Procesos Agudos de la Regin Ano RectalWalter Jaramillo L.

Procesos Agudos de la Regin Ano Rectal

A todo paciente que consulte por afeccin anorrectal se le debe realizar anamnesis y exploracin proctolgica bsicas.

La anamnesis debe orientarse a la identificacin de sntomas como proctalgia, sangrado, fiebre, supuracin, palpacin de tumoracin perianal, prurito, ensuciamiento, incontinencia, hbitos intestinales y la relacin de ellos con la defecacin (presencia o agravamiento).

La exploracin anorrectal se realiza colocando al paciente en: Posicin de Sims (Decbito lateral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas), Posicin genupectoralPosicin de Navaja si se dispone de una mesa de exploracin proctolgica.

Procesos Agudos de la Regin Ano RectalEl tacto rectal es obligado, ya que puede detectar la presencia de abscesos submucosos asociados o no a un absceso perianal, abscesos pelvirrectales derivados de enfermedad intraabdominal (apendicitis, diverticulitis), tumoraciones y plipos rectales, fecalomas y cuerpos extraos Es importante destacar que el dolor presentado por el paciente puede ser tan intenso que, antes de proceder a la exploracin, debe realizarse una adecuada analgesia o sedacin.

Hemorroides

Clasificacin Hemorroides internas

Se localizan en los dos tercios superiores del canal anal y estn recubiertas de mucosa. Se trata de varicosidades de los plexos venosos, especialmente los submucosos, en la pared del canal anal y en el segmento inferior del recto. En su mayora son realmente hemorroides interno-externas. Generalmente se trata de tres hemorroides principales localizadas a las 11, 7 Y 3 en posicin ginecolgica.

Hemorroides Hemorroides externas

Se localizan en el tercio inferior del canal anal o en el orificio anal, estn cubiertas de piel y pueden ser muy dolorosas

Hemorroides Etiologa Por obstruccin del retorno venoso de las venas hemorroidales superiores: cirrosis, trombosis portal, tumores abdominales y, sobre todo, embarazo.

Idiopticas, las ms frecuentes, tienen mltiples factores condicionante - entre ellos hereditarios,. anatmicos, fisiolgicos, dietticos, estreimiento, diarreas y relajacin o dficit del esfnter.

HemorroidesClnica y exploracin

Las manifestaciones ms comunes de las hemorroides son el dolor (muy intenso en la crisis hemorroidal), el prolapso y la hemorragia. Junto a ellas, tambin puede aparecer irritacin anal o anemia secundaria.

La exploracin de las hemorroides se lleva a cabo mediante inspeccin, palpacin, anascopia, que es esencial, y sigmoidoscopia para descartar otras lesiones.

Hemorroides

En la crisis hemorroidal, las hemorroides pueden estar muy congestivas y edematizadas; se debe realizar diagnstico diferencial con los pliegues cutneos engrosados (skn tags) que aparecen en otras afecciones perianales, y con los plipos anales y rectales.

En la trombosis hemorroidal se aprecian uno o varios ndulos de color negruzco-violceo, duros y muy dolorosos.

Hemorroides Grados de Afeccin y Complicaciones

Grado 1: prolapsan en la luz del canal anal al defecar. Grado 2: llegan hasta el orificio durante la defecacin. Grado 3: prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y no regresan espontneamente. Grado 4: prolapsan de forma permanente y son irreducibles.

Las complicaciones de las hemorroides incluyen la trombosis hemorroidal, el absceso y la piemia portal (muy rara).

HemorroidesTratamiento AsintomticasLas hemorroides asintomticas no precisan tratamiento independientemente de su grado. Slo se indican medidas higinico dietticas tales como:- Dieta rica en fibra y abundante en lquidos para disminuir el esfuerzo de la defecacin.Evitar irritantes anorrectales (picantes, cafena, etc.).Baos de asiento con agua templada, durante unos 5min.

Crisis Hemorroidal

En la Consulta de Urgencias se debe aplicar, con la zona bien lubricada, azcar sobre el prolapso hemorroidal para favorecer la reabsorcin del edema y la reduccin. El tratamiento domiciliario es el siguiente: - Baos de asiento durante 5 min con agua templada, tras defecar. El calor relaja el esfnter anal y el fro lo contrae.Venotnicos (Daflon) para reducir el edema y controlar la hemorragia. Se administran en dosis de 2 comprimidos cada 8 h por va oral durante 5 das. Posteriormente se contina con un comprimido c/8 h durante otros 5 das y finalmente un comprimido c/24 h durante 5 das ms. Analgsicos como metamizol tab. de 500 mg) en dosis de 1 cpsula c/6 h por va oral. Cremas y pomadas en los casos agudos, ya que su uso prolongado puede producir dermatitis, atrofia cutnea y prurito.

Se utilizan combinaciones de anestsicos locales y corticoides Ultrproct Contralmor en dosis de 2-3 aplicaciones..por da, durante un tiempo inferior a los 7 das.

Trombosis Hemorroidal

La trombosis hemorroidal externa se puede tratar de forma ambulatoria; se extirpa el paquete trombosado tras la infiltracin de la zona con un anestsico local. En el prolapso hemorroidal trombosado se debe proceder a la hemorroidectoma de urgencia en quirfano y con anestesia.

Tratamiento

Crioterapia o Criocoagulacion, se basa en al eliminacin por fri del tejido hemorroidal.

Se utiliza Protxido de Nitrogeno a baja presin, alcanzando temperatura de 80 grados bajo cero. Debido al efecto analgsico del fri no requiere anestesia. til para el Grado 1

Tratamiento

2) Ligadura con Bandas ( Hemorroid tipo 1, 2 y 3)

Se le aplican al paciente sin necesidad de ciruga en el quirfano. Consiste en la estrangulacin del plexo hemorroidal, que al disminuir el flujo sanguneo produce la necrosis (muerte del tejido) quedando una lcera que una vez cicatrizada produce una fibrosis que fija la mucosa, impidiendo sudesplazamiento. Este procedimiento consiste en introducir un anillo elstico(goma) en la base del paquete hemorroidal por encima de la lnea pectnea.El estrangulamiento destruye la hemorroide en 2 3 das, pero la gomacontinua colocada mucho ms tiempo, apretando el mun y realizando asuna hemostasia prolongada, que evita la hemorragia tarda por cada de laescara (costra).

Si se realiza correctamente la tcnica se eliminan dos peligros:

. El dolor, gracias a la posicin alta de la ligadura en una zona poco sensible.. La hemorragia por la prolongada compresin del pedculo hemorroidal (mun)

Hemorroidectomia Se trata de extirpar el tejido hemorroidal

Hemorroides Tcnica LongoEl tratamiento quirrgico de la enfermedad hemorroidal mediante la reduccin del prolapso mucoso anal utilizando una grapadora circular es una tcnica original concebida en 1993 por "el cirujano Italiano Dr. Antonio longo.

Abscesos de la regin anorrectal Clasificacin

Los abscesos de la regin perianal pueden clasificar. se en:

- Peri anales. - Isquiorrectales: lateral a los esfnteres y por debajo del msculo elevador del ano.- Submucosos o Intermusculares altos: entre los esfnteres externo e interno o por dentro del esfnter interno. - Pelvirrectales: por encima del msculo elevador del ano.

Abscesos de la regin anorrectalEtiologa Pueden tener un origen glandular no especfico o ser secundarios a otros procesos como la enfermedad inflamatoria intestinal, carcinoma, cuerpos extraos, traumatismos, linfogranuloma venreo, tuberculosis ,Actinomicosis o secuela postoperatoria o radioterpica.

Absceso perianal e isquiorrectal Clnica y Exploracin

Suele presentar dolor anal intenso, pulstil que aumenta con la maniobra de Valsalva y se acompaa; de una tumoracin perianal dolorosa, a menudo fluctuante y con signos de flogosis, y fiebre.

El tacto rectal puede ser normal o detectar una tumoracin dolorosa en el canal anal. Cuando el absceso isquiorrectal es bilateral el dolor se irradia a ambos lados y hacia la cara posterior del canal anal.

Absceso submucoso o intermuscular alto

El dolor rectal es ms insidioso, el paciente puede presentarse con drenaje espontneo de pus al recto y expulsin por el ano.

El tacto rectal suele detectar una tumoracin lisa y dolorosa en un plano de la parte superior del canal anal o del recto inferior. La realizacin de una anuscopia permite objetivar el absceso y su orificio de drenaje en el canal rectal y anal.

Absceso Pelvirrectal

A diferencia de los anteriores suele tener un comienzo menos claro, con fiebre y malestar general, sin manifestaciones locales en la regin anorrectal. En estos pacientes es importante obtener datos referentes antecedentes de infecciones recientes o de ciruga en parte alta de la pelvis.

El tacto rectal puede revelar una masa dolorosa en la parte alta de la pelvis.

Cuando se evala un absceso de la regin anorrectal se debe realizar una bsqueda sistemtica de orificios fistulosos.

Tratamiento

El tratamiento de los abscesos de la regin anorrectal depende de la fase en la que se encuentre la lesin y de su etiologa: En la fase celultica el tratamiento consiste en la administracio de antibiticos como amoxicilinacido clavulnico - Clindamicina asociados a antiinflamatorios no esteroides

Abscesos de la regin anorrectal En la fase de absceso el tratamiento se basa en el desbridamiento y el drenaje quirrgicos, sobre todo en el absceso perianal para evitar su progresin hacia una sepsis generalizada (gangrena de Fournier). En la intervencin es importante buscar el posible orificio fistuloso interno, ya que en el caso de que exista una fstula se llevara cabos solo el drenaje del absceso, dejando el tratamiento de sta para un segundo tiempo.

Si hay una causa especfica (enfermedad de Crohn, tuberculosis, etc.) se aade el tratamiento correspondiente.

Fstulas de ano

Clasificacin . Las fstulas de ano se clasifican segn el eje de referencia.

Segn el eje vertical (Miligan-Morgan):

- Subcutnea - Anal baja (no ms arriba de las criptas anales). - Anal alta (no ms arriba del anillo anorrectal). - Anorrectal. - Isquiorrectal (por encima del anillo anorrectal). - Pelvirrectal. - Submucosa o intermuscular alta.

FISTULAS Segn el eje horizontal (regla de Goodsall):

- Anteriores: su orificio externo queda por delante de un plano frontal que pase a travs del ano. Generalmente drenan directamente.

- Posteriores: su orificio externo queda por detrs de este plano frontal y por lo general el trayecto que desarrollan es curvo y acaba en la lnea media posterior del canal anal. Este tipo dara lugar a lo que se conoce como fstulas en herradura

FISTULASEtiologa las fstulas son generalmente secundarias a un absceso de la regin anorrectal y al igual que ste, pueden estar asociadas a otras enfermedades mencionadas con anterioridad.

Clnica y exploracin

Generalmente, el absceso de la regin anorrectal determina la clnica. Aunque ya haya sido intervenido, se reproduce y da lugar a supuraciones espordicas acompaadas de prurito en la regin.

Al igual que en los abscesos de origen secundario, se acompaa de los sntomas del proceso causal, la inspeccin suele poner de manifiesto los orificios que drenan pus, mientras que la palpacin de la zona a veces permite percibir los trayectos fistulosos con su induracin caracterstica la localizacin exacta y la apreciacin de todos los trayectos slo es posible mediante la anos copia y sigmoidoscopia.

Tratamiento

Es siempre quirrgico. Pueden realizarse varias tcnicas: - Abertura del trayecto y cicatrizacin por granulacin. Abertura del trayecto ms injerto cutneo inmediato. Abertura del trayecto, escisin del conducto fistulo y cierre.En todas las intervenciones es esencial preservar el anillo anorrectal para evitar la incontinencia.

Fisura anal

Es una ulceracin lineal muy dolorosa que se extiende desde justo debajo de la lnea dentada hasta el margen del ano.

Etiologa

La fisura anal idioptica aparece como una solucin de continuidad en el anodermo, a nivel de la lnea media posterior en la mayora de los casos. En su fondo se pueden visualizar las fibras denudadas del esfnter anal interno. Una localizacin de la fisura diferente de la mencionada debe hacer sospechar otras etiologas (enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, leucemia, sfilis, etc.).

Clnica y exploracin El sntoma gua de este proceso es la aparicin de dolor intenso durante y tras la defecacin, que se puede acompaar de una pequea hemorragia. En la exploracin se aprecia una ulceracin triangular de base inferior, y es frecuente encontrar una hemorroide centinela.

Tratamiento

El tratamiento de la fisura aguda dura entre 4 y 6 semanas.

- Dieta rica en fibra y abundante en lquidos. En casos de estreimiento se asocia laxantes como Plantaben en dosis de 1-3 sobres/da. - Pomadas y cremas: como Proctologe!> en dosis de 2-3 aplicaciones/da, durante no ms de 7 das. - Baos de asiento durante 5 min con agua templada,y povidona yodada o jabn dermatolgico. - Analgsicos como metamizol de 500 mg) en dosis de 1 cpsula C/ 6 h porva oral.

El tratamiento quirrgico (esfnterotoma lateral interna) se reserva para las fisuras crnicas o las recientes en las que no sea efectivo el tratamiento anterior.

Sinus pilonidalEs un Seno en la regin sacrococcigea que generalmente se encuentra ocupado por pelo. La evolucin ms frecuente es la abscedacion; aparece una lesin tumescente y dolorosa situada en la lnea media sobre el sacro y el cccix.

Sinus pilonidalEtiologa

Suele ser idioptico, si bien en ocasiones traumatismos locales de repeticin o deformaciones congnitas pueden favorecerlo

Sinus pilonidalClnica y exploracin

Los pacientes refieren malestar en la regin sacrococcgea, y es frecuente la emisin de una secrecin que mancha su ropa. En la fase aguda, cuando coexiste infeccin, los pacientes pueden referir dolor, quemazn en la zona y fiebre. En la exploracin se aprecia una zona indurada en la que puede haber uno o varios orificios fistulosos por los que puede aparecer pelo.

Tratamiento

- En la fase aguda, el tratamiento se basa en la abertura y el drenaje del contenido infectado, y en la administracin de antibiticos de amplio espectro como amoxicilina-cido clavulnico. - En un segundo tiempo se realiza la extirpacin completa del seno.