor número de este tipo de
hernias, con mayor frecuencia en hombres y del lado derecho. El diagnóstico será
básicamente con la evolución clínica, con datos de vómitos, mal estado general, y en
la exploración física distensión abdominal, aumento de volumen en la región
inguinal persistente y en casos de estrangulación cambios de coloración de la piel
subyacente.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la hernia inguinal, el tratamiento es quirúrgico. En pacientes
recién nacidos que nacieron o ingresaron al hospital, la reparación del defecto
herniario debe realizarse antes de abandonar el hospital. Se refiere que los neonatos
prematuros con alteraciones respiratorias, o con periodos de apnea tienen mejoría de
esta sintomatología al realizar la cirugía. El procedimiento deberá ser practicado por
un experto y la valoración preoperatoria, son esenciales para la seguridad del
paciente. Este procedimiento se maneja habitualmente en forma ambulatoria. Los
pacientes con hernia encarceladas, serán inicialmente manejadas en forma
conservadora, reduciendo el contenido herniado a la cavidad abdominal, mediante
medidas locales como manipulación suave, hielo local y en caso necesario sedación.
La cirugía entonces se realiza 24 a 48 h después de la reducción. En los pacientes
con hernias estranguladas que tienen compromiso vascular, el manejo es quirúrgico
de forma inmediata. El abordaje puede ser combinado, abdominal antes de reducir el
contenido herniario, esto con el fin de revisar las condiciones de los elementos que
se encuentran dentro del defecto. Posteriormente se repara el defecto por vía
inguinal. La exploración contralateral habitualmente está recomendado en pacientes
menores de dos años, y principalmente si es niña. La presencia de la hernia
contralateral puede presentarse en 30 a 40% de los casos después del año de haber
sido sometida a una hernioplastia previa. Cuando la hernia es izquierda, es muy
frecuente que amerite exploración de canal inguinal derecho. Sin embargo, cada caso
deberá ser valorado en forma individual, para aplicar los criterios de exploración
bilateral.
81
La recurrencia en los defectos inguinales se presenta con más frecuencia en pacientes
pediátricos a los cuales tienen el antecedente de hernia inguinal indirecta
encarcelada, es probable que los factores anatómicos y un diagnóstico temprano
disminuyan la recurrencia. En el caso de neonatos egresados sin tratamiento
quirúrgico, la reincarcelación puede ser al quinto día de su egreso o a los tres meses,
por lo que es necesario su corrección máximo cinco días después de reducir su hernia
inicial.
El avance en la tecnología de la laparoscopia aplicada a la urología ha sido también
utilizado en la exploración del contenido pélvico y en los defectos del anillo inguinal
interno.
Objetivo de enfermería
Educar al familiar en la identificación, manejo y cuidados
Cuidados de enfermería post operatorio en pacientes en hernioplastias
El médico será el encargado de determinar si se trata de una hernia no complicada (al
ser palpada vuelve a su lugar, por el orificio por el que emergió), incarcerada (es
imposible recolocarla y produce dolor fuerte) o estrangulada (además de tener los
síntomas de la anterior, presenta circulación sanguínea defectuosa y compresión). El
tratamiento de las hernias inguinales siempre tiene carácter quirúrgico. Tras la
intervención de hernioplastia, está desaconsejada la práctica de cualquier deporte, la
realización de esfuerzos y el levantamiento de elementos pesados. Es de vital
importancia evitar que la herida se reabra, dando una gran importancia al cuidado
durante el postoperatorio de la hernia inguinal, pues el problema podría volver a
repetirse, aunque en raras ocasiones vuelve a reproducirse, sólo en un 2% de los
casos.
Como cuidados básicos para evitar la aparición de hernia inguinal están:
Emplear técnicas adecuadas para el levantamiento de objetos pesados.
Reducir, en la medida de lo posible, el sobrepeso y la obesidad.
Tomar mucha fibra, beber líquido y hacer deporte evitan el estreñimiento, una de
las causas de las hernias inguinales.
Existen dos tipos de hernia inguinal. La hernia inguinal indirecta es, sin duda, la más
frecuente y ocurre a todas las edades, pero de manera particular en los más jóvenes.
La hernia inguinal directa suele aparecer en personas mayores. Las hernioplastias
consisten en taponar el defecto del canal inguinal, que provoca la aparición de las
82
hernias. Se utilizan diversas técnicas, desde los procedimientos convencionales hasta
los más avanzados, como la laparoscopia.
Entre los cuidados previos a las intervenciones de cirugía de hernia inguinal, se
incluyen las dietas ricas en fibras y la eliminación de las grasas. En el postoperatorio,
debe realizarse reposo absoluto los dos días siguientes a la intervención y relativo
durante un par de semanas, además de dietas que eviten los inoportunos
estreñimientos.
1.1.3.6- Gestión del cuidado de enfermería en apendicitis aguda
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal y constituye la condición
quirúrgica más común del abdomen en niños.
Epidemiología
Se presenta más comúnmente entre el primer y segundo decenio de la vida, es más
común en el sexo masculino con una relación 3:2. Es una patología rara en lactantes
y preescolares, sin embargo en esta edad es muy grave por la dificultad para realizar
el diagnóstico y tratamiento temprano.
Fisiopatología
La inflamación del apéndice se debe a una obstrucción intraluminal que causa
posteriormente bloqueo del drenaje linfático, ocasionando edema, éste a su vez causa
obstrucción del drenaje venoso que origina isquemia tisular, infarto y gangrena, lo
que permite la invasión bacteriana de la pared del apéndice y se genera perforación,
presentándose la formación de un absceso inicialmente localizado y si el proceso
persiste ocurre peritonitis generalizada.
Estadios de apendicitis
Se describen cinco estadios:
Apendicitis simple.
Apendicitis suputada.
Apendicitis gangrenada.
Apendicitis perforada.
Apendicitis abscedada.
83
Los dos iniciales se consideran apendicitis no complicada y los últimos tres como
complicada.
Cuadro clínico
La presentación característica del cuadro es dolor abdominal, inicialmente al ocurrir
distensión del apéndice se estimulan fibras nerviosas viscerales por lo que el dolor es
sordo, profundo, localizado a nivel periumbilical. Cuando la serosa inflamada del
apéndice tiene contacto con el peritoneo parietal se estimulan fibras nerviosas
somáticas por lo que el dolor se localiza a nivel de cuadrante inferior derecho,
característicamente en el punto de McBurney (se traza una línea de cresta ilíaca
anterosuperior derecha a cicatriz umbilical y se divide en tercios, el punto referido se
localiza en la unión de los 2/3 internos con el externo). Esta localización del dolor es
debida a que el apéndice se presenta intraperironeal en 95% de los casos, de éstos en
65% se encuentra en el ciego y 30% en la pelvis, el restante 5% se encuentra
extraperitoneal, retrocólico o retrocecal y si éste es el caso, el dolor se localiza en el
flanco o en la espalda.
Otros síntomas gastrointestinales asociados y que ocurren generalmente después del
inicio del dolor son anorexia, náuseas, vómito, constipación o diarrea, y fiebre.
A la exploración física se encuentra generalmente al paciente con facies de dolor, en
posición de gatillo o con la pierna derecha flexionada sobre el abdomen. A nivel
abdominal ocurre hiperestesia cutánea, dolor abdominal en punto de McBurney,
signo de psoas, del obturador, de Rovsing, de rebote (signo de Von Blumberg). El
tacto rectal debe realizarse en los casos dudosos que son generalmente cuando el
apéndice se encuentra a nivel pélvico. En casos avanzados puede encontrarse gran
distensión abdominal y rebote.
Diagnóstico
Debe evaluarse el cuadro clínico, los estudios de laboratorio y gabinete y
diagnosticarse rápidamente, ya que los pacientes con evolución de 24 a 36 h
presentan perforación del apéndice con la consiguiente complicación de peritonitis
generalizada.
Entre los estudios de laboratorio que deben tomarse están la biometría hemática en la
que se encuentra una leucocitosis generalmente leve con neutrofilia y bandemia, y
tiempos de coagulación para preparar al paciente en caso necesario para la cirugía.
84
Deben tomarse siempre también placas simples de abdomen de pie y decúbito en las
que se deben buscar los signos siguientes: escoliosis antiálgica, borramiento de
líneas preperitoneales y psoas, apendicolito (que se encuentra hasta en 20% de los
casos).
En fechas recientes se ha utilizado el ultrasonido (US) como un método para el
diagnóstico de apendicitis, con buenos resultados con técnicos experimentados.
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse esta patología de otras que ocasionaban también abdomen agudo
en la infancia, siendo las más comunes: divertículo de Meckel, torsión del quiste de
ovario, salpingitis, pancreatitis, pielonefritis y adenitis mesentérica entre otras.
Tratamiento
El protocolo de manejo que se realiza en el CMN La Raza consiste en un manejo
preoperatorio a base de ayuno, antibióticos (metronidazol y amikacina dado que la
etiología más frecuente son gramnegativos y anaerobios), analgésicos, drenaje tipo
Penrose y posteriormente se procede a practicar la intervención quirúrgica.
Si se sospecha apendicitis no complicada se realiza incisión de Rockey Davis o
McBurney y si considera una complicación incisión para media, se realiza
apendicetomía y si se encuentra absceso se realiza aspiración del material purulento,
si se encuentran menos de 30 ml. de pus únicamente se realiza aspiración, si la
cantidad es mayor y localizada se colocan drenajes tipo Penrose.
En el manejo posoperatorio se inicia la vía oral al restablecerse el tránsito intestinal y
en los casos no complicados se dejan antibióticos desde tres dosis hasta cinco días
dependiendo de las condiciones del paciente. En los casos complicados se mantiene
el manejo antibiótico 10 días mínimo.
Recientemente se ha realizado el abordaje laparoscópico de esta patología, con
buenos resultados, ya que permite una óptima visualización de la cavidad abdominal
y se puede realizar una buena aspiración, también tiene aplicación en los casos
dudosos y además tiene las ventajas de la cirugía de mínima invasión. La desventaja
es que debido a lo costoso del equipo no se tiene en algunos lugares.
85
Objetivo de enfermería
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y
aportar a la detección oportuna y diagnóstico, para su resolución quirúrgica.
Consideraciones de enfermería
Antes de la intervención:
Manténgase al paciente con dieta absoluta hasta que se confirme el diagnóstico.
Contrólense con regularidad las constantes vitales.
Evítese el uso de analgésicos, a fin de no enmascarar el cuadro y dificultar el
diagnóstico.
Tómense muestras de sangre para analítica.
Colóquese una vía intravenosa para la hidratación del paciente.
La atención postquirúrgica tras una apendicetomía no complicada no difiere de la
que se dispensa en cualquier laparotomía.
1.1.3.7-Gestión del cuidado de enfermería en laringotraqueobronquitis (crup)
Introducción
En la literatura médica, tanto textos, como artículos en revistas, es frecuente
encontrar la palabra "Crup" o "síndrome de Crup" que hace referencia a un grupo de
enfermedades según su localización anatómica, el agente etiológico y las
manifestaciones clínicas; estas incluyen la laringotraqueitis, el crup espasmódico, la
traqueítis bacteriana, la laringotraqueobronquitis (LTB) y la
laringotraqueobronconeumonitis.
Las manifestaciones clínicas incluyen, disfonía (voz ronca), tos seca (como sonido
de foca o ladrido de perro), estridor laríngeo inspiratorio y diversos grados de
insuficiencia respiratoria que se agravan en el transcurso natural de la enfermedad.
La forma clínica más común es la laringotraqueixis, ocasionada por virus y que se
manifiesta por datos de obstrucción de vías respiratorias superiores que incluyen:
laringe, tejidos subglóticos y tráquea, en ocasiones pueden involucrarse los
bronquios y rara vez el intersticio y parénquima pulmonar.
86
Epidemiología
Afecta a los niños entre seis meses y tres años de edad, con un pico de mayor
frecuencia alrededor de los dos años, es rara después de los cuatro años. En informes
estadísticos de EUA se reporta hasta los seis años de edad y más frecuente en
varones que en mujeres en una relación.
Los casos de laringotraqueobronquitis predominan en otoño e invierno (los meses
fríos del año), aunque pueden observarse al inicio de la primavera. En nuestro país
con los cambios climáticos y la contaminación ambiental, se han producido cambios
epidemiológicos y ya no se observa el predominio estacional tan marcado, pueden
diagnosticarse casos a lo largo del año, si bien aumentan de forma bifásica como se
ha referido. A partir del empleo de los corticoides se ha observado otro cambio en la
frecuencia y características de la enfermedad.
Antes era común la hospitalización, la intubación oro traqueal y en algunos casos la
traqueotomía.
La frecuencia varía según estadísticas consultadas, en países con clima frío se
reporta que contribuye con 6 a 15% de las enfermedades de vías respiratorias
observadas en la edad pediátrica.
En las estadísticas vitales de nuestro país, no se reporta la laringotraqueobronquitis
como causa de muerte, probablemente se engloba en las infecciones respiratorias
agudas las clasifican como bronquitis y bronquiolitis aguda, que son la sexta causa
de muerte infantil. Debe tomarse en cuenta que la influenza y la neumonía ocupan la
tercera causa y que el padecimiento que nos ocupa podría iniciarse como un cuadro
nasofaríngeo que se extiende hacia abajo.
Etiología
Los virus para influenza 1, 2 y 3 son los agentes causales más frecuentes,
reportándose hasta en 65% de los casos; de estos, la mitad son ocasionados por el
tipo 1; los tipos 1 y 2 son responsables de los brotes epidémicos. Con menos
frecuencia se asocian con la enfermedad otros virus, como los de la influenza A y B,
adenovirus, virus sincitial (syncytial) respiratorio y el del sarampión. Las formas
graves son ocasionadas por el virus influenza A. En raras ocasiones se ha aislado
Mycoplasma pneumoniae que ocasiona enfermedad leve.
87
Fisiopatología
Como se mencionó, el padecimiento inicia en la nasofaringe, se extiende por el
epitelio respiratorio de la laringe y la tráquea, en donde puede detenerse o continuar
más abajo del árbol respiratorio afectando bronquios y aun el intersticio y el
parénquima pulmonar.
Los virus se adhieren a la mucosa directamente o median los macrófagos o
linfocitos, provocando desgranulación con liberación de mediadores inflamatorios
preformados o de neo formación, que ocasionan inflamación difusa con eritema y
edema que en las cuerdas vocales disminuye la movilidad y ocasiona disfonía y
participa en el estridor; en la tráquea provoca tos ronca (traqueal disfónica, como de
foca o ladrido de perro, según se ha comparado tradicionalmente). En la región
subglótica que es la porción más estrecha de las vías respiratorias superiores en el
niño, con esqueleto cartilaginoso, el edema provoca disminución del calibre con
dificultad para el flujo aéreo, que se manifiesta por estridor inspiratorio. Si la
enfermedad progresa se forman exudados fibrinosos y seudomembranas que
aumentan la obstrucción. La extensión hacia los bronquios y alveolos, ocasiona
laringotraqueobronquitis o laringotraqueobronco neumonitis respectivamente estos
cuadros frecuentemente son provocados por complicación bacteriana de la
enfermedad viral inicial.
Los cortes histológicos a nivel de laringe, tráquea y bronquios, muestran edema
importante, infiltración celular de histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y
polimorfas nucleares.
Cuadro clínico
En su inicio la enfermedad se manifiesta con síntomas de infección nasofaríngea:
rinorrea, estornudos, ardor o prurito nasal, dolor faríngeo y tos seca leve, puede
haber fiebre, habitualmente menor de 39 °C, 24 a 48 h después aparece la tos
traqueal característica (seca perruna o de ladrido), dolor faríngeo, disfonía y estridor
laríngeo que alcanzan su máximo al tercer o cuarto día de la enfermedad, tiempo en
el que se presentan signos progresivos de dificultad respiratoria.
Al examen físico las manifestaciones varían de acuerdo a la gravedad del caso.
Siempre son evidentes la disfonía, el estridor y la tos traqueal que algunos autores
consideran la tríada clásica de la enfermedad. Puede encontrarse disminución del
murmullo vesicular por la obstrucción y datos variables de dificultad respiratoria
88
como son, inquietud, hasta agitación por hipoxia, aleteo nasal, tiros supra esternales
e intercostales. La hipoxia grave o muerte por la enfermedad son raros en la
actualidad y la enfermedad se resuelve, si no hay complicaciones, en los siguientes 3
a 7 días, rara vez dura más de una semana. El tratamiento en 95% de los casos es
ambulatorio, de 5% que se hospitaliza, apenas el 1% llega a requerir apoyo
ventilatorio, intubación traqueal o traqueotomía.
Diagnóstico
El diagnóstico de este padecimiento es clínico y se fundamenta en los signos y
síntomas.
Las manifestaciones iniciales de la enfermedad son: rinorrea hialina, dolor faríngeo,
tos seca y fiebre moderada (menor de 38 °C) que dura de 24 a 48 h al cabo de los
cuales se presentan la disfonía, el estridor y la tos traqueal característica, con o sin
fiebre. La evolución natural, lleva a la curación .sin empeoramiento del cuadro en los
siguientes 3 a 4 días.
La evolución natural de la enfermedad puede dividirse para fines de mejor
comprensión en cinco periodos según el momento en que se valore al paciente:
Periodo de incubación: de 2 a 6 días.
Periodo de contagiosidad: primeros siete días, que son los que en promedio dura la
enfermedad; sin embargo, los primeros cuatro días son de mayor peligro para los
contactos y puede extenderse hasta 14 días en cuadros ocasionados por el virus para
influenza
Periodo prodrómico: febrícula, rinorrea, dolor faríngeo, irritabilidad y tos seca
durante 48 a 72 h.
Periodo de estado: Después de los primeros dos días aparecen progresivamente la
disfonía, el estridor y la tos característica de la enfermedad. Predominan durante la
noche y la madrugada por la disminución de la temperatura y la humedad del
ambiente. La evolución hace manifiestos los signos de hipoxia y dificultad
respiratoria. A partir de este momento el cuadro evoluciona a la curación con las
medidas terapéuticas que se mencionan adelante; sin embargo, puede evolucionar a
la gravedad.
Periodo de resolución: entre el tercero y séptimo día puede presentarse remisión de
la sintomatología con evolución favorable a la curación, hay disminución de los
89
signos y síntomas notándose tos húmeda, disminución del estridor y de la disfonía
con recuperación total en siete días.
En caso de edema e inflamación progresiva de laringe, cuerdas vocales y la región
subglotica de la tráquea, con obstrucción al paso del aire, se agregan datos de
insuficiencia respiratoria, que se manifiestan por aleteo nasal, coriza, faringe roja e
inflamada, taquipnea y taquicardia, —más severos cuanto mayor sea la
obstrucción— cianosis, tiros supraclaviculares y esternales, el niño se muestra
inquieto y ansioso en relación con la hipoxia.
Se han propuesto diversas clasificaciones de la gravedad de la enfermedad, a
continuación se exponen las más conocidas. .
Generalmente no se requieren exámenes de laboratorio; sin embargo, para fines
epidemiológicos y de enseñanza, pueden realizarse cuenta de leucocitos que muestra
elevación moderada por arriba de 10 000/mm3 con predominio de linfocitos;
leucocitosis severa alrededor de 20 000 con polimorfonucleares y bandas que
sugieren infecciones agregadas o epiglotitis. Con el mismo fin pueden solicitarse
cultivos de virus y pruebas serológicas para identificar el virus causal. La radiografía
de tórax muestra como dato característico, estrechamiento de la columna aérea a
nivel subglótico y el signo de punta de lápiz o en torre de capilla que se ha descrito.
Clasificación de la gravedad de la laringotraqueobronquitis.
Forbes la cataloga en 4 etapas de acuerdo a la gravedad y progresión de la
enfermedad: -Etapa 1: Fiebre, disfonía, tos traqueal y estridor laríngeo inspiratorio al
explorar al paciente
Etapa 2: Estridor respiratorio continuo y signos de insuficiencia respiratoria
Etapa 3: Manifestaciones clínicas de hipoxia e hipercapnia: inquietud, ansiedad,
palidez, diaforesis y taquipnea
Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente y paro respiratorio
Con objeto de iniciar lo más rápidamente posible las medidas terapéuticas, es
conveniente calificar la gravedad de la enfermedad. Con ese fin se puede utilizar la
siguiente escala:
2. Escala de medición de la gravedad de la laringotraqueobronquitis aguda
90
Signo
Grado Calificación
1. Estridor No hay 0
2. Retracciones No hay esfuerzo 1
3. Estado de conciencia en reposo
4. Coloración No hay 0
5. Murmullo vesicular ; Tiro 1* 1
Tiros 2** 2
Normal 0
Excitado 1
Letargo 2
Normal 0
Cianosis 1
Cianosis con 02 40% 2
Normal 0
Disminución leve 1
Disminución notable 2
Puntuación máxima: 10
Calificación de 5 o más indica gravedad
* Intercostales y subcostales
** Supraesternal y xifoideo
3. También puede utilizarse la valoración de la evolución o empeoramiento de cinco
signos objetivos de la enfermedad, del estado mental y de la ventilación pulmonar
como sigue:
Leve: tos traqueal intermitente, estridor sólo cuando se agita, no en reposo, taquipnea
menor de 40/min y taquicardia menor de 100/min.
No hay inquietud, el niño está hidratado y su estado mental es normal
Moderada: estridor audible en reposo que aumenta cuando se agita, tos traqueal
constante, aumento del trabajo respiratorio con tiros, frecuencia cardiaca mayor de
100 por min y respiratoria arriba de 40 por min, pero menor de 50 puede mostrarse
exigente, pero se encuentra alerta y es confortado por sus padres, habitualmente no
hay manifestaciones de hipoxia. Severa: se agrega al cuadro clínico anterior hipoxia
con cianosis, gran inquietud y alteraciones de la conciencia con empeoramiento de
las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. Ante este cuadro clínico, además
91
del agravamiento de la enfermedad, debe descartarse infección concomitante de vías
respiratorias inferiores, u otra patología agregada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con los siguientes padecimientos:
Epiglotitis aguda.
Crup espasmódico.
Crisis aguda de asma.
Absceso retrofaringeo.
Cuerpo extraño.
Tumores de estructuras adyacentes.
La epiglotitis es una enfermedad poco común de localización supraglótica, se
presenta en niños mayores, es de etiología bacteriana, de inicio brusco y sin periodo
prodrómico. El niño se aprecia grave con aspecto tóxico, el estridor es más aparatoso
y en los exámenes de sangre se encuentra leucocitosis severa con neutrofilia y
formas jóvenes; La radiografía lateral de cuello muestra masa semejante a un dedo
pulgar en la glotis.
El crup espasmódico tiene un periodo prodrómico leve con coriza, la edad de los
enfermos es semejante a la de la laringotraqueobronquitis, es de etiología viral con
componente alérgico. Se presenta bruscamente durante la noche en el curso de una
infección de vías respiratorias altas; el estridor y la tos traqueal son leves y en forma
característica, habitualmente cursa sin fiebre.
En el asma bronquial, son pacientes, escolares si bien pueden ser menores,
habitualmente conocidos, la crisis se establece al cabo de varios días, la presencia de
un cuadro respiratorio alto puede dar lugar a confusión, que se despeja al examinar al
paciente cuidadosamente y detectar sibilancias, y manifestaciones de insuficiencia
respiratoria; resaltan la taquipnea, la taquicardia y los tiros intercostales por el
proceso obstructivo.
El absceso retrofaringeo es complicación de una faringoamigdalitis aguda pultácea
por cocos grampositivos, frecuentemente estreptococos. Es un padecimiento de niños
mayores y adultos jóvenes. Los pacientes habitualmente se presentan con fiebre,
edema y dolor faríngeo, dificultad para deglutir y en ocasiones trismus.
92
Los cuerpos extraños alojados en vías aéreas son frecuentes en preescolares y
escolares, existe el antecedente de que el pequeño, jugaba con algún objeto en la
boca, estaba previamente sano y repentinamente presenta dificultad para respirar,
con angustia y cianosis cuando ocluye parcialmente la tráquea, puede presentarse un
ruido, como silbido producido por el mecanismo de válvula que ejerce el cuerpo
extraño que permite la entrada del aire pero dificulta la salida, no hay estridor, el
diagnóstico-tratamiento se realiza con endoscopia que permite visualizar y extraer el
cuerpo extraño.
En las diversas neoplasias de la región, adyacentes a la laringe, la evolución es
generalmente lenta, progresiva con deterioro general y manifestaciones específicas
de acuerdo a la localización y tipo de tumor. No hay manifestaciones de infección
aguda, a menos que se agregue una infección como la que nos ocupa.
Tratamiento
La laringotraqueobronquitis es una enfermedad de tratamiento médico, en la mayoría
de los casos ambulatorio. Si se toma en cuenta que un buen número se resuelven
favorablemente con medidas conservadoras tales como ambiente húmedo y en
ocasiones oxígeno, menos del 10% requiere hospitalización y solo unos cuantos una
vía aérea artificial, intubación o traqueostomía.
Objetivo de enfermería
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y
los tratamientos específicos.
Actuaciones de Enfermería
1. Medidas generales: reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura,
hidratación adecuada.
2. Vía aérea permeable, la manera tradicional efectiva para lograrlo es humedecer el
ambiente.
Ambiente húmedo, el vapor es tan efectivo como la nebulización fría, esto último es
más seguro, evita quemaduras por el agua caliente. La nebulización (niebla) fría,
humedece las secreciones, produce vasoconstricción que ayuda a desinflamar la
mucosa, también disminuye la viscosidad de las secreciones mucosas de tráquea y
bronquios. Se recomienda agregar oxígeno al 30 o 40% para prevenir o tratar la
93
hipoxia y la temperatura entre 21 y 24 °C. Estudios en animales han mostrado que el
ambiente húmedo frío puede activar mecanorreceptores de la laringe y producir un
reflejo que disminuye la frecuencia respiratoria. Los niños pequeños toleran mejor la
humidificación si están en el regazo de la madre o quien lo cuida, ya que disminuye
la ansiedad y previene hiperventilación.
Debe tenerse en cuenta que si bien la nebulización fría es un método sencillo para
mejorar los síntomas y signos de la laringotraqueobronquitis, pudiera provocar
broncoespasmo y si el niño tiene estridor, agravarlo. En caso de que el paciente tenga
estridor, deberá hacerse una prueba de tolerancia (reto), si el estridor empeora,
suprimirlo.
3. Epinefrina (adrenalina); con frecuencia, la laringotraquebronquitis, no requiere
más medidas terapéuticas que el ambiente húmedo, ocasionalmente se requiere el
empleo de fármacos.
La epinefrina racémica se emplea desde hace casi 30 años, y ha hecho que en la
actualidad la traqueostomía no sea necesaria. Inicialmente se administraba con
presión positiva intermitente, en estudios posteriores se observó que es igualmente
efectiva cuando se administra por nebulización simple, por lo que es la vía de
aplicación actual. La epinefrina racémica es una mezcla de isómeros dy L de
epinefrina. Se cree que su mecanismo de acción es la estimulación de los receptores
a adrenérgicos con la subsecuente vasoconstricción de los capilares arteriales, lo que
da lugar a reabsorción de líquido en lugar de fuga, a partir del espacio interesticial,
con la disminución consecuente del edema laríngeo y de secreciones mucosas de
tráquea y bronquios. Algunos estudios han demostrado que dosis equivalentes del
isómero L de epinefrina tiene el mismo efecto benéfico que la forma racémica, lo
que resulta especialmente útil para países en los que no se dispone de ésta última
presentación.
Debe vigilarse la aparición de taquicardia e hipotensión que son efectos adversos del
fármaco, o bien que existan previamente a su empleo, lo cual limita su uso. Deberá
administrarse en los servicios de urgencias, solamente a niños severamente enfermos
calificación > 5 según la escala propuesta, que no responden al ambiente húmedo y
en quienes es inminente la intubación orotraqueal; se emplea al 2.25% en 3 ml. de
solución salina normal durante 20 min, .25 ml. en niños con peso < 20 kg, 0.5
cuando el peso se encuentra entre 21 y 39 kg, y .75 de ml., si el peso es de 40 kg o
más. Como se refirió previamente, puede emplearse indistintamente la epinefrina
94
racémica y la epinefrina; tomar en cuenta que 5 ml. de epinefrina racémica al 2.25%
es equivalente a 5 ml. de L-epinefrina a 1:1 000. El efecto máximo se obtiene en los
primeros 60 min, si a las 2 h después del tratamiento persiste el estridor y los datos
de insuficiencia respiratoria, deberá hospitalizarse.
Si se observa evolución favorable, puede decidirse el alta del servicio cuando se
cumplen los siguientes criterios:
Observación por 3 a 4 h.
Ausencia de estridor en reposo.
Entrada adecuada de aire al árbol respiratorio.
Color normal de piel y mucosas.
Estado de conciencia normal.
Aplicación de dosis única de dexametasona 0.6 mg/kg IM
4.- Corticoesteroides; en años anteriores hubo controversia acerca de la utilidad de
los esteroides en el tratamiento del crup, en la actualidad es ampliamente aceptado y
sólo existen diferencias en el tipo y en su empleo por inhalación.
La dexametasona es el más aceptado y empleado para tratar este padecimiento, es un
esteroide de acción prolongada, su vida media biológica es de 36 a 72 h. Su efecto
antiinflamatorio disminuye el edema de la mucosa laríngea entre 2 y 6 h después de
su administración. La dosis terapéutica varía de 0.15 a 0.6 mg/kg por vía
intramuscular en una sola dosis. El rango se debe a que diversos reportes mencionan
efecto similar con la dosis mínima que con la más alta; sin embargo, en la actualidad
la mayoría de autores consideran que la dosis de 0.6 mg/kg es la más efectiva, sin
pasar de 10 mg como dosis total. También se ha observado que la aplicación del
esteroide antes de la intubación permite acortar el tiempo de permanencia de la
sonda y que si se aplica minutos antes de la epinefrina, se logra potenciar el efecto de
la última.
5. Intubación endotraqueal; si no hay respuesta a las medidas terapéuticas
mencionadas y se observa obstrucción progresiva de la vía aérea, con signos de
fatiga en el niño por trabajo respiratorio laborioso que sugiera hipoxia e hipercapnia
y alteración de la conciencia, deberá realizarse la intubación. Esta debe llevarse a
cabo en el área de cuidados intermedios por un médico capacitado y hábil, que en
condiciones ideales pueda utilizar el broncoscopio rígido. También debe contarse
con sondas orotraqueales de diversos calibres, siempre introducir una de tamaño
95
menor al correspondiente a la edad y peso del paciente por el edema que estrecha la
luz de la región subglótica. Por las condiciones del niño habitualmente no se requiere
anestesia, si esta fuera necesaria, deberá inducirse con mascarilla y una mezcla de
oxígeno y sevofluorano o halotano.
Una vez efectuada la laringoscopia directa e instalada el tubo oro traqueal, deberá
valorarse el cambio a naso traqueal o incluso la traqueotomía de acuerdo al grado de
estrechamiento observado y la mejoría o no en la insuficiencia respiratoria. Después
de 3 a 5 días habitualmente hay disminución del edema y remisión de la
sintomatología, manifestada por control de la fiebre y cambio en el aspecto y
consistencia de las secreciones traqueales a fluidas y acuosas, también se escucha
fuga de aire alrededor de la sonda, con estos criterios está indicada la extubación.
Pronóstico
Como se ha mencionado el pronóstico en un niño previamente sano es favorable y la
evolución hacia la curación se da en un lapso de 4 a 7 días. En niños que se
presentan a los servicios de urgencias con un cuadro de moderado a severo, se inicia
el tratamiento con ambiente húmedo, epinefrina en nebulización y dosis única de
dexametasona; se observan de 3 a 4 h, al cabo de las cuales se revalora y si hay
mejoría se dan de alta para continuar vigilancia en su domicilio con indicación de
regresar si hay recaída o empeoramiento. En caso de infección bacteriana agregada
es razonable iniciar empíricamente antimicrobianos del tipo de cefalosporinas de 2a
o 3a generación, considerando que en este grupo de edad son frecuentes bacterias
como S. aureus, S. pyogenes, S. pneumonía y H. influenzae tipo b. Los cuales se
cambian o ajustan al contar con cuentas de leucocitos, cultivos y radiografías.
1.1.3.8- Gestión del cuidado de enfermería en asma
Definición
El asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de
disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra. Los
síntomas pueden sobrevenir varias veces al día o a la semana, y en algunas personas
se agravan durante la actividad física o por la noche.
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, en la actualidad es un
reto diagnóstico para el médico. Si bien en el último decenio se ha reportado
96
disminución en el número de admisiones hospitalarias en la edad pediátrica, diversos
estudios reportan incremento en la frecuencia del asma, principalmente en menores
de cuatro años.
La importancia de esta patología radica en que aproximada-mente el 19.9% de los
niños presentan por lo menos un episodio de sibilancias antes de los tres años, el
15% presentan sibilancias entre los 3 y 6 años de vida y el 13% persiste con
sibilancias durante los primeros seis años de vida. Por esta variedad de presentación
clínica se sugiere que diversos factores están relacionados para el desarrollo de este
síndrome llamado asma.
Es una enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea en la que participan diversas
células como eosinófilos, células cebadas y linfocitos T. En individuos susceptibles
la inflamación causa episodios recurrentes de disnea estertorosa audible a distancia
con sensación de opresión del tórax, acompañado de tos, sibilancias y expectoración
fundamentalmente matutina. Estos síntomas están asociados a limitación de la
función pulmonar con obstrucción de las vías aéreas, parcialmente reversible en
forma espontánea o con tratamiento, la inflamación produce aumento de la
hiperreactividad de las vías aéreas a diversos estímulos.
Epidemiología
Los estudios de la ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) en
adultos y el ISAAC (International Study of Asthma andAllergies in Chilhood) en
niños han contribuido enormemente a conocer la prevalencia del asma en el mundo.
De estos programas se ha podido concluir lo siguiente: la prevalencia del asma se ha
incrementado a nivel mundial, el asma es más frecuente en países de occidente y
menos común en países en desarrollo, la prevalencia del asma es mayor en países
anglosajones y aumenta en países en desarrollo conforme se urbanizan.
En EUA es la patología más común en los servicios de admisión hospitalaria
pediátrica, en ese país se reportan anualmente más de dos millones de visitas al
pediatra. La prevalencia varía de 3.6% a 9.5%, algunos estudios sugieren que 12 a
16% de los niños que viven en zonas urbanas presentan asma, a diferencia de los
niños de zonas rurales, en quienes se reporta 5 a 7%. La incidencia anual es diferente
dependiendo del grupo de edad, reportándose de 0 a 4 años de edad en 1.4% en niños
y 0.9% en niñas, en el grupo de 5 a 9 años en 1.0% en niños y 0.7% en niñas, y en el
97
de 10 a 14 años en 0.2% en niños y 0.3% en niñas. Por último la mortalidad descrita
es de 3.2 a 10.8 por 100 000.
Factores de riesgo
Existen factores de riesgo exógeno y endógeno.
En el primer grupo (exógenos) se tiene a las infecciones virales (virus sin cirial
respiratorio, el cual causa hasta el 70% de los cuadros de bronquiolitis, rinovirus,
para influenza, influenza, adenovirus); tabaquismo materno (diversos estudios
reportan que hijos de madres que fuman una cajetilla/día tienen 1.4 a 1.8 veces más
riesgo de desarrollar síntomas de las vías respiratorias bajas); contaminación
ambiental (ozono, dióxido de nitrógeno) y alérgicos (aproximadamente el 80% de los
pacientes con asma son sensibles por lo menos a uno de los alérgenos más comunes).
En el segundo grupo (endógenos) están los factores genéticos (principalmente en el
cromosoma 5q); género (relación hombre: mujer de 2:1 en menores de años), raza
(2.5 veces más frecuente en afroamericanos que en caucásicos) y estado
socioeconómico (en poblaciones pobres afroamericanas se ha encontrado una mayor
prevalencia); factores prenatales y posnatales (bajo peso al nacimiento, menor edad
gestacional, aporte de oxígeno y ventilación por presión positiva posnatal,
tabaquismo materno en el embarazo, poca ganancia ponderal gestacional, control
prenatal irregular) y factores anatómicos (estrechamiento de vía aérea y disminución
de la elasticidad del pulmón).
Factores protectores
Existe la hipótesis que las infecciones bacterianas a edades tempranas, estimulan la
producción de citocinas Thl, las cuales inhiben el predominio Th2 (IL-4) provocando
una menor respuesta alérgica, a este mecanismo se le conoce como la teoría de la
higiene.
Fisiopatología
Fisiológicamente, la hiperreactividad bronquial está caracterizada por una
disminución del flujo aéreo bronquial posterior a la broncoprovocación con
metacolina o histamina. Sin embarco puede también ser provocada por otros factores
como ejercicio' aire frío, infección de vía aérea, humo de tabaco y alérgenos
98
Macroscópicamente encontramos hiperinflación pulmonar hipertrofia de músculo
liso, adelgazamiento de la lámina reticularis, edema de mucosa, degradación de
células epiteliales e hipersecreción de glándulas mucosas.
A nivel microscópico se caracteriza por incremento en eosinófilos, neutrófilos,
linfocitos y células plasmáticas en tejido bronquial, secreción bronquial y moco. En
un inicio los leucocitos migran a la vía aérea por activación de linfocitos T-CD4, así
mismo los linfocitos T activados liberan mediadores inflamatorios de los eosinófilos,
células cebadas y linfocitos.
La producción de IgE por alérgenos provoca des granulación de las células cebadas,
produciendo histamina, leucotrienos y otros mediadores que intervienen en la
inflamación de la vía aérea. Mientras que la IL-5 activan y reclutan a los eosinófilos.
Por tanto, ciclos repetitivos de estos mecanismos de inflamación en los pulmones
pueden producir cambios estructurales de la vía aérea (remodelación).
¿Cómo realizar el diagnóstico de asma?
En primer lugar tenemos que elaborar una historia clínica completa, se debe iniciar
con los antecedentes familiares de alergia o asma; condiciones ambientales del
medio en donde habita; historia de enfermedades asociadas frecuentemente con asma
como rinitis alérgica, dermatitis atópica, sinusitis, etc.; terapéutica empleada en estos
padecimientos; descripción precisa de los síntomas; etc.
Asimismo la exploración física deberá incluir examen nasal, de oídos, de orofaringe,
campos pulmonares (valorando frecuencia respiratoria, datos de dificultad
respiratoria, sibilancias o estertores), características de la piel buscando datos de
atopia, etc.
Los principales signos y síntomas son:
Sibilancias recurrentes. Son el signo más sugestivo de asma, se ha descrito que
niños con bronquiolitis por virus sincitial respiratorio en el primer año de vida,
tras un seguimiento posterior de cinco años, presentaron síntomas de asma,
principalmente sibilancias.
Tos de predominio nocturno. Es el síntoma más constante y es un indicador
temprano de empeoramiento. El asma puede tener tres tipos de presentación
clínica de la tos: el primero es el predominio de tos en asma, la cual es el síntoma
principal del cuadro clínico y se acompaña de otras manifestaciones como disnea
y sibilancias; el segundo es la variante de tos en asma, la cual no se acompaña de
99
los síntomas clásicos; y la última es la tos seca crónica que persiste posterior a un
manejo adecuado del asma, y que puede ser causada por otras patologías, como
rinitis. Así mismo, se ha reportado que algunas ocasiones en pacientes con tos
crónica y asma estable, la tos no se encuentra correlacionada con cambios en el
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV,) o flujo espiratorio
pico.
Opresión torácica recurrente. Las características varían en su localización, se
puede encontrar esternal, par esternal, de predominio izquierdo, punzante, etc.
Algunos estudios reportan incidencia de 20% de dolor torácico en niños con
asma inducida por el ejercicio.
Sin embargo, se deben de tener en cuenta otros factores como es el flujo espiratorio
pico para clasificarla severidad del asma. Mediante la iniciativa global para el asma
se crearon esquemas en donde se clasificó el grado de severidad del asma y con base
a estos estadios se estableció la terapéutica que deberían de recibir los enfermos
(cuadro 34-21).
Existe también la clasificación de la severidad en niños menores de cinco años, en
los cuales es difícil de realizar una prueba para valorar el flujo espiratorio pico, por
la falta de colaboración en dicha medición, por lo cual se proponen solo la
sintomatología y su presencia nocturna.
Como se ha visto existen criterios clínicos para el diagnóstico de asma, pero también
se debe apoyar en exámenes paraclínicos como radiografías, pruebas de función
pulmonar, prueba de provocación bronquial y exámenes de laboratorio.
Radiografía: en asma leve es normal, pero en asma severa existirán signos de
atrapamiento aéreo; su principal indicación es para descartar complicaciones
como atelectasia, neumotórax y neumomediastino, o cuando el diagnóstico es
incierto o falla al tratamiento. Sin embargo, también existe reportes en donde se
recomienda la realización de radiografía de tórax en niños con un primer cuadro
de broncoespasmo.
Pruebas de función pulmonar: se utilizan diversos tipos de pruebas, en las que
se incluyen el flujo espiratorio pico, la espirometría, la pletismografia, etc.; aquí
señalaremos las dos primeras. En relación al flujo espiratorio pico es una prueba
útil, por su fácil disponibilidad y utilidad en pacientes mayores de cuatro años, es
adecuada para la monitorización ambulatoria; sin embargo, en ocasiones sus
valores pueden ser inciertos, ya que la prueba depende totalmente del esfuerzo
100
del menor. Por otra parte, la espirometría está indicada en niños mayores de seis
años, las principales mediciones realizadas son la capacidad vital forzada (FVC),
el FEV, y el flujo espiratorio forzado 25-75% (FEF 25-75%). Las pruebas se
deben realizar antes y después de la administración de un (f32-agonista inhalado.
Aumentos del 12% para el FVC y el FEV1; y del 25% para el FEF 25-75%
posterior al broncodilatador, se considerarán significativos.
Prueba de provocación bronquial: está indicada en niños con examen físico
normal, síntomas leves intermitentes y espirometría normal; las más comúnmente
utilizadas son la metacolina, la histamina y el ejercicio.
Exámenes de laboratorio: se utilizan como métodos de apoyo para realizar el
diagnóstico; por ejemplo, biometría hemática con eosinofilia, niveles de IgE (la
formación de IgE antígeno específica se encuentra hasta los 2 a 3 años de edad,
por lo que el asma inducida por aeroalergenos no es común en el primer año de
vida; sin embargo, los niveles elevados de IgE total al primer año de vida se han
encontrado como un factor de riesgo de importancia para presentar sibilancias).
Diagnóstico diferencial
Se deberá de realizar con padecimientos de vías aéreas pequeñas: agudas
(bronquiolitis aguda, infección por Mycoplasmapneumo-niae e infecciones agudas
bacterianas) y persistentes o recurrentes (reflujo gastroesofágico, fístula
gastroesofágica, incoordinación cricofaríngea, fibrosis quística, enfermedad
pulmonar supurativa, broncomalacia y bronquiolitis obliterante).
También con padecimientos de las vías aéreas grandes: agudas (cuerpo extraño o
tapones mucosos) y recurrentes o persistentes (cuerpo extraño, anillos vasculares,
tuberculosis endobronquial, tumores o quistes en mediastino, adenopatías
mediastinales, estenosis o membranas traqueales, traqueomalacia, fístula
traqueoesofágica, enfisema lobar congénito). Y otras: síndrome del cilio inmóvil,
inhalación de hidrocarburos, deficiencias de cartílago bronquial, semiahogamiento,
reacciones alérgicas, atresia de coanas y cardiopatías.
Tratamiento
Las metas del tratamiento y control del asma son las siguientes: Ausencia de
síntomas o presencia mínima de síntomas, incluyendo los nocturnos; ausencia de
exacerbaciones o presencia mínima; sin limitaciones en la actividad física; uso
101
mínimo de medicamentos de rescate, ausencia o presencia mínima de efectos
adversos de los medicamentos y pruebas de función pulmonar normal. No existe un
medicamento, una medida terapéutica, una vacuna o un solo médico que aislado sea
suficiente. El tratamiento deberá ser integral. En los últimos años el empleo de los
esteroides inhalados ha revolucionado el tratamiento del asma infantil, con reducción
de la morbilidad y mortalidad en forma importante. Recientemente los
antileucotrienos son un excelente complemento antiinflamatorio sobre todo en
aquellos niños que requieren aumento de esteroides para su control. La experiencia
de los autores en asma infantil leve y moderada los medicamentos se dividen en
sintomáticos y preventivos.
Los sintomáticos son: broncodilatadores R2 de corta acción, teofilinas de corta y
larga acción (oral y endovenosa), anticolinérgicos, esteroides orales, expectorantes y
antibióticos (en caso de infección asociada).
Los preventivos son: cromonas, ketotifeno, esteroides inhalados, antileucotrienos e
inmunomoduladores.
Un buen esquema terapéutico deberá ser complementado con un buen control
ambiental, educación para el paciente y una buena relación médico paciente.
En relación al control ambiental una de las medidas más importantes es el evitar el
tabaquismo pasivo en los niños, otro es el control de ácaros limpiando zonas que
pueden acumular polvo como muebles, cortinas y libreros, evitar cambios bruscos de
temperatura, proporcionar al niño la habitación más soleada y menos húmeda,
procurar cuando esto sea posible que duerma solo. Evitar según el caso las mascotas
intra domiciliarias.
Síntomas Síntomas
nocturnos
PFE
(flujo espiratorio máximo)
Asma Continuos Menor 60% estimado
Persistente Actividad Frecuentes Variabilidad mayor de 30%
Severa Física limitada
Asma Diario Más de 1 vez por
semana
Entre 60 a 80% del estimado
Persistente Uso diario de p2-agonistas Variabilidad mayor de 30%
Moderada Ataques afectan actividad
Asma Más de 1 vez por semana Más de 2 veces al
mes
Mayor de 80% estimado
102
Persistente Pero menos de 1 al día Variabilidad de 20 a 30%
Leve
Asma Menos de 1 vez por
semana
Menos de 2 veces
al mes
Mayor de 80% estimado
Asma Continuos
Persistente Actividad física Frecuentes
Severa Limitada
Asma Diario Más de 1 vez por semana
Persistente Uso de pVagonistas
Moderada Ataques afectan actividad
Asma Más de 1 vez por semana Más de 2 veces al mes
Persistente Pero menos de 1 al día
Leve
Asma Menos de 1 vez por semana Menos de 2 veces al mes
Intermitente Asintomático entre los ataques
Consideraciones pediátricas
1. Las características de respiración normal en los recién nacidos difieren de los
adultos y niños.
Las respiraciones son irregulares y abdominales; para que sea exacto, contar las
respiraciones durante 1 minuto completo (Whaley y Wong, 1989).
La frecuencia es entre 30 y 50 respiraciones/min (Whaley y Wong, 1989).
Pueden producirse períodos de apnea de menos de 15 segundos (Whaley y
Wong, 1989).
Durante las 3 primeras semanas de vida se produce una respiración nasal
obligadamente (Hunsberger, 1989).
2. Las características del sistema respiratorio del bebé y del niño pequeño incluyen.
La respiración abdominal continúa hasta que el niño tiene unos cinco años
(Hunsberger, 1989).
Se observan retracciones más a menudo con la enfermedad respiratoria a causa
de que la pared torácica cede más. Los niños pueden desarrollar rápidamente
insuficiencia respiratoria (Hunsberger, 1989).
103
El diámetro más pequeño de la vía aérea aumenta el riesgo de obstrucción
(Hunsberger, 1989).
Los bebés y los niños pequeños tragan el esputo cuando se produce (Whaley y
Wong, 1989).
3. Janson Bjerklie (1987) encontró que los pacientes asmáticos más jóvenes parecen
experimentar una disnea más intensa que las personas ancianas a un nivel dado de
obstrucción aérea.
4. Huckabay y Daderian (1989) observaron que los pacientes pediátricos a los que se
les daba oportunidad de selección del color del agua en las botellas para soplar
realizaban significativamente más ejercicios respiratorios que aquellos a los que no
se les daba esta oportunidad.
5. Se sigue investigando sobre el hecho de que la contaminación del aire contribuye
a los problemas respiratorios en niños (Braun-Fahrlander, Acherman-Lie-brich,
Swartz, Gnehm, Rutishauser, y Wanner, 1992).
Alto riesgo de alteración de la función respiratoria
Actuaciones
A. Valorar los factores causales
Dolor, letargo.
Orden médica de reposo en cama.
Afectación neuromuscular.
Falta de motivación (para deambular; para toser y para respirar hondo).
Disminución del nivel de conciencia.
Falta de conocimientos.
Medicamentos (narcóticos, relajantes musculares, otros depresores del SNC).
B. Eliminar o reducir los factores causales, si es posible
Valorar el alivio óptimo del dolor con un período mínimo de fatiga o depresión
respiratoria.
Coordinar el régimen medicamentoso con las actividades planificadas (p. ej., dar
analgésicos, según necesidades, con el mínimo de efectos colaterales sedantes, 1
horas antes de la fisioterapia).
Favorecer la deambulación tan pronto como sea compatible con el plan médico
de cuidados.
104
Si es incapaz de andar, establecer un régimen para que se levante de la cama a
una silla varias veces al día (es decir, una hora después de las comidas y una hora
antes de dormir).
Aumentar gradualmente la actividad, explicando que la función respiratoria
mejorará y que la disnea disminuirá con la práctica.
Para la afectación neuromuscular.
Variar la posición de la cama, cambiando gradualmente la posición horizontal y
vertical del tórax, a menos que esté contraindicado.
Ayudarle a cambiar de postura, girándola frecuentemente de un lado a otro
(horariamente, si es posible).
Animarle a que respire profundamente y haga ejercicios controlados para toser
cinco veces cada hora.
Enseñar al individuo a utilizar una bolsa para soplar o un espirómetro cada hora
mientras está despierto (en caso de afectación neuromuscular grave, quizá sea
necesario despertarlo también durante la noche).
Para quienes padecen una cuadriplejía, enseñar a la persona y a los cuidadores la
«tos del cuadripléjico» (los cuidadores ponen una mano sobre el diafragma del
cliente y empujan hacia arriba y adentro).
Para niños, utilizar agua de colores en la bolsa de soplar; hacer que infle globos.
Auscultar los campos pulmonares cada ocho horas; aumentar la frecuencia si hay
ruidos alterados.
Para la persona con un nivel de conciencia disminuido.
Cambiarle de lado de forma programada (p. ej., sobre el lado izquierdo en las
horas impares, sobre el derecho en las pares); no dejar que la persona se tumbe
sobre la espalda.
Colocarle sobre el lado derecho después de las comidas (alimentación por sonda
nasogástrica, gastronomía) para impedir la regurgitación y aspiración.
Mantener la cabeza de la cama elevada a 30° a menos que esté contraindicado.
Prevenir las complicaciones de la inmovilidad
Objetivo de enfermería
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y
los tratamientos específicos para disminuir la dificultad respiratoria..
105
Actuaciones de Enfermería
La función pulmonar puede favorecerse mediante actuaciones como el ejercicio,
encaminadas a mejorar la capacidad pulmonar, técnicas de relajación y
respiración, percusión torácica, drenaje postural y rehabilitación psicosocial.
Para aquéllos con asma y problemas pulmonares crónicos, el aprendizaje de
técnicas de respiración controlada consciente puede ser un elemento clave para
una respiración eficiente.
Las personas con problemas pulmonares crónicos deben ser vacunadas de la
gripe cada año y de la vacuna neumocócica cada 7 años (Webster y Kadah,
1991).
Ayudas para una nutrición adecuada:
Mantener la competencia inmunológica necesaria para luchar contra las
infecciones respiratorias.
Proporcionar calorías para la energía necesaria para el trabajo de la respiración
(los requerimientos de energía aumentan en la EPOC).
Mantener los músculos utilizados en la respiración.
Cada ensayo clínico de tratamiento para fumadores con EPOC demuestra que el
abandono del tabaco es el tratamiento más eficaz debido a que disminuye la
irritabilidad de las vías aéreas, reduciendo de este modo la tos y el esputo, y
mejorando las ventilaciones. También mejora la función ciliar y macrofágica
(dando lugar a una disminución de la frecuencia de infecciones respiratorias),
mejora el apetito y disminuye los procesos morbosos como úlcera péptica y
enfermedad arterial coronaria (Webster y Kadah, 1991).
La utilidad de las técnicas de conservación de energía durante las actividades
cotidianas (p. ej., reduciendo el ritmo de actividades y utilizando técnicas de
respiración profunda) para quienes padecen disnea han sido apoyadas por las
investigaciones de enfermería. Los clientes también han comunicado que el uso
de estrategias emocionales (p. ej., evitar el estrés, evitar estar solos, ocuparse en
actividades recreativas) son eficaces a la hora de reducir la disnea (Brown,
Carrieri, Janson-Bjerklie, 1986).
Actuaciones de Enfermería ante alteración de función respiratoria en relación a
alógenos ambientales.
Actuaciones
106
A. Valorar los factores causales
Alergia crónica (alérgenos conocidos como mohos, polvo, polen, alimentos,
otros).
Picadura de insecto.
Alérgenos inespecíficos (desconocidos).
B. Proporcionar la siguiente educación sanitaria
1. Para alergia crónica a los mohos.
Evitar los graneros, hierba cortada, hojas, maleza, vegetación marchita
putrefacta, leña, plantas caseras, sótanos húmedos, áticos y espacios que exijan
andar arrastrándose.
Evitar los alimentos escabechados o muy curados (pan, harina, queso, frutas,
verduras).
Mantener limpias y secas las paredes de la casa.
Asegurarse de que los desagües son adecuados para mantener secas las paredes.
Buscar en las paredes manchas de moho negras o parduzcas-azules.
Limpiar las paredes con solución blanqueadora de cal para eliminar el moho.
Mantener un ambiente libre de polvo, especialmente, el dormitorio.
La habitación reducida a las simples paredes, incluidos los armarios (almacenar
el contenido en otro lugar, si es posible).
Fregar la madera y los suelos.
A continuación, limpiar el polvo y pasar el aspirador bien todos los días, y
limpiar a fondo una vez por semana.
Mantener el mínimo de muebles en las habitaciones (preferentemente madera,
mejor que muebles tapizados).
Elegir suelos encerados y de parquet (no alfombras).
Utilizar cortinillas mejor que persianas venecianas en las ventanas; no utilizar
cortinas o tapicerías.
Utilizar lo mínimo el armario; mantenerlo tan libre de polvo como el dormitorio,
y dejar la puerta cerrada.
Utilizar el dormitorio sólo para dormir; si es el de los niños, hacer que jueguen en
otra parte.
No utilizar juguetes de peluche.
Mantener los animales con pelo o plumas fuera de la zona.
107
No utilizar mantas con pelo ni edredones de plumas; son preferibles las colchas
de algodón.
Lavar frecuentemente las ropas de la cama.
Mantener sin polvo toda la casa.
Utilizar vapor o calefacción de agua caliente si se dispone de ello.
Colocar un filtro limpio en la caldera; utilizar aire acondicionado, si es posible.
Cubrir las salidas de aire caliente de la caldera con un trapo o instalar un filtro;
cambiar el filtro con frecuencia.
Evitar entrar en ninguna habitación mientras se limpia, y no manipular ningún
objeto que pueda tener polvo (como libros).
Llevar mascarilla mientras se limpia. Para alergia crónica al polen.
Reducir, tanto como sea posible, la exposición a los árboles (abril-mayo), hierba
(mayo-julio), maleza (de la mitad de mayo hasta la primera helada).
Utilizar aire acondicionado con filtros electrostáticos.
Quedarse en casa en los días de viento, evitando las corrientes de aire y
ventilación cruzada.
Utilizar aire acondicionado en los coches y evitar los trayectos largos.
Llevar una mascarilla humedecida mientras se corta el césped.
Evitar los olores fuertes (esencias y perfumes).
No tomar bebidas o comida fría (puede producir espasmos).
Evitar los graneros, pajares, materiales putrefactos, hierba cortada, maleza, hojas
secas, leña.
Intentar tomar las vacaciones durante la estación de polinización, yendo a una
zona de escaso polen.
Asegurarse de que el médico aprueba medicamentos de venta sin receta tales
como antihistamínicos, porque algunos pueden producir un efecto opuesto al
deseado.
Evitar las picaduras de insectos (abejas, avispas).
No llevar ropa de colores brillantes (elegir colores claros, como blanco, verde
claro, caqui).
Llevar el pelo corto o sujeto; evitar las lacas para el cabello, perfumes y ropa
vaporosa.
Llevar zapatos y calcetines.
108
Evitar montar a caballo o en bicicleta en zonas donde hay muchas abejas o
avispas (p. ej., campos de tréboles, flores).
1.1.4. Valoración de enfermería al ingreso de pacientes
―Del análisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseñado una herramienta
válida y ampliamente aceptada ya que los profesionales manifestaron que la
consideran necesaria, que les facilita la visión global de paciente, que les
proporciona el diagnóstico de enfermería, que tienen capacidad para llevarla a cabo y
que aporta valor añadido, que recoge datos útiles para otros profesionales.
Se ha revisado de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se
han introducido aquellas sugerencias de los enfermeros que no se oponen a los
criterios que se determinaran para el diseño de la nueva herramienta de Valoración,
que fueron los siguientes:
Que contribuya al desarrollo profesional de la enfermería ayudando a los
profesionales a tener una visión integral del paciente, contemplando todos los
aspectos de salud, tanto físicos como psicológicos, socioculturales y espirituales, de
manera que ponga en valor la contribución de los enfermeros a la mejora de la salud
integral de las personas.
Que facilite el Diagnóstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un análisis de los D.
E. que se están utilizando en Atención Especializada en Asturias y se han
seleccionado los que con más frecuencia presentan los pacientes al ingreso así como
los que suelen presentar durante el mismo, se han analizado los síntomas y signos
(Características Definitorias) de cada uno de ellos y las causas más frecuentes
(Factores Relacionados) y se han diseñado las preguntas que los identifican.
Que no recoja menos información que la hoja actual de cada centro, para ello se han
analizado las que se están utilizando en los distintos Hospitales y se ha determinado
los aspectos relacionados con la salud que se vienen recogiendo en ellas. Estos
puntos se hacen constar en la nueva Hoja de Valoración.
Que se ajuste a las normas exigidas por ―Joint Comission International‖ para la
acreditación de calidad de la historia clínica, proceso que se está llevando a cabo en
algunos Hospitales.‖13
13http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Formacion/AS_Formacion/Metodologia%20enfermera/GUIA%20VALORA
CION%20INTERACT.pdf
109
1.1.4.1.- Mejoramiento de la calidad en enfermería
La Calidad de los Servicios de Salud, en enfermería tiene como objetivo
fundamental.
Promover un trato digno y adecuado para los enfermos y sus familiares, así como
brindar en todas las instituciones de salud servicios más efectivos.
Su propósito es que mejore los aspectos técnicos de la atención, garantice el abasto
oportuno de medicamentos, asegure un trato digno a los pacientes y ofrezca mayores
oportunidades de realización profesional a médicos, enfermeras y todos aquellos que
participan en los procesos de atención a la salud.
El mejoramiento incluye procesos permanentes de mejora del desempeño y de
transparencia, que permitirán a las instituciones de salud rendir cuentas claras a
todos. Colocar a la calidad como un valor fundamental de la cultura organizacional
de los servicios de salud, en beneficio de la población, es la meta que se propone
alcanzar. Surge como respuesta al compromiso del Ministerio de Salud Pública y
constituye una expresión de los valores democráticos e incluyentes del gobierno que,
acorde con la demanda de la sociedad, busca ofrecer a la población servicios de la
más alta calidad. Dentro de los servicios de salud, el trato digno que ofrecerá la
propuesta a los usuarios y se tomara en cuenta, los derechos y las características
individuales de la persona, proporcionado una información completa que permita al
paciente y la familia tener un panorama completo del servicio que se le
proporcionara en todo momento.
La propuesta permitirá que la atención médica sea efectiva, eficiente, ética y segura.
Efectiva porque logrará alcanzar los resultados esperados por el usuario de los
servicios de salud; eficiente fomentará el uso óptimo de los recursos de los que se
dispone; ética porque se apegará a los valores universales y segura porque ofrecerá
un servicio que involucre los menores riesgos posibles. Deberá, elevar la calidad de
los servicios de salud y homologarla en niveles aceptables en todo el país, que sean
claramente percibidos por la población.
Para alcanzar este objetivo se han planteado diez líneas fundamentales de acción:
1. Elaboración y difusión de códigos de ética.
2. Educación sobre, para y de calidad.
3. Información para y sobre el usuario y el desempeño.
110
4. Sistemas de mejora continúa.
5. Reconocimiento del desempeño.
6. Estandarización de procesos y monitoreo de resultados.
7. Certificación de individuos y organizaciones.
8. Racionalización regulatoria.
9. Mejora de alto impacto en los procesos de atención.
10. Impulso a las mejoras en otros ámbitos que influyan en la calidad.
Valores de la calidad en el trato digno y la atención médica efectiva. Aunque en este
espacio es pertinente comentar que proponemos el cambio de paradigma de atención
médica efectiva por asistencia a la salud eficaz, para incluir a todos los prestadores
de servicios en el proceso de la atención a la salud.
Calidad de los servicios de salud
Trato digno: Atención
Medica
Respeto Efectividad
Información Eficiencia
Amabilidad Ética
Seguridad
Actualmente en el sector salud vislumbra un cambio histórico. La calidad de los
Servicios de Salud, es uno de los ejes de este proceso de transformación. En un
periodo de la historia nacional en el que la democratización es el común
denominador de todas las acciones de gobierno, la salud no podía rezagarse.
Los cambios epidemiológicos en la actualidad exigen otras perspectivas de los
servicios de salud, que permitan invertir la pirámide poblacional, en donde la
prevención para la enfermedad aún se encuentra rezagada tanto en economía como
en estructura; los mexicanos deberán tener un conocimiento más amplio de la
funcionalidad del sistema de salud, conociendo sus derechos para poder exigirlos. Y
este responda con calidad a sus necesidades y expectativas, para proteger a la
población de los gastos médicos excesivos y que permita la participación de la gente
111
en las decisiones que afectan su salud, lo que hace posible que los usuarios cuenten
con una mayor libertad para elegir al prestador de servicio.‖14
1.1.4.2.- La Calidad en los Servicios de Enfermería
―La palabra calidad tiene su origen en el latín qualitas y significa, atributo o
propiedad que distingue a las personas, bienes y servicios. En la actualidad existen
un gran número de definiciones dadas por estudiosos en el tema, una de ellas es
según la sociedad americana para el control de calidad (ASQC): ―Conjunto de
características de un producto, proceso o servicio que le confiere su aptitud para
satisfacer las necesidades del usuario o cliente‖.‖15
―Calidad: Es la totalidad de funciones, características (ausencia de deficiencias de un
bien o servicio) o comportamientos de un bien producido o de un servicio prestado,
que les hace capaces de satisfacer las necesidades de los consumidores.
Calidad en los Servicios de Enfermería: Atención oportuna, personalizada, continua
y eficiente que brinda el personal de enfermería de acuerdo a los estándares
definidos, para una práctica profesional competente y responsable, con el propósito
de lograr la satisfacción del usuario y del prestador de servicios.‖16
Etapas de la calidad
―1. Calidad total enfocada hacia los productos terminados, iniciada con la revolución
industrial y que consistió en la inspección de los productos terminados clasificados
como aprobado o rechazado.
2. Control estadístico de procesos, que se inicia en la primera mitad de este siglo y
consistió en el desarrollo y aplicación de técnicos estadísticos para disminuir los
costos de inspección.
3. Control total de la calidad o calidad total, que nace y se desarrolla en la época de
los años 50 introduciendo conceptos señalados.
La calidad total es originada en el contexto empresarial como un fin en sí mismo que
se remonta a Japón desde los años 50, aunado a un concepto de excelencia para el
logro de los objetivos desde el primer procedimiento de cualquier proceso y evitar
desperdicios, reduciendo los costos.
14 www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/pa_sicalidadpdf. 15 http://www.enfermeraspabellonyesterilizacion.cl/calidad/Historia 16 http://www.gestiopolis.com/recursos/experto/catsexp/pagans/ger/no12/joseph_m_juran_.htm
112
Los japoneses han sabido superar inconvenientes económicos derivados de la gran
cantidad de habitantes y pocos recursos naturales. Su mayor aspiración era controlar
la calidad de sus productos. Esto los llevó a concebir la gestión de calidad que se ha
convertido en el tema de muchas organizaciones, para la competitividad.
Juran (2001) afirma: ―Así como el siglo XX fue el siglo de la productividad, el siglo
XXI será el siglo de la calidad‖.
4. Menciona en su Manual de calidad que el término genérico de ―gestión de la
calidad total‖ significa el uso de la vasta colección de filosofías, conceptos, métodos
y herramientas usadas actualmente en todo el mundo para gestionar la calidad. La
calidad significa satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente, el
concepto de cliente o usuario se aplica en el caso de este programa a los pacientes,
sus familiares y al personal que presta los servicios de salud. La calidad requiere de
una estructura organizacional y un enfoque en la inversión y recursos, por ello la
participación de las autoridades de cualquier organización es un requisito sin el cual,
las herramientas para la mejora continua de los productos y servicios no serían útiles.
Los resultados en la calidad, van encaminados al logro de costos más bajos,
resultando ingresos altos, con clientes satisfechos y empleados capaces, durante el
desarrollo de su hacer.
En un principio la calidad estaba regulada por la propia conciencia y por el código
deontológico de enfermería creado por Florence Nightingale. En 1912 Codman
desarrolla un método que permite clasificar y medir ―los resultados finales‖ de la
asistencia hospitalaria y en 1913 a consecuencia de los informes de Flexner y
Codman, el Colegio Americano de Cirujanos emprende estudios sobre la
normalización de los hospitales.
En 1950, en Canadá se crea el Consejo Canadiense de Acreditación de Hospitales y
en 1951 en Estados Unidos la Joint Comisión International on Acreditation of
Hospitals (JCAH). En México el primer hospital certificado por la JCAH fue el
Hospital Infantil de México en 1955.
Estos organismos permiten la generalización de las normas de acreditación en los
hospitales y la aparición de las primeras definiciones de parámetros de calidad. En
1961 Dona Bedian pública su primer artículo sobre la calidad de la atención médica,
conceptos que continua desarrollando posteriormente y que constituirán una de las
bases del desarrollo del control de calidad en la asistencia sanitaria. Este control se
113
ejerce con tres pilares básicos: Estructura, proceso y resultados, con un enfoque
sistémico caracterizando a los indicadores de evaluación.
La diferencia entre los sistemas ISO y la Certificación de la JCAH es que en uno se
verifica la estructura y parte del proceso y en el segundo el proceso y la obtención de
resultados, por eso en este programa de trabajo se contempla el enfoque del marco
lógico para identificar con certeza los resultados que se pretenden alcanzar.
Alrededor de los años sesenta nacen los audits médicos como método de control
interno de la institución, esto con el fin de verificar y mejorar aspectos concretos de
la práctica asistencial. Posteriormente la JCAH los incorporó a sus programas de
control de calidad y los exigió como condición de acreditación del centro
hospitalario.
La OMS ha manifestado interés en potenciar y desarrollar la calidad en salud y ya en
los años ochenta las organizaciones de la salud comenzaron a utilizar las filosofías
industriales del proceso de mejoramiento continuo (PMC) y la Administración total
de la calidad (TQM), asimismo la acreditación en hospitales amplía su enfoque hasta
promover el mejoramiento de la calidad.
En 1991 el servicio nacional del Reino Unido adopta una política formal de calidad y
reconoció al PMC como la manera más rentable de ponerla en práctica. El PMC y la
TQM se basan en los trabajos de W. Edwards Deming, Joseph Juran, Armad
Fiegenbaum y Kaoru Ishikawa.‖17
1.1.5.- Protocolos de atención
Definiciones.
Los protocolos médicos contienen información orientativa sobre el diagnóstico y
tratamiento de patologías especificas
Estos protocolos son guías profesionales dirigidas a médicos especialistas. Su
correcta interpretación requiere de una formación adecuada y los conceptos en
ellos expresados no pueden aplicarse de forma directa a pacientes concretos sin
tener en cuenta las particularidades de cada caso
Los protocolos médicos son documentos que describen la secuencia del proceso
de atención de un paciente en relación a una enfermedad o un estado de salud
17 http://www.itaes.org.ar/biblioteca/FlexnerCodman.pdf
114
Son el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o
por juicio de expertos
En otras palabras los protocolos describen el proceso de atención de una
enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento,
y hacer menos costoso el proceso de atención, tanto para el paciente como para la
entidad prestadora de salud
Estos documentos son de utilidad para mejorar los procesos de atención, se
encuentran agrupados en el documento de gestión sanitaria denominado ―
Manual de Procedimientos para el Diagnóstico y Tratamiento‖
1.1.5.1.- ¿Para qué sirven los protocolos?
La planificación y gestión inteligente se trasluce en protocolos que se convierten así,
en nuestra mejor herramienta estratégica para la organización hospitalaria
De las ventajas que establece Varo en cuanto los protocolos clínicos, creemos
necesarios resaltar la utilidad que tienen los protocolos:
Consiguen un ahorro económico y de tiempo, ya que las pautas de los procesos
rutinarios vienen predeterminados.
Los profesionales disponen de una cierta metodología que ha sido previamente
definida por ellos mismos.
Permite diseñar un modelo asistencial acorde y realista con los medios técnicos,
y susceptible de ser adaptado en función de las variaciones de los anteriores
Aceleración del proceso de toma de decisiones.
Garantizar la calidad de todos los servicios prestados.
Adaptar mejor al personal de nueva incorporación.
Paliar tres hechos constatados: todos los médicos no prestan sus servicios con la
misma calidad; los conocimientos pueden declinar con el aumento de la edad de
los profesionales; los conocimientos médicos se quedan obsoletos con el paso del
tiempo.
Podemos añadir la ventaja derivada de la reducción de la variabilidad de tratamiento
a los pacientes con una misma enfermedad.
Existen pacientes que tienen una misma enfermedad, pero su tratamiento es diferente
según el médico que le trate. Es un fenómeno paradójico que los protocolos pueden
solucionar
115
1.1.5.2.- Características de un protocolo
Según el Dr. Filiberto Martínez de la UNAM de México son una guía y no
necesariamente deben ser aplicados de manera rígida. Su aplicación dependerá del
tipo de institución y el tratamiento que se desarrolle para cada paciente.
―Según el Instituto Nacional de Salud Pública el diseño y uso de un protocolo tiene
la característica de sintetizar el proceso de atención, esta guía permite una
comparación entre cada protocolo y puede verificarse objetivamente el impacto que
tuvieron, sobre los resultados, como consecuencia de los cambios en el protocolo.
Fáciles de aplicar.
Pueden ser usados sin complicaciones.
Adecuados en condiciones operativas.
Disminuyen los costos operativos.
Orientados a la solución de problemas.
Relacionados con los problemas de salud de la población.
De acuerdo a la patología prevalente, importante y urgente.
Susceptibles de aplicarse a nivel asistencial.
Fáciles de adaptar a las condiciones operativas.
Con las recomendaciones de los servicios de salud.
Comprensibles.
Proceso secuencial.
Especifico en las recomendaciones.
Centrado en lo necesario.
Fácil de elaborar y entender.
Aplicable con medios electrónicos.
Sujetos a evaluación.
Pueden ser evaluados mediante la prescripción.
Deben ser parte del currículo de las Escuelas de Medicina.
De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales.
116
1.1.5.3.- Elementos básicos que integran un protocolo.
Algunas universidades y muchas otras instituciones tienen sus propias reglas en
cuanto a la elaboración de protocolos, sin embargo es vital mencionar que no hay un
formato universal; de hecho hay secciones que aparecen en los trabajos de este tipo:
Nombre de la institución
Titulo
Objetivo
Materiales
Equipo
Procedimiento
Observaciones
―Los Protocolos y Procedimientos de Enfermería, representa la consolidación de un
estilo y de un instrumento de trabajo que ha alcanzado ya un alto nivel de madurez
profesional, el objeto del presente es fijar recopilar y editar los diversos protocolos
de trabajo de los profesionales de enfermería, de modo que se utilice cotidianamente
como referencia de la mejor práctica que hoy por hoy, han consensuado nuestros
profesionales para nuestros hospitales.
La actualización de protocolos y procedimientos es una actividad continua, como es
continuo el avance del conocimiento y experiencias en nuestra práctica habitual. Así
lo entiende el personal de Enfermería
Que existe toda una organización flexible, ligada al trabajo cotidiano, y permanente
mejora del conocimiento y experiencia y por tanto de procedimientos y protocolos.
Ciertamente que, aunque los cambios, los avances, son continuos, los cambios
significativos conllevan tiempo y predisposición para adaptarse a dichos cambios.
No solo se han revisado cuidadosamente todos los items sino que la gran mayoría se
ha confeccionado de nuevo, introduciendo enfoques, valoraciones, técnicas o
sistemas de medida incorporados a lo largo de estos años.‖
117
Hay que considerar que los protocolos se hacen de las principales enfermedades,
además deben tener lenguaje claro, sencillo, y completo, y por ende deben ser de
conocimiento obligatorio de todos los médicos tratantes, según su especialidad‖18
Otras universidades y escuelas de medicina en Chile manejan similares esquemas
para la elaboración de protocolos como se detalla en el siguiente cuadro y la
importancia de cada acápite.
el titulo
la definición
etiopatologia
nivel de atención
los factores de riesgo y de predisposición
clasificación de la enfermedad
criterios de diagnostico
diagnóstico diferencial
tratamiento
tratamiento alternativo
criterios de hospitalización
criterios de referencia
criterios de alta
anexos
Descripción de las partes de los protocolos:
El título: es el nombre de la enfermedad, síndrome, o estado de salud. ejm: diabetes
mellitus tipo II (enfermedad), hipoglicemia (síndrome), embarazo de bajo riesgo
(estado de salud).
La definición: se define la patología o estado de salud en forma resumida que sea
fácilmente entendible.
Etiopatogenia: Se describen la causa principal o las causas posibles y la forma como
estas causas desarrollan la enfermedad. ejm: el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) es el causante del sida, pertenece al grupo de los retrovirus, se contrae
por contacto con los fluidos corporales (sangre y semen fundamentalmente) de un
paciente enfermo y ataca a las células del sistema inmulógico (linfocitos t4
fundamentalmente)
Nivel de atención: Se refiere al nivel de atención en los cuales esta enfermedad o
estado de salud debe ser atendida.
18 Dr. Roy Salcedo Bermudez, Médico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud, Perú, ESSALUD, Lima Perú.
118
Los niveles de atención se pueden diferenciar según el sistema de salud de cada
país, por ejemplo: en mi país (Perú) hay 4 niveles de atención:
En el primer nivel están los pequeños establecimientos de salud: las postas
médicas y los centros de salud pequeños. Se dedican a hacer atención primaria de
salud fundamentalmente.
En el segundo nivel, están los centros de salud grandes, y los hospitales
pequeños. Se resuelven fundamentalmente las patologías más comunes de las 4
especialidades básicas: cirugía general, ginecología y obstetricia, medicina
interna, y pediatría.
En el tercer nivel están los hospitales generales, que resuelven la mayoría de
patologías comunes.
En el cuarto nivel, están los institutos altamente especializados.
Ejemplo: un parto de bajo riesgo puede atenderse en el primer, segundo, y tercer
nivel; de preferencia debería hacerse en el primer nivel y segundo nivel para no
saturar otros niveles de atención. El cáncer de próstata que necesita de radioterapia y
quimioterapia, necesita ser tratado en el cuarto nivel por ser de manejo especializado
para un Instituto.
Los factores de riesgo y de predisposición: son los factores que el paciente puede
tener para desarrollar la enfermedad. ejm: el tabaco es factor predisponente para
hacer cáncer de pulmón; el alcohol y los antecedentes de hepatitis b son factores
para el desarrollo de cáncer de hígado; la obesidad es factor de riesgo para la artrosis
de rodilla; la piel clara y la exposición al sol son factores de riesgo para el
melanoma, etc.
Clasificación de la enfermedad: Es la forma de clasificar a la enfermedad. ejm: en la
diabetes tipo II pueden haber complicaciones crónicas: neuropatía diabética,
nefropatía diabética, retinopatía diabética, pie diabético; y complicaciones agudas:
estado hiperosmolar, cetoácidosis, hipoglicemia la brucelosis, puede ser aguda,
subaguda y crónica la sífilis puede clasificarse en primaria, secundaria y terciaria.
Criterios de diagnóstico: se describen los diversos criterios que se necesitan para el
diagnóstico de la enfermedad por ejemplo para diagnosticar un caso de hipertensión
arterial, se tiene que medir la presión en reposo y en tres oportunidades diferentes, y
demostrar que esas presiones están elevadas.
Diagnóstico diferencial: se describen resumidamente las enfermedades que se
parecen al cuadro patológico principal, para que nuestro diagnóstico no sea errado
119
ejemplo la forma pulmonar de la histoplasmosis, hay que diferenciarlo de la
tuberculosis pulmonar.
Tratamiento: Se describen las diversas medidas de tratamiento
Tratamiento específico: el que actúa directamente sobre la enfermedad ejm.
antiretrovirales para el sida, antibióticos para fiebre tifoidea.
Tratamiento coadyuvante: comprenden los aspectos psicológicos, la rehabilitación
(maso terapia), o cualquier otra medida asociada al tratamiento específico.
Tratamiento alternativo: aunque hay confusión en esto, pero hay algunas
enfermedades que responden a otros tipos de tratamiento ejm: acupuntura,
homeopatía, medicina herbolaria; y que como alternativa pudiera plantearse, hasta
que la medicina occidental lo haga conocimiento científico.
Criterios de hospitalización: Aquí se describen los criterios de hospitalización de
acuerdo al tipo de enfermedad ejemplo: la leishmaniasis resistente necesita ser
hospitalizada para recibir el tratamiento con anfotericina, el estatus asmático (que no
responde al tratamiento convencional) necesita hospitalizar, un embarazo de alto
riesgo con pre-eclampsia severa necesita ser hospitalizado.
Criterios de referencia:
Son los criterios que se toman en cuenta cuando un paciente debe ser referido a un
establecimiento de mayor nivel, por la complejidad de su tratamiento ejm: un niño
recién nacido con una probable enfermedad de membrana hialina, deberá ser referido
a un hospital con un servicio de neonatología.
Criterios de alta:
Son los diversos criterios que se tienen en cuenta para dar de alta a un paciente. ejm:
un operado de apendicetomía no complicada puede irse a su domicilio al tercer día,
siempre que se haya demostrado que no tiene fiebre, que la herida tenga buena
evolución, que el paciente tenga buenos ruidos hidroaereos, y que tolere la
alimentación.
1.1.5.3.1.- Modelo de protocolo de manejo en pacientes pediátricos con
Bronquiolitis
120
El Dr. Alex Francisco Zarate Médico Pediatra, en España elabora el presente
protocolo y concluye.19
La bronquiolitis es una infección aguda de causa viral que produce inflamación de
las vías aéreas superiores e inferiores y que tras un período catarral cursa
fundamentalmente con obstrucción e inflamación de los bronquiolos terminales
inferiores. Los agentes infecciosos implicados en la bronquiolitis son: para influenza
1 y 3, influenza B, para influenza 2, adenovirus 1, 2 y 5 y Mycoplasma (en niños
preescolares).
Epidemiología
―El 25% de los niños durante el primer año de vida y el 13% entre el 1er y 2º años
van a desarrollar infecciones respiratorias. El 80% de niños hospitalizados son
menores de un año y de éstos más de la mitad tienen entre 1 y 3 meses. Solo el 5%
de niños hospitalizados tienen menos de un mes debido al papel protector de los
anticuerpos maternos transferidos por vía transparenteral. Los factores que favorecen
una enfermedad de inicio precoz con necesidad de hospitalización incluyen: bajo
peso al nacimiento, prematuridad, nivel socioeconómico bajo, hacinamiento, padres
fumadores y ausencia de lactancia materna. La eliminación de virus a través de las
secreciones nasofaríngeas se prolonga de 6 a 21días desde el inicio de los síntomas e
incluso más de 6 semanas en el paciente inmunodeprimido .Las dos principales
formas de transmisión del VRS son el contacto directo por las grandes gotitas de las
secreciones y la auto inoculación con las manos al tocar objetos contaminados. Los
ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección.‖
1.1.5.3.2.- Modelo de protocolo de manejo en pacientes pediátricos con
Parasitosis y Escabiosis
―La Dra. Jenny Alexandra Bernal Médica General en España sugiere el presente
protocolo y concluye:20
Enfermedad parasitaria producida por SarcoptexScabiei. Ha acompañado a grandes
movimientos migratorios con guerras, dadas las condiciones precarias en higiene,
aunque actualmente no se asocia a problemas de este tipo.
19 Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, H.U.R.S. 3ra Edición 20 Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, H.U.R.S. 3ra Edición
121
Cuadro Clínico
Prurito es el síntoma fundamental ( por reacción alérgica al parásito), es de
predominancia nocturna, pero en el 20% es continuo; es extenso y se halla sobre
todo a nivel del tronco y de los genitales externos, en niños y adultos típicamente
entre dedos, muñecas, codos, axilas, alrededor de pezones, ombligo, cintura, bordes
externos de pies y región glútea. El dorso generalmente está libre.
Examen Clínico
Existen lesiones de rascado inespecíficas.
Otros tipos de lesiones:
Chancros y nódulos escabiosos presentes en genitales externos.
Surcos estos últimos especialmente en manos. El rascado es la fuente de sobre
infección de las lesiones.
Diagnostico
El diagnóstico se hace básicamente por la anamnesis y el examen físico del paciente
por malas condiciones de higiene, aunque no necesariamente tienen relación directa.
También se puede hacer por medio de la búsqueda del parásito que no siempre es de
gran ayuda por la rareza de la lesión patognomónica y el bajo número de parásitos
aproximadamente 12 por persona En conclusión él diagnostico se realiza por
anamnesis, examen físico tratamiento y evolución del paciente.
Tratamiento
Se puede utilizar:
Benzoato de bencilo al 30%: se aplica del cuello hacia abajo por 12 horas por 3 días
y repetir en 8 días. En un 85% desaparece el prurito y mejoran las lesiones cutáneas;
en el 55% a la primera semana, en 30% a la segunda semana y en el 15%más
lentamente por presencia de nódulos.
Permetrina (gamabenceno) por 3 días y repetir a los 8 días.
Crotamiton al 10% 3 veces al día por 8 días.‖
122
1.1.5.3.3.- Modelo de protocolo de manejo en pacientes pediátricos con
Convulsión Febril
―En España el Dr. Alex Francisco Zarate Médico Pediatra propone el manejo de
protocolos de atención en pediatría y concluye: 21
Convulsión producida en lactantes o temprana infancia asociado a fiebre entre los
3meses y 5 años, sin previa aparición, con incidencia de 2-5 % de la población
infantil.
Etiología:
Asociado a problemas virales tales como amigdalitis, otitis, faringitis en un 70%
Solo el10% necesita tratamiento antibiótico por infección bacteriana. También por
gastroenteritis, Infección Urinaria o post vacunación hasta después de 7 –10 días
después de la vacunación de sarampión y en DPT hasta 48 horas. Laroséola. Después
de convulsión secundaria a DPT se debe vacunar con Td y controlar la fiebre en caso
de MMR. La Shigella puede también producir convulsión febril.
Clasificación:
Simple duración menor a 15’ generalizada. Complejas: más de 5 minutos, repetidas
en el término de 24 horas o focales, con antecedente personal de trastorno
neurológico o antecedente familiar de convulsión febril o a febril.
Tratamiento:
Bajar la temperatura con medios físicos o antipirético tipo acetaminofén a dosis de
10 mg /Kg/ dosis
Prevención de recurrencias con Fenobarbital a dosis de 3-10 mgs/Kgs/ día en dos
dosis por un ano o Diazepan 0.2-0.5 mgs/Kgsdía en 3 dosis intrarectal en las
primeras48 horas, o Acido Valproico a 10-60 mgs/k/día en 3 dosis, con seguimiento
igual alfenobarbital.‖
―En Machala Ecuador, Lcda. Mg. Flor Marina Aguilar Mora en el 2008 escribió
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA llegando a las siguientes
conclusiones:
21 Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, H.U.R.S. 3ra Edición
123
Disponer de protocolos de atención en enfermería en el Hospital Civil de Pasaje, es
una necesidad imperiosa; ahora que poseemos herramientas poderosas en
comunicación, tenemos la obligación de estar al día con los últimos avances y
procedimientos en cuanto a atención de enfermería.
Cabe recalcar que los protocolos, no es otra cosa que meras recomendaciones para
determinadas situaciones y mientras más entrenados estemos en conocer nuestros
realidades epidemiológicas, administrativas, financieras, políticas, etc., podremos
optimizar nuestro trabajo, desarrollarnos individual, colectivamente, contribuyendo a
preservar la salud de nuestra colectividad Pasajeña.
1.2.- Análisis de las distintas posiciones teóricas sobre el objeto de investigación.
―Guillermo Soriano Tarìn entiende que un protocolo es un plan preciso y detallado
para estudiar cualquier problema biomédico o para el tratamiento de una
determinada alteración de la salud, un conjunto de recomendaciones por escrito
sobre la conducta diagnóstica y terapéutica más adecuada a utilizar en todo enfermo
con determinado cuadro clínico o problema de salud.
Según Varo, el protocolo clínico es una secuencia ordenada de conductas que se
aplican a un enfermo con objeto de mejorar su curso clínico.
Según Ortún Rubio y Rodríguez Artalejo, constituyen una ayuda en el número de
alternativas diagnósticas y terapéuticas‖22
―Entonces podemos definir que los protocolos detallan el proceso en la atención de
una enfermedad con la finalidad de mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar
el tratamiento, y hacer menos costoso el proceso de atención, tanto para el paciente
como para la entidad prestadora de salud.
Simplemente son un listado de determinados modos de conducta que se deben seguir
en determinadas situaciones por el personal médico y de enfermería. Existe la
creencia generalizada de que los protocolos suponen una limitación en la libertad de
actuación en la conducta del médico, sin embargo, autores como Rodríguez y Rubio
establecen que los protocolos simplemente lo que hacen es establecer una
normalización totalmente genérica de la conducta de los profesionales de la salud
22 www.econ.opf.edu/-ortun/publicaciones/medclin
124
Aquellos aspectos más concretos, pueden y deben venir determinados por los
profesionales con el fin de adecuarlos de la manera más idónea en cada uno de los
casos‖23
En todo caso, una vez establecido se debe cumplir, ya que de lo contrario supondrá
tan solo una pérdida de tiempo.
La manera más eficaz de conseguir que se cumplan estos protocolos es mediante la
elaboración de los mismos por los propios médicos, enfermeras o personal directo en
salud.
Esto nos lleva a su vez que su incumplimiento provocara una disminución de calidad
que serán imputaos a quienes precisamente tienen la obligación de hacerlo
1.3.- Análisis crítico del objeto de la investigación
Todos los autores concuerdan en que los protocolos de atención constituyen una
herramienta valiosa en la atención de pacientes, de aquí que como autoras de este
trabajo, entendemos que implementar protocolos como parte de la gestión de los
servicios hospitalarios es necesario ya que la gestión es la ciencia que guía,
administra y gerencia los servicios y potencia los talentos hospitalarios.
Por tanto, los protocolos de atención en enfermería, facilitarían el manejo óptimo con
calidad y calidez al paciente pediátrico del equipo de salud mediante esfuerzos
organizados, con acciones encaminadas al mejoramiento de la salud y estilo de vida
saludable.
1.4.- Conclusiones parciales del capítulo.
En este capítulo se recalca la importancia de la gestión de los servicios hospitalarios
y la implementación de protocolos de enfermería en pediatría, por lo cual nosotras
creemos que mediante los protocolos de atención de enfermería en pediatría,
restaremos el tiempo de atención de los pacientes pediátricos ampliaremos la calidad
de atención y reduciremos el tiempo de hospitalización de los niños asilados en el
Hospital Nuestra Señora de la Merced, Ambato.
23 www.scsmt.sat/editorial11-2
125
CAPÍTULO II.
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. Caracterización del problema
El Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal de Ambato al considerar a la
Salud como el componente más importante para el desarrollo humano y al existir en
nuestra provincia y sus alrededores muchas familias de bajos y/o sin recursos
económicos, que solo podían ser atendidos en los hospitales públicos y que por falta
de cobertura no eran atendidos, se observaban limitaciones de acceso a los servicios
de salud generando desigualdad en el trato y disconformidad en el paciente; o que no
podían ir con sus hijos a una clínica privada por sus altos costos y que por
consiguiente hacían inaccesibles, sobre todo para la población más pobre y
vulnerable, impulsó a la Administración a crear éste Centro de Atención Pediátrica
para la ciudad, tomando de esta manera a su cargo la responsabilidad de ofrecer
Salud en la Provincia y sus alrededores para contar con una población sana y bien
atendida.
En la actualidad el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ es un ente
contable público desconcentrado de la I. Municipalidad de Ambato, que cuenta con
personería jurídica, patrimonio propio y suficiente autonomía de gestión
administrativa, técnica y operativa, tanto para el manejo de sus recursos humanos,
materiales y financieros; además cuenta con un gran espacio de decisión en el ámbito
de la organización de los Servicios de Salud y con transferencias asignadas
anualmente en el presupuesto de la I. Municipalidad de Ambato para cumplir a
cabalidad con sus objetivos, metas, fines y misión.
Su razón social lo constituye en un Hospital Público de prestación de servicios de
salud de segundo nivel de complejidad, con finalidad social y sin fines de lucro, que
desde su creación ha ido ganando prestigio y cuya característica es fundamental es el
humanismo.
El más grande inconveniente es la falta de protocolos de atención de enfermería en el
servicio de pediatría el desconocimiento del personal sanitario a quien se le aplico la
encuesta revelo que el personal tanto de médicos como enfermeras manejan
diferentes procedimientos y varios tratamientos de atención en las 10 principales
patologías, por lo cual la implementación de protocolos de atención facilitaría la
126
pronta evolución, recuperación optimización de recursos y reducción del tiempo de
estadía de los pacientes y brindaría excelencia de calidad de atención de enfermería,
sugiriendo a las autoridades del talento humano la incorporación de una persona para
la atención de caja y farmacia para los fines de semana y feriados con lo cual se
eliminaría el sub empleo del personal de enfermería en estas áreas.
2.2.- Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
Tipos de Investigación
De campo.- Por que las diferentes actividades se realizaron en el Hospital Municipal
Nuestra Señora de la Merced, tomando contacto con la realidad de los procesos
obteniendo la información de una forma directa y de acuerdo con los objetivos del
proyecto.
De acción.- Mediante esta investigación lograremos capacitar al personal de
enfermería para aplicar los protocolos de atención de enfermería y se espera que
mejore la calidad de atención del paciente pediátrico.
Bibliográfica.- Fue necesario contar con documentos como: libros, estadísticas,
folletos, fotos, internet, para poseer una referencia clara de lo que estamos
exponiendo en la investigación.
Métodos, Técnicas e Instrumentos
Métodos
Analítico – sintético.- Con este método se hizo posible verificar la realidad la
comprensión de todo el problema.
Histórico – lógico.- Analizamos científicamente los hechos, ideas del pasado
comparándolo con hechos actuales, ya que se considera situaciones pasadas para
poder estructurar adecuadamente nuestras propuestas y de esa manera tenga la
funcionalidad adecuada.
Técnica
Observación científica.- La observación fue realizada en el servicio de pediatría del
hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato con un trabajo continuo
127
que nos permite detectar la calidad de atención brindada al paciente pediátrico y nos
permite tener una guía clara de nuestra propuesta que deseamos implementar.
Instrumentos de investigación
Plan de capacitación.- Que refuerza los conocimientos teóricos prácticos del
personal de enfermería.
Libreta de anotaciones.- aquí se registra con detalle la información observada
durante la investigación.
Encuestas.- Con la formulación de preguntas apropiadas para recabar la información
requerida.
Interpretación y análisis de las encuestas aplicadas
Encuesta N°1
Encuesta N°1: tiene como propósito evaluar la satisfacción de los ciudadanos en
cuanto al servicio brindado por el hospital municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖
de la ciudad de Ambato. Esta aplicada a 385 usuarios entre madres de pacientes y
demás familiares, la encuesta fue aplicada el 13 de diciembre del 2012
2.3.- Tamaño de la muestra.
En base al número de habitantes de la parroquia Huachi Loreto en donde se ubica el
Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ de la ciudad de Ambato se saca
una muestra para aplicar encuestas las cuales nos ayudará a conocer las expectativas
y necesidades de los clientes.
La muestra la calculamos con la siguiente fórmula.
―n=10614‖24
n= Tamaño de la muestra
N = Población a investigarse
24 Datos obtenidos del INEC 2010
n =N
E2 (N − 1) + 1
128
E = Índice de error máximo admisible = 0.05
n =10614
0.0025 (10613) + 1
n =10614
26,53 + 1 n =
10614
27,53 n = 385
n =10614
0.052 (10614 − 1) + 1
129
2.3.1.- Interpretación y análisis de la encuesta Nº 1
Encuesta realizada a usuarios entre madres de pacientes pediátricos y demás
familiares
Pregunta Nº1. ¿Cómo califica usted al servicio prestado por enfermería del Hospital
Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ de la ciudad de Ambato?
BUENO 100 26%
REGULAR 199 52%
MALO 87 22%
TOTAL 386 100%
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el hospital municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico 1 se observa que un 52% de las
personas manifiestan que la atención en el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la
Merced‖ de la ciudad de Ambato es regular, ya que se demoran mucho tiempo en
atender, mientras que el 22% de los encuestados califican como mala la atención.
130
ENCUESTA REALIZADA A USUARIOS ENTRE MADRES DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS Y DEMÁS FAMILIARES
Pregunta N2. ¿Cuándo fue al Hospital le atendieron de manera oportuna?
SI 100 26%
NO 286 74%
TOTAL 386 100%
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico 2 se observa que un 74% de
los encuestados no se sienten conformes con la atención ya que se demoraron
mucho, mientras que tan sólo un 26% estuvieron conformes.
131
ENCUESTA REALIZADA A USUARIOS ENTRE MADRES DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS Y DEMÁS FAMILIARES
Pregunta N3 ¿Cuándo fue al Hospital le explicaron el procedimiento que se le
iba a realizar al paciente?
SI 86 22%
NO 300 78%
TOTAL 386 100%
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico 3 se observa que a un 78% de
los encuestados no se les informo como va hacer el proceso de atención del paciente.
132
Encuesta N°2:
Encuesta N°2: Encuesta para conocer cómo se desarrollan los procesos internos para
la atención de enfermería en pediatría. Esta aplicada a 25 profesionales de
enfermería Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato. Fue aplicada
el 13 de diciembre del 2012
2.3.1.1.- Tamaño de la muestra.
El Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ cuenta con 25 personas que
prestan sus servicios, entre ellos están enfermeras y auxiliares de enfermería, por ser
el universo pequeño no es necesario sacar una muestra, ya que hay facilidad de llevar
a cabo las 25 encuestas, sin embargo se va a aplicar la fórmula para comprobación.
―n= 2525
‖25
n= Tamaño de la muestra
N = Población a investigarse
E = Índice de error máximo admisible = 0.05
La muestra la calculamos con la siguiente fórmula.
n=25// Profesionales para aplicar en encuestas.
25 Datos tomados de RRHH de H.M.N.S.M.
n =N
E2 (N − 1) + 1
n =25 profesionales
0.052 (25 − 1) + 1
n =25 profesionales
0.0025 (24) + 1
n =25 profesionales
0.062 + 1
n =25 profesionales
1.06
n =25 profesionales
1.06
n = 23.5
133
2.3.2.- Análisis e Interpretación de la encuesta Nº2.
Encuesta realizada al personal de enfermería del servicio de pediatría del
H.M.N.S.M.
Pregunta Nº1. ¿Conoce que es un protocolo de atención de enfermería?
SI 22 88%
NO 3 12%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico 4 se observa que un 88% de
profesionales desconoce los protocolos de atención y solo el 12% las conoce. Con
estos resultados es necesaria la elaboración de protocolos básicos de atención de
enfermería en el servicio de Pediatría del Hospital Municipal Nuestra Señora de la
Merced, Ambato.
134
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL
SERVICIO DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta Nº2.- ¿Conoce las ventajas de implementar protocolos básicos de
atención de enfermería en el servicio de pediatría?
NO 15 60 %
SI 10 40 %
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico 5 se observa que el 40%
conoce las ventajas de implementar protocolos básicos de atención de enfermería en
el servicio de pediatría mientras que el 60% desconoce las ventajas de la misma.
NO 60%
SI 40%
135
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL
SERVICIO DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta N3 ¿En su área existen protocolos?
SI 0 0%
NO 25 100%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACION Y ANÁLISIS: El grafico 6 el 100% manifiesta que no existe
un manual de protocolos básicos en el área de Pediatría del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced".
136
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL
SERVICIO DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta Nº4 ¿Actualmente en su lugar de trabajo usted aplica algún protocolo
básico de atención?
SI 0 0%
NO 25 100%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACION Y ANÁLISIS: En el gráfico 7 el 100% manifiesta que
actualmente no utilizan los protocolos básicos de atención de enfermería.
137
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL
SERVICIO DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta N5 ¿Cree conveniente implementar protocolos básicos de atención en
enfermería en pediatría?
SI 22 88
NO 3 12
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACION Y ANALISIS: En el grafico 8 se observa que el 88% cree
que es conveniente la implementación de protocolos básicos de atención de
enfermería en el área de pediatría, mientras un 12 % no lo considera conveniente.
138
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL
SERVICIO DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta N6 ¿Cómo considera la atención de enfermería en el servicio de
Pediatría del HMNSM? - Buena – Regular –– Mala.
Buena 11 44%
Regular 14 56%
Mala 0 0%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal
"Nuestra Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico 9 se observa que el 56%
manifiesta que la atención de enfermería en el servicio de Pediatría del Hospital
Municipal "Nuestra Señora de la Merced" es regular, mientras que el 44% manifiesta
que la atención de enfermería es bueno
139
2.4.- Propuesta del investigador:
Implementación de protocolos básicos de atención de enfermería en el servicio de
pediatría del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato.
Los presentes protocolos básicos representan, la solución planteada ante el problema
de investigación Como mejorar la calidad de atención de enfermería en el servicio de
pediatría del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato esto lo
realizaremos en base a la implementación de los protocolos básicos más relevantes.
2.4.1.- Desarrollo de la propuesta
Implementación de protocolos de atención de enfermería en el servicio de pediatría
del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato para mejorar la
calidad de atención de enfermería.
Esquematización de los protocolos de atención de enfermería
Los siguientes protocolos son realizados con la guía del libro ―100 protocolos
terapéuticos buenas prácticas de prescripción‖ en su quinta edición del 2008, editado
por el doctor Marcelo Lalama; el libro de Guía de Elaboración de Protocolos del
doctor Guillermo Soriano Tarín y varias enlaces de documentos en línea
www.calidad.salud.gob.mx/ doctos/calidad/pa_sicalidaddpdf. Fueron adaptados a la
realidad institucional sin dejar por su puesto de lado las normas del Ministerio de
Salud Público, considerándolo como ente principal y rector de todas las normativas
existentes en cuanto a salud, ya sea en el sector público o en el sector privado.
2.4.1.1.-Protocolo de atención de enfermería para la valoración al ingreso del
paciente
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer la asignación de cama,
médico tratante y los cuidados de enfermería requeridos.
Material
Historia Clínica pediátrica de Hospitalización.
Equipo para toma de signos vitales.
140
Pedidos de laboratorio, rayos x, o solicitud de exámenes especiales
Impreso de petición de dietas a Cocina.
Pijama o bata para paciente
Tubos y frascos para la toma de muestras para exámenes de laboratorio
Insumos y medicación a ser administrada
Coche de procedimientos.
Procedimiento
Preservar la intimidad.
Explicar procedimiento de ingreso al paciente y su familiar
Proporcionar una bata o pijama al paciente.
Toma de signos vitales y registro en la respectiva historia clínica
Firma de autorización de ingreso y llenado de datos de filiación en todas las
hojas.
Pautar los cuidados de Enfermería y la medicación prescrita.
Aplicar tratamientos específicos
Cursar impresos a Cocina si fuera necesario.
Orientar al familiar del paciente sobre la adquisición de medicamentos e insumos
necesarios.
Realizar el informe del ingreso de Enfermería.
Observaciones
Crear un clima de calidez y aceptación.
Dirigirse al paciente por su nombre, indicando nuestro nombre y el papel que
representamos dentro del equipo.
No utilizar terminología que el paciente no comprenda.
Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando.
Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.
Asignar una habitación al paciente.
Aplicar los procedimientos y tratamientos según requiera el estado del paciente,
haciéndolo técnicamente.
141
2.4.1.2 Protocolo de atención de enfermería para la canalización de vía
periférica
Objetivo
Unificar criterios de actuación para la inserción, uso y mantenimiento de los
catéteres periféricos en pediatría.
Materiales
Coche de procedimientos
Guantes
Solución prescrita, previamente preparada y cebada con el respectivo
microgotero y llaves de 3 vías
Torniquete
Pap de alcohol o en su defecto algodón
Atomizador para alcohol antiséptico
Tubos y frascos para la toma de muestras para exámenes de laboratorio
Esparadrapo
Férula de fijación
Tijeras
Tarjetas de medicación
Frasco para desechos corto punzantes
Catéteres de calibre adecuado
Porta sueros
Procedimiento
Verificar la identidad del paciente
Informar sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración siempre
que sea posible
Acomodar al niño en una posición lo más confortable posible
Lavado higiénico de manos con agua y jabón antes de realizar la canalización
El personal debe utilizar guantes para realizar el procedimiento (el uso de
guantes no significa que se pueda evitar previo el lavado de manos)
Elección del catéter: se debe realizar en base a calibre de la vena elegida, edad,
peso del niño y la práctica o habilidad del personal
Los catéteres más utilizados son:
pacientes neonatales: N 24 o 26
142
pacientes pediátricos: N 22, 24 o 26
COLOR CALIBRE LONGITUD
Morado 26G- 0,6mm 19mm
Amarillo 24G- 0,7mm 19mm
Azul 22G- 0,9mm 25mm
Seleccionar el punto de inserción (ver observaciones)
Colocar el torniquete según normas establecidas para el uso del torniquete
Desinfectar adecuadamente la zona de la inserción (ver observaciones)
Insertar delicadamente el catéter y liberar el torniquete
Colocar el bicel en el tacho de desechos corto punzantes
Conectar el equipo o micro gotero y verificar la permeabilidad dejando gotear la
solución
Proceder a fijar el cateter con esparadrapo poroso por ser más delicado para la
piel (ver observaciones
Colocarla férula de tamaño adecuado para evitar flexión y fijar con esparadrapo
poroso en cantidad necesaria, cuidando la integridad de la piel
Regular el goteo según indicación medica
Proceder a rotular escribiendo sobre el esparadrapo el calibre del catéter, la
fecha, y la persona responsable del procedimiento.
Recoger el material utilizado y colocarlo en el coche de procedimientos
Desechar la basura en su respectivo tacho y retirarse los guantes
Observaciones
Para seleccionar el punto de inserción, debemos tener las siguientes
precauciones:
Elegir miembros superiores antes que miembros inferiores o cabeza
Evitar zonas de flexión
En lo posible elegir el miembro no dominante
No se debe canalizar venas con flebitis, hematomas o utilizadas anteriormente
Evitar zonas de la piel que estén irritadas o con infección.
143
Para desinfectar la piel en el sitio de punción se utilizara pap de alcohol o en su
defecto algodón previamente humedecido con alcohol antiséptico por exparcion,
utilizando la técnica correcta de desinfección
Para fijar el catéter se debe tener las siguientes precauciones:
La fijación debe permitir la visualización directa del punto de inserción
El primer esparadrapo, debe colocarse cubriendo el punto de inserción y la mitad
del cono del catéter
Colocar un esparadrapo delgado a modo de mariposa para sujetar bien en equipo
Colocar tiras delgadas de esparadrapo sobre el catéter
Finalmente, se debe controlar la permeabilidad, tiempo de permanencia, esto de
la piel y estado del catéter y equipo para evitar flebitis
2.4.1.3.-Protocolo de atención de enfermería para la recolección de muestras
para exámenes de orina en el paciente pediátrico
Objetivo
Realizar una adecuada toma de muestra de orina para obtener un resultado
confiable que colabore en el tratamiento del paciente pediátrico
Materiales
Pedido del examen de laboratorio
Guantes
Frasco para muestra de orina o funda recolectora de orina pediátrica para
hombre o mujer según sea el caso
Bidet
Jarra con agua hervida y temperada
Equipo para ducha (ver observaciones)
Bandeja transportadora de muestras|
Marcador permanente para rotular el frasco o en su defecto cinta para
identificación del frasco
Coche de procedimientos
Procedimiento
Verificar la identidad del paciente
Informar sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración siempre
que sea posible
144
Acomodar al niño en una posición lo más confortable posible
Lavado higiénico de manos con agua y jabón antes de realizar el procedimiento
El personal debe utilizar guantes para realizar el procedimiento (el uso de
guantes no significa que se pueda evitar previo el lavado de manos)
Proceder a colocar el bidet bajo los glúteos de paciente (ver observaciones)
Se debe proceder a realizar el aseo perineal con agua limpia temperada teniendo
precaución de no utilizar jabones o soluciones desinfectantes para la realización
del aseo
Con una gasa o torunda del equipo de ducha se procede a secar el exceso de agua
Colocar las gasas o torundas en su respectivo tacho
En el caso de niños mayores de 2 años que colaboran, se procede a indicarle que
orinen espontáneamente, teniendo precaución como personal de eliminar el
primer chorro de orina y recolectar en el frasco el chorro intermedio, tampoco el
final.
En el caso de pacientes menores a 2 años o poco colaboradores, el personal
deberá proceder a colocar la funda recolectora de orina pediátrica y pedir la
colaboración absoluta del familiar (ver observaciones)
Una vez obtenida la muestra sea en el frasco o en la funda recolectora, se debe
rotular con el marcador permanente (nombre completo del paciente, edad, fecha
y hora)
Se procede a colocar las muestras en las bandejas de muestras, y teniendo
precaución de que no se riegue se transportara inmediatamente al laboratorio
Recolectar todo el material empleado y colocar en el coche de procedimientos
Desechar todo lo generado en su respectivo tacho
Retirarse los guantes
Estar pendiente de la llegada de los resultados de los exámenes para comunicar
inmediatamente al Médico Residente o Tratante
Observaciones
El equipo para ducha contiene una pinza aro, 10 torundas para ducha o en
defecto 10 gasas, todo previamente esterilizado
En caso de un paciente menor a un año la madre o familiar deberá sostener al
niño sobre el bidet para que el personal pueda realizar el aseo respectivo
En el caso de que al paciente se le ha colocado la funda recolectora de orina
pediátrica sea de hombre o de mujer (las fundas varían en el sitio donde tiene el
145
adhesivo por la estructura anatómica de genitales), se deberá educar al familiar
acerca de que el paciente tendrá que permanecer con el pañal abierto pues caso
contrario la orina se regaría, y debe estar pendiente de la diuresis
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta.
2.4.1.4.-Protocolo de fototerapia en el neonato
Objetivo
Unificar criterios de actuación cuando se aplica la fototerapia con cuidados de
calidad.
Materiales
Historia clínica de hospitalización con indicaciones
Unidad de fototerapia
Lámparas con tubos fluorescentes o bancos de luz o Mantas de fibra óptica.
Balanza, termómetro, tallímetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios.
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos.
Monitor pediátrico con suturado de oxígeno.
Cilindro de Oxigeno con su respectivo manómetro y humidificador
Observaciones
Procurar un ambiente relajado y confortable, preservando su intimidad y
reduciendo riesgos en ojos y genitales
Informar a los padres de las técnicas que le vamos a realizar, familiarizándolo
con el ambiente.
Cualquier información que demos y que queramos que sea recordada se
documentara en la H.C.L.
Poner especial cuidado en el lavado de manos
146
2.4.1.5.-Protocolo de actuación y atención del equipo de enfermería al paciente
pediátrico en el proceso quirúrgico intraoperatorio.
Objetivo
Asegurar que el quirófano se encuentre en condiciones óptimas, antes de la llegada
del paciente.
Materiales
Área quirúrgica, equipo humano capacitado, óptimo y prolijo, instrumental e
insumos de calidad, equipos de ultima vanguardia.
Observaciones
Recepción e identificación del paciente, en un clima de cordialidad y empatía:
Nombre, apellidos, edad
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico.
Fecha y hora de llegada a quirófano.
Condición de la intervención: programada o urgente.
Evaluar preparación quirúrgica
VVP, calibre adecuado y funcionamiento
sueroterapia adecuada
profilaxis antibiótica s/p
comprobar que está en ayunas
sondajes
verificar el sitio y lado de la intervención
Valoración psicológica y apoyo emocional
Valoración psicológica (tranquilo, ansioso, colaborador, orientado.)
Presentarse al paciente como la enfermera que le va a cuidar durante todo el
proceso, dando nuestro nombre. Y dirigirnos a él con el suyo.
Potenciar su seguridad con el contacto visual, verbal.
Procurar un ambiente relajado y confortable, preservando su intimidad y
reduciendo los tiempos de espera innecesaria.
147
Informarle de las técnicas que le vamos realizando, familiarizándolo con el
ambiente.
Cualquier información que demos y que queramos que sea recordada a posteriori,
debemos darla antes de la administración de cualquier fármaco que pueda
producir amnesia (midazolam)
Cuidar el contenido de las conversaciones, sobre todo en el momento de la
inducción y el despertar de la anestesia puesto que la audición es el último
sentido que se pierde y el primero que se recupera.
Comunicar al cirujano o al anestesista cualquier irregularidad percibida durante la
preparación preoperatorio y el estado físico y emocional del paciente.
Alergias, enfermedades concomitantes y medicación actual
Acomodarle y prepararle en la mesa quirúrgica
Asistir al traslado adecuado del paciente de la camilla a
la mesa de operaciones.
Ayudar en la colocación del paciente ofreciendo comodidad y seguridad, con protección de prominencias óseas, y procurando que la postura del paciente
sea anatómica para evitar lesiones nerviosas y vasculares.
Monitorización hemodinámica ECG, FC, NIBP, PIB. El manguito de la
presión arterial se debe colocar en el antebrazo contrario al que lleva la VVP
o allí donde no presente contraindicaciones para la intervención quirúrgica.
Monitorización de FR y PULSIOXIMETRÍA. El pulsioxímetro se debe colocar en la mano contraria al manguito de la presión arterial para que éste
no interfiera en la medición del mismo cada vez que se infle el manguito.
Monitorización de la Ta s/p mediante sensores colocados en la piel si
queremos una f periférica, o en esófago, recto o nasofaringe si queremos una
f central. Si es necesario se pondrá una manta térmica.
Comprobar permeabilidad, estado y fijación de vías y sondajes. Prepararlos para que durante la intervención se pueda acceder a ellos si fuese necesario.
Asistir al anestesiólogo en la inducción de la anestesia, durante el acto
anestésico (administración de medicación, fijación de TOT o catéteres,
extracción de analíticas.), y al finalizar el mismo.
Si se utiliza anestesia general hay que proteger las córneas humedeciéndolas y manteniendo los párpados cerrados.
148
Ayudar, de nuevo, a la colocación del paciente en la posición quirúrgica
adecuada, teniendo las mismas precauciones que en el apartado "b".
Colocar la placa del electrobisturí y conectarla al bisturí eléctrico regulando la potencia adecuada. La zona para colocar la placa debe estar bien
vascularizada, a ser posible zona muscular, no en prominencias óseas, lo más
cerca posible de la incisión, y sobre todo asegurar una buena adherencia por
lo que la zona debe estar seca y sin vello.
Preparar aspirador
2.4.1.6.-Protocolo de atención de enfermería en baño de esponja
Objetivo
Garantizar la higiene y confort del paciente pediátrico.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros Kardex.
Insumos a utilizar coche de procedimientos
Lavacaras, toalla pequeña, mediana y grande
Jabón suave.
Procedimiento
1. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
2. Realizar valoración inicial de Enfermería.
3. Aplicación de cuidado directo.
4. Agua caliente.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
El procedimiento inicia cuando se explica al familiar sobre el baño y sus
beneficios
En seguida se retira la ropa al menor preservando su intimidad
149
En la primera lavacara con agua, jabón y ayuda de la toalla procedemos a lavar
al bebe iniciando en las extremidades y concluyendo en la cabeza
Con la segunda lavacara con agua limpia y la segunda toalla retiramos el jabón
del cuerpo del niño y con la última toalla secamos todo el cuerpo del bebe.
Por ultimo vestimos al niño y dejamos la unidad limpia y en orden.
150
2.4.1.7.-Protocolo de atención de enfermería para el alta del paciente pediátrico
Objetivo
Instruir a los padres en los cuidados a seguir en su dominio, y transmitir toda la
información sobre la situación actual del estado de salud del niño.
Materiales
Historia clínica de hospitalización indicando en alta respectiva
Hoja de plan de alta.
Receta médica, previamente elaborada por el médico Tratante o médico Residente
Procedimiento
Comunicar a los padres que el niño esta con el alta
El Pediatra habla con los padres y les informa acerca del alta medica
El personal de Enfermería realiza su informe de condición del paciente en el
momento del alta
Explicar a los padres los cuidados habituales y específicos de su hijo
Cuidados habituales:
Baño diario
Secado de pliegues cutáneos
Hidratar la piel
Lavados oculares con suero fisiológico y gasas estériles (de requerirlo)
Aseo adecuado de cordón umbilical (si es el caso)
Selección de ropa limpia y amplia para confort, que permita el movimiento fácil y
que mantenga la temperatura corporal normal
Si aún es lactante, explicar la importancia y aclara si hay alguna duda
Insistir en la importancia de una adecuada alimentación, en contenido nutritivo y
frecuencia
Explicar la importancia del ejercicio diario y del descanso adecuado
Cuidados específicos
Medicación: explicar a los padres como prepararla, forma de administración, dosis,
horario
Tratamientos especiales: como nebulizaciones, tapo taje, movimientos
Cuidados de sondas, drenes, colostomías, etc.
Entregar a los padres la receta indicada y previamente elaborada.
Observaciones
151
Es importante que los padres del paciente pediátrico, entiendan e identifiquen cuales
son los signos de alarmas que van a indicarle el momento oportuno de llevar a su hijo-a
una unidad de salud inmediatamente.
En el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato, el momento del alta Hospitalaria, el
personal de Enfermería deberá verificar que la cuenta generada por servicios y
medicación haya sido cancelada en su totalidad
2.4.1.8.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con neumonía
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería
relacionados especialmente con la dificultad respiratoria.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios..
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos.
Monitor pediátrico con suturado de oxígeno.
Cilindro de Oxigeno con su respectivo manómetro y humidificador
Cánula o mascarilla de oxígeno pediátrica.
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
El tratamiento médico inicia con la indicación de pasar o no alimentación al paciente,
dependiendo de su estado general el niño podrá quedarse con la indicación de NPO
152
hasta restablecer su frecuencia respiratoria normal, podrá tomar solo seno materno,
líquidos, dieta blanda o dieta general.
El control de signos vitales se lo realizara cada 30 minutos las primeras 2 horas, luego
se realizaran cada 3 horas las primeras 24 horas y se abrirá una curva de control de
temperatura con ese mismo lapso. Pasadas las 24 horas desde el ingreso los signos se
controlan por cada turno o PRN.
Mantener la saturación del niño por sobre el 90 % es prioridad y para ello se utilizara
dispositivos de alto flujo como la mascarilla o de bajo flujo como la cánula nasal si la
condición del paciente lo permite.
Canalizar una vía periférica accesible y cómoda.
Se tomaran muestras para exámenes de laboratorio y se enviaran con su respectivo
pedido previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la tomo de exámenes de gabinete y se comunicara inmediatamente al
médico tratante y residente sobre el resultado.
según indicación médica Se procederá a realizar nebulizaciones, con su respectiva
mascarilla de nebulización a 5 o 6 litros de oxígeno.
Luego de la nebulización el personal de enfermería procederá a realizar tapotaje como
fisioterapia respiratoria.
El personal de Enfermería se mantendrá pendiente de la llegada de los resultados de
exámenes y comunicara al médico para continuar con el tratamiento según
indicaciones.
Se aplicara cuidado directo personalizado a cada paciente como limpieza de fosas
nasales, aplicación de medios físicos en caso de fiebre, cuidados de vía periférica,
medidas higiénicas dietéticas.
Mantener comunicación constante entre todo el equipo médico para valora la evolución
del paciente.
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta.
153
2.4.1.9.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con
enfermedad diarreica aguda
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y evitar
la deshidratación grave en el paciente pediátrico.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios.
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos
Monitor pediátrico
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
El tratamiento médico inicia con la indicación de pasar o no alimentación al paciente,
dependiendo de su estado general el niño podrá tomar solo seno materno, líquidos,
dieta blanda o dieta general.
El control de signos vitales se lo realizara cada 30 minutos las primeras 2 horas, luego
se realizaran cada 3 horas las primeras 24 horas y se abrirá una curva de control de
temperatura con ese mismo lapso. Pasadas las 24 horas desde el ingreso los signos se
controlan por cada turno o PRN.
La hidratación se realizara según indicación médica.
Canalizar una vía periférica accesible y cómoda.
154
Se tomaran muestras para exámenes de laboratorio y se enviaran con su respectivo
pedido previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la tomo de exámenes de gabinete y se comunicara inmediatamente al
médico tratante y residente sobre el resultado.
Se deberá realizar una ducha para aseo de genitales y se procederá a tomar la muestra
de orina para la realización de un EMO y la muestra de heces para la realización de un
coproparasitario más polimorfo nucleares, rotavirus o adenovirus según el criterio
médico y se enviara con su respectivo pedido previamente elaborado por el médico
tratante o médico Residente.
Se repondrá pérdidas luego de cada diarrea o vomito según la indicación médica
El personal de Enfermería se mantendrá pendiente de la llegada de los resultados de
exámenes y comunicara al médico para continuar con el tratamiento según indicaciones
Se aplicara cuidado directo personalizado a cada paciente como aplicación de medios
físicos, cuidados para evitar dermatitis por pañal, cuidados de vía periférica.
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta.
2.3.1.10.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con vomito
incohersible mas deshidratación
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y evitar
la deshidratación grave en el paciente pediátrico.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios.
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos
Monitor pediátrico
155
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
El tratamiento médico inicia con la indicación de no administrar nada por vía oral
mientras cede el vómito, luego se proporcionara dieta blanda progresivamente.
El control de signos vitales se lo realizara cada 30 minutos las primeras 2 horas, luego
se realizaran cada 3 horas las primeras 24 horas y se abrirá una curva de control de
temperatura con ese mismo lapso. Pasadas las 24 horas desde el ingreso los signos se
controlan por cada turno o PRN.
La hidratación se realizara según indicación médica.
Se procederá a la administración de medicación específica previa prescripción
médica.
Canalizar una vía periférica accesible y cómoda.
Se tomaran muestras para exámenes de laboratorio y se enviaran con su respectivo
pedido previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la tomo de exámenes de gabinete y se comunicara inmediatamente al
médico tratante y residente sobre el resultado.
Se deberá realizar una ducha para aseo de genitales y se procederá a tomar la muestra
de orina para la realización de un EMO y la muestra de heces para la realización de un
coproparasitario más polimorfo nucleares, rotavirus o adenovirus según el criterio
médico y se enviara con su respectivo pedido previamente elaborado por el médico
tratante o médico Residente.
Se deberá tener un control estricto de ingesta y eliminación que deberá cerrarse en cada
entrega de turno.
Se repondrá pérdidas luego de cada diarrea según indicación médica.
El personal de Enfermería se mantendrá pendiente de la llegada de los resultados de
exámenes y comunicara al médico para continuar con el tratamiento según indicaciones
156
Se aplicara cuidado directo personalizado a cada paciente como aplicación de medios
físicos, cuidados para evitar dermatitis por pañal, cuidados de via periférica, etc.
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta.
2.4.1.11.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con
síndrome coqueluchoide
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y los
tratamientos específicos.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios.
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos.
Monitor pediátrico con saturado de oxígeno.
Cilindro de Oxigeno con su respectivo manómetro y humidificador
Cánula o mascarilla de oxígeno pediátrica.
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
El tratamiento médico inicia con la indicación de pasar o no alimentación al paciente,
dependiendo de su estado general el niño podrá quedarse con la indicación de NPO
157
hasta restablecer su frecuencia respiratoria normal, podrá tomar solo seno materno,
líquidos, dieta blanda o dieta general.
El control de signos vitales se lo realizara cada 30 minutos las primeras 2 horas, luego
se realizaran cada 3 horas las primeras 24 horas y se abrirá una curva de control de
temperatura con ese mismo lapso. Pasadas las 24 horas desde el ingreso los signos se
controlan por cada turno o PRN.
Mantener la saturación del niño por sobre el 90 % es prioridad y para ello se utilizara
dispositivos de alto flujo como la mascarilla o de bajo flujo como la cánula nasal si la
condición del paciente lo permite.
La hidratación se realizara según las normas establecidas por el MSP es decir con
Dextrosa en agua al 5 % mas 10 cc de electrosol Na y 10 cc de electrosol K con la
hidratación de Holliday.
Canalizar una vía periférica accesible y cómoda.
Se tomaran muestras para exámenes de laboratorio y se enviaran con su respectivo
pedido previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la tomo de exámenes de gabinete y se comunicara inmediatamente al
médico tratante y residente sobre el resultado.
Se procederá a realizar nebulizaciones según indicación médica, las nebulizaciones se
realizaran con su respectiva mascarilla de nebulización a 5 o 6 litros de oxígeno.
Luego de la nebulizacion el personal de enfermería procederá a realizar tapotaje como
fisioterapia respiratoria.
El personal de Enfermería se mantendrá pendiente de la llegada de los resultados de
exámenes y comunicara al médico para continuar con el tratamiento según
indicaciones.
Se procederá a la administración de medicación especifica previa prescripción
médica.
Se aplicara cuidado directo personalizado a cada paciente como limpieza de fosas
nasales, aplicación de medios físicos en caso de fiebre, cuidados de vía periférica, etc.
Mantener comunicación constante entre todo el equipo médico para valora la evolución
del paciente.
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta.
158
2.4.1.12.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con infección
de vías urinarias
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y
tratamiento a utilizarse.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios..
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos.
Monitor pediátrico
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de enfermería.
Observaciones
El tratamiento médico inicia con la indicación de pasar o no alimentación al paciente,
dependiendo de su estado general el niño podrá tomar solo seno materno, líquidos,
dieta blanda o dieta general , insistiendo al personal de cocina que se debe aumentar la
cantidad de líquidos administrados al paciente.
El control de signos vitales se lo realizara cada 30 minutos las primeras 2 horas, luego
se realizaran cada 3 horas las primeras 24 horas y se abrirá una curva de control de
temperatura con ese mismo lapso. Pasadas las 24 horas desde el ingreso los signos se
controlan por cada turno o PRN.
La hidratación se realizara según indicación médica.
Canalizar una vía periférica accesible y cómoda.
159
Se tomaran muestras para exámenes de laboratorio y se enviaran con su respectivo
pedido previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la tomo de exámenes de gabinete y se comunicara inmediatamente al
médico tratante y residente sobre el resultado.
Se deberá realizar una ducha para aseo de genitales y se procederá a tomar la muestra
de orina para la realización de un EMO y se enviara con su respectivo pedido
previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la toma de un eco abdominal y renal si es que el médico tratante lo
considera necesario y se comunicara inmediatamente al médico tratante y residente
sobre el resultado.
Se procederá a administración de medicación específica, según prescripción médica.
El personal de Enfermería se mantendrá pendiente de la llegada de los resultados de
exámenes y comunicara al médico para continuar con el tratamiento.
Mantener comunicación constante entre todo el equipo médico para valora la evolución
del paciente.
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta, reforzando la educación en cuanto al reposo, alimentación e higiene.
2.4.1.13.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con hernias
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería en el
post-operatorio.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios.
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos
Monitor pediátrico
160
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
Aplicación de cuidados específicos de enfermería según la condición del paciente al
ingreso( bajar temperatura por medios físicos, limpieza de cavidades, cuidados de piel,
cambios de posición, cambio de ropa, aspiración de secreciones)
El paciente pediátrico diagnosticado previamente en la consulta externa de hernia
inguinal unilateral o bilateral ingresara a hospitalización la noche anterior a la cirugía
programada.
El tratamiento médico inicia con la indicación de no administrar nada por via oral a
partir de la 22h00.
El control de signos vitales se lo realizara desde el ingreso y en cada turno y se
reportara en la historia clínica.
La hidratación parenteral
El paciente ingresará con todos los exámenes realizados previamente, únicamente se
tomaran muestras y el Médico tratante o Residente solicitaría algún examen adicional.
Para trasladar al paciente de Hospitalización al quirófano, el personal de enfermería,
deberá preparar al paciente (colocación de bata, revisión de uñas, joyas, dentadura).
Para el manejo del post-operatorio, Se aplicara cuidado directo personalizado a cada
paciente según las necesidades de su estado general, se permitirá la compañía de un
familiar.
El primer día post-operatorio luego de la visita médica, se iniciará deambulación del
paciente, educando sobre el cuidado de la herida quirúrgica
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta.
161
2.4.1.14.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con hepatitis
Objetivo
Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería y
tratamiento a utilizarse.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de medicamentos (Kardex).
Pedidos para exámenes de laboratorio, rayos x, imagenología, o exámenes
complementarios.
Medicación e insumos a utilizar coche de procedimientos.
Monitor pediátrico.
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
El tratamiento médico inicia con la indicación de pasar o no alimentación al paciente,
dependiendo de su estado general se tendrá especial cuidado en cuidar que la dieta sea
baja en grasas y solicitar al personal de la cocina que aislé la vajilla del paciente.
El control de signos vitales se lo realizara cada 30 minutos las primeras 2 horas, luego
se realizaran cada 3 horas las primeras 24 horas y se abrirá una curva de control de
temperatura con ese mismo lapso. Pasadas las 24 horas desde el ingreso los signos se
controlan por cada turno o PRN.
El personal de enfermería tendrá especial cuidado en cuidar que el paciente cumpla el
reposo absoluto recomendado por el médico.
162
La hidratación se realizara con Dextrosa en agua al 5 % más complejo B (bedex) y se
añadirá 1 ampolla de gluconato de calcio en toda la solución y se calculara con la
fórmula para mantenimiento de Holliday.
En el momento que el personal de enfermería canaliza una vía periférica se tomaran
muestras para exámenes de laboratorio y se enviaran con su respectivo pedido
previamente elaborado por el médico tratante o médico Residente.
Se procederá a la toma de un radiografía eco abdominal y se comunicara
inmediatamente al médico tratante y residente sobre el resultado.
Se procederá a administrar Coenzima Q 10 (Qufer Q) por vía oral según prescripción
médica.
El personal de Enfermería se mantendrá pendiente de la llegada de los resultados de
exámenes y comunicara al médico para que se determine qué tipo de Hepatitis tiene el
paciente y se continuara con el tratamiento según indicaciones.
Mantener comunicación constante entre todo el equipo médico para valora la evolución
del paciente.
Se darán indicaciones sobre el manejo del niño y tratamiento domiciliario en el
momento del alta, reforzando la educación en cuanto al reposo, alimentación e higiene.
2.4.1.15.-Protocolo de atención de enfermería en pacientes pediátricos en la
alimentación
Objetivo
Educar al familiar sobre las bondades de la alimentación adecuada, sana, correcta y evitar
aspiraciones y desnutrición.
Materiales
Historia clínica de hospitalización.
Balanza, termómetro, tallimetro, set de diagnóstico.
Registros de administración de alimentos (Kardex).
coche de alimentos.
Toalla o servilleta
cuchara
163
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de nutricion (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
Crear un ambiente cómodo y seguro al momento de la alimentación
Verificar vías aéreas que no estén obstruidas y permeables
Indicar la forma adecuada de alimentar, no acostado ni de lado según condición del
niño.
Paulatinamente y con paciencia alimentar poco a poco no sobre llenar la boca del
niño, esperar que se degluta totalmente.
Observar que alimentos son más apetecidos y cual son rechazados, lo cual ayudara
a estimular la alimentación del niño.
2.4.1.16.-Protocolo de atención de enfermería para pacientes pediátricos con oxigeno
por cánula nasal
Objetivo
Mantener niveles de oxígeno aceptables para la hemodinamia del infante
Materiales
Cánula nasal pediátrica
Oxigeno medicinal
Humidificador
Monitor
Procedimiento
1. Abrir Historia clínica de hospitalización (datos de filiación, autorizaciones).
2. Toma de signos vitales especialmente saturaciòn y registro en la historia clínica.
3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimiento de indicaciones médicas.
4. Aplicación de cuidado directo y de los diferentes tratamientos según necesidad.
164
5. Anotar en registros de Enfermería.
Observaciones
Informar al familiar la importancia y usos del oxígeno.
Mantener vía aérea permeable.
Lavado de fosas nasales P.R.N.
Cuidados de cánula nasal para que permanezca permeable.
Cambio de cánula nasal cada 48 horas
Mantener el humidificador con agua
2.4.2.-Plan de capacitación
Actividad de la organización
Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced Ambato, presta servicios de salud.
Justificación
La viabilidad de esta propuesta se centra en la factibilidad de la implementación de los
protocolos de atención de enfermería, se deberá capacitar al personal para que se involucre
en este proceso y que juntamente con el medico se forme un equipo multidisciplinario que
cumpla las expectativas del familiar y del paciente pediátrico, con esta capacitación se
espera sacar a flote las habilidades y experiencias del personal nuevo y de planta
El recurso más importante en cualquier organización lo forma el personal implicado en
las actividades laborales, esto es de especial importancia en una organización que presta
servicios, en la cual la conducta y rendimiento de los individuos influye directamente en
la calidad y optimización de los servicios que se brindan.
Para que el personal de enfermería desempeñe de manera eficiente y eficaz sus actividades
deberían aplicar protocolos, tomando en cuenta que son un conjunto de recomendaciones
por escrito sobre la conducta diagnóstica y terapéutica más adecuada a utilizar en todo
enfermo con un determinado cuadro clínico o problema de salud.
165
Alcance
El presente plan de capacitación es de aplicación para el personal de enfermería que labora
en Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced Ambato.
Fines del plan de capacitación
Siendo su propósito general dar a conocer sobre los protocolos básicos y sus ventajas en
pacientes que presenten patologías frecuentes.
La aplicación de protocolos permitirá elevar el nivel de rendimiento de los colaboradores.
Mejorar la interacción entre los colaboradores y, con ello, a elevar el interés por el
aseguramiento de la calidad en el servicio.
Objetivos del plan de capacitación
Objetivo General
Dar a conocer al personal del área de pediatría del Hospital Municipal Nuestra Señora de la
Merced Ambato el manejo de protocolos de atención.
Objetivos Específicos
Proporcionar orientación e información sobre protocolos.
Metas
Capacitar al 100% del personal de enfermería, del Hospital Municipal Nuestra Señora de la
Merced Ambato sobre los protocolos y sus ventajas
Estrategias
Las estrategias a emplear son.
Presentación de casos casuísticos de su área.
Talleres de socialización de los protocolos de atención de procesos de enfermería más
frecuentes en el área de pediatría.
Metodología de exposición – diálogo
166
Acciones a desarrollar
Las acciones para el desarrollo del plan de capacitación están respaldadas por los
temarios que permitirán a los asistentes conocer a profundidad sobre los protocolos.
Temas de capacitación
Qué es un protocolo
Características de un protocolo
Elementos básicos
Protocolos básicos más frecuentes en el servicio de pediatría.
Recursos
Humanos: Lo conforman los participantes, facilitadores y expositores especializados en la
materia
Materiales:
Infraestructura.- Las actividades de capacitación se desarrollaran en la sala auditorio,
proporcionado por el director del Hospital.
Mobiliario, equipo y otros está conformado por carpetas y mesas de trabajo, pizarra,
plumones, computadora, infocus
Documentos técnico – educativo.- Entre ellos tenemos: encuestas de evaluación, material
de estudio, folletos, diapositivas, etc.
Financiamiento
El monto de inversión de este plan de capacitación, será financiada con ingresos propios.
2.4.2.1. Cronograma de Actividades
11 de Enero de 2013 16 de Enero de 21012
Reunión con la Lcda. Carmen
Moposita
Coordinadora de Enfermería del
HMNSM para socializar los
protocolos de atención y
Capacitación sobre la implementación de protocolos de
atención de enfermería en canalización de vía
periférica, recolección de muestra de orina, fototerapia,
proceso quirúrgico intraoperatorio, baño de esponja.
167
escuchar recomendaciones
11 de Enero de 2013 17 de Enero de 2013
Planificación de charlas según
calendario autorizado por la
Lcda. Carmen Moposita.
Capacitación sobre la implementación de protocolos de
atención de enfermería en: alta del paciente pediátrico,
neumonía, en enfermedad diarreica aguda, y vomito
incoercible Síndrome Coqueluchoide, en Infección de
vías urinarias y en Hernias.
18 de Enero de 2013
Capacitación sobre la implementación de protocolos de
atención de enfermería en Hepatitis, alimentación,
oxigeno por cánula nasal.
Capacitación al personal de enfermería
2.4.2.2.-Taller Nº1
Tema: Protocolos de atención de enfermería en canalización de vía periférica, recolección
de muestra de orina, fototerapia, proceso quirúrgico intraoperatorio, baño de esponja.
Objetivo general: Ofrecer capacitación sobre la implementación de protocolos de
atención de enfermería en canalización de vía periférica, recolección de muestra de orina,
fototerapia, proceso quirúrgico intraoperatorio, baño de esponja, al personal de Enfermería
del HMNSM.
Nº Horas 2
Lugar,
Fecha y
hora
Objetivo Actividades Recursos Responsables
168
Auditorio
del
Hospital
Municipal
16 de
Enero de
2013
Hora:
14h00-
16h00
Dar a conocer
las actividades
del protocolo de
atención
pediátrica en
canalización de
vía periférica,
recolección de
muestra de
orina,
fototerapia,
proceso
quirúrgico
intraoperatorio,
baño de esponja
- Presentación y
bienvenida
- Socialización de la
charla
-Entrega de protocolos
- Lectura de la plantilla
del protocolo
- Análisis en secuencia
de las actividades del
protocolo
- Discusión y debate de
las actividades
- Concientización de la
importancia de aplicar
el protocolo
- Agradecimiento por
la asistencia
- Auditorio
del HMNSM
- Guía de
protocolos
- Laptop y
proyector
- Papeleria,
esferos
- Pizarra, tiza
liquida
- Expositoras
Lic. María del
Carmen Cortez y
Lic. Ximena
Torres
Capacitación al personal de enfermería
2.4.2.3.-Taller Nº2
Tema: Protocolo de atención de enfermería neumonía, en enfermedad diarreica aguda, y
vomito incoercible Síndrome Coqueluchoide, en Infección de vías urinarias y en Hernias.
Objetivo general: Ofrecer capacitación sobre la implementación de los protocolos de
atención de enfermería en Síndrome Coqueluchoide, en Infección de vías urinarias y en
Hernias al personal de Enfermería del HMNSM.
Nº Horas 2
Lugar,
Fecha y
hora
Objetivo Actividades Recursos Responsables
169
Auditorio
del
Hospital
Municipal
17 de
Enero de
2013
Hora:
14h00-
16h00
Dar a conocer
las actividades
del protocolo
de atención
pediátrica en
neumonía, en
enfermedad
diarreica
aguda, y
vomito
incoercible
Síndrome
Coqueluchoide,
en Infección de
vías urinarias y
en Hernias.
- Presentación y bienvenida
- Socialización de la charla
-Entrega de protocolos
- Lectura de la plantilla del
protocolo
- Análisis en secuencia de
las actividades del
protocolo
- Discusión y debate de las
actividades
- Concientización de la
importancia de aplicar el
protocolo
- Agradecimiento por la
asistencia
- Auditorio
del HMNSM
- Guía de
protocolos
- Laptop y
proyector
- Papelería,
esferos
- Pizarra, tiza
liquida
- Expositoras
Lic. María del
Carmen Cortez
y Lic. Ximena
Torres
Capacitación al personal de enfermería
2.4.2.4.-Taller Nº3
Tema: Protocolo de atención de enfermería en Hepatitis, alimentación, oxigeno por
cánula nasal.
Objetivo general: Ofrecer capacitación sobre la implementación de los protocolos de
atención de enfermería en Hepatitis, alimentación, oxigeno por cánula nasal. Al
personal de Enfermería del HMNSM.
Nº Horas 2
Lugar,
Fecha y Objetivo Actividades Recursos Responsables
170
hora
Auditorio
del
Hospital
Municipal
18 de
Enero de
2013
Hora:
14h00-
16h00
Dar a conocer
las actividades
del protocolo de
atención
pediátrica en
Hepatitis,
alimentación,
oxigeno por
cánula nasal.
- Presentación y
bienvenida
- Socialización de la
charla
-Entrega de protocolos
- Lectura de la plantilla
del protocolo
- Análisis en secuencia
de las actividades del
protocolo
- Discusión y debate de
las actividades
- Concientización de la
importancia de aplicar
el protocolo
- Agradecimiento por la
asistencia
- Auditorio
del HMNSM
- Guía de
protocolos
- Laptop y
proyector
- Papelería,
esferos
- Pizarra, tiza
liquida
- Expositoras
Lic. María del
Carmen Cortez
y Lic. Ximena
Torres
2.4.2.5.-Conclusiones y recomendaciones del plan de capacitación
Conclusiones
Luego de haber realizado la capacitación al personal de enfermería del Hospital
Municipal podemos justificar la necesidad de capacitación continua, dirigido a las
enfermeras(os), por cuanto el mismo permitirá satisfacer las necesidades detectadas en
el diagnóstico, en función de optimizar la calidad de la atención en enfermería y
enfrentar con iniciativa propia las situaciones que se presenten en sus áreas de trabajo.
También pudimos detectar que las(os) enfermeras(os) capacitados son totalmente
receptivos y poseen altas expectativas para realizar talleres sobre temas de interés que
estén vinculados con su desempeño laboral y en su superación personal y profesional.
171
Recomendaciones
Dar continuidad a esta capacitación, para la elaboración de protocolos básicos de
atención de enfermería en patologías frecuentes que se han atendido en el servicio de
pediatría y sus diferentes procedimientos.
Ejecutar y aplicar lo más pronto posible el programa propuesto sobre la
implementación de los protocolos pues se cuenta con la autorización del Sr. Gerente a
partir del 04 de Febrero de 2013.
2.4.3.-Propuesta de estrategia para mejorar la gestión administrativa
Nosotras las autoras proponemos un plan de actividades que contempla acciones que
impactarían positivamente en la atención que presta el servicio de pediatría esta visión de
llegar a concretarse creemos que transformaría el servicio en general, convirtiéndolo en un
referente de salud de la provincia y toda la zona central.
N
PROBLEMA
DEL
SERVICIO
DE
PEDIATRIA
OBJETIVO
IMP
AC
TO
ACTIVIDADES PRESUPUESTO
1 Deficiente
número de
enfermeras
Brindar
atención
directa y
personalizada
al pacte.
pediátrico
8 Contratación de por lo
menos 6 enfermeras
Contemplado en el
P.O.A. del 2014
2 Inadecuada
infraestructura
sanitaria
Mejorar la
distribución
sanitaria de las
salas
7 Construcción de un
baño y una ducha en
cada sala
Contemplado en el
P.O.A. del 2014
3 Limitado Proporcionar 6 Adquisición de 10 Contemplado en el
172
confort para el
familiar del
paciente
confort al
familiar del
paciente
pediátrico
sofá cama P.O.A. del 2014
4 Ausencia de
tomas fijas de
oxigeno
Eliminar el
riesgo de
oxigeno
portátil para el
personal
paciente y
familia
8 Construir
instalaciones para
toma de oxigeno
enpotrada
Contemplado en el
P.O.A. del 2014
5 Inexistencia
del coche de
paro
Estar
preparados y
equipados
ante una
emergencia
pediátrica
9 Adquisición de un
coche de paro bien
equipado
Contemplado en el
P.O.A. del 2014
6 Improvisación
de un lavabo
no adecuado en
la estación de
enfermería
Evitar
infecciones
cruzadas
6 Construir un
lavamanos adecuado
Contemplado en el
P.O.A. del 2014
El impacto de este cuadro esta medido de acuerdo a la escala de liker, en donde 1 es un
Puntaje no relevante que carece de importancia y 10 representa un problema de gran
impacto o de gran importancia. Este puntaje va decreciendo según su grado.
2.5.- Conclusiones Parciales del Capítulo:
Una vez descritos los protocolos de atención básica de enfermería y de las patologías más
frecuentes en el servicio de pediatría, en el Hospital Municipal se determina que estos
ayudaran a estandarizar procedimientos, lo que significa que cualquier profesional del
173
servicio o fuera de él, va a contar con una guía a seguir para el desarrollo de las diferentes
acciones que se aplicarían es estos casos.
Adicionalmente se presenta el plan de capacitación para la socialización de dichos
protocolos y la consideración de las valiosas aportaciones que se pudieran sugerir.
Mediante la propuesta de estrategias administrativas se provee mejorar los servicios que
brinda el Hospital.
174
CAPÍTULO III
VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
3.1.- Interpretación de los resultados de las encuestas.
3.1.1.- Encuesta N°3:
Encuesta N°3: Encuesta realizada para conocer la aceptación de la implementación de los
protocolos de enfermería Esta aplicada a 25 profesionales de enfermería del Hospital
Municipal Nuestra Señora de la Merced, Ambato.
3.1.1.1.- Tamaño de la muestra.
El Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ cuenta con 25 personas que prestan
sus servicios, entre ellos están enfermeras y auxiliares de enfermería, por ser el universo
pequeño no es necesario sacar una muestra, ya que hay facilidad de llevar a cabo las 25
encuestas, sin embargo se va a aplicar la fórmula para comprobación.
―n= 2525
‖26
n= Tamaño de la muestra
N = Población a investigarse
E = Índice de error máximo admisible = 0.05
La muestra la calculamos con la siguiente fórmula.
26 Datos tomados de RRHH de H.M.N.S.M.
n =N
E2 (N − 1) + 1
n =25 profesionales
0.052 (25 − 1) + 1
n =25 profesionales
0.0025 (24) + 1
n =25 profesionales
0.062 + 1
n =25 profesionales
1.06
175
n=25// Profesionales para aplicar en encuestas.
n =25 profesionales
1.06
n = 23.5
176
3.1.1.2.- Análisis e Interpretación de la encuesta Nº3.
Encuesta realizada al personal de enfermería del servicio de pediatría del
H.M.N.S.M.
Pregunta Nº1. ¿Cree que los protocolos de atención en enfermería ayudan a
desempeñar su trabajo de manera eficaz?
SI 21 84%
NO 4 16%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico se observa que el 84% manifiesta
que al aplicar los protocolos de atención en enfermería ha contribuido a desempeñar su
trabajo de manera eficaz.
SI 84%
NO 16%
177
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL SERVICIO
DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta Nº2. ¿Los protocolos de atención en enfermería que posee le ayudaron a
mejorar la atención brindada?
SI 23 92%
NO 2 8%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: Se observa que el 84% manifiesta que Mediante
nuestra guía de protocolos brinda una mejor atención y apenas el 8% manifiesta que la guía
no es una ayuda.
SI 92%
NO 8%
178
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL SERVICIO
DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta Nº3.- ¿Conoce la importancia de los protocolos básicos de atención en
enfermería en los pacientes pediátricos?
SI 22 88%
NO 3 12%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: El grafico se observa que el 88% manifiesta que de
los protocolos básicos de atención en enfermería son importantes para la atención a los
pacientes pediátricos, mientras que el 12% no encuentra importante en la atención a los
pacientes.
SI 88%
NO 12%
179
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL SERVICIO
DE PEDIATRIA DEL H.M.N.S.M.
Pregunta Nº4.- ¿Cree usted que la continuidad de nuestra guía de protocolo de
atención de enfermería será de gran utilidad para mejorar la calidad de atención a los
pacientes pediátricos?
SI 22 88%
NO 3 12%
TOTAL 25 100%
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta dirigida al personal de enfermería del Hospital Municipal "Nuestra
Señora de la Merced"
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: El grafico manifiesta que el 88% cree que la
continuidad de nuestra guía de protocolo de atención de enfermería será de gran utilidad
para mejorar la calidad de atención a los pacientes de pediatría, mientras que el 12% no
cree.
SI 88%
NO 12%
180
3.1.2. -Encuesta N°4:
Encuesta N°4: Encuesta para evaluar la satisfacción de los familiares de los pacientes
pediátricos que se encuentran hospitalizados. Esta encuesta fue realizada una vez
implementados los protocolos de atención de enfermería.
3.1.2.1- Tamaño de la muestra.
El Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ cuenta con 25 personas que prestan
sus servicios, entre ellos están enfermeras y auxiliares de enfermería, por ser el universo
pequeño no es necesario sacar una muestra, ya que hay facilidad de llevar a cabo las 25
encuestas, sin embargo se va a aplicar la fórmula para comprobación.
―n= 2525
‖27
n= Tamaño de la muestra
N = Población a investigarse
E = Índice de error máximo admisible = 0.05
La muestra la calculamos con la siguiente fórmula.
n=25// Profesionales para aplicar en encuestas.
27 Datos tomados de RRHH de H.M.N.S.M.
n =N
E2 (N − 1) + 1
n =25 profesionales
0.052 (25 − 1) + 1
n =25 profesionales
0.0025 (24) + 1
n =25 profesionales
0.062 + 1
n =25 profesionales
1.06
n =25 profesionales
1.06
n = 23.5
181
3.1.2.2.- Análisis e interpretación de la encuesta N°4
Encuesta realizada a usuarios entre madres de pacientes pediátricos y demás
familiares.
¿Cómo califica usted al servicio prestado por enfermería del Hospital Municipal ―Nuestra
Señora de La Merced‖ de la ciudad de Ambato?
BUENO 106 27%
MUY BUENO 250 65%
REGULAR 30 8%
TOTAL 386 100%
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el hospital municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de Ambato
después de la aplicación de protocolos.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico se observa que un 65% de las
personas manifiestan que la atención en el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la
Merced‖ de la ciudad de Ambato es muy buena, el 27% manifiesta q la atención es buena y
una mínimo porcentaje del 8% piensa que la atención es regular.
BUENO 27%
MUY BUENO
65%
REGULAR 8%
182
ENCUESTA REALIZADA A USUARIOS ENTRE MADRES DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS Y DEMÁS FAMILIARES
Pregunta N2. ¿Cuándo fue al Hospital le atendieron de manera oportuna?
SI 290 26%
NO 96 74%
TOTAL 386 100%
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico se observa que un 75% de los
encuestados se sienten conformes con la atención ya que ha mejorado el tiempo de
atención, mientras que tan sólo un 25% no estuvieron conformes.
SI 75%
NO 25%
183
ENCUESTA REALIZADA A USUARIOS ENTRE MADRES DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS Y DEMÁS FAMILIARES
Pregunta N3 ¿Cuándo fue al Hospital le explicaron el procedimiento que se le iba a
aplicar al paciente?
SI 288 22%
NO 98 78%
TOTAL 386 100%
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
Fuente: Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio
brindado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato.
Elaborado por: Lic. María del Carmen Cortez y Lic. Ximena Torres
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS: En el grafico se observa que a un 75% de los
encuestados se les informo como va hacer el proceso de atención en el paciente.
SI 75%
NO 25%
184
3.2- Análisis de los resultados finales de la investigación.
Luego de aplicar la encuesta número 2 dirigida al personal de enfermería, se comprueba
que existe un gran porcentaje de enfermeras que desconoce el manejo de protocolos de
atención de enfermería y se detectó un déficit en la calidad de atención, mientras que
luego de la implementación de los protocolos de atención, obtuvimos resultados positivos
ya que la mayoría de enfermeras tienen mayor conocimiento del manejo óptimo y
adecuado del paciente pediátrico.
La encuesta número 4, permite afirmar que la implementación de los protocolos de
atención en el servicio de pediatría del Hospital Nuestra Señora de la Merced, Ambato,
mejora la calidad de los servicios prestados.
3.3.- Conclusiones parciales del capítulo.
La encuesta aplicada a los familiares de los pacientes pediátricos demostró que había
insatisfacción en lo que se refiere a la atención recibida; ya sea por falta de explicación
en los diferentes procedimientos o por demora en la atención.
La encuesta aplicada al personal de enfermería del servicio de pediatría que tiene
relación con el conocimiento de protocolos de atención; demostró que el personal tenía
una idea superficial sobre ellos pero al no existir protocolos, no podían tener la ayuda
importante de esta guía.
La tercera encuesta que fue aplicada al personal de enfermería luego de la
implementación de los protocolos de atención, arroja resultados positivos porque
demuestra que además de convertirse en ayuda y guía generaron gran interés.
La cuarta encuesta demuestra que la satisfacción del usuario del servicio de pediatría
mejoro luego de la implementación de dichos protocolos.
Hemos logrado concientizar a las enfermeras, sobre la importancia de la aplicación de
protocolos para unificar acciones que permitan mejorar la calidad de atención.
185
CONCLUSIONES GENERALES
Tomando en consideración los objetivos planteados para el trabajo de investigación y el
análisis de los resultados obtenidos se deja constancia de las siguientes conclusiones:
En la encuesta número 2, el 88% de profesionales desconoce los protocolos de atención
de enfermería en el servicio de Pediatría, este desconocimiento se resuelve con la
capacitación y luego implementación de los protocolos básicos y de las patologías del
servicio lo cual mejora la atención al usuario.
El 52% de familiares del paciente pediátrico hospitalizado, según la encuesta número
1, afirman que la atención en el servicio de Pediatría es regular, mientras que en la
encuesta número 4, la mayoría responde que la atención fue muy buena.
Los familiares del paciente pediátrico hospitalizado, en la encuesta número 1 afirman
que el personal de enfermería en un 78% no explica los procedimientos a aplicar al
usuario, mientras que en la encuesta número 4 se expresa que el personal de enfermería
explica adecuadamente el proceso de atención al paciente pediátrico.
Con la aprobación del Sr. Gerente del Hospital Municipal en el mes de Enero se
implementó los protocolos de atención de enfermería
El 84% del personal de enfermería manifiesta que el aplicar los protocolos de
atención en enfermería ha contribuido a desempeñar su trabajo de manera eficaz, como
lo demuestra la pregunta 1 de la encuesta 4.
186
RECOMENDACIONES:
Que se dé continuidad de la guía de protocolo de atención de enfermería para mejorar
la calidad de atención a los pacientes de pediatría.
Que se establezca un plan de capacitación continua, para el personal de enfermería que
labora en el Servicio de pediatría del Hospital Nuestra Señora de la Merced, Ambato,
considerando que los conocimientos y la práctica permitirán brindar una eficiente y
eficaz atención a todos nuestros pacientes.
Verificar periódicamente la aplicación correcta de los protocolos de atención de
enfermería y socializarlo con todo el personal.
El personal de Enfermería debe continuar actualizando los protocolos básicos de
atención, en patologías frecuentes, como en todas las causas existentes y las posibles
causas por las que un paciente pediátrico podría ingresar al servicio.
187
BIBLIOGRAFÍA
Gerencia Pública Integral. Autor Francisco Silva Garcés
Beltrán J. Jesús Mauricio. Indicadores de gestión 3R editores Ltda. Segunda Edición,
Bogotá Colombia 2000
Antororsi B. Marcel. Guía Básica para (Re) organizar, centro de documentación y
análisis de centro latinoamericano de Administración para el desarrollo (CLAD)
reproducido por el ICAP para el programa de capacitación en Gerencia Publica, San
Salvador , el salvador, 1993.
Elizalde, Jorge Luis Desarrollo Local. Cuadernos del centro de capacitación y
desarrollo de los Gobiernos Locales N2 CELCADEL, IULA, Capitulo
Latinoamericano, Quito Ecuador, 1988.
Comportamiento Organizacional Martha Alicia Alles GRANICA 2007,2008, by
ediciones Granical S.A.
Keplan, RobertS. Norton, David P. Mapas estratégicas. Gestión 200, Barcelona, 2004.
Levy – Leboyen, Claude. Gestion de las competencias. Gestión 2000, Barcelona 1993.
Probst, Gilbert, Raub, Steffen, Romhardt, Kai. Administre el conocimiento.
Pearson Educación. México, 2001
Huber D. Liderazgo y administración en enfermería. McGraw_Hill Interamericana
.México,1996
Mompart G. M. Durán E. M. Administración y gestión. DAE. Segunda edición.2004.
España.
Zarate G. R., Antología de Gestión del cuidado. ENEO UNAM. México.2004.
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México. Año 4.No. 45. Enero del 2006.
188
LINKOGRAFIA
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http://es.wikipedia.org/wiki/Investigaci%C3%B3n_cuantitativa
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/cuanti_cuali/cuanti_cuali.asp
http://www.mitecnologico.com/Main/InvestigacionDeCampo
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campo.shtml
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campo.shtml
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departamento-docencia-enfermeria-panama/propuesta-capacitacion-continua-al-
departamento-docencia-enfermeria-panama2.shtml#ixzz2oirdLNFp
189
ANEXOS
190
ANEXO Nº 1
VOCABULARIO
Valoración: La valoración de enfermería es recolección de información acerca del estado
fisiológico, psicológico, sociológico y espiritual del paciente. La valoración es el primer
paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de auxiliar en enfermería debe
llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada
paciente, sin considerar la razón para el encuentro. Usualmente, se emplea un marco de
valoración basado en una teoría de enfermería.
Estado fisiológico: Estado fisiológico de una persona que se deriva de la relación entre la
ingesta y las necesidades de nutrientes y de la capacidad del organismo para digerir,
absorber y utilizar dichos nutrientes.
Estado psicológico: es como se conoce, en términos generales, al estado de equilibrio
entre una persona y su entorno socio-cultural, lo que garantiza su participación laboral,
intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida... Comúnmente, se
dice ―salud mental‖ como analogía a ―salud o estado físico‖, pues lo mental corresponde a
dimensiones más complejas que el funcionamiento meramente orgánico del individuo. La
salud mental ha sido definida de múltiples formas por autores de diferentes culturas. Los
conceptos de salud mental incluyen el bienestar subjetivo, la autonomía y potencial
emocional, entre otros. Sin embargo, las precisiones de la Organización Mundial de la
Salud establecen que no existe una definición ―oficial‖ sobre lo que es salud mental y que
cualquier definición estará siempre influenciada por diferencias culturales, suposiciones,
disputas entre teorías profesionales, la forma en que las personas relacionan su entorno con
la realidad, etc.
Preservar: reservación es un término relacionado al verbo preservar, cuya etimología nos
lleva al latín praeservāre. La acción de preservar consiste en cuidar, amparar o defender
algo con anticipación, con el objetivo de evitar un eventual perjuicio o deterioro.
Intimidad: La intimidad es la esfera personal de cada uno, en donde residen los valores
humanos y personales, siendo un derecho fundamental para el desarrollo de la persona y de
la familia además de ser un ámbito reservado a la curiosidad de los demás contra
intromisiones e indiscreciones ajenas.
Historia clínica: Por documentación sanitaria se entienden todos aquellos documentos que
registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia
191
prestada a este sobre cualquier soporte. Ejemplo: datos personales y patológicos, pruebas
diagnósticas, estudio radiográfico...
El conjunto de dichos datos conformará la historia clínica que se define como la relación
ordenada de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la observación del enfermo
y por los exámenes complementarios con el fin de comprender la evolución de la salud de
éste.
La historia ha de incluir los campos asistenciales preventivos y rehabilitador. Todas las
historias clínicas han de tener un número de identificación, y unos datos mínimos del
paciente, de su estado clínico y de la asistencia prestada.
Prescripción: El término prescripción puede referirse:
en el Derecho, la prescripción es un instituto jurídico por el cual el transcurso del
tiempo produce el efecto de consolidar las situaciones de hecho, y permite por
consiguiente la extinción de los derechos o la adquisición de las cosas ajenas;
en medicina, prescripción es el acto profesional del médico que consiste en recetar una
determinada medicación o indicar un cierto tratamiento terapéutico a un paciente;
incluye la normativa legal sobre prescripción médica;
también en medicina, prescripción de fármacos es el acto de indicar el o los
medicamentos que debe recibir el paciente, su dosificación directa y la duración del
tratamiento; incluye las actividades y condicionantes profesionales para prescribir
medicamentos.
Tratamiento: El término tratamiento hace referencia a la forma o los medios que se
utilizan para llegar a la esencia de algo, bien porque ésta no se conozca o porque se
encuentra alterada por otros elementos.
Aceptación: Con origen en el término latino acceptatio, el concepto de aceptación hace
referencia a la acción y efecto de aceptar. Este verbo, a su vez, está relacionado con
aprobar, dar por bueno o recibir algo de forma voluntaria y sin oposición.
Trabajo en equipo es una de las condiciones de trabajo de tipo psicológico que más
influye en los trabajadores de forma positiva porque permite que haya compañerismo.
Puede dar muy buenos resultados, ya que normalmente genera entusiasmo y produce
satisfacción en las tareas recomendadas.
Las empresas que fomentan entre los trabajadores un ambiente de armonía obtienen
resultados beneficiosos. El compañerismo se logra cuando hay trabajo y amista
192
Terminología: e sabe que en la ciencia médica se tiene un vocabulario muy extenso, con
términos muchas veces difíciles de entender, sin embargo es necesario para las personas
que trabajan en el ámbito de la salud conocer dichos términos médicos con la finalidad de
poder interpretarlos al momento de leer un libro, e incluso los términos que están
registrados en las historias clínicas, informes de hospitalización o de consultorio externo y
en los diferentes documentos que se usan en salud.
Deshidratación: La deshidratación es la alteración de agua y sales minerales en el plasma
de un cuerpo. Puede producirse por estar en una situación de mucho calor (sobre todo si
hay mucha humedad), ejercicio intenso, falta de bebida o una combinación de estos
factores. También ocurre en aquellas enfermedades donde está alterado el balance
hidroelectrolítico. Básicamente, esto se da por falta de ingestión o por exceso de
eliminación.
Balanza: La balanza es un instrumento que sirve para medir la masa.
Tallimetro: El tallimetro es una herramienta de trabajo que se utiliza para medir
Imagenologia: Imagenología es un término que no forma parte del diccionario de la Real
Academia Española (RAE). El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas
y de los procedimientos que permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines
clínicos o científicos.
Monitor: Monitor, por último, puede ser la pantalla que permite observar los parámetros
de un paciente conectado a un dispositivo médico. Los latidos del corazón pueden
reflejarse de forma gráfica en el monitor para controlar el ritmo cardíaco.
Emo: abreviación que se emplea para la solicitar un examen de laboratorio en orina que
significa elemental y microscópico de orina
Rotavirus: El rotavirus es la causa más común de la diarrea grave en neonatos y niños
pequeños.1 Es uno de los varios virus que a menudo causan las infecciones denominadas
gastroenteritis. Es un género de virus ARN bicatenario de la familia Reoviridae. A la edad
de 5 años, la gran mayoría de los niños de todo el mundo han sido infectados por el
rotavirus al menos una vez.2 No obstante, con una nueva infección, el sistema inmunitario
se refuerza y la infección cada vez es más leve; en adultos es muy poco común.3 Hay cinco
especies, denominadas: A, B, C, D y E.4 El rotavirus A, el más común, causa más del 90%
de las infecciones en humanos. El rotavirus es el virus principal que causa diarrea en niños
menores de 5 años.
193
Adenovirus: os adenovirus (Adenoviridae) son una familia de virus que infectan tanto
humanos como animales. Son virus no encapsulados de ADN bicatenario que pueden
provocar infecciones en las vías respiratorias, conjuntivitis, cistitis hemorrágica y
gastroenteritis. Los adenovirus también se utilizan para obtener ADN para la terapia
génica.
Vomito: El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del
contenido del estómago a través de la boca. Aunque posiblemente se desarrolló
evolutivamente como un mecanismo para expulsar del cuerpo venenos ingeridos, puede
aparecer como síntoma de muchas enfermedades no relacionadas con éstos, ni siquiera con
el estómago (gastritis) como patología cerebral u ocular.
Diarrea: La diarrea —del griego antiguo διάρροια (diárrhoia), es decir, διά (dia) «a
través»" y ῥέω (rhein) «corriente o flujo»— es una alteración de las heces en cuanto a
volumen, fluidez o frecuencia en comparación con las condiciones fisiológicas,1 lo cual
conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada de dolor
abdominal, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito. Además de la gran
pérdida de agua que suponen las evacuaciones diarreicas, los pacientes, por lo general
niños, pierden cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes. De
acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las
principales causas de muerte en los países del Tercer Mundo, íntimamente asociada a la
deshidratación.
Bacilos: La palabra bacilo (plural bacilos) se usa para describir cualquier bacteria con
forma de barra o vara, y pueden encontrarse en muchos grupos taxonómicos diferentes
tipos de bacterias. Sin embargo el nombre Bacillus, se refiere a un género específico de
bacteria. El otro nombre Bacilli; hace referencia a una clase de bacterias que incluyen dos
órdenes, uno de los cuales contiene al género Bacillus.
Los bacilos son bacterias que se encuentran en diferentes ambientes y solo se pueden
observar con un microscopio.
Dermatitis: La dermatitis atópica, llamada comúnmente eccema (atópico), es una
enfermedad de la piel que afecta el cuero cabelludo, la cara y el torso. Se trata de un
trastorno funcional de las glándulas sebáceas que producen una hipersecreción de grasa
prurito y con aspecto de escamas, más frecuente en niños, multifactorial, en la cual
intervienen factores tanto ambientales como constitucionales. Es de difícil tratamiento y
bastante raro en la consulta normal del dermatólogo o del pediatra. Las personas con
194
eccema a menudo tienen antecedentes de condiciones alérgicas como asma, fiebre del heno
o eccema. La dermatitis atópica fue originalmente conocida como prúrigo de Besnier y
eccema constitucional, actualmente también es llamada neuro dermatitis diseminada, por
las escuelas europeas.
Neumonía: Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de
microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño
pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación de los alvéolos que puede
visualizarse en una radiografía de tórax.
Manómetro: es un instrumento de medición que sirve para medir la presión de fluidos
contenidos en recipientes cerrados. Esencialmente se distinguen dos tipos de manómetros,
según se empleen para medir la presión de líquidos o de gases.
Humidificador: El humidificador es un aparato que sirve para aumentar la humedad del
ambiente
Vomito incohersible: Vómito que resiste al tratamiento o está fuera de control.
Antibiótico: Los antibióticos son medicamentos potentes que combaten las infecciones
bacterianas. Su uso correcto puede salvar vidas. Actúan matando las bacterias o
impidiendo que se reproduzcan. Después de tomar los antibióticos, las defensas naturales
del cuerpo son suficientes.
Nebulización: La nebulización es un procedimiento médico, consistente en la
administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la
vía respiratoria.
La sustancia a ser administrada se combina con un medio líquido, frecuentemente solución
salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda
ser inhalado por el paciente.
Expectorante: Un expectorante es un fármaco que tiene propiedades de provocar o
promover la expulsión de la secreción bronquial acumulada. Son el tratamiento de elección
para tos productiva. Comúnmente suelen estar compuestos por mucolíticos
195
ANEXO Nº 2
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES
MAESTRIA EN GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio brindado por
el hospital municipal ―nuestra señora de la merced‖ de la ciudad de Ambato
Objetivo: recopilar información sobre la atención de enfermería en los pacientes del
servicio de pediatría del H.M.N.S.M.
Instructivo: Estamos interesados en conocer su opinión sobre la calidad del servicio
prestado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ de la ciudad de
Ambato. Sus respuestas son totalmente confidenciales y solo será utilizado por la
investigadora. Agradecemos su colaboración.
ENCUESTA N 1
1. ¿Cómo califica usted al servicio prestado por el Hospital Municipal “Nuestra
Señora de La Merced” de la ciudad de Ambato?
Regular __ Bueno __ Malo __
2. ¿Cuándo fue al Hospital le atendieron de manera oportuna?
SI __ NO __
3. ¿Cuándo fue al Hospital le explicaron el procedimiento que se le iba a aplicar al
paciente?
SI __ NO __
Sugerencias:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
196
ANEXO Nº 3
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES
MAESTRIA EN GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Encuesta para determinar cuánto conoce de protocolos el personal de enfermería del
servicio de pediatría hospital municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de
Ambato
Objetivo: recopilar información sobre los conocimientos del personal de pediatría acerca
de protocolos.
Instructivo: por favor, responder todas las preguntas, la información que se solicita es
confidencial y solo será utilizado por la investigadora. Agradecemos su colaboración.
ENCUESTA N 2
1.- ¿Conoce que es un protocolo de atención de enfermería?
SI __ NO __
2.- ¿Conoce las ventajas de implementar protocolos de atención de enfermería en el
servicio de pediatría?
SI __ NO __
3.- ¿En el área existen protocolos?
SI __ NO __
4.- ¿Actualmente en su lugar de trabajo usted aplica algún protocolos de atención?
SI __ NO __
5.- ¿Cree conveniente implementar protocolos de atención de enfermería en el
servicio de pediatría?
SI __ NO __
6.- ¿Cómo considera la atención de enfermería en el servicio de pediatría del
H.N.S.M.?
SI __ NO __
197
ANEXO Nº 4
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES
MAESTRIA EN GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Encuesta para determinar el impacto causado al implementar los protocolos de atención de
enfermería del servicio de pediatría del H.M.N.S.M.
Objetivo: determinar el impacto de la implementación de protocolos en el servicio de
pediatría.
Instructivo: por favor, responder todas las preguntas, la información que se solicita es
confidencial y solo será utilizado por la investigadora. Agradecemos su colaboración.
ENCUESTA N 3
1.- ¿Cree que los protocolos de atención en enfermería ayudan a desempeñar su
trabajo de manera eficaz?
SI __ NO __
2.- ¿Los protocolos de atención en enfermería que posee le ayudaron a mejorar la
atención brindada?
SI __ NO __
3.- ¿Conoce la importancia de los protocolos de atención en enfermería en los
pacientes pediátricos?
SI __ NO __
4.- ¿Cree usted que la continuidad de nuestra guía de protocolo de atención de
enfermería será de gran utilidad para mejorar la calidad de atención a los pacientes
de pediatría?
SI __ NO __
198
ANEXO Nº 5
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES
MAESTRIA EN GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Encuesta para evaluar la satisfacción de los ciudadanos en cuanto al servicio brindado por
el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de la Merced‖ de la ciudad de Ambato.
Objetivo: recopilar información sobre la atención de enfermería en los pacientes del
servicio de pediatría del H.M.N.S.M (realizada luego de implementar los protocolos de
atención de enfermería) .
Instructivo: Estamos interesados en conocer su opinión sobre la calidad del servicio
prestado por el Hospital Municipal ―Nuestra Señora de La Merced‖ de la ciudad de
Ambato. Sus respuestas son totalmente confidenciales y solo será utilizado por la
investigadora. Agradecemos su colaboración.
ENCUESTA N 4
¿Cómo califica usted al servicio prestado por el Hospital Municipal “Nuestra Señora
de La Merced” de la ciudad de Ambato?
Regular __ Bueno __ Muy Bueno __
2. ¿Cuándo fue al Hospital le atendieron de manera oportuna?
SI __ NO __
3. ¿Cuándo fue al Hospital le explicaron el procedimiento que se le iba a aplicar al
paciente?
SI __ NO __
199
ANEXO Nº 6
200
201
202
203
ANEXO 7
―PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL MUNICIPAL NUESTRA SEÑORA DE LA MERCED DE AMBATO AÑO
2012
Neumonía 102
EDA 72
Vomito incoercible 43
Síndrome coqueluchoide 27
Infección vías urinarias 19
Hernias 17
Apendicitis 14
Hepatitis 11
Crup 9
Asma 3
Otros 65
102
72
43
27 19 17 14 11 9
3
65
0
20
40
60
80
100
120
Series1
204
ANEXO Nº 8
205
206
207
208
209