ESTOMATITIS Son procesos inflamatorios que asientan en la mucosa bucal. Existen infecciones muy benignas en nios, pero a la vez muy molestas por los sntomas que producen y por su duracin, perteneciendo a este grupo un tipo de infecciones en la boca que se conocen como estomatitis. CAUSAS a. ODONTGENAS - Caries - Periodontitis - Gingivitis b. NO ODONTGENAS -Virales - Bacterianas - Micticas - Por radioterapia - Medicamentosas - Por metales - De origen desconocido c. DE CAUSA GENERAL - Infecciones especficas - Dficits vitamnicos - Pnfigo - Penfigoide ampollar mucoso - Hemopatas CLASIFICACIN a. Estomatitis aftosa menor:

Ulceras de pequeo tamao, de 1 a 10 mm, generalmente alrededor de 5 mm. Aparecen en numero de 1 a 5. Presentan un halo de eritema alrededor de ella Duran de 7 a 10 das No son muy dolorosas Se presentan casi exclusivamente en la zona no queratinizada de la mucosa oral; labios, mejillas y lengua. Se presentan en el 80% de los casos.

b. Estomatitis aftosa mayor:

Normalmente de mas de 10 mm. Aunque a veces pueden ser mas pequeas Aparecen en numero de 1 o 2 Eritema periulcerar variable Duran de 2 semanas a varios meses. Generalmente aparecen en el borde de la lengua, fauces o paladar blando Muy dolorosas, dificultan la alimentacin. Curan dejando cicatriz Se presentan en el 10-12% de casos

c. Estomatitis aftosa herpetiforme

Tamao desde 0,5 a 3 mm. Aparecen en elevado numero, de 5 a 100 Son redondas, pero tienden a coalescer tomando formas irregulares Pueden durar desde 1 semana hasta 2 meses. Afectan normalmente al interior de los labios y a la cara inferior de la lengua. Pueden ser muy dolorosas

CUADRO CLNICO Se presenta sobre todo en nios entre 1 y 5 aos de edad, y se caracteriza en general por un perodo previo con fiebre alta y malestar general; los nios rechazan la comida y presentan salivacin excesiva. Despus de 1 o 2 das aparecen las lesiones en el interior de la boca, con enrojecimiento, en forma de pequeas vesculas que se rompen rpidamente y forman las pequeas lceras o aftas, muy dolorosas sobre todo cuando el nio trata de comer algo. An cuando esta es una enfermedad benigna, el problema lo constituye el dolor, la dificultad para comer, lo que hace que el nio se sienta mal y pierda peso. La enfermedad dura alrededor de siete das, sin importar el tratamiento que usemos, lo que desespera a los padres an ms pacientes. Como todas las enfermedades, en unos nios se presenta la enfermedad en forma muy leve, con unas pocas lesiones y a veces sin fiebre, y en otros se presenta en forma ms severa, pudiendo incluso presentarse deshidratacin como complicacin por la falta de ingesta de lquidos y la fiebre alta. Alrededor del 90% de los adultos tienen anticuerpos contra el virus, lo que indica que en algn momento tuvieron la enfermedad.

ESTOMATITIS INFECCIOSA INFECCIONES VIRALES 1. Gingivoestomatitis herptica primaria Es originada por el VHS-1, el cual es ms frecuente en recin nacidos y menores de 6 aos de edad, VHS-2, siendo ste el ms frecuente pero tambin se registra en adolescentes y adultos lo que constituye una urgencia en odontologa. Cuando se presenta en adultos jvenes puede estar asociada con infeccin por VIH. Acontece con la misma frecuencia en ambos sexos. No obstante, en la mayora de la gente la infeccin primaria es asintomtica. El perodo de incubacin vara de 2 a 20 das. La gingivoestomatitis herptica primaria es contagiosa. Si bien hay informes de gingivoestomatitis herptica aguda recurrente, casi nunca reaparece a menos que una enfermedad sistmica debilitante atene la inmunidad. La infeccin herptica secundaria de la piel, como el herpes labial, s recidiva. La gingivoestomatitis es un cuadro febril con odinofagia y vesculas dolorosas en labios, encas, mucosa oral y porcin anterior de lengua y paladar duro. Las lesiones son friables, se ulceran y pueden sangrar con facilidad. Pueden presentarse adenopatas cervicales o submentonianas. La duracin de la gingivoestomatitis es de 10 a 14 das y la excrecin viral persiste hasta la resolucin de las lesiones. Los signos y sntomas bucales se presentan como una gingivitis severa con afeccin difusa, eritematosa y brillante en la enca y la mucosa bucal adyacente, con grados cambiantes de edema, hemorragia gingival. En su etapa inicial se distingue por la presencia de vesculas discretas y esfricas, en la enca, mucosas labial y vestibular, paladar blando, faringe, mucosa sublingual y lengua. Una caracterstica comn de los individuos con gingivoestomatitis herptica primaria es el padecimiento de una infeccin aguda reciente. La anomala suele aparecer durante un episodio de enfermedades febriles, o inmediatamente despus, como neumona, meningitis, influenza y fiebre tifoidea. Para el tratamiento de la primoinfeccin y de la recurrencia herptica se utiliza el antiviral de eleccin Aciclovir, dentro de las 24 a 48 h de iniciado el cuadro. El tratamiento es principalmente oral o endovenoso, en casos extensos y/o severos. No hay vacuna disponible contra la infeccin por HSV 1 2. 2. Gingivoestomatitis secundaria La reactivacin del virus del VHS-1 en personas previamente infectadas puede causar herpes simple intraoral recurrente, especialmente en la mucosa queratinizada (paladar duro y enca) La infeccin del herpes recurrente difiere de la infeccin primaria por el hecho que las vesculas estn estrechamente agrupadas, son ms pequeas y los sntomas generales estn ausentes. Los factores predisponentes que pueden desencadenar la reactivacin del virus incluyen la tensin psquica, la enfermedad febril, el traumatismo por aguja despus de una inyeccin en la boca y la extraccin de un diente. Adems, recientemente se ha comprobado que las lesiones herpticas recurrentes son una manifestacin bastante frecuente de los pacientes infectados por VIH. Las caractersticas clnicas consisten en la presencia de un pequeo nmero de distintas vesculas agrupadas, por lo general situadas en la bveda palatina y la enca adherida. Las vesculas se rompen en unas horas y dejan pequeas lceras de 1 a 3 mm que curan de forma espontnea en 6-10 das sin dejar cicatriz. Debido a la inmunidad adquirida durante la infeccin primaria, las molestias del paciente suelen ser leves y los sntomas generales no suelen aparecer. El diagnostico se realiza exclusivamente por criterios clnicos.

3. Infecciones por virus de la varicela zoster El herpes zster es la forma recurrente de una infeccin primaria de varicela. El herpes zster afecta a las personas de edad avanzada, por lo general de ms de 50 aos, y rara vez a recin nacidos y nios. En la enfermedad de Hodgkin se produce un aumento de la incidencia de herpes zster, as como en las leucemias, en otros canceres y en la infeccin por VIH; lo mismo ocurre despus de la administracin de corticosteroides y otros frmacos inmunosupresores y durante la radioterapia. Clnicamente la primera manifestacin de la enfermedad suele consistir en molestias y dolor neurlgico pre-eruptivo del dermatoma afectado. Tambin pueden producirse sntomas generales, tales como fiebre, malestar y cefalea. Transcurridos 2 a 4 das tiene lugar la fase eruptiva, caracterizada por la presencia de maculoppulas agrupadas en una base eritematosa que rpidamente forman vesculas y en 2 a 3 das producen pstulas. En 5 das las pstulas se convierten en costras y persisten durante 10 a 20 das. Durante varios das siguen apareciendo nuevas lesiones. Los ganglios linfticos regionales suelen ser dolorosos al tacto y estar agrandados. La ubicacin unilateral de las lesiones constituye la caracterstica clnica ms definitoria del herpes zster. Existen factores precipitantes de la lesin: trauma, tumor asociado al ganglio afectado, radiacin local, terapia inmunosupresiva, etc. Las manifestaciones orales pueden producirse cuando se afectan las ramas segunda y tercera del nervio trigmino. Con frecuencia, la afectacin intraoral est relacionada con lesiones cutneas unilaterales de la cara. Las lesiones, extremadamente dolorosas, afectan principalmente la mucosa yugal y son casi idnticas a las lesiones cutneas. Puede involucrar tambin la lengua, vula, faringe, y laringe, respetando la lnea media. Una sensacin de picor y dolor, semejante a la pulpitis, precede a la las lesiones orales. Estas empiezan como grupo de vesculas unilaterales que se rompen en 2 3 das y dejan ulceras rodeadas de una zona eritematosa amplia. Las ulceras curan en 2 a 3 semanas sin dejar cicatriz. El diagnostico de herpes zster oral se basa en criterios clnicos. El diagnstico diferencial se establece con la estomatitis herptica secundaria varicela y eritema multiforme. El diagnstico definitivo de infeccin por herpes zster se logra aislando el virus en cultivos celulares inoculados con liquido vesicular, sangre o tejidos infectados, o identificando directamente los antgenos del virus. El tratamiento es sintomtico. Los analgsicos y sedantes pueden ayudar a controlar el dolor. Las dosis bajas de corticosteroides (tales como 15 a 20 mg. de prednisona al da) durante un periodo de tiempo breve en la etapa inicial de la enfermedad, pueden reducir la posibilidad de neuralgia postherptica. Los costicosteroides estn contraindicados en pacientes con inmunodeficiencia. El aciclovir y otros frmacos antiviricos, como el valaciclovir y el formciclovir, pueden resultar de ayuda en casos graves. 4. Infecciones por virus Epstein Barr El VEB se vincula con el desarrollo del tumor. Por otra parte, la leucoplaquia vellosa oral se ha atribuido a la infeccin por el VEB en los pacientes inmunodeprimidos, incluso aquellos con SIDA y trasplante renal. La lesin no parece tener sin embargo, significacin clnica en los recipientes de quimioterapia. En contraste, los pacientes de trasplante de clulas madre hematopoyticas que tienen el sistema inmunitario dbil durante un periodo de tiempo prolongado pueden correr el riesgo de desarrollar linfomas de la regin de la cabeza y el cuello relacionados con el VEB, especialmente cuando se usa injertos de deplecin de clulas T para trasplante algeno. Como tal, el riesgo de infeccin con VEB suele surgir caractersticamente meses despus del cese de la terapia mieloablativa utilizada para el condicionamiento para el trasplante. El VEB se ha relacionado con carcinomas nasofarngeos. Despus del tratamiento (quirrgico o con radioterapia) suele observarse una disminucin en el nmero de ttulos de anticuerpos contra el VEB; el aumento posterior en ttulos puede relacionarse con la recurrencia.

INFECCIONES FNGICAS 1. Candidiasis La candidiasis es causada caractersticamente por el sobrecrecimiento oportunista de C. albicans. Una serie de variables contribuyen a su expresin clnica, incluso mielodepresin, lesin de la mucosa y afeccin salival. Adems, los antibiticos que se utilizan durante la neutropenia prolongada o terapia esteroide simultnea alteran tpicamente la flora oral, creando as un ambiente favorable para el sobrecrecimiento mictico. El diagnstico final debe basarse en las caractersticas globales pertinentes de los antecedentes, el anlisis de factores de riesgo y un examen fsico. Varios estudios han demostrado la incapacidad de la suspensin de nistatina para reducir eficazmente la incidencia de infecciones orofarngeas o sistemticas causadas por Candida en los pacientes con inmunidad deprimida que estn recibiendo quimioterapia o radioterapia; no obstante se sigue utilizando en muchos centros. En contraste, el trocisco de clotrimazol y las soluciones orales de anfotericinas o tabletas pueden tener alguna eficacia en la reduccin de la colonizacin y en el tratamiento de infecciones orofarngeas en el paciente de cncer cuyo sistema inmunitario est debilitado. Se debe instruir a los pacientes con candidiasis superficial a: Limpiar la cavidad oral antes de administrar el medicamento antifngico tpico; puede ser necesario irrigar la cavidad oral y remover la placa por medios mecnicos antes de la dosificacin farmacolgica. Quitar las dentaduras mientras el medicamento se est aplicando a los tejidos orales. Desinfectar los tejidos orales y de la prtesis dental.

La infeccin mictica invasora local o persistente, especialmente cuando hay riesgo de diseminacin sistmica, debe tratarse con frmacos sistmicos apropiados. Aunque la profilaxis y el tratamiento tpico antifngico pueden eliminar las infecciones orofarngeas superficiales, los frmacos tpicos suelen no absorberse bien y resultan ineficaces contra las infecciones micticas invasoras ms profundas. Por lo tanto, estn indicados los frmacos sistmicos para el tratamiento de todas las infecciones de la cavidad oral menos las micticas superficiales. Se ha observado que las dosis teraputicas de fluconazol y de itraconazol producen respuestas eficaces en los pacientes con trasplante de la mdula. Las infecciones candidisicas sistmicas representan un riesgo considerable para el paciente con mielodepresin; la eficacia del tratamiento est limitada y pueden surgir organismos resistentes al triazol. La anfotericina B suele ser el frmaco de preferencia para el tratamiento de la candidiasis sistmica.

INFECCIONES BACTERIANAS 1. Gingivitis ulcero necrosante aguda (GUNA) Es una infeccin gingival rpidamente destructiva de etiologa compleja. Se caracteriza clnicamente por necrosis de la papila interdental, sangrado espontneo, dolor y halitosis. En caso de ausencia de tratamiento, puede extenderse lateral y apicalmente (durante la aparicin de sucesivas recidivas) y transformarse en una periodontitis lcero-necrotizante aguda (PUNA) con destruccin del soporte seo dental. La caracterstica diferencial con respecto a otras entidades patolgicas periodontales le viene atribuida por tener lugar en un husped que presenta alteradas sus resistencias frente a las entidades bacterianas patognicas. Existe una situacin inmunitaria comprometida de forma temporal que facilita la invasin bacteriana y la manifestacin de la enfermedad.

CARACTERSTICAS CLNICAS La GUNA se caracteriza por la ausencia de signos prodrmicos con aparicin sbita que cursa con dolor, inflamacin y sangrado gingival. El signo principal de la GUNA considerado mayoritariamente como signo patognomnico de la enfermedad es la ulceracin y necrosis de las papilas interdentales con la aparicin de crteres gingivales. Las lesiones se localizan mayoritariamente en la zona anterior mandibular aunque tambin podremos encontrarlo sobre el oprculo de dientes parcialmente erupcionados, principalmente terceros molares, zonas de extracciones, dientes mal posicionado y dientes con bandas de ortodoncia. Es muy frecuente encontrar sobre la superficie ulcerada una pseudomembrana de color gris o gris-amarillento que en caso de ser retirada deja una superficie sangrante. A medida que se incrementa la severidad y gravedad del cuadro podemos observar la aparicin de fiebre, linfoadenopatas, incremento del pulso sanguneo, leucocitosis, prdida de apetito y fatiga general. MICROBIOLOGA La flora microbiolgica que originalmente se asocia a la GUNA se describe como un complejo fusoespiroquetal. La ayuda de la microscopa de campo oscuro y del microscopio electrnico as como el uso de tcnicas inmunolgicas han permitido reconocer un nmero determinado de bacterias representativas: Treponemas, Selomonas, Fusobacterium y la Prevotella Intermidia se encuentran en las muestras de placa del paciente afectado. Se considera que el complejo bacteriano acta como un patgeno oportunista que se aprovecha de periodos de mecanismos de defensa comprometidos del huesped para dar lugar a un sobrecrecimiento e invasin bacteriana. (Loesche y cols., 1982). TRATAMIENTO En general, las mismas teraputicas que rigen el control de las enfermedades periodontales se aplican en el control de los casos de GUNA: a- Raspado y alisado radicular. El uso del raspado y alisado radicular, con la ayuda de anestesia local si fuese necesario, permite la eliminacin de los restos de tejido necrtico y clculo subgingival. El uso de ultrasonidos puede ser de gran ayuda en esta fase del tratamiento. b- Control de placa bacteriana. La disminucin del acmulo bacteriano mediante una correcta higiene oral debe ser un requisito indispensable no tanto para la remisin de la fase aguda (que va asociada a una normalizacin de la inmunidad del paciente) sino ms bien para evitar la posible aparicin de recidivas en el futuro. El adecuado control de placa debe ser complementado con el uso de instrumental que sea capaz de alcanzar las irregularidades gingivales que haya podido dejar la enfermedad (crteres gingivales, anatoma invertida). c- Clorhexidina. En la aparicin del cuadro agudo de GUNA donde existe una importante limitacin al control de placa mecnico, algunos autores proponen que la falta de higiene es posterior a la aparicin del dolor y no un antecedente, la ayuda de un colutorio de clorhexidina puede ser de gran ayuda. La concentracin ideal es del 0.12 %. Los nuevos vehculos de aplicacin de clorhexidina (geles, spray ) deberan ser tenidos en cuenta como posible complemento para el control de placa puesto que permiten su aplicacin en zonas mucho ms localizadas.

En algunos trabajos se recomienda el uso de agua oxigenada al 3% para corregir el PH del medio afectado de GUNA d- Eliminacin de los factores retenedores de placa. La correccin de todos aquellos factores que favorecen el acmulo de placa ( obturaciones desbordantes, mrgenes sobrecontorneados, piezas impactadas ) debe ser realizada para mejorar la higiene y disminuir el riesgo de posibles eUso de antibioticoterapia.

El uso de antibiticos estar indicado en aquellos casos ms severos (linfadenopatas, fiebre) o cuando el tratamiento local ha sido ineficaz o no ha podido ser realizado. Los antibiticos de eleccin seran: fPENICILINA V 250 mg. cada 6 horas durante 5 das . METRONIDAZOL 250 mg. cada 6 horas durante 4-5 das ( Loesche y cols.,1982).

Ciruga.

No se puede descartar la necesidad de corregir quirrgicamente los crteres interdentales que deja la GUNA o los defectos ms severos que podramos observar en los casos de PUNA. La decisin de realizar la ciruga debe limitarse a aquellos casos en los cuales una vez resuelta la fase aguda de la enfermedad y con un correcto control de placa por parte del paciente se considera que la arquitectura gingival remanente dificulta o imposibilita la correcta higiene. En el plan de tratamiento quirrgico y en el diseo de las incisiones debemos ser extremadamente cautos para evitar la eliminacin de excesivo tejido sano para la normalizacin de la arquitectura gingival. En muchos casos la realizacin de una gingivectoma- gingivoplastia puede solucionar el problema aunque en casos muy severos podra ser necesaria la realizacin de ciruga a colgajo. El tiempo de espera mnimo para la resolucin del caso por va quirrgica debe ser de un mes tras la desaparicin de la infeccin aguda. Algunos autores recomiendan la espera de hasta nueve meses para conseguir la regeneracin espontanea en las papilas mediante la realizacin de curetajes peridicos. g- Prevencin de recidivas. Un programa de soporte y mantenimiento eficaz con revisiones peridicas es necesario para disminuir el riesgo de recurrencias. El correcto control de placa por parte del paciente es el nico factor que realmente podemos controlar dentro de la etiopatogenia de la GUNA