estándares internacionales en cirugía laparoscópica colo-rectal. … · 2014. 10. 19. · -...
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Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica
Colo-rectal.
Carlos E. Martínez JaramilloHospital Militar Central. Bogotá. D.C.
Universidad Militar Nueva Granada. Clínica Nueva.
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Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal
Factible y segura :Primera Colectomía……1991.
Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144 – 50.
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Aspectos que se deben Estandarizar
- Adecuación de Salas Qx, equipos y materiales.
- Cirujano Adecuadamente entrenado.
- Selección de pacientes.
- Técnicas quirúrgicas.
- Evaluar resultados a corto y largo plazo.
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Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal
BENEFICIOS: - Menor Morbilidad.- Menor Dolor.- Rápida Recuperación.- Menor Hospitalización.- Menor Inmunosupresión
Lacy A. Ann Oncol 2005; 16: 88 - 92. Motson RW. Br J Sur 2005; 92: 519 - 520.
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Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal
- Reducción Mortalidad Peri-Operatoria.- Resultados Oncológicos ( Sobrevida,
Recurrencia ).- Costos.- Calidad de Vida- Mejores resultados estéticos.
Inomata M, Yasuda K, Oita University, Japon.Jpn J Clin Oncol 2009: 39 (8) ; 471 – 477.
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Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal
INDICACIONES:
Pólipos*Enf. Diverticular **Enf. Inflamatoria Intestinal ***Prolapso Rectal ****HemangiomasCáncer de Colon ?. Cáncer de Recto ?.
* Joo Js. Wexner SD. Sur Endosc 1998; 12: 1341 – 4. ** Liberman MA, Rosenthal R. Surg Endosc 1996; 10: 15 – 18 . *** Young-Fadok , Cabanela RL. Surg Endosc 2001; 15: 450 – 454. **** Tomita H, Milsom JW. World J Surg 1999; 23: 397 – 405.
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Procto-Colectomía TotalReservorio Ileal J.
Anastomosis Ileo-analIleostomía.
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Colitis Ulcerativa. Proctocolectomía total y reservorio Ileal tipo J.Zoraida Suaresz.
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Procto-colectomía totalReservorio Ileal J.
Anastomosis Ileo-Anal-Ileostomía temporal.
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Poliposis Adenomatosa Familiar.Catalina Jaramillo Mejia.
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Hemangioma Cavernoso de Recto.
Resección Ultra baja de recto y sigmoides.
Ileostomía temporal.
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Hemangioma Cavernosode Recto.Yesica Campos.
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Hemangioma Cavernoso de Recto
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Cirugía Laparoscópica Oncológica Colo-Rectal
Japan Society of Endoscopic Surgery. J Jpn Soc Endosc Surg 2006; 5: 527 – 628.
Inomata M, Yasuda K, Oita University, Japon. Jpn J Clin Oncol 2009: 39 (8) ; 471 – 477.
Hasta el 2007 en Japon ……….. 43.000 Cirugías Laparascopicas Colo-Rec.En el 2007: 9.000 casos ……….65% fuerón Canceres Avanzados.
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Cirugía Colo-RectalLaparoscópica Vs Cx. Abierta
Resultados a CORTO PLAZO
Resultados a LARGO PLAZO
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Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta
Resultados a CORTO PLAZO:- Filtraciones anastomóticas- Reintervenciones- Complicaciones de la Herida.- Pérdida de Sangre- Dolor Post-Operatorio- Tránsito Intestinal más temprano y Tolerancia de la dieta.- Estancia Hospitalaria.- Tiempo de reanimación en UCI.- Mortalidad.
Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.
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Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta
Resultados a LARGO PLAZO:
- Menor Cicatriz Quirúrgica.- Calidad de Vida.
Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.
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Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta.
Es Adecuada en Cáncer de Colon y Recto ?. Resultados Oncológicos a CORTO PLAZO:
- Número de Ganglios Linfáticos resecados.- Margen de sección Circunferencial o radial.- Margen de sección Distal o Proximal.- Escisión completa del meso-recto ( TME ).
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Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta.
Resultados Oncológicos a LARGO PLAZO: ?
- Recurrencia en los puertos ?- Recurrencias ( Local y sistémica ).- Sobrevida a 5 años.- Sobrevida libre de enfermedad.- Mortalidad general, mortalidad por tumor.
Qué Estadios se deben operar por laparoscopia ?
Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.
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BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLO-RECTAL
SERVICIO DE COLOPROCTOLOGIAHospital Militar Central.
Clínica Nueva.2005 - 2010
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BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLORECTAL
• Recolección de datos desde 2005 - 2010.
• Tutor asistió a 24 cirugías
• 131 pacientes incluidos
• Hospital Militar Central, Clínica Nueva, Clínica de la Policía, Fundación Cardio-infantil, Clínica de Marly, Hospital San José Infantil.
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BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLORECTAL
TERMINOLOGIA• Colectomía derecha: Ciego más ascendente sin ángulo hepático,
sección rama derecha de la cólica media.• Colectomía derecha ampliada: Sección de la cólica media a nivel
de la raíz.
• Resección anterior: Alta: En el promontorio o un poco pordebajo, sin abrir el fondo de saco peritoneal ( 18 -12 cm. delborde anal ).Baja: A nivel del repliegue peritoneal ( 6 a 11 cm. del bordeanal ). Ultra baja: A nivel de músculos elevadoresdel ano ( 1 – 5 cm. del borde anal ).
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BASE DE DATOS CIRUGIA LAPARÓSCOPICA COLORECTAL
Género
Mujeres 64 49%Hombres 67 51%
RANGO DE EDAD
18 a 87 años (Promedio 63 años)
Patología Benigna 22 18%
PatologíaMaligna 102 82%
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Patologías Benignas PATOLOGIA N
Plastrón apendicular 2
Vólvulos del sigmoides 7
Enfermedad Diverticular 6
Prolapso rectal 4
Síndrome adherencial 1
Hemangioma Recto 1
Colitis Ulcerativa 1
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Patología : Cáncer de Recto
Cáncer Segmento n %
Recto n = 36 35 %
Superior 17 44 %
Medio 16 43 %
Inferior 3 13 %
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PATOLOGIA: Cáncer de ColonCÁNCER n %
COLON n = 66 65 %
ASCENDENTE 32 48 %
TRASVERSO 6 9 %
DESCENDENTE 2 3 %
ANGULO ESPLENICO 4 6 %
ANGULO HEPATICO 8 12 %
SIGMOIDES 14 22 %
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CONVERSION
TASA DE CONVERSION
n: 17 13 %
LESIONES / ADHERENCIAS
3 Casos 18 %
DOS CASOS DE SINDROME ADHERENCIAL Y UN CASO DE LESION VISCERA HUECA.
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CONVERSION
TASA DE CONVERSION
n: 17 13 %
DIFICULTAD TECNICA 12 Casos 71 %
DIFICULTAD TECNICA: DIFICULTAD EN ANGULO ESPLENICO, URETER MUY DELGADO, MASA TUMORAL GRANDE, OBESIDAD MORBIDA, CUALQUIER DIFICULTAD TECNICA QUE IMPIDA EL ABORDAJE LAPAROSCOPICO
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CONVERSION
TASA DE CONVERSION
n: 17 13 %
FALLA EN INSTRUMENTAL O EQUIPO
2 Casos 11 %
FALLA INSTRUMENTAL Y/O EQUIPO: INSTRUMENTOS CORTOS EN PACIENTES OBESOS, FALLAS EN EQUIPOS EN GENERAL.
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PROCEDIMIENTOS vs Tiempo QxCIRUGÍA TIEMPO PROMEDIO (MINUTOS)
APENDICECTOMIA 40
BIOPSIA DE EPIPLON Y PERITONEO 50
COLECTOMIA DERECHA 142
COLECTOMIA DERECHA AMPLIADA 158
COLECTOMIA IZQUIERDA 265
COLECTOMIA IZQUIERDA AMPLIADA 180
COLECTOMIA SUBTOTAL 300
COLECTOMIA TRASVERSO 210
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PROCEDIMIENTOS vs Tiempo Qx.
CIRUGIA TIEMPO PROMEDIO (MINUTOS)
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL CON BOLSA ILEAL EN J CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION 345
RECTOPEXIA 180
RESECCION ANTERIOR ALTA O PROCTOSIGMOIDECTOMIA 222
RESECCION ANTERIOR BAJA DE RECTO 240
RESECCION ANTERIOR ULTRABAJA DE RECTO CON ILEOSTOMIA 360
SIGMOIDECTOMIA 107
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NEOADYUVANCIA n %
CANCER DE RECTO 14 82%
CANCER UNION RECTOSIGMOIDEA 2 11,7%
CANCER DE COLON 1 6%
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ASA n %1 54 43%2 53 42%3 17 13%
Coomorbilidad y riesgo quirúrgico
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Sangrado Quirúrgico
SANGRADO PROMEDIO RANGO VOLUMEN DE SANGRADO
186 cc. 5 cc. a 1000 cc.
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PROMEDIO DE DIAS DE INICIO DIETA 3 DIAS
PROMEDIO DIAS DE HOSPITALIZACION 6 DIAS
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Evaluar los Procedimientos
- Número de casos por año. ( Idealmente 4 a 6 casos por mes )
- Tiempo quirúrgico del procedimientoEjc: Colectomía derecha 1:15 – 1:30 hs
Sigmoidectomìa 1:30 – 2:00 hs.- Morbilidad y Mortalidad quirúrgica por el
procedimiento.- Estancia Hospitalaria.
Dr Peter Geis
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La Cirugía Colo-rectalEs de las cirugías laparoscópicas
más complejas.
Se trabaja en 2 a 4 cuadrantes.
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Habilidades y Destrezas
- Selección y Colocación de trócares- Selección y utilización de los Lentes- Manejo de la cámara, fuente de luz.- Manejo del Neumoinsuflador y presión intra-
abdominal- Ubicación de los monitores.- Adecuada mesa quirúrgica, colocación y
fijación del paciente.
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CONTROL VASCULAR
- Armónico ( Ultrasonido ).- EnSeal ( Bipolar ) 5 mm. Johnson.
- Ligasure ( Bipolar ) 5 mm., 10 mm.- Endograpadoras vasculares.- Hemoclips.- Anudado intra y extracorpóreo.
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Localizar y estadificar el tumor.
- Colonoscopia: Tamaño y localización del T.
- Estadificar el tumor con TAC Abdominalcontrastado ( Adherencia a órganos vecinos, Tamaño del T, Adenomegalias ).
-Tener un Rx. Colon por Enema previo ayuda a conocer la anatomía del colon y su longitud.
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- Tatuar el tumor con tinta china ( excepto el ciego ).
- Tatuar la Cicatriz : - tumores de recto post-neoadyuvancia con respuestas macroscópicas cercanas al 100%; - Pólipos malignos resecados por colonoscopia.
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Tatuaje del sitio del tumor
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Ca Sincrónico de Recto y Sigmoide
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Resección anterior baja de recto y sigmoides.
Tumor sincrónicoLuis E Robles
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Tumor sincrónico de Recto y Sigmoides.Luis E. Robles.
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Helena Salas Rosado.
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Helena Salaz Rosado.
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Ca de recto Post-NeoAdyuvancia
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Ca Recto Post Neoadyuvancia.
Ca Recto Post-NeoadyuvanciaOscar Navarro.
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Ca Recto Post-Neoadyuvancia.Oscar Navarro
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Sitio de Resección de un Pólipo Maligno.
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Sitio de Resección de Pólipo Maligno.Gabriel Turbay
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Sitio de Resección de Pólipo MalignoGabriel Turbay
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- Proteger le herida de extracción de la pieza quirúrgica.
- Lavar la Herida y los puertos con Iodopovidona.
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Cirugía Laparoscopica Colo-Rectal
Srocchi L, Nelson H. Arch Surg. 2000; 135: 948 – 958. Lacy AM, Garcia Valdecasas. Sur Endosc. 1998; 12: 1039- 1042.* Fleshman J, Nelson H. Ann Surg 2007; 246: 655 - 664.
Recurrencia en los puertos ?
*
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![Page 75: Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica Colo-rectal. … · 2014. 10. 19. · - Selección y Colocación de trócares - Selección y utilización de los Lentes - Manejo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081623/61423d1f55c1d11d1b34110c/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica Colo-rectal. … · 2014. 10. 19. · - Selección y Colocación de trócares - Selección y utilización de los Lentes - Manejo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081623/61423d1f55c1d11d1b34110c/html5/thumbnails/76.jpg)
Ramiro Rodriguez
![Page 77: Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica Colo-rectal. … · 2014. 10. 19. · - Selección y Colocación de trócares - Selección y utilización de los Lentes - Manejo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081623/61423d1f55c1d11d1b34110c/html5/thumbnails/77.jpg)
Leonor Calderon
![Page 78: Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica Colo-rectal. … · 2014. 10. 19. · - Selección y Colocación de trócares - Selección y utilización de los Lentes - Manejo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081623/61423d1f55c1d11d1b34110c/html5/thumbnails/78.jpg)
Retro-Alimentación Positiva
Una Herramienta Nueva no Garantiza el Éxito.Debe ser adecuadamente empleada.Los buenos resultados estimulan el cambio.
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Cx LAPAROSCOPICA COLO-RECTAL- QUIENES SE DEBEN ENTRENAR ?
- DONDE SE DEBE HACER esta Cx ?