evidencia y modelos de gestión sanitaria

Modelos de gestión y evidencias al respecto… ¿hay motivos para el cambio?

Javier Padilla BernáldezMédico de familias y [email protected] // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

Los porqués

La sanidad disminuye como valor de uso y se convierte en un valor de cambio.

La acumulación por desposesión como táctica y estrategia.

• La hipertrofia del valor de cambio como circunstancia inherente al capitalismo.

• La prevalencia del valor de uso como necesidad urgente de la población.

• La acumulación por desposesión como el concepto que nos hace entender lo que está pasando actualmente con los servicios públicos (especialmente con la sanidad).

Los porqués

Los porqués La financiación del nuestro SNS

La financiación del nuestro SNS

¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?

¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?

¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde quiere el gobierno que evolucione?





Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos.





2009-2010: 1ª vez que el gasto sanitario de la UE

baja globalmente


Nuestro sistema sanitario

¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?

¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos nosotros?¿siempre fue así?






Libre mercado(EEUU)

Sistema de impuestos(Beveridge)

Tipo Shemashko(URRSS)

Seguridad Social(Bismarck)





Libre mercado(EEUU)




• 1966 (Ley de Bases de la Seguridad Social)

• 1986 (Ley General de Sanidad)

Año Financiación Prestación

1966 Asegurado Asegurado

1986 Asegurado Ciudadano





Libre mercado(EEUU)




1999. (Presupuestos Generales del Estado)




1999 Ciudadano Ciudadano





Libre mercado(EEUU)




2012. RD 16/2012 ¿?




1999 Ciudadano Ciudadano

2012 Ciudadano AseguradoNuestro sistema

sanitario


¿Qué quiere decir “privado”?



Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control o gestión?

¿Qué tipos de modelo están “de moda” en España/Europa?

En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario privado?





Financiación Propiedad

Control Gestión






Control Gestión

Ley 15/97






Control Gestión

Ley 15/97

VENTAJAS DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”• Construcción de infraestructuras sin que el Estado se endeude.• Transferencia de riesgos a la empresa privada.• Empresas: disminuyen carácter cíclico de sus negocios.

INCONVENIENTES DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”• La realidad supera a la ficción…• Problemas en aseguramiento de calidad y control de costes.• El Estado como red de seguridad.• El problema de las perspectivas (lo veremos posteriormente)






Control Gestión

Ley 15/97

VENTAJAS DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”• Construcción de infraestructuras sin que el Estado se endeude.• Transferencia de riesgos a la empresa privada.• Empresas: disminuyen carácter cíclico de sus negocios.

INCONVENIENTES DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”• La realidad supera a la ficción…• Problemas en aseguramiento de calidad y control de costes.• El Estado como red de seguridad.• El problema de las perspectivas (lo veremos posteriormente)

Una nota al margen…“Systems allowing for parallel publicly and privately financed sectors raise the question of whether a parallel private system can reduce pressure on the public system. Our review suggests that it does not: public-sector waiting lists and times are longer in nations with parallel private sectors”

Carolyn, J., Colleen, M., Tuohy, C. H., Flood, C. M., & Stabile, M. (2004). How Does Private FinanceAffect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations; 29(3), 359-396.



Analizando resultados en salud



Antes de hablar de costes, hablemos de salud.

¿Hay estudios sobre resultados en salud según quién provea la asistencia?

¿Hay datos sobre España?

• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los

costes.• Falta de datos… y llegó septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J

Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640


Antes de hablar de costes, hablemos de salud.

¿Hay estudios sobre resultados en salud según quién provea la asistencia?

¿Hay datos sobre España?

• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los

costes.• Falta de datos… hasta septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J

Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640




Analizando costes


Analizando costes

¿Disminuyen los costes inmediatos? ¿y a medio-largo plazo?

El ejemplo de Reino Unido…

¿Y sobre Alzira qué decimos?

Analizando costes




“de los modelos de concesión administrativa sanitaria apenas se dispone de otros «estudios» que los publicados desde el entorno de las propias entidades implicadas, más cercanos a la propaganda que al análisis”(posicionamiento SESPAS 2012)

Costes y gestión privada

Analizando costes





Reino Unido:- Incremento de costes debido a condiciones de financiación.- Sobrecostes de un 15-60%- “Rescate” de 2.000 millones de libras


Analizando costes






La transferencia de riesgo. - Extensión de concesiones si en plazo pactado no se obtuvieron beneficios.- Renegociación de condiciones de financiación.(Pollock A, Shaoul J, Vickers N. Private finance and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ 2002;324:1205-9)


Analizando costes






La transferencia de riesgo. - Extensión de concesiones si en plazo pactado no se obtuvieron beneficios.- Renegociación de condiciones de financiación.(Pollock A, Shaoul J, Vickers N. Private finance and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ 2002;324:1205-9)

El caso Alzira.- Renegociación de la concesión con sobrecoste para las arcas públicas.“el proyecto original jamás habría sido viable de no ser por la renegociación del contrato de concesión que supuso un elevado coste a la administración pública.”





Analizando costes

Eficiencia/equidad… ¿incompatibles?



¿Son la equidad y la eficiencia conceptos incompatibles?

¿Son los modelos sanitarios de financiación o gestión privada más eficientes?

¿Importa la situación de partida de un país para analizar estas preguntas?





¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...

…tal vez sí… en los mercados tradicionales.

Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011







Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad








Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad

Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / coste






Pero aparte de eso… ¿Son los modelos sanitarios de financiación o gestión privada más eficientes?





Pero aparte de eso… ¿Son los modelos sanitarios de financiación o gestión privada más eficientes?

La financiación privada parece ser lesiva en los casos en los que haya un sistema público establecido, y puede ser beneficiosa allá donde no haya nada.




Analizando costes


La “evidencia blanda”



La opacidad a todos los niveles: información, métodos y conflictos de interés.

El sesgo de la farola.

Las perspectivas amputadas.





• Opacidad en la metodología a la hora de identificar qué centros son evaluados.• ¿Dónde queda la medición de la equidad según quién presta la asistencia?• Afirman “hay algunos de los hospitales de modelo GDA (Gestión con Derecho • Administrativo) que consiguen resultados que los sitúan entre los más eficientes”

pero no muestran datos desagregados.





• Opacidad en la metodología a la hora de identificar qué centros son evaluados.• ¿Dónde queda la medición de la equidad según quién presta la asistencia?• Afirman “hay algunos de los hospitales de modelo GDA (Gestión con Derecho • Administrativo) que consiguen resultados que los sitúan entre los más eficientes”

pero no muestran datos desagregados.

• El sesgo de la farola… ¿y si caminamos con una linterna?

• El problema de las perspectivas.




Analizando costes


La importancia de la perspectiva




¿Qué perspectiva toma cada modelo de gestión a la hora de tomar decisiones?

¿Qué perspectiva se considera óptima para mejorar la salud de la población?

¿El ánimo de lucro puede influir en la salud de los pacientes?





Fuente: Jönsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9





¿Posibles causas observadas que puedan explicar esta diferencia -aparecen en los artículos considerados en el meta-análisis-?

• Menor personal y con menor preparación en centros con ánimo de lucro.

• Menor duración de la diálisis en centros con ánimo de lucro, lo cual se ha relacionado con aumento de la mortalidad.

• Alarmante carencia de datos.• No evidencia de que gestión o financiación privadas

superen a la gestión pública.• Posibles problemas a nivel de resultados en salud, equidad

y transferencia del riesgo financiero público-privado.

• Alarmante carencia de datos.• No evidencia de que gestión o financiación privadas

superen a la gestión pública.• Posibles problemas a nivel de resultados en salud, equidad

y transferencia del riesgo financiero público-privado.

Sobre la forma de instaurarse en España…

Otorga a una empresa privada un monopolio de un bien público (corriendo el Estado con los riesgos de la operación)

"Istruitevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra intelligenza. Agitatevi, perché avremo bisogno di tutto il nostro entusiasmo. Organizzatevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra forza."(Antonio Gramsci)

Dudas, insultos, sugerencias…

La bibliografía junto con el texto de la charla están disponibles en medicocritico.blogspot.com

Javier Padilla Berná[email protected] // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

"Istruitevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra intelligenza. Agitatevi, perché avremo bisogno di tutto il nostro entusiasmo. Organizzatevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra forza."(Antonio Gramsci)

evidencia y modelos de gestión sanitaria

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