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EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO DEL LCR DESDE LA ANTIGÜEDAD A NUESTROS DÍAS

Dr. E. Wilson, Dr. C. Oehninger Las historias del LCR y de la punción lumbar no son, como se piensa habitualmente, paralelas. El fluido o líquido céfalo-raquídeo (LCR) como lo denominó Magendie en 1825, es conocido desde hace más de 3400 años, mientras que las primeras punciones lumbares fueron realizadas hace algo más de 100 años, con propósitos inicialmente terapéuticos (1) . A partir de este último momento, los adelantos sobre la formación, reabsorción, presión y constitución química, citológica y proteica del LCR, fueron realmente espectaculares. De hecho, el análisis del LCR obtenido por punción lumbar es hoy un método esencial y muchas veces imprescindible, para el diagnóstico de muchas enfermedades neurológicas, tanto del Sistema Nervioso Central como del Sistema Nervioso Periférico. El líquido céfalo-raquídeo La existencia de un fluido presente en el cráneo y cubriendo las envolturas de su contenido es ya referida por médicos egipcios en el Papiro Ebers, escrito durante el reinado de Amenhotep I (1527-1506 AC) 2º Faraón de la Dinastía XVIII del Imperio Nuevo. Hipócrates, en el año 480 AC, reconocía la existencia de un exceso de agua dentro del cerebro en algunas condiciones patológicas como la hoy llamada hidrocefalia. No hace mención a líquidos en el cerebro normal. Años después, en el 130 AC, Galeno de Pérgamo, y posteriormente sus seguidores durante más de un milenio, consideraría que los ventrículos cerebrales, perfectamente conocidos por él, servían como reservorio del “espíritu animal”, formado en el cerebro, en el plexo coroideo o en la rete mirabile, por transformación del “espíritu vital” transportado al cerebro por la sangre. Otras veces se menciona la presencia de “humores”, pero no la de fluidos o líquidos. Algunos autores, más cercanos en el tiempo, asimilaron sin mayor cuestionamiento al “espíritu animal” con el fluido cerebral. Una confusión aún mayor, de naturaleza semántica, surge en los siglos XVII, XVIII y XIX, debido a que los términos “espíritu” y “líquido no acuoso” fueron considerados sinónimos. Esta confusión no se repite en relación a los ventrículos cerebrales, cuya existencia era ampliamente reconocida. Distintos autores, entre ellos el propio Galeno, hicieron detalladas descripciones del sistema ventricular. La visión galénica de los ventrículos y su contenido fue expuesta con claridad por Vesalius de Flandes en 1543 en el 6º capítulo de su Tratado “De Humani Corporis Fabrica libri septem” en donde señala que en los ventrículos “in quibus attractatus per inspirationem aer, vitalisque spiritus a corde ipsis trasmissus, private cerebri materiei formeque vi in animalem spiritu emutatur, qui postmodu per nervesad sensuum motusque organa distribuitur” (2). Afirma Vesalius que un filme de sustancia acuosa puede ser detectado sobre las membranas que constituyen la pared del ventrículo. No obstante, no asimila este fluido al espíritu animal ni le otorga importancia. Solo Berengario Da Carpi, de Bologna, había mencionado en 1521 la excreción acuosa del cerebro en los ventrículos. Suponía que la producción del “espíritu animal” determina excrementos, una parte en forma de vapor, que naturalmente ascendía, y otra parte en forma de líquido, que descendía. No creía que esta última fuera condensación de vapor (como suponían algunos antiguos) sino que era “constantemente una sustancia acuosa”. Finalmente fue Nicola Massa (1485-1569) quien en 1536 afirmó rotundamente la existencia de líquido en los ventrículos normales “siempre he encontrado a las cavidades llenas o semi-llenas del mencionado excremento acuoso del cerebro racional”. Además, al igual que Berengario, negaba la existencia de la rete mirabile. La primera descripción de un líquido presente alrededor del neuroeje de un animal sano fue dada por Valsalva en 1692 (3). Refiere que al abrir la médula espinal de un perro vio un líquido que en todo aspecto era similar al encontrado en las articulaciones. 70 años después, en 1764, Domenico Cotugno (1736-1822) dio otra clara descripción del LCR espinal. No solamente afirmó que este fluido se encontraba en libre comunicación con la cavidad craneal, sino que midió su cantidad en 20 cadáveres adultos, que resultó ser de 2 onzas (142 gramos). Cotugno también resaltó que los primeros anatomistas fracasaron en encontrar el fluido porque la decapitación era realizada sin previa disección, permitiendo que el mismo se perdiera pues se escurría fuera de las cavidades craneal y espinal. Las observaciones de Cotugno, que fueron a propósito de un tratado sobre ciática, no fueron consideradas por sus contemporáneos, y solo recibieron reconocimiento con los trabajos de Viets (1935) (4, 5). Los estudios más modernos de LCR y su valorización funcional, comenzaron con la obra de Magendie (1825), quien creyó haberlo descubierto por primera vez (6). El nombre de “líquido céfalo-espinal o céfalo-raquídeo” o “liquide céphalo-rachidien” se debe a este investigador, quien inició además otros estudios del fluido, tanto en condiciones normales como patológicas. Lo calificó como componente normal del cerebro.

2Describió la comunicación mediana del 4º ventrículo con la Cisterna Magna, y los movimientos circulatorios del líquido al compás de los movimientos respiratorios. En 1855 Lushka describió las comunicaciones laterales del 4º ventrículo que llevan su nombre y afirmó que el líquido se formaba en los plexos coroideos y la píamadre. A partir de entonces, el estudio del LCR avanzó sin interrupciones. Key y Retzius en 1875 sostuvieron que el líquido se reabsorbía a nivel de las granulaciones aracnoidales descriptas por Antonio Pacchioni (7). Sus clásicos trabajos iniciaron una controversia sobre la anatomía microscópica del espacio subaracnoideo que recién se saldó inequívocamente en los últimos años, cuando se demostró que los ventrículos cerebrales y el espacio subaracnoideo constituyen un compartimento cerrado, sin comunicación con un espacio perineuronal real o virtual. Las barreras hemato-encefálicas Íntimamente ligado a estos aspectos anatómicos se encuentra el concepto de “barrera”. En 1885, Ehrlich, demostró que luego de una inyección intravenosa de una tinción ácida, todos los órganos, excepto el neuroeje, se coloreaban (8). Investigadores posteriores observaron que cuando varias sustancias tóxicas eran inyectadas en el espacio subaracnoideo provocaban síntomas cerebrales, pero no cuando se inyectaban por vía intravenosa. Goldmann, en 1913, observó que el azul de triptano se absorbe por el cerebro desde el LCR pero que la sustancia no pasa desde la sangre hacia el LCR o hacia el cerebro. Concluyó que existe una barrera (9). En el momento actual el Sistema Nervioso Central puede ser dividido en 4 compartimentos: 1) el sistema vascular; 2) el espacio extracelular del parénquima, 3) el espacio intracelular ó parénquima cerebral; y 4) el compartimento del LCR. La barrera hemato-encefálica separa el sistema vascular del espacio extracelular del parénquima. Está sellada por uniones íntimas y permanentes y no evidencia fenestraciones permanentes, lo que la hace no permeable. La barrera hemato-LCR separa el sistema vascular del LCR, está en los plexos coroideos, y presenta frecuentes fenestraciones y vesículas de pinocitosis que constituyen un macrofiltro para las proteínas. Estudiando distintas proteínas en suero y LCR se puede evaluar el funcionamiento de esta barrera en distintos procesos patológicos. Origen del LCR La capacidad secretora de los plexos coroideos y de producción del LCR, sugerida por Willis en 1664, fue confirmada por Haller en 1757 (10). Con el aporte de múltiples investigadores, se comprobó que algunas sustancias pasan por difusión al LCR desde el plasma a través de las membranas, incluyendo el epéndimo, con una velocidad de entrada determinada por el tamaño de la partícula y por su grado de liposolubilidad; que otras sustancias, además de penetrar al LCR por difusión, son activamente segregadas por los plexos coroideos, y que el agua puede entrar y salir al sistema libremente a todos los niveles con gran rapidez. Hoy se acepta (Green, 2002) que el LCR es producido como un ultrafiltrado del plasma por los lechos vasculares presentes en los plexos coroideos, una intrincada red de capilares, células epiteliales y tejido conectivo intersticial ubicada en los ventrículos laterales, en el tercer y cuarto ventrículos (11, 12). Es de gran importancia para el transporte de biomoléculas -neurotransmisores, proteínas de fase aguda e inmunoglobulinas, citoquinas (interleuquinas y chemoquinas)- y células inmunocompetentes, así como para la remoción de metabolitos del SNC como CO2 y lactato. El adulto sano posee 140 a 150 ml de LCR, el que es producido a una velocidad de 0.35 ml/min y es reemplazado (“turnover”) cada 5 – 7 hs. Además de ello, el LCR tiene función de amortiguación – física – del parénquima cerebral y amorgituación del pH, actuando tampón. Este equilibrio ácido- base normal varía en función de condiciones metabólicas anormales, ya sea acidosis metabólica o acidosis respiratoria o alcalosis metabólica o respiratoria. Aproximadamente el 76% del LCR, que es un fluido dinámico y metabólicamente activo, se forma en los plexos coroideos mientras que el fluido restante lo hace en los lechos vasculares en sitios extracoroideos. Las células epiteliales de los capilares de estos lechos vasculares poseen estrechas e íntimas uniones que previenen e impiden el pasaje de macromoléculas, como proteínas y células. Esta barrera sangre-LCR asegura que la composición del LCR sea extremadamente regulada y lo más constante posible en condiciones normales. Una Na+ / K-ATPasa de los plexos coroideos transporta de manera activa Na+ hacia el LCR, mientras que el agua atraviesa la membrana barrera en forma libre y pasiva. Tanto el Na+ como el K+ se encuentran más concentrados en el plasma que en el LCR. En oposición, el catión Mg++, utilizado por las glucoquinasas intracerebrales, es el único ión cuya concentración en condiciones normales es mayor en el LCR, proceso previo esencial para las modificaciones post-translacionales de las cadenas polipeptídicas nacientes intra-neuronales y gliales..

Reabsorción del LCR

Dos teorías surgieron para explicar el fenómeno de la reabsorción del LCR. La más antigua proponía que el fluido era reabsorbido a través de todas las paredes del Sistema que lo contenía. La otra teoría, postulaba que el fluido era solamente absorbido en sitios específicos, por células especializadas. Quincke fue el

3primero en implicar a las vellosidades aracnoidales para esa función. Key y Retzius apoyaron esta hipótesis que fue confirmada por Weed en 1914 (7,13,14,15). Otros sitios de absorción secundaria parecen existir: vellosidades aracnoidales espinales y a lo largo de las hojas de mielina de ciertos pares craneales y de las vainas nerviosas espinales. Muchos investigadores han mantenido la creencia que la reabsorción del LCR es un fenómeno generalizado que ocurre en todo el espacio subaracnoideo.

Las sustancias que pasan desde el ESA al torrente sanguíneo lo hacen atravesando las leptomeninges. IB.Brierley (1948, 1950), y FC.Courtice y WJ.Simmonds (1951), definen 2 patrones de reabsorción: a) uno rápido –vía leptomeningo-vascular, y b) otro lento –linfáticas extradurales a lo largo de las hojas nerviosas. Puede ser llamado la ruta perineuro-linfática de reabsorción (16,17,18). La mayor parte de la reabsorción del LCR ocurre a través de las leptomeninges – membrana unitaria que fue considerada como de función y estructura retículo endotelial. (S.Bratiano y A.Lombart, 1929; y J.Kappers, 1958) (19, 20, 21). Estos autores combinaron varias fenómenos de real relevancia: (a) el agua sale y entra al compartimento del LCR libremente y con gran velocidad a través de todas sus membranas y epitelios limítrofes. (b) Los electrolitos y las proteínas abandonan el LCR a velocidades que dependen de su tamaño molecular. (c) la reabsorción en los ventrículos ocurre especialmente en el epéndimo, aunque en ciertas circunstancias lo hacen los plexos coroideos. (d) la reabsorción en el ESA cráneo-espinal se realiza en función de un proceso exponencial doble. Su componente rápido cuantitativamente responsable de la mayor parte de la reabsorción, se realiza a través de una ruta leptomeningo-vascular. El componente lento lo hace a través de la ruta perineurolinfática y es de mucho menor cuantía (DW.Woollan, 1954) (22).

Desde las primeras descripciones de Hipócrates, Galeno y Vesalius, donde se definía y consideraba este fluido de una forma tan particular y sui-generis, a nuestros días, los adelantos sobre el mismo han sido formidables. Hoy se acepta (AJE Green, 2002) que el LCR es producido como un ultrafiltrado del plasma por los lechos vasculares presentes en los plexos coroideos, una intrincada red de capilares, células epiteliales y tejido conectivo intersticial ubicada en los ventrículos laterales, en el tercer y cuarto ventrículos.(23) Es de gran importancia para el transporte de biomoléculas -neurotrans-misores, proteínas de fase aguda e inmunoglobulinas, citoquinas (interleuquinas y chemoquinas)- y células inmunocompetentes, así como para la remoción de metabolitos del SNC como CO2 y lactato. El adulto sano posee 140 a 150 m. de LCR, el que es producido a una velocidad de 0.35 ml/min y es reemplazado (“turnover”) cada 5 – 7 hs (RW Cutler, L Page, J Galicich, GV Watters, 1968) (24). Además de ello, el LCR tiene función de amortiguación – física – dentro de límites estrechos – y sobre todo de pH, actuando como sistema amortiguador o tampón. Así, el equilibrio ácido base y el pH normal del LCR, es de 7.311 para un pH plasmático de 7.414: con una PCO2 de 38.3 mm Hg en plasma: con un HCO3 de 22.9 miliequivalentes/litro en LCR y 23.4 mili- equivalentes/litro en plasma (JB Posner, AG Swanson y F Plum, 1965) (25).

Este equilibrio ácido- base normal varía en función de condiciones metabólicas anormales, ya sea acidosis metabólica o acidosis respiratoria o alcalosis metabólica o respiratoria (JB Posner, 1965) (25).

Aproximadamente el 76% del LCR, que es un fluido no inerte, sino dinámico – circula entre el sitio de producción y se reabsorbe predominantemente en las granulaciones de Paccioni de las vellosidades aracnoideas – y metabólicamente activo – se forma en los plexos coroideos mientras que el fluido restante lo hace en los lechos vasculares en sitios extracoroideos (O.Sato, EA Bering 1967) (26). Las células epiteliales de los capilares de estos lechos vasculares poseen estrechas e íntimas uniones que previenen e impiden el pasaje de macromoléculas –como proteínas y células de pasar entre las células. Esta barrera sangre-LCR asegura que la composición del LCR sea extremadamente regulada y lo más constante posible en condiciones normales. Una Na+ / K-ATPasa de los plexos coroideos transporta de manera activa Na+ hacia el LCR, mientras que el agua atraviesa la membrana-barrera en forma libre y pasiva.

La concentración de cationes, más importante que la de los aniones en LCR, depende de la llamada distribución de Gibbs-Donnan, consecuencia del proceso de filtración (H.Davson, CR Kleeman, E Levin 1962) resultante de la asociación de los iones positivos: Na+, K+, Mg+ a las proteínas (aniones) plasmáticas y de su separación por el proceso de ultrafiltración por la membrana (27, 28, 29,30).

En la Tabla 1 se indica la concentración de varios solutos (miliequivalentes/Kg H2O) en el plasma y en LCR lumbar en humanos (F.Fremont-Smith, 1935: Cl- ); (GB.Wallace y BB.Brodi, 1939 Na+K+); (R.Katzman, 1953, K+); (A.Kemeny, H.Boldizsar y G.Pethes, 1965: Na+); (G.Hunter, H.Smith, 1960: Mg++ Ca++); (L.Taylor, 1954: Br-); (RD.Bradley y SJG. Semple, 1962: HCO3, pH y PCO2); (F.Ragazzini, 1952: fosfato inorgánico); (HA.Davson, M.Bradbury, 1964:- osmolaridad) (31, 32, 33, 34,35, 36, 37, 38, 39, 40) .

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TABLA 1 CONCENTRACIÓN DE SOLUTOS EN PLASMA Y LCR LUMBAR (en humanos)

SUSTANCIA PLASMA LCR R LCR

Na 150 147 0.98 K 4.63 2.86 0.615

Mg 1.61 2.86 1.39 Ca 4.70 2.23 0.49 Cl 99 2.28 1.14

HCO3 26.8 113 0.87 Br 2.45 23.3 0.37

P inorgánico (mg/100 ml) 4.70 0.90 0.725 Osmolaridad 289 3.40297 1.0

pH 7.397 7.307 - pCO2 mmg 41.1 505 -

Tanto el Na+ como el K+ se encuentran más concentrados en el plasma que en el LCR En oposición, el catión Mg++ -utilizado por las glucoquinasas intracerebrales- es el único ion cuya concentración en condiciones normales es mayor en LCR.

Las proteínas son transportadas hacia el LCR por pinocitosis o por medio de “carriers” o transportadores específicos, manteniendo estos procesos la concentración de ellas en LCR en 1/350 parte de la concentración sanguínea. Al menos el 80% de las proteínas encontradas dentro del LCR se originan de la circulación sistémica y el resto son sintetizadas dentro del SNC y pueden considerarse derivadas del cerebro (BW.Noore, VJ.Pérez, 1967); (AJE. Green, 2002) (23).

La dinámica del LCR fue estudiada por diversos autores y dentro de ella la presión que ejerce el fluido sobre la fisiología y patología del Sistema Nervioso. JB.Ayer (1924) fue el primero en enunciar los 7 factores que según él regulaban la presión: elasticidad de la duramadre, presiones arterial y venosa intracraneanas, presión de secreción del LCR y su velocidad de reabsorción (41). LH.Weed y LB.Flexner, (1932) demostraron no obstante, que la duramadre no posee elasticidad en función de su adherencia al cráneo y columna vertebral, por lo que debe considerarse como un contenedor rígido (42). JH.Clark (1933) demostró que la elasticidad del sistema fluido se debe principalmente a la de sus venas constituyentes y contenidas en él (43). De hecho, tanto el pulso arterial como venoso se transmiten al LCR, pero el pulso arterial es mucho más evidente cuando la presión del LCR es alta. (FF.Foldes y JG.Arrowood ,1948) (44). A.Turchetti (1953) ilustró las ondas arteriales y venosas en el LCR en casos de disociación atrio-ventricular en bloqueos cardíacos de tercer grado (45). De acuerdo con HH.Merritt y Fremont-Smith (1930) el rango normal de presión en reposo es de 70-180 mm de fluido, con una modificación de 2-5 mm con cada latido del pulso y de 4-10 mm con cada respiración (46). La variación de la presión por causa respiratoria del LCR es la misma a lo largo de todo el sistema, la pulsación arterial es más marcada en los ventrículos que en el ESA lumbar y cisternal (MG.Ignatov y LB.Perelman, 1940). Las variaciones respiratorias dependen de los impulsos venosos transmitidos (DE.Cameron, y SR.Rosen, 1941) al igual que el aumento en la presión del LCR provocado por la compresión abdominal o el toser, tal cual fue observado por H.Quincke (1891) (47, 48). OV.Batson (1940), demostró que cuando el abdomen es comprimido, la sangre que normalmente retorna al corazón vía vena cava inferior es derivada hacia el plexo venoso prevertebral al igual que las metástasis cerebrales (49). J.Loman, A.Myerson, D.Goldman (1935) e IEA.O’Connel (1943), demostraron que el compartimento que contiene al LCR está parcialmente comunicado con compartimentos externos a él, de lo contrario la presión no se modificaría al inclinar el cuerpo y con otros cambios de posición (50,51). Toda la evidencia apuntaba, según ellos, al sistema venoso como el factor causal de este proceso de comunicación externa. Habiéndose demostrado que la presión del LCR varía directamente con la presión venosa, (D.Bowsher,1953) y que el sistema venoso subaracnoideo es responsable de la comunicación parcial del sistema fluido, EA.Maynard y RL.Schultz, y DC.Pease (1957), estudiaron detenidamente su composición. Confirmaron que las pequeñas venas del espacio subaracnoideo, a pesar de ser catalogadas como tales por su tamaño, tienen la estructura –observadas al microscopio electrónico- de capilares (52, 53). Esto implica que contienen un endotelio y una adventicia, pero que carecen de túnica media o al menos ella es incompleta. Esta constitución particular otorga gran importancia a la función venosa en el ESA, que en condiciones fisiológicas tienen una presión intracanalicular mayor que el LCR que las baña. De esta manera, el flujo venoso del ESA deriva a los senos venosos, luego a las venas yugulares internas y de allí al sistema venoso cava superior (D.Wright, 1938; D.Bowsher, 1953) a pesar de anastomosis secundarias de las venas que drenan el ESA espinal con la ácigos y vena cava inferior. (54, 55, 56) En función de estos hallazgos se confirma:

51) el LCR está contenido en un sistema rígido – cuya discreta elasticidad es generada por el lecho

venoso subaracnoideo. Esta elasticidad es la responsable de la presión de reposo del LCR. 2) Las fluctuaciones en la presión de reposo son de hecho cambios volumétricos debido al llenado de

las venas del ESA carentes de válvulas y durante la inspiración, en la fatiga, al toser, etc. Estos cambios de volumen se transmiten a todo el sistema, debido al hecho de que tanto las venas subaracnoideas craneales como espinales, drenan hacia el sistema vena cava superior.

1) En el sistema cerrado, el aumento de volumen de las venas subaracnoideas semipermeables, provoca un desplazamiento de sustancias en el LCR hacia el interior de las venas y en consecuencia su remoción del ESA. Esta es la fuerza responsable de la reabsorción normal del LCR por la ruta leptomeningo-vascular (rápida).

2) En el ESA, las sustancias se movilizan hacia el punto de reabsorción más cercano, de tal manera que no existe un flujo en el sentido convencional del término. Pero en los ventrículos, la secreción excede a la reabsorción, por lo que se genera un flujo verdadero de fluido desde los ventrículos hacia los espacios subaracnoideos.

3) El flujo total de LCR hacia afuera de los ventrículos en el hombre oscila entre 50 y 100 ml/día

La dinámica del LCR puede alterarse en condiciones patológicas. La hidrocefalia o “hydrocephalus”, patología conocida desde hace mucho tiempo, es una situación en la que el LCR se encuentra aumentado en cantidad, como lo muestra habitualmente la dilatación ventricular, y con una presión aumentada. (WE.Dandy y KD.Blackfan, 1913; A.Holbourn, 1943; DS.Russel, 1954; JE:Scarff, 1959; B.Bowsher, 1960) 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64).

Los trabajos de estos investigadores confirman lo siguiente: 1) el hidrocéfalo puede dividirse en 2 grupos: obstructivo o comunicante, 2) dejando de lado los raros casos de papiloma activo de los plexos coroideos, la evidencia mayor

sugiere que el hidrocéfalo es provocado habitualmente por un déficit de reabsorción más que por una producción excesiva.

3) El aumento de presión del LCR se acompaña de paralelo aumento de presión venosa subaracnoidea, lo que interfiere con la reabsorción leptomeningo-vascular (ruta rápida) generándose un círculo vicioso o fútil.

4) La remoción o destrucción de los plexos coroideos podría ser una forma racional de tratamiento, no sólo porque restablece el balance entre influjo y eflujo del fluído, sino porque además en la ausencia de un plasma secretor activo, el fluído no puede acumularse bajo presión.

Cualquiera sea la naturaleza anatómica de la barrera hematoencefálica, puede considerarse desde el punto de vista fisiológico como un mecanismo de permeabilidad selectivo ubicado entre el torrente sanguíneo y el LCR y entre el LCR y el fluido extracelular del neuroeje (D.Bowsher, 1960) (64). Por ser pasivo, pero selectivo, ocurren frecuentes intercambios a través de las membranas limítrofes del sistema que contiene al LCR por lo que la composición de este depende en última instancia de la del plasma. Un cambio en esta composición puede ser generado por dos mecanismos: a) ruptura de la barrera, local o general, con lo que los mecanismos selectivos cesan de actuar y la composición del LCR se parecerá a la del plasma; y b) cuando se modifica la composición del plasma, como ocurre en algunas enfermedades sistémicas, habría un cambio en la composición del LCR.

Cuando la barrera hematoencefálica permanece intacta, la composición química del LCR puede modificarse por una enfermedad del parénquima nervioso.

Lo anteriormente señalado otorga notable relevancia al estudio del LCR como herramienta diagnóstica futura (D.Bowsher, 1960) (64).

Disrupción local de la barrera ocurre habitualmente por un traumatismo (CA.Macklin, 1920) y en menor frecuencia por tumores como meningioma, glioma y secundario encefálico (TP.Morley y G.Jefferson, 1952) y en casos de inflamación local como abceso cerebral (L.Bakay, 1955) (65, 66, 67).

Disrupción general (o global) de la barrera hematoencefálica ocurre en casos de inflamación aguda de las leptomeninges: meningitis tuberculosa aguda (M.Tubiana, D.Bender y J.Contans, 1951), meningitis neumocócica, encefelitis post varicella y polineuroradículoneuritis infecciosa (RB.Bourdillon, 1957) (68, 69). Las dos últimas patologías son de gran interés pues demostraron que la disrupción de la barrera, acompañada por aumento de su permeabilidad, ocurre en la inflamación general del Sistema Nervioso, sin compromiso o participación meníngea.

El traumatismo local, lesiones neurológicas expansivas e inflamación aguda, local o general, tienen en común acompañarse de edema focal o general. Realmente, al hablar de aumento de permeabilidad en estas condiciones es otra forma de expresar la existencia de edema.

La permeabilidad selectiva normal de los capilares del neuroeje, es debida no a una especial propiedad de la pared del vaso o de su adventicia, sino al estrecho conglomerado de elementos parenquimatosos alrededor de los vasos sanguíneos con una relativa ausencia de la sustancia o fluido extracelulares. Por ello, bajo circunstancias normales, el intercambio entre plasma y tejido nervioso es mínimo en relación a lo que ocurre en circunstancias de abundante fluído extracelular. Los estudios realizados con radioisótopos indican que dicha penetración, como ocurre normalmente, es esencialmente dependiente del tamaño de la partícula y de su movilidad. Cuando se produce edema, la situación cambia profundamente. Los capilares de la zona comprometida se encuentran ahora rodeados por un tejido rico en fluido extracelular y por lo tanto tiene lugar un intercambio libre de sustancias. Este

6teoría es apoyada por los casos en que edema localizado causado por lesiones focales (irradiación ultrasónica) el área en que aumenta la permeabilidad capilar es muy circunscripta y coincide con la zona de edema (R.Edström, 1958) (70). Como refiere este autor, si la barrera hematoencefálica fuese exclusivamente una estructura física inerte y no una unidad anátomo-funcional fisiológica, debería -en caso de disrupción local- producirse una difusión y generalización acuosa o fluida, más que un edema circunstripto y autolimitado. La inflamación aguda es seguida casi siempre por fibrosis y gliosis. Cuando es marcada en las leptomeninges, luego por ejemplo de meningitis generalizada, se produce finalmente una interferencia con la reabsorción leptomeningo-vascular y se genera hidrocefalia (CD.Bowsher, 1960) (64).

Es así posible que la inflamación crónica, que cura por granulación, afecte la reabsorción perineurolinfática exclusivamente o en un grado mucho mayor que al mecanismo leptomeningo-vascular. La neurosífilis es el ejemplo más claro. En estas circunstancias, no se produce suficiente impedimento con la absorción de electrolitos como para generar el inicio de hidrocefalia, pero la absorción de proteínas de tamaño intermedio o mayor es suficientemente impedida para determinar un aumento significativo de la proteinorraquia. Por otro lado, una respuesta inmune intratecal es probablemente responsable de la aparición de inmunoglobulinas (gamaglobulinas) ausentes normalmente (A.Fisk, A.Channtin, W.Klingman, 1951) (71).

Las observaciones del gran número de modificaciones químicas del LCR en situaciones patológicas, fueron realizadas por excelentes autores: W Mestrezat (1912), HH Merritt y Fremont-Smith (1938), L Lups y AM Haan (1954), JB Green (1958), JN Cumings (1961) (46, 72, 73, 74). Se confirma que una constitución anormal del plasma se reflejará en el LCR si los componentes anormales son de un tamaño suficientemente pequeño para atravesar la barrera intacta. Así por ejemplo, en la uremia e hiperglicemia, urea y glucosa aumentan en el LCR y seguramente se afectaran las funciones neurológicas. Moléculas de tamaño mayor, como la penicilina, no atraviesan la barrera hematoencefálica en cantidad significativa, pero sí en casos de su disrupción por inflamación aguda (JB Green, D.Bowsher, 1958) (11, 64). El conocimiento de los sistemas de barreras del Sistema Nervioso Central fue esencial para comprender las variables que influyen en la presencia de proteínas en el LCR, ya sea dependientes o independientes de la patología neurológica. Sólo así se comenzó a comprender el concepto de síntesis intratecal de Inmunoglobulinas en el LCR y su análisis por electroforesis. (EA.Kabat, 1942; EC.Laterre, JF:Heremans, 1970; H.Link y G.Tibbling, 1977; WW.Tourtellotte, 1980; H.Reiber y K.Felgenhauer, 1987) (75, 76,77, 78, 79, 80) . En función de distintos métodos electroforéticos de análisis del LCR, concentrado o no, todos hablaron de bandas oligoclonales o distribución oligoclonal de IgG como parámetro característico y distintivo de síntesis in situ. Fueron, no obstante, A.Löwenthal (1960) y E.Thompson (1979) quienes practicaron por primera vez en LCR nativo –sin previa concentración- la electrofocalización o focalización isoeléctrica como método primordial para la comprobación, estudio y cuantificación de bandas oligoclonales –forma especial de reacción del sistema inmune intratecal y característica de las enfermedades desmielinizantes de naturaleza inflamatoria (81, 82). La composición del LCR se encuentra frecuentemente alterada en enfermedades primarias del Sistema Nervioso Central. El fluido contiene productos provenientes de un metabolismo anormal neuronal, como aumento de piruvato en stroke y tumores (F.Lasch, 1953) (83). Por otra parte, el SNC puede responder a antígenos externos o internos –autoantígenos- con la síntesis intratecal de anticuerpos, lo que se refleja en un aumento de las gamaglobulinas del LCR, tal como ocurre en neurolúes y esclerosis múltiple (EA.Kabat, DH.Moore y H.Landow, 1942) (75). El sistema nervioso es más sensible que cualquier otro tejido a su medio ambiente circundante, y cualquier modificación en la composición del LCR se verá reflejada por disfunción neurológica. El hecho de que el LCR difiera del plasma en su composición química, especialmente en lo referido a su contenido electrolítico en una prueba de ello. Continuamente el sistema trabaja para mantener absolutamente constante la constitución del LCR –“medio interno” del SNC- y por lo tanto la del fluido extracelular del neuroeje. Bajo circunstancias normales, debido a la existencia de mecanismos que obstaculizan el libre intercambio entre el LCR y el plasma, este equilibrio se mantiene a pesar de amplias fluctuaciones en las concentraciones de varias sustancias en el plasma. Cuando estos mecanismos de homeostasis no logran mantener esta composición constante aparecen marcadas y graves disfunciones del Sistema Nervioso Central.

Podemos concluir, actualmente que:

a) la barrera hematoencefálica puede alterarse (disrumpirse) localmente: trauma, absceso) o en general (inflamación meníngea); b) la causa de la disrupción de la barrera es el edema, localizado o generalizado; c) el edema produce una disminución de la cohesión celular y permite el libre intercambio entre el plasma y LCR; d) la composición del LCR cambia aún con barrera hematoencefálica intacta si componentes normales o anormales del plasma, de pequeño tamaño, están presentes en altas concentraciones (urea, glucosa, cloruro, etc) e) enfermedades primarias del parénquima nervioso pueden igualmente generar cambios en la composición del LCR;

7f) la función neuronal y celular en general (microglia) depende en alto grado de la estabilidad química del micro-medioambiente del SNC, y los cambios en la composición del LCR se acompañan indefectiblemente de disfunción del SNC g) el LCR primario es producido en los plexos coroideos ventriculares en forma mayoritaria pero no exclusiva (hay sitios de síntesis extracoroideos). Desde allí fluye a través de las cisternas basales parcialmente a las granulaciones de Pacchioni (vellosidades aracnoideas) y parcialmente hacia el saco lumbar. La cantidad producida por día es de alrededor de 500 ml de tal manera que hay un recambio del LCR cada 4 a 6 horas. h) los mecanismos de formación del LCR en los plexos coroideos no se basan en una filtración simple pasiva. A diferencia de la filtración glomerular, el LCR no es un ultrafiltrado del plasma libre de proteínas. Así, por ejemplo, cambios en la concentración de electrolitos plasmáticos no se verán reflejados en forma idéntica –especular- en el LCR ya que su composición es regulada estrictamente por su sistema de barreras circundante. Los principios básicos de secreción y transporte a nivel de la barrera sangre-LCR son idénticos a aquellos de la barrera hematoencefálica. Estos incluyen transporte activo y difusión facilitada, de manera tal que la capa interna de los plexos –el epitelio- se caracteriza por segregar o absorber fluído isotónico. El sistema de transporte más importante a nivel de la barrera sangre-LCR es la Na+/K+ ATPasa localizada en el polo apical ciliado (microvellosidad) del plexo coroideo (Zettl UK, H.Tumani, 2005) (84). Además, la anhidrasa carbónica juega su rol para el intercambio de HCO3- y Cl-. El bloqueo de estos sistemas de transporte es usado en forma terapéutica (furosemide, acetazolamida) para reducir la formación del LCR. A pesar de que la principal dirección del transporte es desde la sangre al ESA, existe un transporte bidireccional a nivel de la barrera entre la sangre y el LCR. De esta manera, ciertas sustancias (iones inorgánicos, metabolitos de neurotransmisores, antibióticos, citoquinas) son removidos desde el cerebro y el LCR (KP.Wandinger, 2003) (85). i) el análisis cuantitativo proteico revela que la concentración de albúmina aumenta 2.2 veces desde el LCR ventricular al LCR lumbar (B.Weisner, W.Bernhart, 1978) (86). Puesto que se asume que la barrera hematoencefálica es casi impermeable a la albúmina, impidiendo un transporte invertido a través del fluido extracelular del cerebro hacia el LCR, la albúmina debe ser constantemente agregada al LCR que desciende. Por lo tanto, la barrera sangre-LCR aparentemente se abre o estira, en sentido craneo-caudal en el neuroeje, donde probablemente la albúmina entre al LCR a través de los vasos aracnoideos. Por esta razón, en circunstancias fisiológicas existe un gradiente en aumento de proteínas totales desde los ventrículos (256 mg/L) y cisterna magna (316 mg/L) hacia el ESA lumbar (420 mg/L). Para la prealbúmina producida a nivel intratecal (transthyretina) sin embargo, existe una disminución de concentración desde el LCR ventricular al LCR lumbar (factor 0.7). Otras proteínas de origen parenquimatoso – o autóctonas del SNC – también tienden a descender en el LCR lumbar. Proteínas de aparente origen meníngeo –beta trace- al contrario, poseen un gradiente de concentración ventrículo lumbar creciente. (K.Felgenhauer, 1995; C.Jacobi, 1986) (87 88). j) La topografía lesional de un proceso patológico puede influir considerablemente en la concentración de las proteínas del LCR. Ciertas áreas del cerebro, como la corteza frontal, parietal u occipital, son consideradas zonas alejadas del LCR, dado que los procesos inflamatorios de estas zonas revelan una proteinorraquia normal (K.Felgenhauer y W.Beuche, 1999) (89, 90, 91, 92). Enfermedades de las meninges, del area periventricular, de la región témporo-basal, de la médula espinal y raíces, se caracterizan por reflejarse en LCR por parámetros inflamatorios. k) la composición del LCR es bien conocida dado que su análisis se ha convertido en un procedimiento de fácil acceso en virtud de la introducción de la punción lumbar por H.Quincke en 1891 . El LCR puede considerarse un “fluido hijo” del plasma sanguíneo. Con la excepción de ciertas proteínas propias del SNC –autóctonas o derivadas de sus células- la mayor parte de los constituyentes del LCR pueden ser encontrados en la sangre, habitualmente en mucha mayor concentración. Por esta razón, el análisis cuantitativo de la mayor parte de los componentes del LCR sin compararlos simultáneamente con la sangre es de escaso valor diagnóstico. LCR nativo y suero sanguíneo debe entonces ser analizados en paralelo. l) Las moléculas hidrofílicas presentan una correlación distinta entre el cociente del LCR/suero y su tamaño hidrodinámico. Este cociente, no obstante, es válido solo en el “estado estacionario”, o sea cuando la concentración de la molécula específica en el suero está estable y la barrera sangre-LCR intacta. La comparación de concentraciones de proteínas entre el suero y LCR las muestra aproximadamente 200 veces más concentrada en el primero, circunstancia que podría explicar la diferencia de color entre ambos fluidos. Este gradiente de concentración depende del tamaño de la molécula –aumenta de acuerdo al aumento de tamaño molecular (3000 veces en el caso de IgM pentamérica). Es despreciable al referirlo a muy pequeñas moléculas como el agua y algunos electrolitos (K.Felgenhauer, 1995) (87). Aproximadamente 80% de las proteínas del LCR derivan de la sangre, siendo la albúmina la cuantitativamente dominante. Cuando se conocen el tamaño molecular y los niveles séricos de una proteína, su concentración en LCR se calcula fácilmente. Si la concentración en LCR es mayor que la calculada, se debe a síntesis intratecal. En casos de disfunción de la barrera (aumento del cociente LCR/suero de albúmina) la relación de proteínas del suero (IgG, IgA, IgM) aumenta siguiendo una función hiperbólica (H.Reiber, 1994) mientras que el cociente LCR/suero de ICAM-1 (molécula de adhesión celular intercelular) se eleva, pero de acuerdo a una curva de saturación (P.Lewczuk, 1998) (93, 94). En caso de aumento en el cociente de albúmina, la mayor parte de las

8proteínas autóctonas analizadas se mantienen incambiadas, con la excepción de la beta-trace prostaglandin D-sintetasa. En la Tabla 2 se describen las proteínas autóctonas del Sistema Nervioso Central que representan aproximadamente 20% del total de proteínas del LCR. En la Tabla 3 se describen las proteínas del LCR que derivan de la sangre y sus cocientes LCR/suero.

TABLA 2 – Proteínas derivadas del cerebro (autóctonas) presentes en el LCR

PROTEÍNAS

Rango de referencia

LCR

Rango referencia SUERO

Síntesis local (%)

CARACTERÍSTICAS

NEURONALES Enolasa neuronal específica 5 µg/l 6 µg/l > 99% Marcador de lesión neuronal Proteína 14-3-3 N/D N/D > 99% Proteína priónica Proteína τ (Beta globulina) 170 µg/l N/D 100% Marcador de daño neuronal y axonal Proteína precursora de amiloide N/D N/D > 99% Lesión Axonal Péptidos amiloides (Aβ 40, A β 42) 738 pg/ml N/D > 99% Lesión Neuronal Proteínas de neurofilamentos N/D N/D 100% Lesión Axonal Cromagraninas A + B N/D N/D 100% Lesión Neuronal Apolipoproteína E 6 mg/l 93.5 mg/l >90% Transportador de Lípidos ASTROCITARIAS S – 100 b 2.9 µg/l 0.12 µg/l > 99% Lesión Glial Proteínas ácidas glial y fibrilar 0.12 µg/l N/D 100% Lesión y activación glial Neopterina 4.2 nmol/l 5.3 nmol/l >98% Activación astrocitaria y microglial β2-Microglobulina 1 mg/l 1.7 mg/l >99% Lesión infecciosa y/o tumoral LEPTOMENINGÍTICAS Proteína trazadora B 3 mg/l 0.5 mg/l > 99% Inhibidor de proteinasa Cystatina C 5 mg/l 1 mg/l > 99% Inhibidor de proteinasa MICROGLIALES Ferritina 6 µg/l 120 µg/l > 97% Proteína almacenamiento hierro OLIGODENDROCITARIAS Proteína básica de mielina 0.5 µg/l N/D 100% Destrucción de Mielina Protein-lípido proteína N/D N/D 100% Lesión Oligodendrocítica MOG (glicoproteína de la mielina del oligodendrocito)

2 mg/l 0.2 mg/l > 94% Lesión de Mielina

DE LOS PLEXOS COROIDEOS Transthyretina 17 mg/l 250 mg/l >93% Síntesis en plexos coroideos y

transportador Prostaglandina D 15 mg/l 0.5 mg/l >99% Síntesis en plexos corideos CÉLULAS INMUNES

Interleukina 6 10.5 ng/l 12 ng/l >99% Activación Inmune TNF-α (Factor de Necrosis Tumoral) 5.5 ng/l 20 ng/l >94% Activación Inmune

Nota: La concentración de proteínas autóctonas del SNC en el LCR no se correlaciona con su peso o tamaño molecular. Es obvio que esta concentración se correlaciona con el origen de cada una de ellas. Debido a su alta concentración (rango mg/L) un grupo de ellas se origina probablemente en la vecindad del espacio subaracnoideo libre, del epitelio ventricular y de las leptomeninges. Las proteínas que derivan del parénquima pueden ser diferenciadas por tener 103 veces menor concentración en LCR (rango ng/L). Diferencias en concentración entre proteínas del SNC de origen parenquimatoso y meningo-epitelial evidencian que estas últimas, representantes del 20% en el el SNC revelan poco sobre le parénquima o compartimento intracelular cerebral.

9

TABLA 3 - PROTEÍNAS DEL LCR QUE DERIVAN DE LA SANGRE Y SUS COCIENTES

LCR/Suero

PROTEÍNAS Rango de referencia

LCR Rango referencia

SUERO Cociente

LCR/suero

CARACTERÍSTICAS Proteínas Totales 200 - 500 mg/l 70 g/l

Albúmina 150 – 350 mg/l 35 – 55 g/l Hasta 8 x 10-3 Disfunción de la barrera

IgG Hasta 40 mg/l 7 – 16 g/l Hasta 6 x 10-3 Respuesta inmune humoral SNC – Traduce además infección

crónica o remota SNC

IgA Hasta 6 mg/l 0.7 – 4.0 g/l Hasta 4 x 10-3 Activación Inmune humoral intratecal

IgM Hasta 1 mg/l 0.4 – 2.3 g/l Hasta 1.8 x 10-3 Activación inmune humoral intratecal

ICAM-1 1.5 µg/l 285 µg/l Hasta 5 x 10-3 Inflamación aguda SNC y elevada en empujes Escl.Múltiple

α1-Glicoproteína 3.7 mg/l 0.5 – 1.2 g/l - Proteína de fase aguda

α1-Macroglobulina 3.3 mg/l 1.3 – 3.0 g/l - Proteína de fase aguda y disfunción de la barrera

Transferrina 1.7 – 3 mg/l 2.0 – 3.6 g/l - Transporte del hierro

Haptoglobina 2.2 mg/l 0.3 – 2.0 g/l - Proteína de fase aguda

Nota: Debe recalcarse que algunas de estas proteínas, sobre todo las Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM e IgD, pueden sintetizarse a nivel intratecal y poner en evidencia una respuesta inmune local e independiente del suero o del tipo no especular con la sangre.

10En Uruguay - En nuestro medio, el primer estudio electroforético de las proteínas del LCR fue realizado por C. Castells y O. Vázquez de Negrotto (1955) en casos de poliradiculoneuropatías (95).

La caracterización de los perfiles proteicos fisiopatológicos por electroforesis sobre gel de poliacrilamida –que asocia a la carga eléctrica el tamizado por tamaño molecular en la separación proteica- a nivel del LCR, fue realizado por C.Oehninger Gatti (1974) (96). En este estudio se describen los 4 perfiles patológicos del LCR en comparación con el suero sanguíneo: de admisión proteica -inflamatorio o no-, de biosíntesis intratecal de inmunoglobulinas, degenerativo y especular.

A través del análisis del cociente de IgG, IgA e IgM como función individual de la barrera hemato-LCR es posible discriminar la fracción de inmunoglobulinas provenientes de la sangre de aquélla sintetizada dentro del SNC (síntesis intratecal) para distintas funciones de la barrera. La gráfica de Felgenhauer y Reiber (1992) relaciona el cociente de inmunoglobulina LCR/suero con el cociente de albúmina LCR/suero (Tabla 4) (97). La línea vertical fenestrada corresponde a 0 mg/L de síntesis local de anticuerpos. El cociente de IgG a derecha de esta línea traduce transferencia pasiva de sangre hacia el LCR y a la izquierda indica síntesis intratecal de anticuerpos. La línea punteada señala el porcentaje de inmunoglobulina producida dentro del SNC en comparación a la inmunoglobulina total detectada en el LCR.

La electrofocalización o focalización isoeléctrica del LCR nativo, procedimiento que separa las proteínas en función de su punto isoeléctrico, realizada en gradiente continuo de pH y sobre gel de poliacrilamida seguida de transferencia a una membrana de celulosa (Inmunoblotting) fue realizada por primera vez en Uruguay por C. Oehninger Gatti y colaboradores (1985) (98). Permite la detección de bandas oligoclonales de IgG o de IgM, lo que traduce síntesis intratecal de inmunoglobulinas y es de gran valor diagnóstico en enfermedades desmielinizantes del Sistema Nervioso Central, realizándose rutinariamente frente al posible diagnóstico de Esclerosis Múltiple o sus variantes. Se completa la investigación con la búsqueda de cadenas livianas libes de las inmunoglobulinas (Kappa o Lambda) en el LCR nativo, por medio de electroforesis sobre gel de poliacrilamida en dodecil sulfato de sodio. La presencia de cadenas livianas en forma de monómeros o dímeros, identificadas por su peso molecular, es sugestiva de perfil desmielinizante y traduce mayor grado de hiperactividad inmune humoral intratecal (Oehninger Gatti C y cols, 1992) (99).

El análisis citoquímico, inmunoproteico e inmunológico y de biología molecular del LCR nativo es de fundamental importancia como método diagnóstico hoy día, complementando en muchas ocasiones los aportes de la imagenología (tomografía y resonancia magnética) de la electrofisiología y neuropsicología. El LCR obtenido por punción lumbar no traumática y centrifugado rápidamente, debe ser sometido a etapas diagnósticas de progresiva complejidad: exámenes de emergencia, técnicas básicas de análisis inmunoproteico y finalmente, técnicas de mayor complejidad. De esta manera, su estudio es de extraordinaria importancia para diagnóstico de distintas patologías del Sistema Nervioso Central y Periférico: 1) procesos infecciosos, como meningitis, ya sea bacterianas, virales, micóticas, por toxoplasma, y luética; 2) procesos inflamatorios no desmielinizantes, con la dosificación de la pleocitosis, proteinorraquia y glucorraquia; 3) enfermedades desmielinizantes, incluyendo todo su espectro, desde sindromes desmielinizantes aislados a esclerosis múltiple clínicamente definida, pasando por los sindromes restrictos, los sindromes fulminantes y los sindromes de neurópticomielitis. - En todas estas patologías anteriormente nombradas es esencial su estudio y análisis en paralelo con el suero sanguíneo - 4) Encefalitis virales diagnosticadas por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que amplifica e identifica el DNA o RNA del virus presente; 5) encefalitis paraneoplásicas, por medio de la detección a través de Inmunoenzimoensayo -ELISA- de anticuerpos sugestivos: H1, Ri, Yo, MATA, CAR, y Ma2; 6) enfermedad priónica clásica en su forma esporádica, con la comprobación de la Proteína 14-3-3 por técnica de Westernblott; 7) procesos infiltrativos malignos, a través de la búsqueda de células neoplásicas por microscopio óptico, electrónico, y técnicas inmunohistoquímicas y de citometría de flujo; 8) enfermedad de Alzheimer, a través de la comprobación de un aumento de la proteína Tau y una disminución de la proteína amiloide Aβ40 por técnicas inmunoquímicas; 9) enfermedades granulomatosas no caseosas, como la neurosarcoidosis, a través de la dosificación y cuantificación de la enzima convertidora de angiotensina por método espectrofotométrico o radioinmunoanálisis; 10) encefalopatía lúpica, mediante la dosificación por ELISA de anticuerpos anti-Soma neuronal e inmunocomplejos solubles; 11) actividad inmunoalérgica de naturaleza inflamatoria, detectada por la dosificación de inmunocomplejos solubles con exceso de antígeno, habitualmente presentes en vasculitis primarias de pequeños y medianos vasos; 12) perfil degenerativo neuronal, con característico aumento de las fracciones autóctonas del Sistema Nervioso Central: prealbúmina, componente-Tau (β-globulina), con aumento del índice de necrobiosis neuronal y atrofia de inmunoglobulinas en comparación paralela con el suero sanguíneo; 13) perfil especular detectado a través de la presencia de la misma inmunoglobulina monoclonal en LCR y suero, como ocurre en discracias de células plasmáticas (mieloma y sus variedades); 14) poliradiculoneuropatías desmielinizantes y axonales, caracterizadas por la presencia de la disociación albúmino-citológica y síntesis intratecal de IgG o IgM; 15) presencia de IgM macromérica (pentamérica) que traduce una infección particulada intrarraquídea –si se presenta con LCR cristal o agua de roca, debe sospecharse virus, incluído HIV y Borrellia Burgdorferi- en general acompañados de pleocitosis mononuclear; 16) dosificación de ácido quinolínico de gran valor en el diagnóstico de actividad del HIV dentro del Sistema Nervioso Central; 17) tipificación de poblaciones linfocitarias –B y T- y de sus subpoblaciones, por citometría de flujo; 18) dosificación de citoquinas –interleuquinas y betachemoquinas- como parámetros de actividad inflamatoria en enfermedades autoinmunes con participación del Sistema Nervioso Central.

11Tabla 4 – GRÁFICO FELGENHAUER Y REIBER, 1992; REIBER Y LANGE, 1991.

5. Error de análisis

4. Síntesis intratecal de IgG sin alteración BHE

3. Alteración BHE con síntesis intratecal de IgG

2. Alteración BHE sin síntesis intratecal de IgG

1. Valor Normal

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