evaluacion formativa · 2013. 11. 29. · evaluacion formativa prof. dr. miguel héctor ramos. en...

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 201 – Junio 2010 1

EVALUACION FORMATIVA

Prof. Dr. Miguel Héctor Ramos.

En el aula es donde, al menos en las culturas avanzadas, los maestros y los alumnos se juntan para producir ese intercambio crucial pero misterioso que con tanta ligereza llamamos educación (Je-rome Bruner).

La evaluación debe comprobar que los futuros profesionales sean capaces de hacer lo que se es-pera de ellos. Que sean capaces de seleccionar, aplicar, ajustar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el juicio crítico para la solución de problemas en diferentes contextos dentro del cam-po de su actividad profesional.

En última instancia el propósito de la evaluación es verificar la idoneidad profesional y garantizarle a la sociedad una atención de calidad.

La forma de evaluación que se haga determina no solo la forma en que se estudia y adquieren di-ferentes destrezas, sino determina incluso la calidad de la vida académica del docente y del estu-diante por igual.

La mayoría de los teóricos del tema afirman que la evaluación es un proceso que implica buscar información, valorarla, tomar decisiones en función del análisis de los resultados obtenidos e informar o realizar la devolución (feedback) de los resultados a aquellos involucrados en la evaluación.

La evaluación formativa se caracteriza por su capacidad para guiar el proceso aprendizaje, apor-tar seguridad y confianza al aprendiz, promover la reflexión y modelar los valores requeridos. El feedback junto con el modelaje son las herramientas clave de las que dispone para realizar este tipo de evaluación.

La evaluación formativa requiere un entrenamiento de parte de los estudiantes y docentes que les permita desarrollar una autoevaluación y un alto sentido de crítica ante sus propias actitudes y resul-tados. Implica que deberán obtenerse resultados satisfactorios y no simplemente “promedios” de cali-ficaciones que nos dan una falsa sensación de seguridad. Importa mucho más que el estudiante pueda crecer en su educación profesional que el que alcance promedios y calificaciones numéricas que poco reflejan y que, además, favorecen el antagonismo profesional. La evaluación formativa, al ser continua, facilita que el alumno alcance sus objetivos educacionales y no solamente académicos. Esto hace que el alumno estudie para su trabajo futuro y no para el profesor y para la nota.

La evaluación debe ser claramente individualizada, específica y hecha en términos formativos, es decir, que estimule y facilite corregir los problemas identificados y efectivamente lo consiga. La eva-luación no debe frustrar ni destruir a quien la reciba y debe permitir que los estudiantes puedan con-testar libremente sin temor a represalias. Esta evaluación es parte fundamental del proceso ense-ñanza aprendizaje y el no hacerla daña seriamente al estudiante por omisión docente.

Una vez corregidos los exámenes: 1. se analizan cuidadosamente los resultados en términos de rendimiento de los estudiantes 2. se extraen conclusiones sobre la calidad del instrumento aplicado 3. se infieren datos acerca de la pertinencia de las actividades de enseñanza 4. se toman decisiones acerca del alumno y de la enseñanza.

El análisis del examen permite controlar la calidad de la pregunta, respondiendo a las siguientes incógnitas:

1. Resultaron preguntas difíciles realmente 2. Los estudiantes que más sabían contestaron bien las preguntas más difíciles 3. Efectivamente este examen permite identificar a los que no saben 4. Los puntajes obtenidos se deben al azar

Las preguntas pueden ser objetivas o subjetivas. En la pregunta objetiva el resultado no varía con el corrector. Exigen univocidad: una única posibilidad de respuesta correcta. Siguiendo a George Brown podemos clasificar las preguntas de acuerdo a la operación lógica que requiere para ser respondida. Preguntas cognitivas de nivel inferior

1. De memoria 2. De comprensión 3. De aplicación

Preguntas cognitivas de nivel superior

4. De análisis 5. De síntesis 6. De evaluación


Tipos de preguntas: 1. De Memoria: exigen un recuerdo literal 2. De Comprensión: puede exigir la realización de una descripción, exposición de ideas funda-

mentales acerca de un tema o que establezca semejanzas y diferencias, es decir pueda com-parar y relacionar.

3. De Aplicación: el estudiante debe resolver situaciones problemáticas simples según conoci-mientos adquiridos. Ejemplo calcular la tasa de mortalidad de una región en una determinada época.

4. De Análisis: implica el fraccionamiento de algo en sus elementos constitutivos, para que apa-rezca la jerarquía relativa de las ideas y las relaciones entre ellas sin perder de vista la organi-zación del todo.

5. De Síntesis: es la reunión de elementos y partes para formar un todo, implica relacionar, orde-nar y combinar elementos para lograr una estructura que antes no era evidente.

6. De Evaluación: este es el nivel más elevado de pensamiento que pueda alcanzarse, consiste en reconocer el valor de algo, poder juzgarlo, opinar sobre él, comprometerse en cierta forma con la decisión tomada, emitir juicio de valor cuantitativo y cualitativo.

BIBLIOGRAFIA 1. Venturelli José. Educación médica. Nuevos enfoques,

metas y métodos. OPS. Serie PALTEX Salud y Socie-dad 2000 Nº 8. 2ª edición OPS 2003

2. Ruiz Moral R. Educación Médica. Manual práctico para clínicos. Bs. As. Editorial Médica Panamericana S. A. 2010

3. Amanda Galli, Claudia Castro. Evaluación Educacional. Módulo Nº 2. Bs. As. AFACIMERA 2002


AUTOMEDICACION Y AUTOPRESCRIPCION EN PACIENTES QUE

CONCURREN A CENTROS DE SALUD DE LA CIUDAD DE

BARRANQUERAS María Azucena Blanco, Bettiana Marisabel Olmos, Mar ía Juliana Quijano

Dra. Dalila Daniela Arizaga Lugar y fecha : Ciudad de Barranqueras, Provincia del Chaco, República Argentina.

Noviembre 2008 a Noviembre de 2009 RESUMEN Introducción . La automedicación implica riesgos por los posibles problemas o eventos relacionados con los medicamentos, que van desde leves hasta graves, según la droga y el usuario. Objetivo . Determinar la frecuencia de automedicación, y el conocimiento acerca de los riesgos que ésta implica en pacientes que concurren a un centro de salud en la ciudad de Barranqueras. Población, ma-teriales y métodos. Estudio exploratorio, descriptivo y transversal. La población en estudio fueron per-sonas que asistían a consultorio externo del área de clínica médica de un centro de salud en la ciudad de Barranqueras. Se utilizó como instrumento de recolección de datos cuestionarios de selección múltiple. Resultados. De 40 personas encuestadas 31 personas contestaron que si se han automedicado mien-tras que 9 personas han respondido que nunca lo han hecho. Así como también 9 personas contestaron que si es bueno automedicarse mientras 31 personas contes-taron que no es bueno automedicarse. De los 40 entrevistados 33 personas han contestado automedi-carse con antiinflamatorios no esteroideos. Discusión .Este trabajo ha demostrado que el 85% de las personas encuestadas en el centro de salud de la ciudad de Barranqueras conocen lo que es la automedicación y que el 77% se ha automedicado alguna vez en su vida a pesar de que consideran una mala conducta este hecho. El 82% de las perso-nas encuestadas han referido que el centro de salud nunca les ha informado acerca de la automedica-ción y los riesgos que esta contempla. Palabras claves: automedicación, autoprescripción, antiinflamatorios. ABSTRACT Introduction. Self-medication has risks because of potential problems or events related to drugs, ran-ging from mild to severe, depending on the drug and the user. Objectives. To determine the frequency of self-medication, and knowledge about the risks that it entails in patients attending a health center in the city of Barranqueras. Population, materials and methods. Exploratory, descriptive and transversal study. The population in-cluded people who were attending an outpatient medical clinic area of a health center in the city of Ba-rranqueras. Was used as a tool for data collection of multiple choice questionnaires. Results. Of 40 people interviewed 31 people have replied that if self-medication while 9 people have re-sponded that they never have. As well as 9 people answered that whether it is good self-medicate while 31 persons answered that is not good self-medicate. Of the 40 interviewed 33 people have replied self-medicating with nonesteroidal antiinflamatory Discussión. This work has shown that 85% of respondents in the health center of the city of Barranque-ras know what is self-medication and that 77% have been self-medication sometime in their life although they consider a bad conduct this. 82% of the respondents have referred to the clinic never informed them about self-medication and the risks referred to therein. Keywords: self-medication, autoprescripción, antiinflammatory INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud define la automedicación como el uso de los medica-mentos por parte de las personas con el propó-sito de tratar enfermedades o síntomas que ellos mismos puedan identificar. Se refiere fun-damentalmente a los medicamentos de venta libre. Y la autoprescripción como el uso indis-criminado de fármacos sin indicación ni super-visión facultativa 1.

La automedicación implica riesgos por los posibles problemas o eventos relacionados con los medicamentos, que van desde leves hasta graves, según la droga y el usuario. Pueden ser tóxicos en casos de sobredosis, produciendo emergencias accidentales, iatrogénicas o inten-cionales.2 Las personas se automedican por-que, según la cultura, los medicamentos son un elemento muy familiar para ser utilizados por iniciativa propia o por sugerencia de familiares o amigos, sin justificación real, para solucionar


signos, síntomas o situaciones de la vida coti-diana. La comunidad no tiene en cuenta al usar fármacos que no existe sustancia química ino-cua.3

El uso correcto de los medicamentos, cuan-do la situación clínica realmente lo amerite, busca que ello sea con el menor riesgo posi-ble.4 El comportamiento de la automedicación está profundamente influenciado por las condi-ciones socioculturales del usuario y la publici-dad farmacéutica.5 Los principales factores que influyen en la automedicación son: la despro-tección en servicios de salud de gran parte de la población; la atención en salud que depende en gran medida de la farmacoterapia tradicio-nal, sin considerar la promoción del desarrollo humano integral y del bienestar mediante otras alternativas; la concentración de médicos en las grandes ciudades, la falta de elementos técni-co-científicos actualizados que les permitan a los usuarios no ceder a las presiones sociales y a las de la industria farmacéutica6.

El Químico Farmacéutico juega un papel clave como orientador de la comunidad acerca del buen uso de los medicamentos. Cada vez que responde una pregunta del tipo “¿qué me da para...?” debe aplicar los conocimientos y habilidades en los aspectos farmacocinéticos, farmacodinámicos, biofarmacéuticos y toxicoló-gicos de los principios activos. La orientación es benéfica en aspectos actitudinales, en buscar las condiciones óptimas del servicio de atención en salud, en cambiar el comportamiento en cuanto a automedicación y en promover el bienestar humano. Con una actitud correcta, lo-gra disminuir los inventarios, racionalizar el es-pectro de productos automedicados, reducir los efectos indeseables de la medicación y contri-buir a la calidad del servicio de atención en sa-lud.7

La Asociación Médica Mundial, en su Asam-blea General de 2002, declara que toda perso-na puede optar por automedicarse pero, en este caso, debe ser capaz de reconocer los sínto-mas que tratan, de determinar que está en con-diciones apropiadas para automedicarse, de elegir un producto de automedicación adecuado y de seguir las instrucciones de uso del produc-to, descriptas en la etiqueta. Se concluye en que los gobiernos deben reconocer y reforzar la distinción que existe entre los medicamentos con prescripción y los de venta libre y, asegu-rarse de que las personas que utilizan la auto-medicación estén bien informadas y protegidas de los posibles peligros o efectos negativos a largo plazo.8

Se sabe que casi la mitad de los argentinos se automedican o toman medicamentos que les recomienda un amigo o un familiar. El 50% de la población toma medicamentos en forma inco-rrecta, y esto causa el 5% de las internaciones

hospitalarias y cerca de 10.000 muertes por año. Según el Colegio de Farmacéuticos de la Capital Federal, el 8% de los medicamentos que existen en el mercado pueden comprarse sin receta, pero la realidad demuestra que el 30% de las ventas se realizan sin prescripción médica según datos de la OMS (organización mundial de la salud). La automedicación, se traduce en un uso inapropiado de las drogas, cuyas consecuencias negativas van desde no concretar el efecto curativo buscado hasta, en casos extremos, la adicción o la muerte, pasan-do por reacciones alérgicas, vómitos, diarrea, intoxicaciones y daños orgánicos, entre otras manifestaciones.9

Un trabajo de investigación realizado y pu-blicado por alumnos de la UNNE (Universidad Nacional Del Nordeste) en alumnos de 5to año de la facultad de medicina de dicha universidad informó que un alto porcentaje de alumnos con-sumían medicamentos sin prescripción médica, resultando llamativo el conocimiento de efectos colaterales y contraindicaciones. Se pudo con-cluir que el autoconsumo de medicamentos en-tre los estudiantes de 5ª año de la Facultad de Medicina de la UNNE, excedió las razones cien-tíficas consideradas adecuadas para el uso de los mismos.10

Toda la información anterior demuestra la complejidad del proceso de automedicación y la necesidad de seguir indagando las motivacio-nes que lo condicionan, además del saber cien-tífico.

El objetivo de este trabajo de investigación es determinar la frecuencia de automedicación, y el conocimiento acerca de los riesgos que és-ta implica en pacientes que concurren al consul-torio de Clínica Médica de un centro de salud en la ciudad de Barranqueras así como también determinar el lugar de procedencia de dichos medicamentos en el caso de automedicarse. MATERIALES Y METODOS

Se realizará un estudio exploratorio, descrip-tivo y transversal. La población en estudio fue-ron personas que asistían a consultorio externo del área de clínica médica de un centro de sa-lud en la ciudad de Barranqueras de la Provin-cia del Chaco.

Se utilizó como instrumento de recolección de datos cuestionarios de selección múltiple con 8 preguntas, de las cuales 4 fueron pregun-tas estructuradas y 4 semiestructuradas a res-ponder por la población en estudio. En dichas encuestas se incluyó sexo, edad, iniciales del nombre y apellido de cada paciente y lugar de procedencia. Se realizaron 40 encuestas en un lapso de 1 semana (2 visitas al centro de salud, con una duración de cada visita de 5 horas aproximadamente), hasta que se completó di-cho número de encuestas.


Encuesta

1. Fecha Edad Sexo Lugar de procedencia:

2. Conoce usted lo que es la automedicación? si - no

3. Se ha automedicado alguna vez en su vida? si -no

4. Cree usted que es una buena conducta automedi-carse? si - no

5. ¿En caso de que se haya automedicado… con que medicamentos lo hizo? (consignar el nombre del medicamento) a) Analgésicos, antiinflamatorios, antifebriles co-mo: aspirina; ibuprofeno: (ACTRON, IBUEVANOL, IBUPIRAC); dipiro-na:(NOVALGINA); diclofenac; Paracetamol: (TAFIROL); otros b) Antihistamínicos: c) Antigripales, medicamentos para resfríos, tos, descongestivos nasales: d) Antibióticos e) Antiácidos y digestivos f) Anticonceptivos g) Ansiolíticos, tranquilizantes, sedantes, hipnóti-cos h) Otros medicamentos

6. Considera que la eficacia de la medicación (em-pleada por su propia iniciativa) fue: Muy buena Buena Ninguna Empeoraron los síntomas Aparecieron otros síntomas

7. Dónde o cómo adquirió o accedió al/los medica-mento/s? En una farmacia En un Kiosco, supermercado o almacén Usé medicación que ya tenía en mi botiquín Usé medicación que me dio un familiar, amigo, ve-cino, compañero, etc. En otro lugar o en otra forma

8. ¿Cuál fue la principal fuente de información para decidir qué medicamento emplear? Un médico, porque ya te lo había recetado ante-riormente La información leída en el prospecto del medica-mento El consejo o recomendación de un familiar, amigo, compañero, etc... El consejo o recomendación de un aviso publicita-rio El consejo o recomendación de un profesional far-macéutico El consejo o recomendación de otro profesional Otra fuente de información

9. Algún personal del centro de salud le ha hablado acerca de la automedicación y los riesgos que ésta contempla? ( marque con una X lo que correspon-da) si-no

RESULTADOS

De las 40 personas entrevistadas en este trabajo de investigación 34 respondieron que conocen lo que es la automedicación y 6 perso-nas respondieron no saber que es automedica-ción. En la pregunta numero 2 donde se les in-terroga acerca de si alguna vez se han autome-

dicado en su vida (ver tabla 1) 31 personas han contestado que si lo han hecho mientras 9 per-sonas han respondido que nunca lo han hecho.

Con respecto a la pregunta numero 3: ¿cree usted que es una buena conducta automedicar-se? 9 personas han contestado que si es bueno automedicarse mientras 31 personas han con-testado que no es bueno automedicarse.

En el caso de la pregunta numero 4: en caso de que se haya automedicado ¿con que medi-camento lo hizo? de los 40 entrevistados 33 personas han contestado automedicarse con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y con-comitantemente 20 personas han contestado automedicarse con antigripales registrándose en estos dos grupos de fármacos las mayores frecuencias ya que esta pregunta tenía como respuesta opciones múltiples.

Con respecto al ítem número 5, 29 personas de los 40 entrevistados consideran que la efica-cia del medicamento empleado por su propia iniciativa fue buena.

En cuanto al ítem número 6 del cuestionario: ¿dónde o como adquirió o accedió a los medi-camentos? 24 personas contestaron haber ad-quirido dichos medicamentos en una farmacia mientras que 16 personas simultáneamente han contestado haber adquirido los medicamentos en un quiosco o supermercado, ya que esta pregunta también tenía como respuestas múlti-ples opciones.

En la pregunta número 7: ¿cuál fue la princi-pal fuente de información para decidir que me-dicamento emplear? (ver tabla 2 a,b,c,d) 17 personas de 40 han contestado emplear un medicamento recetado en la consulta anterior, mientras que concomitantemente 15 personas han contestado que el medicamento fue reco-mendado por un familiar o amigo.

Con respecto a la pregunta número 8: ¿al-gún personal del centro de salud le ha hablado acerca de la automedicación y los riesgos que esta contempla? (ver tabla 3) De 40 personas 33 han contestado que el centro de salud nunca les ha hablado acerca de esta tema mientras que 7 personas han contestado que si le han hablado de la automedicación y los riesgos que esta contempla.

Tabla 1.¿Se ha automedicado alguna vez en su vi-da?

Fre-cuencia

Porcen-taje

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

Váli-dos Si No to-tal

31 9

40

77,5 22,5

100,0

77,5 22,5

100,0

77,5

100.0


Tabla 2 a: ¿Cuál es la fuente de información para decidir que medicamento emplear? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Receta de consulta an-terior Leído de prospecto Consejo de un familiar o amigo. Aviso publicitario Profesional farmacéutico Otro profesional Total Perdidos Sistema Total

17

2 9

2 5

3 38 2 40

42,5

5,0

22,5

5,0 12,5

7,5

95,0 5,0

100,0

44,7

5,3 23,7

5,3 13,2

7,9

100,0

44,7

50,0 73,7

78,9 92,1

100,0

Tabla 2 b. ¿Cuál es la principal fuente de información para decidir que medicamento usar? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Validos

Leído de prospecto Consejo de un familiar o amigo Aviso publicitario

Total Perdidos Sistema Total

1 5 5

11 29 40

2,5

12,5 12,5 27,5 72,5

100,0

9,1

45,5 45,5

100,0

9,1

54,5 100,0

Tabla 2 c. ¿Cuál fue la principal fuente de informa-ción para decidir que medicamento emplear? Fre-

cuen-cia

Por-centaje

Por-centa-je vá-lido

Porcen-taje acu-mulado

Válidos Consejo de un familiar o amigo Aviso publicitario Profesional far-macéutico Otro profesional

Total Perdidos Sistema Total

1

2 1

1 5

35 40

2,5

5,0 2,5

2,5

12,5 87,5 100

20,0

40,0 20,0 20,0

100,0

20,0

60,0

80,0 100,0

Tabla 2 d. ¿Cuál fue la principal fuente de informa-ción para decidir que medicamento emplear? Fre-

cuen-cia

Por-cen-taje

Por-centaje válido

Por-centaje acumu-lado

Validos Profesional Farmacéutico

Perdidos Sistema Total

1

39 40

2,5

97,5

100,0

100,0

100,0

Tabla 3. ¿Algún personal del centro de salud le ha hablado acerca de la automedicación y los riesgos que esta contempla? Fre-

cuencia Porcen-taje

Porcen-taje válido

Porcentaje acumula-do

Válidos Si No Total

7

33 40

17,5 82,5

100,0

17,5 82,5

100,0

17,5

100,0

DISCUSION Este trabajo ha demostrado que el 85% de

las personas encuestadas en el centro de salud de la ciudad de Barranqueras conocen lo que es la automedicación. De 40 encuestados aproxi-madamente el 77% se ha automedicado alguna vez en su vida a pesar de que consideran una mala conducta este hecho. La mayoría de las personas se han automedicado con AINES en primera instancia y en segundo orden con anti-gripales ya que estos fármacos se adquieren sin necesidad de receta médica por que éstos son de venta libre.

Dichos fármacos son adquiridos principal-mente en farmacias así como también en quios-cos y supermercados, por lo que se concluye que dichas personas acuden a estos lugares pa-ra obtener los medicamentos ya que es una op-ción más accesible que la consulta médica.

La mayoría de las personas encuestadas de-cidieron emplear estos medicamentos por que ya se los habían prescripto anteriormente bajo receta médica y otros tantos acudieron al conse-jo de un familiar o amigo quienes les recomen-daron dichos fármacos.

El 82% de las personas encuestadas han re-ferido que el centro de salud nunca les ha infor-mado acerca de la automedicación y los riesgos que esta contempla, por lo que este hecho po-demos atribuirlo quizás a una deficiente relación medico paciente así como también a un desinte-rés de la población acerca de la temática en ma-teria de automedicación.


BIBLIOGRAFIA 1. Farao M. Y cols. Automedicación, Autocuidado Y Auto-

prescripción. Boletín Científico de la Asociación de Médi-cos Municipales de la CBA. Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud; 2006.Serie de informes técnicos: 50.

2. Tobón M, Flor A. Estudio sobre automedicación en la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Iatreia [en línea] dic.2002 [fecha de acceso 24 de agosto de 2009]; 15(4):242-247, disponible en: http://www.iatreia.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/viewFile/285/210.

3. Chetley A. Medicamentos problema. Health Action Inter-national (HAI-EUROPA). Acción Internacional por la Sa-lud. América Latina y El Caribe, 1995:7-18.

4. Marley J. Cost-effectiveness: the need to know. Austra-lian Prescriber 1996; 19: 58-59.

5. Arnau J, Laporte J. Promoción del uso racional de los medicamentos y preparación de guías farmacológicas. 2a ed. Barcelona: Editorial Masson-Salvat Medicina; 1993:49-66.

6. Gómez MC. Vigilancia Farmacológica, 1a ed. Bucara-manga: Editorial Universidad Industrial de Santander; Instituto de Regionalización y de Estudios a Distancia; 1995: 25-246.

7. González G. Los medicamentos en la cultura contempo-ránea.1a ed. Buenos Aires: Editorial Isalud; 1994: 66-118.

8. Asociación Médica Mundial. Declaración de la Asocia-ción Médica Mundial sobre la Automedicación 2002. Washington: Asamblea General de la Asociación Medica Mundial; 2002. [En línea] octubre 2002 [fecha de acceso 24 de agosto de 2009]; disponible en : http://www.wma.net/es/30publications/10policies/s7/index.html

9. Farao M. Y cols. Automedicación, Autocuidado Y Auto-prescripción. Boletín Científico de la Asociación de Médi-cos Municipales de la CBA. Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud; 2006.Serie de informes técnicos: 50.

10. Grela C, Alvarez S, Stella M, Georgef H y cols. AUTOMEDICACION: Experiencia en estudiantes de 5° año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-nal del Nordeste. Revista de Postgrado de la vid Cátedra de Medicina UNNE [en línea] 2006 marzo [1 de septiem-bre del 2009]; 155: 5-8 disponible en http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/2_155.pdf


SINDROME DE BURN-OUT EN MEDICOS RESIDENTES DEL NEA:

¿CUANTO AFECTA A NUESTROS FUTUROS ESPECIALISTAS?

Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Dra. María Fl orencia Echevarría Avellaneda, Prof. Dra. Celeste G. Ghilarducci de Martinez, Prof. Dr. Domingo José Pomares.

II° Cátedra de Clínica Ginecológica. Facultad de Me dicina UNNE. Moreno 1245. Corrientes Capital.

RESUMEN: Introducción: Los médicos residentes pueden desarrollar estrés laboral producido por el resultado del continuo trabajo en urgencias, la inexperiencia clínica, las graves patologías que se atienden, la so-bresaturación de los servicios hospitalarios, las dudas diagnósticas y las denuncias, entre otros. En las últimas décadas el estrés ha sido muy estudiado, en diversas poblaciones, haciéndolo respon-sable de múltiples patologías. Pero su estudio es escaso en la población sanitaria argentina; y casi inexistente entre los médicos especialistas, específicamente sobre todo en los que están en forma-ción. Objetivos: Diagnosticar la situación de estrés en residentes de diferentes especialidades y su compa-ración con las demás especialidades. Material y método: Se realizó una encuesta a través de un formulario de autollenado anónimo adap-tado del “Malsach Burnout Inventory Manual de 1996”, con datos personales y preguntas que enfoca-ron el sufrimiento en el ejercicio de su profesión, la repercusión de éstos en su familia, colaboradores y el propio enfermo, además de la suspensión de sus actividades por estrés y su satisfacción con respecto al trabajo, bajo el sistema de una escala de Likert, clasificando el estrés en leve, moderado, manifiesto y grave. El mismo fue entregado personalmente a 190 residentes de 13 especialidades de 1ª a 4ª año de los Hospitales de Resistencia y Corrientes (capital), entre los meses de septiembre 2008 a mayo de 2009. Resultados: Se obtuvo en forma global; estrés leve 53 residentes (27,36%), moderado 87 residentes (45,78%), manifiesto 33 residentes (17,36%) y grave 17 residentes (8,94%). En la evaluación subjeti-va de variables relacionadas con situaciones de estrés, en su gran mayoría respondieron creer haber tratado de adaptarse al régimen e incluso lograrlo, pero mencionaron haber sufrido cambios de peso corporal, empeorado sus relaciones afectivas con sus parejas y familiares y haberse enfermado, entre otros. Conclusión: El estrés es una realidad entre los médicos residentes que no debe subestimarse; más aún en los de tocoginecología donde existe la mayor cantidad de casos graves, como que de 1ª a 4ª año el estrés leve va en descenso (45,45% a 18,18%) y el grave se incrementa (de 0% a 27,27%), además que más de un cuarto de la población de estos sufre entre estrés manifiesto a grave, situa-ción superior a otras especialidades. Palabras claves : Síndrome de Burnout. Estrés laboral. Desgaste profesional. SUMMARY: Introduction: The resident doctors can develop labor stress produced by the result of the continuous work in urgencies, the clinical inexperience, the serious pathologies that are taken care of, the diag-nostic supersaturation of the hospital services, doubts and the denunciations, among others. In the last decades stress very has been studied, in diverse populations, doing it responsible for multiple pathologies. But its study is little in the Argentine sanitary population; and almost nonexistent between the specialistic doctors, specifically mainly in whom they are in formation. Objectives: To diagnose the situation of stress in residents of different specialties and their compari-son with the other specialties. Material and method: A survey through a form of autollenado anonymous was realised adapted of the “Malsach Burnout Inventory Manual of 1996”, with personal data and questions that focused the suffe-ring in the exercise of their profession, the repercussion of these in their family, collaborator and the own patient, besides the suspension of their activities by stress and its satisfaction with respect to the work, under the system of a scale of Likert, classifying stress in slight, moderate, manifest and bur-dens. The same was given personally to 190 residents of 13 specialties at random of 1ª 4ª year of the Hospitals of Resistance and Corrientes (capital), enter the months of September 2008 May of 2009. Results: It was obtained in global form; stress weighs to 53 residents (27.36%), moderate 87 residents (45.78%), manifesto 33 residents (17.36%) and burdens 17 residents (8.94%). In the subjective eva-luation of variables related to stress situations, in its great majority they responded to believe to have tried to adapt to the regime and to even obtain it, but they mentioned to have undergone changes of corporal weight, made worse its affective relations with its pairs and relatives and sickened salary, among others.


Conclusion: Stress is a reality between the resident doctors that does not have to be underestimated; still more in those of tocoginecología where the greater amount of serious cases, because exists of 1ª to 4ª year slight stress goes in reduction (45.45% to 18.18%) and the serious one is increased (from 0% to 27.27%), in addition that more of a quarter of the population of these it suffers between manifest stress to serious, situation superior to other specialties. Key words: Burnout Syndrome. Job stress. Professional exhaustion. INTRODUCCION:

En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideraba que los trabajado-res estaban expuestos a sufrir riesgos a la sa-lud debido a las condiciones inseguras con las que trabajan día a día. La presencia de estreso-res y la percepción que el trabajador tiene de que estos riesgos laborales junto con otros es-tresores extralaborales (personales, sociales, etc) afectan su salud se conoce como “factores psicosociales laborales”(1-3).

Según referencias emitidas por la OMS y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), tanto los accidentes como las enfermedades la-borales van en aumento.(4). En tal caso, los es-tudios sobre el estrés laboral crónico, lo consi-deran como una patología laboral debida al es-trés continuo al que es sometido el médico du-rante su jornada laboral. Así, el estrés y el ma-lestar acaban por instalarse de modo crónico, provocando trastornos psicosomáticos y de conducta, manifestaciones que alertan ante un problema de salud como lo es el síndrome de Burnout.

El síndrome de agotamiento profesional o Burnout, es un término que traducido al caste-llano significa “estar o sentirse quemado por el trabajo, agotado, sobrecargado, exhausto”, fue descrito por primera vez por el psicoanalista Herbert J. Freudenberger en 1973; a partir de observar cambios en él y en otros profesionales (psicólogos, consejeros, médicos, asistentes sociales, enfermeros, dentistas). Observó que después de cierto tiempo estos profesionales perdían mucho de su idealismo y también de su simpatía hacia los pacientes principalmente en los profesionales de servicio o de ayuda cuya actividad va dirigida hacia otras personas. (5,6, 7) Y describió el Burnout como un conjunto de sín-tomas médico-biológico y psicosocial, inespecí-ficos que se desarrollan en la actividad laboral como resultado de una demanda excesiva de energía. (8,9)

Estas observaciones fueron ratificadas por Cristina Maslach, que en 1976 denominó al sín-drome como de desgaste profesional o burn-out, al observar un cuadro clínico que se carac-terizaba por muestras de sufrimiento y desgaste emocional en los trabajadores que tenían una profesión de las denominadas "de ayuda a los demás" y en contacto directo con el público. Así este síndrome ha pasado una época de interés a partir de estos trabajos de Maslach, refirién-dose a una condición cada vez mas frecuente

en los trabajadores de servicios de salud.(10,11) Se refería como un tipo especifico de estrés la-boral, padecido por aquellos, que en su volun-tad por adaptarse y responder a un exceso en las demandas y presiones laborales, se esfuer-zan de un modo intenso y sostenido en el tiem-po, con una sobre exigencia y tensión que ori-ginan importantes riesgos de contraer enferme-dades y afectar negativamente el rendimiento y la calidad del servicio. (5, 8, 12)

Al fin y al cabo, el burnout traduce la discre-pancia entre los ideales y expectativas indivi-duales, por un lado, y la dura realidad de la vida profesional, por otro, por lo que puede enten-derse como la resultante de la falta de adapta-ción a un estrés laboral crónico. En el médico puede llevarle a dejar el trabajo o a evitar el tra-to directo con los pacientes mediante su dedi-cación al desarrollo de labores administrativas, gestoras o de investigación.

Es entonces que el síndrome de Burnout se define como una respuesta al stress laboral crónico integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabajan y hacia el propio rol profesional, así como por la vivencia de encontrarse emocio-nalmente agotado. Esta respuesta ocurre con mayor frecuencia en los trabajadores de la sa-lud, generado por la relación profesional-paciente y por la relación profesional-organización. Sin embargo, no seria completa la descripción del síndrome si no se describe el contexto económico, social y laboral en el cual surge. (10, 13)

Como vemos ser médico no es fácil. El rol profesional y social ha ido cambiando a lo largo del tiempo, pero la convivencia diaria con el do-lor, la enfermedad y la muerte de nuestros se-mejantes, sin estar emocionalmente adiestra-dos para ello, puede pasar al profesional de la Medicina, y mucho más aún al que se encuen-tra todavía en formación una factura afectiva que, a veces, trastocará su ejercicio profesional hasta el punto de hacerlo inviable.

Es así, como nace la inquietud de investigar y determinar la prevalencia de estrés y la pre-sencia de los factores psicosociales laborales (sociodemográficos y laborales) que el medico percibe como negativos y su relación con la presencia del síndrome de burnout en los médi-cos residentes de diferentes especialidades en especial los de Tocoginecología en el ámbito de los hospitales de instrucción de las ciudades de Corrientes (Corrientes) y Resistencia (Chaco),


pertenecientes por convenios al sistema de re-sidencias medicas del Nordeste de la Universi-dad Nacional del Nordeste (UNNE). MATERIAL Y METODO :

Se realizó un estudio observacional, descrip-tivo y transversal sobre la población de médicos residentes de las diferentes especialidades, pertenecientes a los Hospitales de instrucción “Gral. José Francisco de San Martin”, “Dr. José Ramón Vidal” y “Angela Iglesia de Llano” de la ciudad de Corrientes Capital y del Hospital “Dr. Julio C. Perrando” de la ciudad de Resistencia Chaco, durante los meses de septiembre 2008 a mayo 2009. Se dividió a la población estudia-da en grupos, según la especialidad ejercida.

La muestra incluyo 190 residentes de 1° a 4° año de 13 diferentes especialidades a saber: Tocoginecología, Anatomía Patológica, Clínica Médica, Anestesia, Cirugía General, Traumato-logía, Oncología, Urología, Otorrinolaringología, Terapia intensiva, Neurología, Oftalmología y Diagnóstico por Imágenes; que se encontraban realizando sus actividades hospitalarias entre los meses antes mencionados.

Teniendo en cuenta que la población de médicos residentes en total en los respectivos hospitales es de 300; el siguiente trabajo pro-puesto posee de esta manera un nivel de con-fianza del 95% y un índice de error menor del 5% según cálculos obtenidos en predictores es-tadísticos virtuales para obtener el tamaño de la muestra a través de la página de la Facultad de Medicina de la UNNE.

El criterio de inclusión fueron todos aquellos médicos residentes que se encontraban reali-zando sus actividades hospitalarias entre los meses citados con un tiempo de residencia no menor de 4 meses al momento del estudio. El criterio de exclusión fueron todos aquellos mé-dicos residentes que se negaran a contestar por razones personales.

El instrumento utilizado para la recolección de los datos fue un formulario de autollenado anónimo adaptado por Enrique Frutos Ortiz del Cuestionario Breve de Burnout (CBB) de Bernardo Moreno Jiménez y colaboradores, surgido de modificaciones realizadas por dicho grupo al Maslach’s Burnout Inventory Manual 1996 con la finalidad de adaptarlo a ispanopar-lantes, y validado por Rivera Delgado en Cuba.

Se anexó al mismo un apartado con pregun-tas de respuestas cerradas y semiestructuradas a fin de evaluar el padecimiento de diferentes situaciones producidas durante el ejercicio de su profesión, desde que ingreso a la especiali-dad. Esta segunda parte de la encuesta constó de 12 preguntas (agrupadas de la letra A a la L) relacionadas con el sufrimiento de situaciones en la vida profesional, y las mismas 12 pregun-

tas en relación ante una denuncia de mala praxis.

Las variables sociodemográficas investiga-das fueron: a) edad; b) sexo; c) año de recibido; d) año de residente/concurrente; e) especiali-dad; f) lugar de ocupación; g) horas de guardia.

La recolección de la información se realizó mediante el cuestionario autoadministrado, y la participación voluntaria y anónima se llevó a cabo en el ámbito de los respectivos servicios de las diferentes especialidades de los hospita-les mencionados. Descripción del CBB y su modo de instru-mentación

El CBB consta de varias preguntas introduc-torias (que investigan datos generales y las va-riables sociodemográficas citadas previamente), y de 21 proposiciones que exploran tres varia-bles fundamentales: 1) el síndrome de burnout (SBO), 2) las causas del Burnout (CBO) y, 3) las consecuencias del Burnout (CON).

La variable SBO, a su vez, consta de tres subvariables que concuerdan con el modelo de Maslach y Jackson, y que contienen tres propo-siciones cada una: cansancio emocional (CE); despersonalización (DP); y, realización profe-sional (RP). La variable CBO, por su parte, se analiza en sus componentes: tedio (TE), carac-terísticas de la tarea (CT), y organización (OR), cada uno con tres proposiciones. La variable CON no se divide en componentes; contiene tres proposiciones en total.

En este sistema abreviado se consta de 11 preguntas, algunas de ellas con más de una si-tuación. De estos grupos, las preguntas 1, 4, 7, 8, 10 y 11 enfocan el sufrimiento del propio re-sidente ante los distintos aspectos de la profe-sión. Las que corresponden a las preguntas 2 y 3 enfocan la repercusión del estrés del profe-sional en su familia y colaboradores, y las pre-guntas 5 y 6 la repercusión en el enfermo.

Al cuestionario se le anexo una escala de Likert de cuatro opciones (los que expresan fre-cuencias crecientes o decrecientes de experi-mentar el contenido de las mismas): Nunca, Al-guna Vez, Frecuentemente y Siempre. Cada uno de los encuestados debió marcar el casille-ro en función de lo que subjetivamente corres-pondía a su situación.

A los fines de poder ponderar el grado de estrés se dio a la escala los siguientes valores: Nunca 0 puntos, Alguna Vez 2 puntos, Frecuen-temente 4 puntos y Siempre 8 puntos.

A la suspensión de la actividad por estrés una o más veces en la vida de residentes, con-siderándola el grado máximo de agotamiento, se le otorgaron 20 puntos.

Así el puntaje máximo posible, de acuerdo a la escala señalada es 156. En la práctica, el mayor puntaje alcanzado fue 84. Convencio-


nalmente, este último número se dividió en cua-tro partes iguales, lo que permitió catalogar cua-tro categorías. De 2 a 21 puntos: estrés leve; de 22 a 42 puntos: estrés moderado; de 43 a 63 puntos: estrés manifiesto y de 64 a 84 puntos: estrés grave. Donde 0 es normal y 1 es “afecta-do” en concordancia con una publicación pre-via.

El CBB se encuentra actualmente disponible en Internet, y puede ser consultado, con acceso libre, en la página web del departamento de psi-cología biológica y de la salud perteneciente a la facultad de psicología de la Universidad Au-tónoma de Madrid (http://www.uam.es/gruposinv/esalud/equipo.htm).

Los datos obtenidos se registraron y fueron volcados en una base de datos creada para tal fin con la asistencia del programa Microsoft Ex-cel 2007 (versión Enterprise), el cual también fue utilizado para el procesamiento estadístico de los mismos y el diseño de tablas y gráficos sectoriales. El que también se utilizó para el procesamiento de resultados y el diseño de los gráficos sectoriales y de barras. Se estimó la asociación entre las variables a partir de las di-ferencias entre los porcentajes.

La redacción final del reporte se efectuó en total conformidad con los lineamientos genera-les estipulados por las “Bases para la prepara-ción, presentación y exposición de trabajos”. “XXVI° Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia. FASGO. Año 2009.” y las referen-cias bibliográficas se redactaron según los “Re-quisitos uniformes para el envío de manuscritos a revistas biomédicas” del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas. RESULTADOS :

Se encuestaron un total de 190 residentes. No hubo médicos residentes que se negaran a realizar el estudio.

La edad promedio fue de 29 años (24-34 años).

Del total de encuestados (190), 104 (54,73%) corresponden al genero femenino, mientras que 86 (45,26%) al genero masculino.

Con respecto a la ciudad de ocupación de la residencia: 100 (52,63%) correspondieron a la Ciudad de Corrientes Capital, y 90 residentes (47,36%) a la Ciudad de Resistencia Chaco.

Las horas de guardias en los servicios varí-an de acuerdo al año de residencia ejercida en-tre 24 y 96 horas de guardia por semana (1 a 4 guardias de 24 horas por semana).

Según el año de residencia, de 190 encues-tados correspondieron: residentes de 1° año 54 (28,42%), de 2° año 45 (23,68%), de 3° año 56 (29,47%) y de 4° año 35 (18,42%).

Así fueron encuestados 190 residentes al azar en 13 especialidades diferentes, de los cuales corresponden: Tocoginecología 44

(23,15%), Anatomía Patológica 10 (5,26%), Clí-nica Médica 40 (21,05%), Anestesia 17 (8,94%), Cirugía General 25 (13,15%), Trauma-tología 9 (4,73%), Oncología 3 (1,57%), Urolo-gía 6 (3,15%), Otorrinolaringología 5 (2,63%), Terapia intensiva 11 (5,78%), Neurología 5 (2,63%), Oftalmología 6 (3,15%) y Diagnóstico por Imágenes 9 (4,73%). GRAFICO 1

Luego de evaluar el nivel de estrés, según la escala de Likert, se obtuvo en forma global; es-trés leve 53 residentes (27,36%), estrés mode-rado 87 residentes (45,78%), estrés manifiesto 33 residentes (17,36%) y estrés grave 17 resi-dentes (8,94%). GRAFICO 2 Gráfico 1

PORCENTAJE DE RESIDENTES SEGUN ESPECIALIDAD

ENCUESTADA22%

5%

21%9%

13%

5%

2%3%

3%

6%3% 3% 5%

Tocoginecología 44Anatomía Patológica 10Clínica Médica 40Anestesia 17Cirugía 25Traumatología 9Oncología 3Urología 6Otorrinolaringología 5Terapia Intensiva 11Neurología 5Oftalmología 6Diagnóstico por Imágenes 9

Gráfico 2

53

87

3317

0

50

100

LEVE MODERADO MANIFIESTO GRAVE

CANTIDAD DE RESIDENTES SEGUN SUS DIFERENTES NIVELES DE ESTRES

Si se discrimina por especialidad vemos que: en Tocoginecología de 44 residentes tie-nen: estrés leve 14 (31,81%), moderado 18 (40,91%), manifiesto 5 (11,36%) y grave 7 (15,91%) GRAFICO 3. En Anatomía Patológica de 10 residentes: estrés leve 3 (30%), modera-do 4 (40%), manifiesto 2 (20%) y grave 1 (10%)


GRAFICO 4. En Clínica Médica de 40 residen-tes: estrés leve 14 (35%), moderado 15 (37,5%), manifiesto 8 (20%) y grave 3 (7,5%) GRAFICO 5. En Anestesia de 17 residentes: estrés leve 2 (11,76%), moderado 9 (52,94%), manifiesto 3 (17,64%) y grave 3 (17,64%) GRAFICO 6. En Cirugía General de 25 residen-tes. Estrés leve 6 (24%), moderado 10 (40%), manifiesto 9 (36%) y grave 0 (0%) GRAFICO 7. En Traumatología de 9 residentes: estrés leve 2 (22,22%), moderado 6 (66,66%), manifiesto 1 (11,11%) y grave 0 (0%) GRAFICO 8. En Onco-logía de 3 residentes: estrés leve 1 (33,33%), moderado 2 (66,66%), manifiesto 0 (0%) y gra-ve 0 (0%) GRAFICO 9. En Urología de 6 resi-dentes: estrés leve 2 (33,33%), moderado 3 (50%), manifiesto 1 (11,11%) y grave 0 (0%) GRAFICO 10. En Otorrinolaringología de 5 re-sidentes: estrés leve 2 (40%), moderado 2 (40%), manifiesto 1 (20%) y grave 0 (0%) GRAFICO 11. En Terapia Intensiva de 11 resi-dentes: estrés leve 2 (18,18%), moderado 8 (72,72%), manifiesto 1 (9,09%) y grave 0 (0%) GRAFICO 12. En Neurología de 5 residentes: estrés leve 0 (0%), moderado 3 (60%), mani-fiesto 0 (0%) y grave 2 (40%) GRAFICO 13. En Oftalmología de 6 residentes: estrés leve 3 (50%), moderado 2 (33,33%), manifiesto 1 (11,11%) y grave 0 (0%) GRAFICO 14. Y en Diagnóstico por Imágenes de 9 residentes: es-trés leve 2 (22,22%), moderado 5 (55,55%), manifiesto 1 (11,11%) y grave 1 (11,11%) GRAFICO 15.

Gráfico 3.

6 5

20

42 3 2 2

6

1 2 2

5

0

3

R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE TOCOGINECOLOGIA.

CANTIDAD DE RESIDENTES SEGUN AÑO DE RESIDENCIA

Y NIVEL DE ESTRES

LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

Gráfico 4.

1

0 0

1 1 1 1

0

1

2

1

0 0

1

0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE ANATOMIA PATOLOGICA. CANTIDAD DE RESIDENTES SEGUN AÑO DE

RESIDENCIA Y NIVEL DE ESTRES

LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

Gráfico 5

4 5 52

63

0 0

46

1 0 0 1 2 1

R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE CLINICA MEDICA. CANTIDAD DE RESIDENTES

SEGUN AÑO DE RESIDENCIA Y NIVEL DE ESTRES


Gráfico 6

23

01

0

3

10 0

12 2

0

2

0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE ANESTESIOLOGIA. CANTIDAD DE

RESIDENTES SEGUN AÑO DE RESIDENCIA Y NIVEL DE ESTRES

LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

10

3

0

3

0

2

01

5

3

01

5

10

R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE CIRUGIA GENERAL. CANTIDAD DE

RESIDENTES SEGUN AÑO DE RESIDENCIA Y NIVEL DE

ESTRES

LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

Gráfico 7

2 2

0 0 0

3

0 0 0

1 1

0 0 0 0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE TRAUMATOLOGIA. CANTIDAD DE RESIDENTES SEGUN

AÑO DE RESIDENCIA Y NIVEL DE ESTRES.



Gráfico 8.

0 0 0 0

1

0 0 0 0

2

0 0 0 0 0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE ONCOLOGIA. CANTIDAD DE RESIDENTES


LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

Gráfico 9

0 0

1

0

1

0 0 0

1 1

0 0 0

2

0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE UROLOGIA. CANTIDAD DE RESIDENTES



Gráfico 10

0

1

0 0 0 0 0 0

2

1 1

0 0 0 0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE OTORRINOLARINGOLOGIA. CANTIDAD DE RESIDENTES



Gráfico 11..

0

3

1

0 0

2

0 0 0

2

0 0

2

1

0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE TERAPIA INTENSIVA. CANTIDAD DE



Gráfico 12

0 0 0

1

0

1

0

1

0

1

0 0 0

1

0 0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE NEUROLOGIA. CANTIDAD DE RESIDENTES


LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

Gráfico 13

1

0 0 0

1 1

0 0

1

0 0 0 0

1 1

0R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE OFTALMOLOGIA. CANTIDAD DE RESIDENTES SEGUN

AÑO DE RESIDENCIA Y NIVEL DE ESTRES


Gráfico 14

1 1

0 0

1 1

0 0 0

1 1

0 0

2

0

1

R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES. CANTIDAD DE RESIDENTES SEGUN AÑO DE

RESIDENCIA Y NIVEL DE ESTRES

LEVE MODERADO

MANIFIESTO GRAVE

Gráfico 15

1 1

0 0

1 1

0 0 0

1 1

0 0

2

0

1

R1 R2 R3 R4

RESIDENTES DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES. CANTIDAD DE




Si se discrimina por año de residencia de 1° a 4° año (R1°-R4°) del total de las especialida-des: de 53 residentes con Estrés Leve: R1° 18 (33,96%), R2° 18 (33,96%), R3° 12 (22,64%) y R4° 5 (9,43%). De 87 residentes con Estrés Moderado: R1° 20 (22,98%), R2° 17 (19,54%), R3° 29 (33,33%) Y R4° 21 (24,13%). De 33 re-sidentes con Estrés manifiesto: R1° 11 (33,33%), R2° 7 (21,21%), R3° 11 (33,33%) Y R4° 4 (12,12%). Y de 17 residentes con Estrés grave: R1° 5 (29,41%), R2° 3 (17,64,%) R3° 4 (23,52%) Y R4° 5 (29,41%). TABLA 1 / GRAFICO 16. TABLA 1. Año de Residencia del Total de Especiali-dades y Niveles de Estres. Leve Mode-

rado Mani-fiesto

Grave Total

R1° 18 20 11 5 54 R2° 18 17 7 3 45 R3° 12 29 11 4 56 R4° 5 21 4 5 35 Total de Especia-lidades

53 87 33 17 190

Gráfico 16.

0

10

20

30

CANTIDADES TOTALES DE NIVELES DE ESTRES SEGUN AÑO

DE RESIDENCIA

LEVE 18 18 12 5

MODERADO 20 17 29 21

MANIFIESTO 11 7 11 4

GRAVE 5 3 4 5

R1 R2 R3 R4

En ninguno de los casos encuestados se re-gistro denuncias de mala praxis. Por lo que no se pudo evaluar su repercusión sobre las dife-rentes situaciones.

Gráfico 17..

020406080

100120140160180

PREGUNTA

A B C B E F G H I J K L

CANTIDAD DE AFIRMACIONES POR PREGUNTAS

Teniendo en cuenta la segunda parte de la encuesta donde se pregunto sobre sufrimiento de situaciones desde que se ingreso a la resi-dencia; y relacionando cantidad de afirmaciones a tales situaciones y grado de estrés, se obtuvo: TABLA 2 / GRAFICO 17.

TABLA 2. Cantidad de Afirmaciones por Pregunta según Nivel de Estres Pregunta/ Grado de Estres

Leve Mode-rado

Mani-fiesto

Grave Total

A 5 33 28 5 71 B 41 85 33 9 168 C 0 11 6 4 21 D 2 23 9 5 39 E 1 8 0 1 10 F 8 34 6 1 49 G 6 19 7 4 36 H 4 30 15 5 54 I 3 13 8 2 26 J 10 28 13 5 56 K 28 70 28 8 134 L 10 49 24 7 90 TOTAL 118 403 177 107

Así las respuestas con más afirmaciones en todos los diferentes niveles de estrés fueron las preguntas B), K), L) y A) referentes a si trato de comprender la situación y logro adaptarse a ella, si aumento o bajo de peso, si empeoro sus relaciones afectivas con familiares o pareja, y si aumento la presión arterial o se enfermo res-pectivamente. Las menos afirmadas fueron las preguntas E), C) e I) referentes a si abuso de bebidas alcohólicas, si tuvo que consultar al psiquiatra, y si se arrepintió de elegir la especia-lidad respectivamente.

De esta manera dividiendo por la cantidad de casos en cada grado de estrés se obtuvo que: 118 afirmaciones en estrés leve dividido 53 casos nos da 2,22 (rango 0-6) respuestas afir-mativas. De 403 afirmaciones en estrés mode-rado dividido 87 nos da 4,63 (rango 0-10) res-puestas afirmativas. De 177 afirmaciones a si-tuaciones en estrés manifiesto dividido 33 ca-sos nos da 5,36 (rango 0-9) afirmaciones. Y de 107 en estrés grave de 17 casos nos 6,29 (ran-go 3-10) afirmaciones. TABLA 3. Por lo que se puede ver como a medida que avanza el grado de estrés aumenta la cantidad de situaciones concomitantes que aquejan al joven profesional.

TABLA 3. PROMEDIO DE AFIRMACIONES SEGUN NIVEL DE ESTRES. Leve Mode-

rado Mani-fiesto

Grave

Total de afir-maciones

118 403 177 107

Total de ca-sos por nivel

53 87 33 17

Promedio de afirmaciones

2,22 4,63 5,36 6,29


DISCUSION: La población de cualquier ciudad tiene asu-

mido que en los servicios hospitalarios se re-suelven todo tipo de enfermedades y conside-ran, al mismo tiempo, que es la forma más rápi-da de obtener un diagnóstico y un tratamiento. Estos servicios son accesibles para los usua-rios, pero llegan a convertirse para los profesio-nales de la salud en instrucción en una activi-dad laboral particularmente dura y agobiante por la mayor dosis de responsabilidad, ya que debe estar al día en sus conocimientos y for-mación profesional.

Como ejemplos a los estudios realizados y a pesar del tiempo que se lleva estudiando este síndrome, ya desde Freudenberguer (14) y los estudios de Maslach (15-16); Fischer (17), Pines (18), Golembiewski (19), Price (20), Rodríguez (21), Gil-Monte (22,23), Capilla (24), Martínez (25), Cue-vas (26), Aranda (27,28), en nuestro país, Argenti-na, es poco conocido, y menos aún en la pobla-ción de médicos residentes.

Se hace referencia que la población más vulnerable a desarrollar este síndrome es la de los profesionales de la salud, principalmente personal de enfermería y médicos (21,27-29); me-nos frecuente, pero igual lo desarrollan, los tra-bajadores dedicados a los servicios sociales, docentes, secretarias, policías (29), y hasta estu-diantes (30). Por lo que la población de médicos residentes, con los conocidos horarios exte-nuantes, y casi sin tiempo para dedicarse a otros aspectos de la vida más que la de su pro-fesión no estará exento de desarrollar tal pato-logía.

Por ello el médico residente debe estar for-mado y capacitado para aceptar, asumir y ana-lizar los problemas que aquejan a sus pacien-tes, pero también los de su profesión y desarro-llar estrategias adaptativas estables para que su salud mental permanezca íntegra a lo largo del tiempo. Para ello, será necesario su adies-tramiento en recursos adaptativos eficaces con los que poder afrontar las dificultades de la vida profesional y lograr el autocontrol.

El Síndrome de Burnout puede ser bien ma-nejado por todos aquellos que trabajan en el ámbito de la salud si fuesen informados y pre-venidos sobre el mismo, también enseñándoles como tolerar o deshacerse de todas aquellas si-tuaciones que generasen emociones encontra-das con uno mismo o con las diversas personas (directivos, colegas, personal de enfermería, familiares, amigos, etc.) que tratan diariamente. Por ello teniendo en cuenta que el sistema de residencias médicas para las diferentes espe-cialidades es la mejor manera de adquirir cono-cimientos y práctica, hemos analizado que la mejor propuesta seria enfatizar en la ayuda al joven profesional y futuro especialista con re-cursos como talleres de autoayuda o la imple-

mentación de servicios psicopedagógicos ex-clusivos con visitas frecuentes para monitorear las diferentes situaciones ya que los trastornos por estrés crónico se comportan como auténti-cas enfermedades transmisibles por contacto emocional, con lo que puede llegar a haber au-ténticas epidemias en los diversos sectores sa-nitarios que lo presentan.

Con lo que una alimentación más natural, una vida con ejercicio físico y una forma de tra-bajar contemplada dentro de lo que es el con-texto global de la vida; esto es, no hacer del trabajo una cuestión principal, y por último una experiencia laboral más acorde con la forma-ción de cada uno. No tender a sobrevalorar la importancia de un sistema sanitario eficiente, cuando aspectos como la calidad de vida o del trabajo importan más dentro del mundo globali-zado.

De cualquier manera lo mejor que uno pue-de hacer es no llevar el asunto a una fuerte im-plicación personal, porque la implicación exce-siva en el trabajo conlleva un agotamiento de los recursos íntimos, en vez de conservar ese fondo de potencial energético íntegro que man-tendrá el sistema psicológico e incluso inmuno-lógico intacto. Cuanto más pronto se instaure las medidas preventivas, la evolución o cura-ción serán una realidad. CONCLUSIONES:

Los resultados reflejan que los médicos re-sidentes de la muestra estudiada presentan un nivel moderado de estrés. Estos resultados co-inciden con otros estudios (6, 8, 9) que indican que los médicos residentes sufren de estrés por la práctica médica en los servicios de urgencia, por el tipo de medicina que se practica y por la inexperiencia clínica.

Llama la atención no haber encontrado nin-gún caso con puntuación 0 (cero) (0 = normal), ni siquiera con puntuación 1 (1 = afectado). Los globales son similares a los encontrados en otras poblaciones.

El estrés es una realidad entre los médicos residentes que no debe subestimarse; ya que más del 25% (26,31%) de los residentes en-cuestados se encuentra con niveles de estrés manifiesto a grave, más aún en los de tocogi-necología donde existe la mayor cantidad de casos graves (7 casos), como que de 1ª a 4ª año en esta especialidad el estrés leve va en descenso (45,45% a 18,18%) pero el grave se incrementa (de 0% a 27,27%), además que más de un cuarto de la población de estos sufre entre estrés manifiesto a grave, situación supe-rior a otras especialidades.

El nivel de estrés no tuvo relación significati-va con la edad, género o lugar de residencia.

Las situaciones mas comunes en relación al padecimiento fueron: que trato de comprender


la situación y logro adaptarse a ella, aumento o bajo de peso, empeoro sus relaciones afectivas con familiares o pareja, y aumento la presión ar-terial o se enfermo respectivamente. Mientras que las menos comunes pero no por ello menos importantes fueron el abuso de bebidas alcohó-licas, y se arrepintió de elegir la especialidad 26 casos en total; pero casi la mitad, 11 casos en la especialidad de tocoginecología solamente. AGRADECIMIENTOS:

A todo el personal de los Hospitales “Gral. José Francisco de San Martin”, “Dr. José Ra-món Vidal” y “Angela Iglesia de Llano” de la ciudad de Corrientes Capital y del Hospital “Dr. Julio C. Perrando” de la ciudad de Resistencia Chaco, por su generosa participación en esta investigación, y, muy especialmente, a sus di-rectores y jefes de sus respectivos servicios, por habernos facilitado el acceso a dichos pro-fesionales.

A los médicos residentes de las distintas es-pecialidades que voluntariamente cedieron su tiempo a contestar las encuestas.

Al Dr. Juan Carlos Barberis (profesor titular del Departamento de Medicina Sanitaria y epi-demiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste UNNE), quien nos facilitó muy gentilmente las claves del procedimiento para la correcta interpretación. A todos muchas gracias. CONFLICTO DE INTERESES:

Los autores declaran haber realizado este trabajo en el contexto de la II° Cátedra de Clíni-ca Ginecológica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste UNNE, como parte del área de investigación científica que lleva a cabo dicha cátedra, como expansión curricular de sus docentes.

Los autores hacen constar además, la au-sencia de vinculación de la presente línea de investigación con fines partidarios, sectoriales, ministeriales y/o gremiales.

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SINDROME DE GILIES DE LA TOURETTE EN PEDIATRIA

Elida Elena Torres, María Celeste Pereira Scromeda, Néstor Adrián Benítez Cima Dra. Margarita Delia Scromeda

RESUMEN

Los tics pueden ser definidos como fragmentos desinhibidos y aislados de actos motores norma-les, que se traducen por actividad motora (tics motores) o por presencia de vocalizaciones (tics voca-les). Se caracterizan por la posibilidad de inhibirlos voluntariamente por un lapso breve y ser precedi-dos frecuentemente por una imperiosa necesidad de realizarlos. Muy frecuentes de observar en la población general, se estima que 21% a 24% de los niños presenta tics en algún momento (lo que se conoce como tics transitorios de la infancia), y entre 2% y 5% los mantienen en forma crónica. Cuan-do estos tics motores se prolongan por más de un año y se asocian con tics vocales, el cuadro recibe el nombre de síndrome de Gilíes de la Tourette.

Por largo tiempo, este trastorno fue considerado de origen psicógeno o reflejo de un trauma sexual, según psiquiatras como Freud y Mahler. Sólo en la década 1960-69 comienza la interpreta-ción biológica de este síndrome. La base fisiopatológica del síndrome se desconoce aún, pero la hipótesis más aceptada es la que plantea una hiperactividad de la neurotransmisión dopaminérgica asociada a una sobreactivación llmbica del sistema motor Palabras claves : Síndrome de la Tourette-tics nerviosos en la infancia- tics motores SUMMARY

Tics can be defined as uninhibited and isolated fragments of normal motor acts, resulting in motor activity (motor tics) or presence of vocalizations (vocal tics). They are characterized by the ability to voluntarily suppress them for a short time and often be preceded by an imperative need to realize. Very common to see in the general population is estimated that 21% to 24% of children have tics at some point (which is known as transient tics of children), and between 2% and 5% of chronically maintained. When these motor tics last for more than a year and are associated with vocal tics, the table is called the syndrome of Gilles de la Tourette.

For a long time, this disorder was considered a reflection of psychogenic origin or sexual trauma, as Psychiatrists like Freud and Mahler. Only in the decade 1960-69 begins the biological interpreta-tion of this syndrome. The pathophysiological basis of the syndrome is not known yet, but the most accepted hypothesis is posed by a hyperactivity of dopaminergic neurotransmission associated with overactivation of the motor system límbica Keywords : Tourette syndrome-tics in childhood –motors tics INTRODUCCION

El síndrome de Tourette (ST) es una enfer-medad de deterioro psicosocial que afecta la vida de los pacientes y las de sus familias. Por lo general se asocia también con una variedad de problemas conductuales y emocionales. (1)

Es un trastorno neuropsiquiátrico crónico caracterizado por múltiples tics motores aso-ciadas con la presencia de uno o más tics vo-cales, coprolalia y ecolalia con curso fluctuante y severo, por más de un año. Se asocia con di-ferentes comorbilidades tales como déficit de atención y trastornos obsesivo-compulsivo. (2,3,4)

Por definición, se inicia en la niñez o la ado-lescencia, antes de los 18 o 21 años de edad. No es tan infrecuente que persistan en la edad adulta y en este grupo etario pueden ser parti-cularmente invalidantes y afectar la calidad de vida. (2,5)

Varias hipótesis se han propuesto para ex-plicar la aparición y exacerbación de estas en-fermedades. En este caso, hablamos de la fe-nomenología clínica y opciones de tratamiento que están actualmente disponibles. Los recien-tes avances en modelos de investigación tam-

bién se analizan en un intento de aclarar algu-nas de las etiologías moleculares que condu-cen a estos trastornos. (6)

El Objetivo de este trabajo es el de recopi-lar información y realizar una revisión bibliográ-fica que nos permita conocer dicha patología. MATERIALES Y METODOS

Para la presente revisión recurrimos a revis-tas científicas, sociedades científicas y bases de datos electrónicas tales como lilacs, cochra-ne, medline, medline plus, poniendo énfasis en los artículos publicados en los últimos 5 años. Palabras claves : Síndrome de la Tourette, tics nerviosos en la infancia, tics motores DESARROLLO EPIDEMIOLOGIA

Hasta hace poco, se consideraba una en-fermedad rara, con tasas de incidencia muy ba-ja en la población mundial (0,5 / 1.000 en 1984). Sin embargo, en la actualidad se ha ob-servado, a través de estudios de prevalencia, un aumento de la incidencia en los últimos años.


Datos de estadísticas internacionales mues-tran que este síndrome se encuentra en mu-chos países, independientemente de la clase social o grupo étnico, afectando aproximada-mente tres a cuatro veces más al sexo mascu-lino en relación al sexo femenino. (6)

Los estudios muestran que la prevalencia del síndrome es diez veces mayor en niños y adolescentes (Burd et al., 1986), y cuando se consideran los tics aisladamente, los rangos de frecuencia aproximada son del 1% al 13% en varones y 1% a 11 % en las mujeres (Leckman y Peterson, 1993). La razón de este aumento, en la detección de la incidencia mundial, pare-ce ser una mejoría en la difusión y conocimien-tos de las características clínicas entre los pro-fesionales del área de la salud. (1)

ETIOPATOGENIA

Durante la última década, ha sido posible observar importantes avances en la investiga-ción genética en la etiología del Síndrome. Las anomalías cromosómicas en individuos y fami-lias portadoras han sido estudiados con el fin de identificar los genes como el gen de la Mo-noaminooxidasa A y las regiones cromosómi-cas 18q22, 17q25 y 7q31, que parecen estar involucrados en esta patología.

En este proceso de identificación, la eviden-cia sugiere que es una enfermedad genética, de carácter autosómica dominante, determina-do por la frecuencia de casos de tics y trastor-nos obsesivos-compulsivos entre los familiares de los pacientes observadas en estudios multi-céntricos Hasta la fecha, no fue posible identi-ficar un marcador genético de forma permanen-te.(1)

Como este, otros factores también se han asociado con la patogénesis del Síndrome, ta-les como el posible papel de las infecciones por estreptococos en origen de los tics. En algunos casos, la re-infecciones por Streptococcus es-tán directamente asociadas con la recurrencia de los síntomas neuropsiquiátricos. La detec-ción de autoanticuerpos que reaccionan con el tejido cerebral en pacientes con tics y / o tras-torno obsesivo-compulsivo llevó a los investi-gadores del Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health - NIMH) a formular los criterios clínicos para un subgrupo de niños con trastorno obsesivo-compulsivo o Síndrome de la Tourette, en la que las exacer-baciones de los síntomas son súbitas, dramáti-cas, y temporalmente relacionadas con las in-fecciones Streptococcus B hemolítico del grupo A.

Los estudios inmunohistoquímicos que se han realizado recientemente, en particular las relativas a la dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgico, modulan la actividad de los

cortico-estriado-talámico-cortical (CETC), impli-cados en la génesis de los tics y TOC. (7) PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

El mecanismo patogénico del trastorno de Gilles de la Tourette es desconocido, se han propuesto hipótesis tanto psicógenas como or-gánicas para explicarlo. La segunda cobra cada vez más fuerza en los últimos años, ya que se han establecido teorías genéticas (genes auto-sómicos dominantes con expresividad varia-ble), teorías neuroquímicas (hipersensibilidad dopaminérgica del SNC) o alteraciones en es-tructuras anatómicas tales como los ganglios basales, córtex cerebral, región límbica. Estu-dios de imágenes por resonancia magnética demostraron un volumen reducido y anormal la-teralización del caudado, putamen y globus pá-lido en niños y adultos con este trastorno, es-tructuras que a su vez están implicadas estruc-tural y funcionalmente con otros trastornos que son frecuentemente comórbidos con esta afec-ción, incluyendo el trastorno obsesivo compul-sivo, el trastorno por déficit atentivo con hiper-quinesia y la depresión. (3)

Uno de los aspectos más fascinantes con respecto a los tics es que constituyen sólo un reflejo de la pleomorfa fenomenología que pre-sentan estos pacientes. Esto ha permitido apli-car modelos de funcionamiento cerebral que expliquen tanto el componente motor como cognitivo-emocional de la conducta humana. A nivel cerebral se distinguen varios circuitos neuronales paralelos que dirigen información desde corteza a estructuras subcorticales (ganglios basales) y de regreso a corteza pa-sando por el tálamo (circuitos corteza-ganglios basales-tálamo-corteza); estos circuitos median tanto la actividad motora como la sensorial, emocional y cognitiva.

Se ha planteado que los pacientes con sín-drome de La Tourette tendrían una desinhibi-ción de estos circuitos que a nivel del circuito motor se expresarían como tics y compulsio-nes, y a nivel del circuito límbico y frontal como parte de la sintomatología obsesiva y trastorno atencional. La desinhibición se reflejaría en una exagerada sensibilidad o estado de "hiper-alerta" de los estímulos tanto del medio interno como externo. Esta marcada hipersensibilidad conduce a una expresión descontrolada de fragmentos cognitivos, como por ejemplo de preocupaciones innatas, quizás conservadas como parte de la evolución, las que no son in-hibidas adecuadamente y surgirían así las ob-sesiones. También se desinhiben fragmentos conductuales (como los tics y compulsiones) los que en condiciones normales son ensam-blados en el repertorio del acto voluntario que todos poseemos. Esta marcada hipersensibili-dad a estímulos de estos pacientes explica la


facilidad con que son "capturados" por lo que acaban de oír (ecolalia) o ver (ecopraxia) y también el hecho que los tics en muchos pa-cientes surgen como respuesta a una intensa sensación física o mental de urgencia, impulso o necesidad imperiosa de realizar los tics, que puede ser inhibida sólo parcialmente, y que se alivia al efectuarlos. (8,9).

En todo esto influye además una predispo-sición genética que modularía la expresión de estos sistemas, al igual que el estímulo hormo-nal sexual, lo que explicaría la alta prevalencia del ST en hombres con respecto a mujeres. A nivel ambiental, factores como estrés e infec-ciones predominantemente estreptocócicas pueden ser desencadenantes o agravantes de la sintomatología. (9) CLINICA

Si bien la clasificación que aparece es útil, clínicamente es un poco artificial ya que ac-tualmente se consideran estas tres formas clí-nicas una variación del mismo trastorno.

CLASIFICACIÓN SINDROMÁTICA DE LOS TICS Tics Transitorios: tics motores y/o vocales presentes < 1 año (10% de los niños). Tics Crónicos: tic motor o vocal por más de 1 año (3-5% población general). Tourette: tics motores y vocales presentes > 1 año (0,05-0,5%). Curso crónico con fluctuacio-nes. Formas clínicas de los Tics Tics Simples

• Motor: Pestañeos, crisis oculígeras, muescas faciales, movimientos de torsión de la nariz y la boca, haciendo clic en la mandíbula, aprieta los dientes, levanta los hombros, hace movimientos con las ma-nos, patadas, tensión abdominal o en otras partes del cuerpo, sacude la cabeza, cuello u otras partes.

• Vocales: Aspirado, escupe, se ríe, silba, grita, gruñe, gorgoteo, gemidos, zumbidos y muchos otros sonidos.

Tics complejos • Motor: Gestos faciales, estiramiento de la

lengua, gestos de manos, empujar, tocar la cara, marca con el pie, se agacha, sal-ta, gira o rota en el suelo, se pellizca, es-cribe la misma letra o palabra, patadas, contorciones de la cabeza, muerde los la-bios de la boca, piruetas, ecopraxia y co-propraxia.

• Vocales: Pronunciación repentina inapro-piada de la palabra. Frases cortas y com-plejas, que incluye palilalia, coprolalia, ecolalia y otras alteraciones del habla. (9,10,11)

Alteraciones Asociadas • Déficit Atencional. Constituye el trastorno

conductual más frecuentemente observa-do, con una frecuencia que llega al 75%.

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo: en la sin-tomatología acompañante sobresale tam-bién el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), que puede ser aún más incapaci-tante que los tics. Es de gran prevalencia no sólo en los pacientes con tics sino en sus parientes de primer grado.

• Otras Alteraciones. Estudios que analizan la psicopatología concomitante han mos-trado una alta prevalencia (64%) de tras-tornos de personalidad y depresión. La presencia de autoagresividad puede al-canzar un 30%; en nuestra serie de pa-cientes observamos autoagresividad (in-flingirse daño a la piel, mordiéndose, ara-ñándose, cortando, escarbando o pegán-dose). Los pacientes con ST pueden pre-sentar también mayor incidencia de fobias y trastornos de ansiedad y de pánico. (12,13)

En la valoración de la respuesta clínica es útil contar con un parámetro objetivo como es la Escala Global de Severidad de Tics de Yale, la que es una de las más usadas y aceptadas. (9)

La Escala de Yale-Brown para niños y ado-lescentes con TOC es la misma que la desarro-llada para adultos, con la diferencia que las preguntas son formuladas al paciente de acuerdo a su nivel de desarrollo cognoscitivo. Se compone de 10 items, los 5 primeros se re-fieren a las obsesiones; y los 5 últimos, a las compulsiones. Cada ítem se cuantifica de 0 (sin síntomas) a 4 (síntomas extremos), obtenién-dose una puntuación máxima de 40. Para la evaluación de la severidad, la escala considera la pérdida de tiempo, la incomodidad y la inter-ferencia que causan los síntomas, la resisten-cia y el grado de control que tiene el paciente sobre ellos. (14)

Aunque ST es considerado a menudo como un alteración fundamentalmente de inhibición motora, hay evidencia que sugiere que en las mismas existe también trastornos cognitivos y afectivos. En concreto, parece que el predictor más fiable del deterioro cognitivo en pacientes con ST es la presencia de otro trastorno que involucra el funcionamiento frontal modificado (ADHD o el TOC) o de los lóbulos frontales que no están completamente desarrollados. La des-regulación afectiva se encuentra con frecuen-cia, con ataques de ira explosiva. Aunque com-parativamente poca investigación se ha ocupa-do de los correlatos neurales de procesamiento emocional, es probable que la disfunción en el circuito de los ganglios basales orbitofrontal contribuye en parte a los problemas de la im-pulsividad y los ataques de ira. Sin embargo,


las personas parecen captar los procesos nor-males de desarrollo en los circuitos, que sirven para la mejoría en el auto-control reglamentario cuando supuestamente luchan por mantener la ejecución de tareas adecuadas. Los conoci-mientos adquiridos previamente, son particu-larmente acelerados en el síndrome de Touret-te. (15, 16,17)

DIAGNOSTICO

Actualmente la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV), coinciden en los criterios diagnósticos basados en la existencia de tics motores múltiples y 1 o más tics fonato-rios o vocales, aunque no necesariamente de modo simultáneo, con inicio generalmente en la infancia, por un período de más de 1 año, que provoca un notable malestar o deterioro signifi-cativo social, laboral o de otras áreas importan-tes de la actividad del individuo. Los tics pue-den ser suprimidos voluntariamente durante cortos períodos y aumentar durante situaciones estresantes, para desaparecer durante el sue-ño, y no deberse la alteración a los efectos fi-siológicos de un fármaco (estimulante) o de una enfermedad médica (enfermedad de Hun-tington o encefalitis posvírica). (3) Exámenes Paraclínicos

No hay una prueba de laboratorio específica para diagnóstico. Muchos pacientes con tras-torno de Gilles de la Tourette tienen hallazgos de electroencefalograma anormales inespecífi-cos.(18) Utilizando imágenes de resonancia magnética, se han detectado adelgazamiento cortical en los lóbulos frontal y parietal. Este adelgazamiento fue más prominente en las par-tes ventrales de los homúnculos sensorial y motora que controlan la musculatura facial, oro-lingual y laríngeo que están comúnmente invo-lucrados en los tics. Las correlaciones de gro-sor cortical en las regiones sensoriales con los tics, sugieren que estas regiones del cerebro son importantes en la patogénesis del síndro-me de Tourette. (19) TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes no necesita un tratamiento específico de los tics, bastando en muchos casos explicar la naturaleza del cuadro y el buen pronóstico en la mayor parte de ellos, tanto a familiares como profesores y pares. Es muy importante orientar la terapia identificando el área de mayor problema que pueden no ser los tics, sino más bien las alteraciones conduc-tuales asociadas como el trastorno obsesivo-compulsivo o el déficit atencional. Como ya fue mencionado, también hay una importante pre-valencia de depresión, trastornos de personali-dad, trastornos de ansiedad y trastorno conduc-

tual con auto y heteroagresividad, que deben ser manejados adecuadamente.

Es importante recalcar que la terapia con fármacos es sintomática y no exenta de ries-gos. Hay pacientes que definitivamente no tole-ran ningún fármaco y en los cuales puede ser útil la terapia conductual orientada tanto al con-trol de los tics como de la sintomatología obse-siva. En los casos de tics se le enseña al pa-ciente a reconocer sus tics, intentando encu-brirlos con otros menos disruptivos o poner en marcha movimientos incompatibles con la reali-zación del tic en cuestión; también se intenta tomar conciencia de la sensación premonitoria intentando inhibirla, etc.

El tiempo de tratamiento se debe considerar al menos, de 12 a 18 meses habiendo logrado una buena respuesta con pocos efectos colate-rales, antes de iniciar reducción y suspensión de terapia. (9)

Fármacos Clonidina (dosis 0.05-0.3 mg/día) es una alter-nativa útil hasta en un 40% de los casos y co-mo manera de evitar uso de neurolépticos. Puede demorar 3-6 semanas en actuar y sus efectos adversos más notorios son sedación e hipotensión, por lo cual su inicio es gradual al igual que su retirada. Puede mejorar síntomas de déficit atencional. Dependiendo de la tole-rancia puede llegarse a dosis mayores (0,5mg/día). Su suspensión brusca puede pro-vocar una hipertensión de rebote, aumento de tics y ansiedad. Puede combinarse clonidina con algunos de los neurolépticos (lo que permi-te reducir la dosis de estos últimos) si se ha ob-tenido algún grado de beneficio con ésta, pero aún es insuficiente Neurolépticos: El gran riesgo de este grupo de drogas (todas han producido diskinesia tardía hasta ahora, salvo clozapina y ziprasidone) es la aparición de manifestaciones extrapiramida-les, especialmente diskinesia tardía. La clásica forma de diskinesia tardía con movimientos orobucolinguales se ha descrito en forma infre-cuente en niños, siendo la regla su completa resolución al suspender la terapia, lo que la-mentablemente no sucede siempre con los adultos, en quienes es algo más frecuente la forma distónica. En niños la diskinesia tardía frecuentemente toma la forma de diskinesia por suspensión, expresándose por un corea gene-ralizado que puede durar 6-8 semanas y que aparece en forma precoz al retirar bruscamente los neurolépticos. Por eso es importante la disminución gradual de estas drogas, lo que siempre debe intentarse para observar si se ha producido una remisión espontánea de los tics.

a) Pimozide:(0,5-4 mg/día, máx. 10 mg). Especialmente formulado para el trata-miento de esta condición (único aprobado


FDA) se considera igual o algo más efec-tivo que el haloperidol. La evidencia su-giere que con la terapia de corta duración (8 semanas o menos), el efecto del tra-tamiento con pimozida puede ser ligera-mente inferior a la del haloperidol y pue-den tener menos efectos secundarios, y que no hay diferencia significativa entre pimozida y risperidona con respecto a la eficacia o los efectos secundarios. (20)

b) Haloperidol (0,5-5mg/día) pero con me-nos efectos colaterales especialmente cognitivos.

c) Sulpiride: neuroléptico atípico, ha demos-trado utilidad también en estudios place-bo-control en Europa.

d) Risperidona: (0,5-3 mg/día) si bien se considera ahora de primera elección so-bre los neurolépticos anteriores por auto-res como Leckman y Cohen, también produce manifestaciones extrapiramida-les y ya se han descrito casos de diskine-sia tardía.

e) Clozapina: no se ha demostrado su utili-dad.

f) Olanzapina: en adolescentes y adultos con dosis hasta 15 mg/día se ha mostra-do como útil pero no en ensayos contro-lados.

g) Ziprasidone: nuevo neuroléptico, que no tendría efectos extrapiramidales, se ha mostrado útil en ensayos controlados con placebo en niños y adultos (dosis hasta 40 mg/día).

h) Parches de Nicotina: 10 mg/día por 2 dí-as. Se ha mostrado como útil en ensayos controlados con placebo en niños y ado-lescentes (8-18 años) y adultos, ya sea como monoterapia o para prolongar efec-to de haloperidol (efecto puede durar 4 semanas).

i) Tetrabenazina (2.5-75 mg/día): depletor y bloqueador dopaminérgico, sin riesgo de diskinesia tardía. Se ha mostrado efectivo en ensayos abiertos.

j) Inmunoterapia: si bien es un área aun de bastante controversia, se ha comunicado la existencia de un subgrupo de pacientes

con ST cuya sintomatología sería gatilla-da por infecciones estreptocócicas (el cuadro llamado PANDAS: acrónimo de Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Di-sorder Associated with Strep). Estos pa-cientes, que presentan tics y/o síntomas obsesivos, tendrían un inicio o exacerba-ciones abruptas en relación a estas infec-ciones. Swedo et al. han mostrado la uti-lidad de inmunoglobulina e.v. y plasmafé-resis en ensayo controlado en niños re-fractarios a otra terapia, mostrando reso-lución de la sintomatología y de las alte-raciones edematosas de los ganglios ba-sales en la RNM producidas por el fenó-meno inmunológico. La controversia sur-ge en parte porque se discute que estos pacientes no tengan más bien un Corea de Sydenham.

k) Otros: existen comunicaciones no contro-ladas sobre la utilidad de bloqueadores de calcio, reserpina y antiandrógenos

CONCLUSION

El Síndrome de Tourette es conocido como la enfermedad de los tics; un trastorno no tan raro. Clínicamente, es una enfermedad de alta complejidad, un trastorno neuropsiquiátrico del desarrollo por tal motivo es importante diagnos-ticarlo a tiempo. Este síndrome tiene una im-portante base genética y suele haber antece-dentes familiares. Además de los tics, se pre-senta en comorbilidad con el ADD (trastorno por déficit de atención) o el ADHA (el mismo trastorno, con hiperactividad) y el TOC (trastor-no obsesivo compulsivo). Un cuarto horizonte problemático es que puede aparecer también asociado con otras afecciones psiquiátricas, como ansiedad y depresión. La socialización de un chico con síndrome de Tourette no es nada fácil; sin embargo, es fundamental que el sis-tema educativo los contenga y permita desarro-llar sus talentos. Estos chicos pueden sobresa-lir porque, en líneas generales, su coeficiente intelectual es normal. Si bien no hay cura para el ST, los síntomas se atenúan a través del tiempo y en muchas ocasiones tienden a des-aparecer.

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