estudios de i+d+i -...

Portal Mayores | http://www.imsersomayores.csic.es

1

ESTUDIOS DE I+D+I

Número 15

Terapia de intervención cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer

Autor: Quiñones Vidal, Elena; Antúnez Almagro, Carmen; Carles Dies, Rafael Filiación: Contacto: Convocatoria: 2003 Para citar este documento: QUIÑONES VIDAL, Elena, et al (2003). “Terapia de intervención cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer ”. Madrid, IMSERSO, Estudios I+D+I, nº 15. [Fecha de publicación: 31/05/2005]. <http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/imserso-estudiosidi-15.pdf>


2

Resumen Evalúa la eficacia de un programa de psicoestimulación cognitiva en pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estados leves, viendo sus resultados en materias de rendimiento cognitivo, situación funcional, síntomas conductuales y psicológicos, y situación de carga de las personas cuidadoras de pacientes. Es un estudio de intervención caso-control, prospectivo y aleatorizado. La intervención se llevó a cabo durante nueve meses. Entre el total de pacientes que acuden a las consultas de la Unidad de Demencias del HUVA se formaron: un grupo de estudio y otro de control formado por seis y dieciocho personas respectivamente, todas ellas diagnosticadas de Enfermedad de Alzheimer probable, estadios GDS 3-4 y en tratamiento con anticolinesterásicos. Los instrumentos utilizados para la eficacia del programa fueron, entre otros: Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, GERMCIDE, para la función cognitiva; Escala de Lawton y Brody para la situación funcional, Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage para la sintomatología psicológica y conductual; y Escala de Repercusión de Zarit para la evaluación de la sobrecarga del cuidador. Los resultados del estudio constatan que las puntuaciones en las pruebas cognitivas del grupo experimental mejoraron o se mantuvieron en todos los casos, al revés que lo ocurrido en el grupo de control.


3

TERAPIA DE INTERVENCIÓN COGNITIVA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER”

I.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

El sistema cognitivo humano, dispone de mecanismos específicos de representación y aprendizaje para responder a las demandas altamente específicas de su ambiente. Esas representaciones, de naturaleza corporeizada – en la terminología de Damasio, 1997- formarían un sistema cognitivo de guardia que asegurarían respuestas rápidas y estereotipadas, con un reducido coste computacional y por tanto energético, a las principales variaciones ambientales que afectasen a la supervivencia del organismo. Este sistema cognitivo de guardia, con sus representaciones preformadas y estereotipadas, es muy eficaz ante contextos o situaciones rutinarias. Cuanto más variable sea el ambiente al que se enfrenta el organismo, mayor es su necesidad de disponer de mecanismos generalizables a otros contextos, mecanismos que dispongan de una cierta autonomía funcional con respecto a las fluctuaciones del ambiente (Carbonell y Sala, 2002) Pues bien, es constatable el deterioro de dichos mecanismos en los enfermos de Alzhaimer. La Enfermedad de Alzheimer es un proceso de inicio insidioso y curso progresivo que se caracteriza por la pérdida de memoria y otras funciones cognitivas, como lenguaje, praxis, funciones ejecutivas, así como por una serie de síntomas no cognitivos entre los que destacan los de tipo depresivo o psicótico y los trastornos del comportamiento. Dada la inexistencia, hasta hace bien poco, de fármacos eficaces en su tratamiento, se ha ido desarrollando un cuerpo de doctrina que ha llevado a la idea de la capacidad de aprendizaje de las personas con Alzheimer y que ha propiciado el desarrollo de técnicas que ayuden a estos enfermos a llevar una vida mejor y más humana(1). Se trata de diferentes programas de aprendizaje, cognitivos, psicoestimulación(2) y otras técnicas como la musicoterapia, el bordado (Quiñones y Quiñones, 2003) o la terapia de validación(3). Es en este contexto de pérdida de funciones donde se han entroncado los programas de psicoestimulación (Tárraga Ll, 1998), como estrategia rehabilitadora para la EA. Entendiendo esta estrategia no ya como una búsqueda de un cambio positivo o una mejora, sino como “mantener el nivel” o retrasar el deterioro. La comunidad científica y la opinión pública están hoy en día más sensibilizadas para aceptar que la intervención sobre el tratamiento de la demencia es bastante más amplia que el mero tratamiento farmacológico. Así figura en las guías en demencias, fruto de las reuniones de trabajo y consenso de los miembros de distintas sociedades(4 5,6). El cerebro ya no puede concebirse como un tejido plástico amorfo que adquiere sus competencias distintivas del entorno mediante mecanismos de aprendizaje de nivel celular con propósitos generales (Gallistel,2000).


4

Aunque sin duda, los niveles de análisis cognitivo y neuropsicológico deben diferenciarse- ya que sólo en ese nivel de análisis representacional, intermedio entre el nivel fisiológico y la experiencia subjetiva encontramos lo cognitivo- entre los que debe haber congruencia empírica (Pinker,1997) ya que el cerebro está constituido, al menos en sus estructuras más primitivas (Goldberg,2001), por sistemas de representación específicos, de forma que la organización semántica está en parte restringida por sistemas específicos de representación de la información. Estos programas de intervención cognitiva se basan en las teorías de la neuroplasticidad y en las teorías del ambiente enriquecido como favorecedor de esta plasticidad. Científicos del Instituto Salk(7) examinaron los efectos del ambiente enriquecido en ratones adultos. Encontraron que los ratones colocados en jaulas llenas de diversos juguetes desarrollaban hasta un 15% más de células neurales que los ratones dejados en jaulas estándar. Los ratones estimulados tenían mejores rendimientos en diversas pruebas, como laberintos, que los no estimulados: aprendían mejor y más rápidamente. Por otro lado, se ha demostrado la división de células neurales en el hipocampo. Gould y colaboradores(1999) encontraron una proliferación de nuevas neuronas en la corteza del macaco adulto. Estas neuronas se añaden a las áreas cerebrales implicadas en los aspectos más complejos del procesamiento de la información: región prefrontal- dónde la información sobre el mundo interno del organismo converge con la información sobre el mundo exterior- y dónde el contenido de las representaciones explícitas aparecen como el producto del funcionamiento cognitivo implícito más primario(Hofer y Pintrich,2002), y las regiones temporal inferior y parietal posterior. Como viene a señalar E. Goldberg (2002) estos descubrimientos son críticos porque por un lado destierran la idea de que no pueden desarrollarse nuevas neuronas en un cerebro adulto, y por otro, demuestran que el refuerzo cognitivo puede cambiar realmente la estructura cerebral y mejorar su capacidad de procesamiento de la información. La intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer debe abarcar todos los aspectos de la persona, desde los cognitivos hasta los emocionales, pasando por el ámbito del comportamiento. Su aplicación debe ser personalizada, flexible y fundamentada en un conocimiento profesional. Las estrategias de intervención cognitiva se deben situar, además, en el contexto general del tratamiento de la persona afectada por la demencia. Por lo tanto, la intervención no se reduce a ejercicios de rehabilitación de las capacidades neuropsicológicas. Al igual que las intervenciones farmacológicas, los métodos y técnicas de intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer pretenden converger en una serie de objetivos generales que tratan de alcanzar el objetivo final de mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares y cuidadores. Toda intervención con resultados positivos va a conducir finalmente a una reducción de los costes psicológicos y económicos ( directos e indirectos) familiares y sociales.


5

II.-NOTAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Lopez-Ibor JJ. Historia y cultura de la Enfermedad de Alzheimer. En:

Alzheimer XXI Ciencia y Sociedad. Eds. Martinez-Lage JM, Khachaturian ZS. Barcelona. Mason, 2001.

2. Tarraga Ll. Terapias blandas: programa de psicoestimulación integral. Alterantiva terapéutica para las personas con Enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 1998; 27:51-62.

3. Fiel N. Validation therapy with late-onset dementia populations. En: Jones GMM, Miesen BML, eds. Care giving in dementia: research applications.London: 1992; 199-218.

4. Barquero MS, Marcos A, Tárraga Ll, y col. Unidades de Día para pacientes con demencia. En: Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias. Sociedad Española de Neurología. Guía en demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Masson, 2000; 213-227

5. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso español sobre demencias. Madrid. Ed. Drug Farma, S.L. 2000:93-163

6. Varona MA. Tratamientos no farmacológicos. En: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología: Demencia y Geriatría. Barcelona. Ed. Glosa, 2000:57-72.

7. Kemperman G, Huhn HG, Gage FH. More hippocampal neurons in adult mice living in an enriched environement. Nature, 1997; 386: 493-495.

8. Goluf E, Reeves AJ, Graciano MS, Gross CG. Neurogenesis in the neocortex of adults primates. Science 1999; 286:548-552.

9. Goldberg E. El Cerebro ejecutivo. Barcelona. Crítica. 2002. 10. Barandiaran M. Programas de Psicoestimulación cognitiva en las

demencias. En Neurologia conductual: fundamentos teóricos y prácticos. Manubens, Berthier, Barquero eds. Barcelona Eds. Pulso. 2002. BIBLIOGRAFIA

Aitken L, Simpson S, Bums A. Personality change in Demen- tia. Int Psychogeriat 11: 263-271. 1999. Alberoni M, Magni E, Imbomone S, Pomati S, Farina E, Mariani C. Variables influencing perceptual priming in Alzheimer's disease. Neurobiol Aging 19(4S): II. 1998 American Psychiatric Association (APA). Practice guide- lines. Workgroup on Alzheimer's disease and related disorders. In Practice Guideline for lhe Trealment of Palients wilh Alzheimer's Disease and Olher Denlentias, Rabins P (ed). (Am J Psychial S 154.) 1997


6

Arkin SM. Audio-assisted memory training with early Alzheimer's patients. Clin Gerontol12: 77-96. 1992 Backman L.. Utilizing compensatory task conditions for episodic memory in Alzheimer's disease. Acla Neurol Scand 165(Suppl): 109-113. 1996 Backman L, Small BJ. Influences of cognitive support on episodic remembering: tracing the process of loss from normal aging to Alzheimer's disease. Psychol Aging 13: 267-276. 1998 Baddeley AD . A theory of rehabilitation without a model of leaming is a vehicle without an engine: a comment on Caramazza and Hil1is. Neuropsychol Rehab 3: 235-244. 1993 Baddeley AD, Wilson BA. 1994. When implicit memory fails: amnesia and the problem of error elimination. Neuropsychologia 32: 53-68. Beck C. Evaluation of interventions in Alzheimer's disease. Inl PsychogeriaI8(Suppll): 17-20. 1996. Becker JT. 1987. A two-component model of memory deficit in Alzheimer's disease. In Alzheimer's Disease: Advances in Basic Research and Trealmenls, Wurtman RJ, Corkin SH, Growdon JH (eds). Centre for Brain Sciences and Metabolism Charitable Trust: Cambridge; 343-351. III.- HIPÓTESIS A) GENERAL La psicoestimulación, técnica de intervención cognitiva desarrollada para las demencias y los trastornos de memoria, mejora el rendimiento cognitivo de pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadio leve y retarda su evolución. B) ESPECÍFICAS 1.- Dado que la primera afectación cognitiva de los pacientes con demencia tipo Alzheimer suele ser la de la memoria, las técnicas aplicadas a la mejoría de estas afecciones, su aplicación en estos pacientes está indicada. 2.- En los estadios leves de la enfermedad de Alzheimer la psicoestimulación, técnica de intervención cognitiva, mejora el rendimiento cognitivo de dichos pacientes. 3.- La psicoestimulación retarda la evolución de la enfermedad de Alzheimer en estadios leves. 4.- Los pacientes con enfermedad de Alzheimer psicoestimulados cognitivamente y tratados con anticolinesterásicos, mejoran su rendimiento y retardan su deterioro con respecto a los que solo están tratados con anticolinesterásicos. 5.- Las técnicas cognitivas incrementan la autonomía personal de los


7

pacientes a los que se les aplica con respecto al grupo control. 6.- Los pacientes psicoestimulados mejoran su rendimiento funcional. 7.- Los pacientes con tratamiento psicoestimulador mejoran su conducta y su estado emocional. 8.- Las técnicas psicoestimuladoras mejoran la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. IV.-OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL: Evaluar la eficacia de un programa estructurado de psicoestimulación cognitiva en pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estadios leves. OBJETIVOS SECUNDARIOS:

Evaluar la eficacia de un programa de psicoestimulación cognitiva sobre el rendimiento cognitivo en pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estadios leves.

Evaluar la eficacia de un programa de psicoestimulación cognitiva sobre la situación funcional en pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estadios leves.

Evaluar la eficacia de un programa de psicoestimulación cognitiva sobre los síntomas conductuales y psicológicos en pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estadios leves.

Evaluar la eficacia de un programa de psicoestimulación cognitiva sobre la situación de carga de los cuidadores de pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estadios leves.

Los resultados obtenidos con la investigación sean generalizables y aplicables a grupos de población similares.

Comparar los resultados de la investigación con los obtenidos en otros programas.

V.- METODOLOGÍA: DISEÑO DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de intervención caso-control, prospectivo y aleatorizado. Tipo de intervención: Entrenamiento cognitivo realizado a través de un programa de psicoestimulación estructurado. Periodo de tratamiento: nueve meses. Procedimiento: 1) Creación de un grupo experimental: Selección de la muestra. 2) Creación de un grupo control: Selección de la muestra. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. Criterios de inclusión:


8

1) Pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable según criterios DSM-IV-R y NINCS-ADRDA.

2) Estadío 3 ó 4 según la escala GDS. 3) Pacientes en tratamiento farmacológico con anticolinesterásicos. 4) Residir en la zona geográfica de influencia de la Unidad de Demencias del

Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. 5) Pacientes que cuenten con un cuidador válido que garantice la participación y

continuidad del paciente en el estudio. Criterios de exclusión: 1) Pacientes con trastornos conductuales graves. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Entre el total de pacientes que acuden a las consultas de la Unidad de Demencias del HUVA se pretende reclutar a 4 grupos de 6 pacientes que al inicio del programa cumplan los criterios de inclusión anteriormente descritos (diagnosticados de Enfermedad de Alzheimer probable, estadios GDS 3-4 y en tratamiento con anticolinesterásicos). De forma aleatorizada se dividirán en dos grupos: grupos de estudio y grupo control. Los grupos de estudio estarán formados por 6 pacientes y el grupo control por 24 pacientes. Ambos grupos serán homogéneos en edad, sexo y nivel de escolarización. Todos ellos deben firmar el consentimiento informado para su participación en el programa. VARIABLES DEL ESTUDIO Los instrumentos utilizados para la evaluación de la eficacia del programa serán los siguientes: - Función cognitiva: Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein GERMCIDE CERAD - Situación funcional: Escala de Lawton y Brody - Sintomatología psicológica y conductual: Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage Neuropsychiatric Inventory (NPI) de Cummings - Evaluación de la sobrecarga del cuidador: Escala de Repercusión de Zarit TEMPORALIZACIÓN DEL PROGRAMA Los participantes serán evaluados a través de estos instrumentos al inicio del

estudio, a los 3, a los 6 y a los 9 meses, dando por finalizado entonces el


9

periodo de intervención. Seis meses después de finalizado el programa (es decir, al

año y tres meses del inicio del estudio) se volverá a reevaluar a todos los

participantes. La sobrecarga del cuidador sólo se evaluará al inicio del estudio, a los

6 meses, una vez finalizado el periodo de tratamiento y al año.

Al finalizar el programa a los 9 meses, y transcurridos 6 meses de la finalización del

programa, se evaluará de nuevo a los dos grupos, el de pacientes y el grupo control,

con los mismos procedimientos.

PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIÓN (10) Los 24 pacientes de los 4 grupos de intervención acudirán a la Unidad de

Demecias del “HUVA” tres veces por semana como mínimo divididos en dos

grupos. Dos grupos acudirán los lunes, miércoles y viernes a diferentes horas

(9,30-10,45 un grupo y 10,45-12,00 otro grupo) y otros dos grupos los lunes, los

martes y los jueves (los lunes de 12,00 a 13,15 y los martes y los jueves de

9,30 a 10,45 un grupo y el otro de 10,45 a 12); de manera que cada grupo tenga

tras sesiones de entrenamiento a la semana. Las sesiones serán de una hora

de duración efectiva y estarán dirigidas por un neuropsicólogo. El periodo de

intervención tendrá una duración total de 9 meses.

VI.- PLAN DE TRABAJO: Acción (1): Creación de los grupos control y experimental (selección de 24 pacientes/grupo). Acción (2): Aplicación de pruebas y tareas (evaluación de la función cognitiva, funcional, conductual y emocional de los pacientes de ambos grupos. Acción (3): Evaluación de la sobrecarga del cuidador. Acción (4): Formación de los cuidadores en el seguimiento y evaluación de los síntomas que se valoran. Acción (5): Construcción de una base de datos. Acción (6): Aplicación del programa. En cada sesión se realizarán ejercicios de:


10

• Orientación: Con el objetivo de favorecer la orientación temporoespacial y autopsíquica.

• Recursos y estrategias:

• Terapia de orientación a la realidad en sesiones.

• Cronología personal.

• Uso de calendarios y ayudas externas. • Atención-concentración: Con el objetivo de mantener el ámbito atencional y

la capacidad para sostener y focalizar la actividad a través de actividades sensoriales.

• Ejercicios: actividades sensoriales a través de la visión, la audición, el gusto y el tacto.

• Recursos y estrategias: telas de diferentes texturas, puzzles, cintas grabadas con diferentes sonidos (animales, entonaciones de frases, sonidos).

• A.- Lenguaje: Objetivos:

• A.1.- Mantener las capacidades lingüísticas preservadas, con los siguientes ejercicios:

• A11.-Narración sobre temas actuales y personales. • A12.- Descripción de láminas. • A13.- Denominación de imágenes. • A14.- Denominación categorial. • Recursos: láminas de diferentes contextos, imágenes de diferentes

categorías (acciones, animales, objetos, expresiones). • A2.- Ejercitar el lenguaje automático con ejercicios como: recitar

meses del año, días de la semana, oraciones. • A3.- Estimular la comprensión verbal, con los siguientes ejercicios: • A31.-Reconocimiento de antónimos y sinónimos. • A32.- Comprensión de categorías semánticas. • A33.- Comprensión de imágenes. • A34.- Comprensión órdenes simples. • A35.- Comprensión textos sencillos. • A4.- Estimular la fluidez verbal , con los siguientes ejercicios: • A41.- Evocación categorial. • A42.- Evocación fonética. • A43.- Adjetivar. • A44.- Evocación de situaciones. • A5.- Potenciar la repetición, con los siguientes ejercicios: • A51.-Repetición de sílabas.


11

• A52.-Repetición de palabras. • A53.-Repetición de frases en longitud creciente. • A6.-Mantener la lecto-escritura con ejercicios de: redacción, descripción,

dictado, copia, fuga de palabras.

• B.- Memoria.

• Objetivos:

• B1.- Estimular la memoria inmediata con ejercicios de:

• B11.- Memorización de dígitos.

• B12.- Memorización de palabras.

• B2.- Mantener la memoria reciente con ejercicios de:

• B21.- Memorización de objetos.

• B22.- Registro de información de hechos acaecidos en la actualidad y recuerdo tras demora.

• B23.- Recuerdo de acontecimientos cotidianos.

• B3.- Mantener la memoria autobiográfica, con ejercicios de:

• B31.- Reminiscencias personales.

• B32.- Reminiscencias de hechos acaecidos durante la vida de las personas agrupados en temas.

• B4.- Potenciar la memora episódica y semántica, con ejercicios de:

• B41.- Rememoración de fiestas tradicionales y familiares.

• B42.- Reminiscencias de personajes agrupados temáticamente.

• C.- Praxias.

• Objetivos:

• C1.- Estimular la motricidad fina, con ejercicios de:

• C11.- Manipulación de cordones y lazos de zapatos.

• C12.- Manipulación de botones.

• C13.- Realización


12

de collares.

• C14.- Realización de “collages”.

• C15.- Modelados.

• Recursos: lazos, papel pinocho, alubias, lentejas, cuentas de collares, botones, arcilla, plastilina.

• C2.- Estimular las habilidades visoconstructivas, con ejercicios de:

• C21.- Recortar.

• C22.- Unión de puntos para formar un dibujo.

• C23.- Copia de dibujos.

• C24.- Dibujo libre.

• C25.- Pintura.

• Recursos: pinturas, pinceles, láminas, tijeras.

• C3.- Estimular la actividad gestual manipulativa, con ejercicios de:

• C31.- Manipulación real de objetos.

• C32.- Mímica de uso de objetos.

• C33.- Mímica de uso de objetos a partir de órdenes verbales y visuales.

• C34.- Imitación de posturas.

• C35.-Realización de gestualidad de comunicación.

• D.- Gnosias.

• Objetivos:

• D1.- Estimular la percepción mediante estímulos visuales, con ejercicios de:

• D11.- Reconocimiento de objetos.

• D12.- Reconocimiento de personajes públicos.

• D13.- Reconocimiento de expresiones faciales.

• D14.- Reconocimiento de colores.

• D15.- Formación de conceptos a través de imágenes complejas.

• D16.- Búsqueda de diferencias entre imágenes.

• Recursos: Fotografías de personajes públicos, fotografías de situaciones, objetos cotidianos.

• D2.- Estimular la percepción mediante estímulos auditivos con ejercicios de:

• D21.-


13

Reconocimiento de sonidos.

• D22.- Evocación de sonidos.

• D23.- Imitación de sonidos.

• Recursos: Cintas grabadas con diferentes sonidos.

• E.- Cálculo.

• Objetivos:

• E1.- Mantener el conocimiento numérico, con ejercicios de:

• E11.-Discriminación de números.

• E12.- Clasificación de pares e impares.

• E13.- Reconocimiento de cifras.

• Recursos: Láminas con números y cifras impresas.

• E2.- Estimular la realización de operaciones aritméticas, con ejercicios de:

• E21.- Suma.

• E22.- Resta.

• E23.- Multiplicación.

• E24.- División.

• E3.- Estimular el reconocimiento de cantidades, con ejercicios de:

• E31.- Reconocimiento del dinero (billetes y monedas).

• E32.- Reconocimiento de cantidades sobre dinero real.

• E33.- Simulación en situación de compra.

• Recursos: Billetes y monedas de curso legal.

• Relajación. Acción (7): Obtención y organización de los datos.

Acción (8): Discusión de resultados, comprobación de hipótesis. Acción (9): Conclusiones.

MÓDULOS Y TAREAS Número de módulos: 9 (de un mes de duración cada uno) Tareas: Tarea 1. Creación de los grupos control y experimental (selección de 24 pacientes/grupo).


14

Tarea 2. Aplicación de pruebas (evaluación de la función cognitiva, funcional, conductual y emocional de los pacientes de ambos grupos). Tarea 3. Evaluación de la sobrecarga del cuidador. Tarea 4. Formación de los cuidadores en el seguimiento y evaluación de los síntomas que se valoran. Tarea 5. Construcción de una base de datos. Tarea 6. Aplicación del programa. Tarea 7. Obtención y organización de los datos. Tarea 8. Discusión de resultados, comprobación de hipótesis. Tarea 9. Conclusiones. CRONOGRAMA TAREA 1 TAREA 2 TAREA 3 TAREA 4 TAREA 5 TAREA 6 TAREA 7 TAREA 8 TAREA 9 MÓDULO 1 30 DE ABRIL X x x x


15

MÓDULO 2 30 DE MAYO x MÓDULO 3 30 DE JUNIO x x x x MÓDULO 4 30 DE JULIO

x MÓDULO 5 30 DE AGOSTO


16

x MÓDULO 6 30 DE SEPTIEMBRE x x x x MÓDULO 7 30 DE OCTUBRE x MÓDULO 8 30 DE NOVIEMBRE

x MÓDULO 9 30 DE DICIEMBRE x


17

x x x x VII.- UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS. Debido al gran aumento de prevalencia de la enfermedad de Alzheimer, que en el momento actual es de alrededor de un 10% en poblaciones de más de 65 años, es necesario articular medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas en el seguimiento de estos pacientes. Se supone que en EEUU retrasar el deterioro cognitivo sólo un año ahorraría 9.700 millones de dólares hasta el año 2007. En España este ahorro sería igualmente significativo. Técnicas como las que aquí presentamos redundarían en la mejora de la calidad de vida de amplias capas de la población y sus familias, así como en una mejor utilización de los recursos sociosanitarios disponibles. Si la comprobación de hipótesis es positiva y los resultados son los esperables, la utilidad de esta técnica quedaría demostrada en: 1.- La posibilidad de ser aplicada a otros grupos de pacientes, con el beneficio que ello supone tanto socio-familiar como económico, por la mejoría de la calidad de vida del paciente y de su familia. 2.- El retraso en el deterioro cognitivo del paciente por lo que se obtiene una mayor autonomía y la demora en la institucionalización del mismo. 3.- La utilización de estas experiencias a otros grupos de trabajo y a otras áreas sanitarias. 4.- El ahorro de recursos sociales y sanitarios por lo que supone un retraso del inicio de la institucionalización del paciente. 5.- Dotar a los especialistas de diversos campos de una técnica adecuada para el tratamiento de estos enfermos. 6.- La apertura de nuevas vías profesionales y académicas en el campo de la intervención cognitiva. IX.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR: La Unidad de Demencias del HUVA lleva cinco años siguiendo y tratando a pacientes con demencia de una manera sistematizada y protocolizada con el programa de registro electrónico de datos EXPERIADEM creado por el Grupo de Neurología de la Conducta y Demencias de la SEN


18

(Sociedad Española de Neurología). Además lleva programas especiales de seguimiento con la Cátedra de Psicología Básica de la Facultad de Psicología de la UM, y con las Asociaciones de Enfermos de Alzheimer de la Región de Murcia. Su equipo está compuesto por dos neurólogos, uno de ellos Coordinadora de la Unidad (Carmen Antúnez Almagro), y un Neuropsicólogo (Rafael Carles Dies) con experiencia en programas de rehabilitación cognitiva. La Unidad trabaja en estrecha colaboración con la titular de la Cátedra de Psicología Básica de la UM (Elena Quiñones Vidal) en proyectos de formación de neuropsicólogos y en proyectos de psicoestimulación, así como en la elaboración de instrumentación científica y ergonómica. Se han suscrito convenios con entidades y empresas públicas y privadas en seguridad y prevención de la población mayor de 65 años. IX. 1.- Estructura, organización y gestión del equipo investigador: La Unidad de Demencias del HUVA tiene una estructura de funcionamiento de equipo de carácter multidisciplinar en estrecha colaboración con los equipos de psicología básica y psicología de la conducta. La coordinación y gestión de la misma asienta sobre su coordinador, que además organiza proyectos de investigación con otros equipos (en áreas de epidemiología, de neurociencias básicas, etc.). Dentro de la coordinación están las labores de supervisión de pacientes y decisión sobre estrategias terapéuticas tanto farmacológicas como de otra índole, así como la relación con Asociaciones de Familiares y otros. En la gestión de cada caso intervienen el neurólogo, el neuropsicólogo, el trabajador social y si es necesario, el psiquiatra y el geriatra. IX. 2.- Misión de los miembros en el equipo. Neurólogo: Diagnóstico de demencia, de tipo de demencia y grado de afectación (GDS). Neuropsicólogo: Evaluación del deterioro cognitivo mediante la aplicación de baterías de tests específicas (GERMCIDE, CERAD, etc.). Psicólogo especialista en ergonomía y técnicas conductuales. Psicólogo especialista en técnicas de psicoestimulación: Aplicación de programas específicos a los pacientes según GDS. IX. 3.- Currículum vitae del equipo investigador: Carmen Antúnez Almagro

• Desde diciembre de 1984 pertenece a la Sociedad Española de Neurología.

• Miembro del Grupo de Estudios de las Demencias de la SEN desde el año 1998.


19

• Miembro del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario

“Virgen de la Arrixaca” desde enero de 2001.

• Miembro de LA MESA REGIONAL SOBRE EL ALZHEIMER, creada el día

veintitrés de marzo de dos mil uno, en el Consejo de Gobierno de la Comunidad Autónoma.

• Secretaria del Grupo de Neurología de la Conducta y Demencias de la SEN.

• Líneas de Investigación en Demencias: - Proyecto NEURONORMA.es. Estudio multicentrico de normalización, validación de instrumentos neurocognitivos y funcionales. correlación genética y utilización de técnicas de neuroimagen para la detección, pronóstico y seguimiento evolutivo del deterioro cognitivo y su relación con la calidad de vida en el envejecimiento y las demencias. - Genética de la enfermedad de Alzheimer junto con el Servicio de Genética Clínica del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca". - Estudio DONALD: Enfermedad de Alzheimer de inicio precoz vs. enfermedad de Alzheimer de inicio tardío en pacientes tratados con donepezilo. - Proyecto GERMCIDE de registro electrónico de datos y seguimiento de enfermos con demencia del Área I de Murcia. - Participación en varios ensayos clínicos en demencias. - Coordinadora del Estudio Epidemiológico sobre Prevalencia de la Enfermedad deAlzheimer y otras demencias en la Región de Murcia. PUBLICACIONES:

• Serratosa JM, Antúnez MC, et al. Mapping the gene for Lafora disease Epilepsia. 1995. Vol. 36 nº 5, pág. 56.

• Serratosa JM, Delgado-Escueta AV, Posada I, Shih S, Drury I, Berciano J, Zabala JA, Antúnez MC y Sparkes RS.


20

The gene for progressive myoclonus epilepsy of the Lafora type maps to chromosome 6q”. Human Molecular Genetics, 1995. Vol. 4 nº 9, págs. 1657-1663.

• Fernández Barreiro A, Sicilia Guillén J, Castejón Vera P, Martín Fernández JJ, Escribano Soriano JB, Antúnez Almagro MC, Villaverde González R, Sola J.

A new case of late onset Lafora’s disease without generalized seizures J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66, nº 1, págs. 114-116. Elena Quiñones Vidal: - Catedrática de Psicología Básica de la Facultad de Psicología de la Universidad de Murcia. - Vicerrectora de Servicios Asistenciales de la UM de 1990 hasta 1994. - Vocal del Consejo de Europa en la Comisión de Educación y Servicios Sociales. - Evaluadora ministerial para la Calidad. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN SUBVENCIONADOS

• Título del proyecto: La conciencia humana: Dimensiones psicológicas y culturales

Entidad financiadora: Universidad de Murcia Entidades participantes: Universidad de Murcia Duración: desde: 2001 hasta: 2003 Cuantía de la subvención: 42.070,85 Euros Investigadores responsables: Luis Alvarez Munárriz y Elena Quiñones

• Título del contrato/proyecto: Caídas que precisan de atención médica: Síndrome geriátrico con grave repercusión comunitaria desde una perspectiva psicosocial.

Empresa financiadora: MAPFRE Salud Entidades participantes: Departamento de Psicología básica y metodología. Universidad de Murcia Duración: desde: 1997 hasta: 1998


21

Investigador responsable: Elena Quiñones PRECIO DEL PROYECTO: 1.800.000 pesetas

• Título del contrato/proyecto: Caídas que precisan de atención médica: Síndrome geriátrico con grave repercusión comunitaria desde una perspectiva psicosocial (II). (Proyecto Falls).

Empresa financiadora: MAPFRE Medicina Entidades participantes: Sociedad Murciana de Geriatría y Gerontología. Departamento de Psicología Básica y Metodología Escuela Universitaria de Trabajo Social. Universidad de Murcia. Duración: desde: 1998 hasta: 1999 Investigador responsable: Elena Quiñones Vidal PRECIO DEL PROYECTO: 500.000 pesetas

• Título del contrato/proyecto: Force 2000. Elaboración y validación de una metodología que defina y mida las competencias para el empleo en instituciones sanitarias.

Empresa financiadora: U. E. (Programa Leonardo Da Vinci) Entidades participantes: Fundación Universidad-Empresa de Murcia. Universidad de Burdeos, Francia. Universidad Científica y Técnica de Noruega. Universidad Heráclito de Grecia. Universidad F. Pessoa de Portugal. Duración: desde: 1996 hasta: 1997 Investigador responsable: Alain Labruffer (Francia) PRECIO DEL PROYECTO: 12.000.000 pesetas


22

PUBLICACIONES: ARTÍCULOS Y CAPÍTULOS DE LIBRO. AÑO 95 EN ADELANTE

• Quiñones, E La Ciencia en la Región de Murcia En: La ciencia y la tecnología en la Región de Murcia. Datos para un estudio de la producción científica (1986-1993). pp 1-15. Ed Región de Murcia: Murcia

• Sánchez, A; Quiñones, E; Pedraja, MJ y Martínez Sánchez, F A Historic-cuantitative approach to psychophysiological Research: the first three decades of the journal psychophysiology (1964-1993) Psychophysiology. vol 33 pp 629-636. (1996).

• Quiñones, E y Ferrández, E Estudio institucional de la salud mental en la España Contemporánea. Revista de Historia de la Psicología. vol 21 (2-3). pp 205-218. (2000).

• Quiñones, E; Peñaranda, M y López JJ Analysis of the Journal of Personality and Social Psychology: The thirty first years. En: Psychology after the year 2000. Haifa Univ. Press. (2001)

• Quiñones, E y López Sabater, R Del Techo de cristal a la ética del cuidado Capítulo de Libro. Diputación de Santiago de Compostela. Aceptado.

• Quiñones, E y Ferrández, E La Psicología y la Psiquiatría Hospitalaria en España: La Reforma Psiquiátrica actual. Capítulo de Libro. Diputación de Santiago de Compostela. Aceptado.

• Quiñones, E y Peñaranda, M Presencia de la mujer en Revistas Científicas Capítulo de Libro. Diputación de Santiago de Compostela. Aceptado. LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

• Estudio y análisis de la producción científica Historiografía Producción científica en Psicología Clínica


23

• Vigilancia de la Salud. Rafael Carles Dies:

• Neuropsicólogo becado en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Servicio de neurología) desde marzo 2000 hasta la actualidad.

• Master de Formación Profesional en Neuropsicología. Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (1992-1994, dirigido por el Dr. Jordi Peña Casanova). Créditos teóricos: 41, créditos prácticos: 80

• Estancia en el Institut Cátala de Neurociències Aplicades (Fundació ACE).

Unidad de diagnóstico de trastornos cognitivos y de la conducta. Alzheimer Centre Educacional. 15 enero 2001 al 2 de febrero 2001.

Trabajos actuales:

• Estudio multicentrico de normalización, validación de instrumentos neurocognitivos y funcionales. correlación genética y utilización de técnicas de neuroimagen para la detección, pronóstico y seguimiento evolutivo del deterioro cognitivo y su relación con la calidad de vida en el envejecimiento y las demencias (estudio NEURONORMA.es).

• Enfermedad de Alzheimer de inicio precoz vs. enfermedad de Alzheimer de inicio tardio en pacientes tratados con donepezilo (estudio DONALD. es).

X. MEDIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PROPUESTA:

• Espacios en la Unidad de Demencias del HUVA para aplicar las técnicas de intervención cognitiva.

• Espacios en el Servicio de Psicología Aplicada en la Facultad de Psicología de la UM.

• Personal cualificado (neurólogos y neuropsicólogo). XI.- JUSTIFICACIÓN DE LA AYUDA SOLICITADA. La cantidad total de 35.900 € solicitada creemos que está ajustada a las necesidades de la investigación en función de las características del mismo. Implementar el programa requiere contratación de personal externo especializado en técnicas de intervención cognitiva. El trabajo de


24

recopilación de datos y organización del material, así como la construcción de la base requieren igualmente la contratación de un especialista en ese campo. Por otra parte, los gastos de viaje están justificados desde el momento en que uno de los investigadores se trasladará a otras instituciones que ya han puesto en marcha programas parecidos para comprobar la adecuación de las técnicas, y hacer posible con ello la extrapolación de resultados. En definitiva se trata de un proyecto que requiere trabajo especializado y formación tanto de cuidadores como de los profesionales implicados, lo que conlleva una sobrecarga de trabajo y emocional importante.


25

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION RELATIVA AL PROYECTO: “E-119 TIPCEA” Título: “TERAPIA DE INTERVENCIÓN COGNITIVA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE Alzheimer ratones colocados en jaulas llenas de diversos juguetes desarrollaban hasta un 15% más de células neurales que los ratones dejados en jaulas estándar. Los ratones estimulados tenían mejores rendimientos en diversas pruebas, como laberintos, que los no estimulados: aprendían mejor y más rápidamente. Por otro lado, se ha demostrado la división de células neurales en el hipocampo. Gould y colaboradores , encontraron una proliferación de nuevas neuronas en la corteza del macaco adulto. Estas neuronas se añaden a las áreas cerebrales implicadas en los aspectos más complejos del procesamiento de la información: región prefrontal- dónde la información sobre el mundo interno del organismo converge con la información sobre el mundo exterior- y dónde el contenido de las representaciones explícitas aparecen como el producto del funcionamiento cognitivo implícito más primario(Hofer y Pintrich,2002), y las regiones temporal inferior y parietal posterior. Como viene a señalar E. Goldberg (2002) estos descubrimientos son críticos porque por un lado destierran la idea de que no pueden desarrollarse nuevas neuronas en un cerebro adulto, y por otro, demuestran que el refuerzo cognitivo puede cambiar realmente la estructura cerebral y mejorar su capacidad de procesamiento de la información. Los inhibidores de acetylcholinesterase (ChEIs) son la única clase de drogas actualmente disponibles que han demostrado eficacia en el control sintomático temporal del declive cognoscitivo y de la función diaria en pacientes de AD (para una revisión, ver O'Hara et el al. 2000). Sin embargo, un acercamiento terapéutico multifactorial, que incluye farmacologia e intervencion no-farmacológica, está siendo cada vez más demandado para optimizar la cognición, la afectividad y el funcionamiento global de los pacientes de AD y por lo tanto, para incluir de manera comprensiva, sus necesidades y las de las familias (Newhouse et el al., 1997; Hunkin, 1999). Sin embargo, hay que señalar que la eficacia de los tratamientos suele ser puesta en duda ya que incluso la APA (1997) ha llamado la atención sobre las posibilidades negativas que alguno de estos tratamientospueden tener sobre los enfermos de Alzhaimer en estadios incipientes de la enfermedad. La intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer


26

debe abarcar pues todos los aspectos de la persona, desde los cognitivos hasta los emocionales, pasando por el ámbito del comportamiento. Su aplicación debe ser personalizada, flexible y fundamentada en un conocimiento profesional. Las estrategias de intervención cognitiva se deben situar, además, en el contexto general del tratamiento de la persona afectada por la demencia. Por lo tanto, la intervención no se reduce a ejercicios de rehabilitación de las capacidades neuropsicológicas.(Francés et al, 2002) Al igual que las intervenciones farmacológicas, los métodos y técnicas de intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer pretenden converger en una serie de objetivos generales que tratan de alcanzar el objetivo final de mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares y cuidadores. Toda intervención con resultados positivos va a conducir finalmente a una reducción de los costes psicológicos y económicos-directos e indirectos- familiares y sociales. Como se señala en la Tabla 1 estos serían los procedimientos más utilizados en los últimos cinco años:

En todos los procedimientos se demuestra que los pacientes pueden beneficiarse substancialmente de las técnicas de rehabilitación de la memoria - según los resultados recientemente divulgados por la investigación clínica experimental en el campo de AD y en el campo de la rehabilitación neurológica- fundamentalmente en pacientes con daños neurológicos afectados en su capacidad de aprendizaje. Los resultados indican que estas técnicas tienen gran potencial en el cuidado y protección de la demencia (Kitwood y Benson, 1995). De hecho, la desmoralización, la frustración y la sintomatología depresiva son consecuencias de la propia enfermedad, pero si los clínicos adquieren una actitud más positiva hacia los problemas de memoria experimentados por estos enfermos, activando las capacidades que se mantienen intactas, mejorarían su percepción de la situación, así como las de los familiares. La disponibilidad de la segunda generación de ChEIs, cuya eficacia ha sido demostrada, en la mejora temporal de la función cognoscitiva en un número relevante de los pacientes de AD, sobre todo en la


27

atención y la motivación (Francis et el al., 1999). Se acentúa por tanto la necesidad urgente de investigar de manera sistemática, la influencia de las aplicaciones farmacológicas y cognitivas en la rehabilitación de la memoria. MATERIAL Y METODO Diseño del trabajo El trabajo partía de unas hipótesis concretas, relativas a la influencia de la psicoestimilación en la mejora de las capacidades cognitivas del paciente y en la disminución del deterioro cognitivo delos mismos : La psicoestimulación es una técnica de intervención cognitiva desarrollada para las demencias y los trastornos de memoria; su aplicación mejora el rendimiento cognitivo de pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadio leve y retarda su evolución. Al mismo tiempo, sabemos que la primera afectación cognitiva de los pacientes con demencia tipo Alzheimer suele ser la de la memoria, así que las técnicas aplicadas a la mejoría de estas afecciones está indicada en este tipo de pacientes. Por otro lado, las técnicas cognitivas incrementan su autonomía personal, mejorando su rendimiento funcional, así como su conducta y su estado emocional. Finalmente, las técnicas psicoestimuladoras mejoran la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. En cuanto a los objetivos del estudio pretendíamos evaluar la eficacia de un programa estructurado de psicoestimulación cognitiva en pacientes:su influencia sobre el rendimiento cognitivo, situación funcional, síntomas conductuales y psicológicos y situación de carga sobre los cuidadores de pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable en estadios leves. Finalmente, se buscaba comparar los resultados de la investigación con los obtenidos en otros programas ya conocidos (Francés et al,2002). Procedimiento El presente trabajo es una de intervención del tipo caso-control, prospectivo y aleatorizado. La tarea consistió en un entrenamiento cognitivo realizado a través de un programa de psicoestimulación estructurado, durante un periodo de nueve meses. Se seleccionaron 24 pacientes, entre los que asisten a las consultas de la Unidad de Demencias del HUVA y que habían sido diagnosticados de Enfermedad de Alzheimer probable -estadios GDS 3-4 - y en tratamiento con anticolinesterásicos. Como criterios de inclusión se utilizaron el ser pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable según


28

criterios DSM-IV-R y NINCS-ADRDA, estar en estadío 3 ó 4 según la escala GDS, que estuvieran siendo tratados con anticolinesterásicos, que su residencia estuviera dentro de la zona de influencia de la Unidad de Demencias del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”, y que fueran pacientes que contaran con un cuidador válido que garantizara la participación y continuidad del paciente en el estudio. Ninguno de ellos padecía trastornos conductuales graves. De forma aleatoria se dividieron en dos grupos: grupo experimental y grupo control. El experimental estaba formado por 6 pacientes y el grupo control por 18 pacientes. Ambos grupos fueron homogeneizados en edad, sexo y nivel de escolarización. Todos ellos firmaron el consentimiento informado para su participación en el programa. Las variables del estudio se centraron en la función cognitiva, mediante el Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, el Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein, GERMCIDE y CERAD. Para la situación funcional se utilizó la Escala de Lawton y Brody y para la sintomatología psicológico-conductual, las escalas Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage, más el inventario Neuropsychiatric Inventory (NPI) de Cummings. Finalmente, para la sobrecarga del cuidador, se utilizó la Escala de Repercusión de Zarit. Las variables fueron medidas en ambos grupos, el experimental y el de control. Los participantes fueron evaluados a través de estos instrumentos al inicio del estudio, a los 3, a los 6 y a los 9 meses, que fue cuando se terminón la intervención, excepto la sobrecarga del cuidador que sólo se evaluó al inicio del estudio y a los 6 meses. Siguiendo el programa de intervención, los 24 pacientes de los 4 grupos acudieron a la Unidad de Demecias del “HUVA” tres veces por semana, divididos en dos grupos. Dos de ellos fueron los lunes, miércoles y viernes a diferentes horas (9,30-10,45 un grupo y 10,45-12,00 otro grupo) y otros dos grupos, los lunes, los martes y los jueves (los lunes de 12,00 a 13,15 y los martes y los jueves de 9,30 a 10,45 un grupo y el otro de 10,45 a 12); de manera que cada grupo tuvo tres sesiones de entrenamiento a la semana. Las sesiones fueron de una hora de duración efectiva, bajo la supervisión de un neuropsicólogo. La intervención duró nueve meses. En cada sesión se realizaron ejercicios de orientación, lenguaje, atención-concentración, memoria, praxis, gnosis, cálculo y funciones ejecutivas. RESULTADOS El grupo control estuvo formado por 18 personas, 10 mujeres y 8 hombres, de parecido nivel de instrucción y tiempo de evolución, no apreciándose diferencias en cuanto a sus resultados. La media de edad de este grupo era de 77,3 años. La media del tiempo de evolución era de 39,1


29

meses. La media de los años de escolarización llegaba al 7,55, no siendo significativa respecto al otro grupo. El grupo experimental estaba compuesto por 6 personas, 5 mujeres y 1 hombre. La media de edad es de 78,5, y la media del tiempo de evolución 34,1. La media de los años de escolarización alcanzaba el 6,42. Si fue significativo el hecho de que en todas las pruebas cognitivas fueron disminuyendo progresivamente las puntuaciones en el grupo de control, al revés que ocurrió con el grupo experimental, cuyas puntuaciones mejoraron o se mantuvieron en todos los casos. El 83,40% - 5 de los 6 pacientes- del grupo experimental mejoraron su rendimiento respecto a la evaluación realizada al inicio de la intervención. En las pruebas de razonamiento, encontramos dieferencias significativas entre ambos grupos, una vez pasada la prueba del sexto mes, así como sobre el recuerdo diferido. La subida en praxis (66.80%) y en programación (66.80%), abstracción son tambien evidentes. Respecto a las pruebas funcionales, no encontramos diferencias significativas a nivel estadístico, se observa una caída de las puntuaciones en la escala Lawton y Brody, en ambos grupos. Asimismo, los resultados de las escalas de depresión (GDS) y el inventario de Cummings apenas muestran diferencias entre los grupos. La escala de Zarit no es concluyente al respecto. CONCLUSIONES. A la vista de los resultados obtenidos se observa una mejoria cognitiva en los pacientes sometidos al programa de psicoestimulación. Los resultados obtenidos se asemejan a otro estudios similares, realizados con anterioridad (ver Francés y otros, 2002). Así en MMSE1, se obtienen para el grupo control una mediana de 18, frente a 16 del experimental ( en el estudio referido, 19/17) En ADAS-COGI , según el estudio de Francés y otros, el grupo control alcanza 34 de mediana frente al 27 del experimental ( en el estudio realizado 35/28) Falta comprobar, mediante replicación del programa – aún no han pasado seis meses desde su aplicación- las mejoras en la autonomía funcional de los pacientes.

Cuadro 1 Evolucion de los grupos

Variables Mediana Grupo Control Mediana Grupo experimental MMSE 1 18 16 MMSE2 15 19


30

MMSE3 13 18 MMSE4 12 17 ADAS-COGI 35 28 ADAS-COGI2 34 26 ADAS-COGI3 36 25 ADAS-COGI4 39 34 LAWTON1 10 13 LAWTON2 11 14 LAWTON3 8 12 LAWTON4 8 8 NPI1 3 4 NPI2 3 4 NPI3 4 4 NPI4 2 5 ZARIT1 27 22 ZARIT2 26 15 ZARIT3 29 16

Murcia 25 de julio de 2004 Fdo: Elena Quiñones, Carmen Antúnez y Francisco Carles

estudios de i+d+i -...

Documents