Estándares de continuidad de la i t iasistencia:

La Norma UNE-EN 13940

Pablo SerranoIII Jornada Asociación Madrileña de Calidad Asistencial

15 de diciembre de 2010

AENOR Comité Técnico 139 "TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LAS COMUNICACIONES PARA LA SALUD"

Una norma para los conceptos de la Historia Clínica

P é it li t• Por qué necesitamos normalizar conceptos organizativos

• La norma UNE-EN 13940: Sistema de conceptos para la continuidad de la asistencia

• Utilizar la norma– La gestión de procesos– Convención de uso de la Historia Clínica por Problemas– El resumen del paciente en el área de saludEl resumen del paciente en el área de salud

Conceptos en el Hospital y en Atención Primaria

SELENE OMI-AP“proceso”• definición SELENE ¿?• no referencias en estándares actuales

ni en literatura científica

“episodio de atención”• definición epidemiología clínica• referencias en estándares y en la

literaturani en literatura científica• posibles “procesos”

– Fractura de cadera problema de salud, tiene una

di t i ( í lí i

literatura• etiquetas “problema de salud”

Clasificación Internacional de Atención Primaria

directriz (vía clínica o protocolo)

– Atender urgencias

“acto clínico”• definición SELENE ¿?• estándares

Act: “An action of interest” HL7

“visita”• definición implícita• referencias en estándares

– Act: An action of interest HL7 RIM V3

• Comprende: citas en agendas, admisiones de urgencias y hospitalización cirugía lista de esperahospitalización, cirugía, lista de espera

Las dificultades de SELENE• El “proceso” es una entidad

No tiene definición conceptual ni operativa.Es volátil (propiedades no definidas: fusión cambio anulación creaciónEs volátil (propiedades no definidas: fusión, cambio, anulación, creación

automática …)Es relativo cambia con el tiempo y el observadorNo tiene etiquetas de vocabulario controlado (aunque existe esta funcionalidad)

• La información está ligada al “proceso”– Prescripción, Peticiones, tareas, formularios, notas, informes

• La información no está asociada al acto clínico

• Visualización únicamente parcelar o total• Visualización únicamente parcelar o total – carpetas de un proceso vs toda la información

• No hay otras vistas que organicen informacióny q g– fechas, ingreso, autor/servicio, aparato/sistema…

• Mosaico arbitrario y volátilMá bl f i l lí i d ió d 100 bjMás problemas funcionales: límite de presentación de 100 objetos…

Separación de puntos de vistaSeparación de puntos de vistaexpresadas por

los agentes

EmpresaReglas de negocio

Sistema sanitarioDirección

Organización

los agentes sanitarios

Reglas de negocio ProcesosPersonasdiseñados por

expertos en interoperabilid

Interoperabilidad semánticaInformación

Computación

interoperabilidad semántica y los agentes

sanitarios

TICComunicación

p

Ingenieríadiseñados por i i ddiseñados por i i ddiseñados por i i d Comunicación

TecnologíaTécnicaingenieros de

softwareingenieros de

softwareingenieros de

software

ISO RM/ODP P i t bi t di t ib id A li d l i t i it iISO RM/ODP Procesamiento abierto distribuido. Aplicado a la asistencia sanitaria

¿Que han de definir los agentes sanitarios?¿Que han de definir los agentes sanitarios?

¿Qué es un problema de salud?

¿Quién lo registra?¿Cómo organiza la Historia Clínica?

Directrices y NormasDeclaraciones

funcionales

Reglas de negocio

…

¿Qué se requiere conocer de un problemaModelo de Información

Significado

conocer de un problema de salud de un paciente?

¿Que conceptos de problema de salud se

Modelo de Información

Modelo de Conceptos de problema de salud se manejan?

Modelo de Conceptos

Modelos para la Historia Clínica por Problemas

Funcionalidad de la HCECertificación ERH-Q

Reglas de NegocioDeclaraciones sobre funcionalidad

Regla de negocioSistema de conceptos

Conceptos para Continuidad de la asistencia Sistema de conceptos

UNE-EN 13940

ArquetiposArquetiposISO 13606

Modelo de información

TerminologíaSNOMED CT

Una norma para los conceptos de la Historia Clínica

P it li t• Por que necesitamos normalizar conceptos organizativos

• La norma UNE-EN 13940: Sistema de conceptos para la continuidad de la asistencia

• Utilizar la norma– La gestión de procesos– Convención de uso de la Historia Clínica por Problemas– El resumen del paciente en el área de saludEl resumen del paciente en el área de salud

Génesisnormas CONTsys

CEN/TC 251 WP II liderado por FCEN/TC 251 WP II liderado por F. Menerat, se inicia 1998

En 2000 se aprueba ENV 13940Norma experimental, 3 años de evaluación

En 2002 publicada en España por AENOR CT 139 sc2

UNE-ENV 13940: 2001

En 2007 aprobada EN 13940la primera parte: Conceptos básicos

En 2007 publicada en España UNE-EN 13940-1: 2007Se está debatiendo como Norma ISO

Elaborándose la segunda parte: ISO 13940-2 Procesos centrales y flujo de

trabajo en la asistencia sanitariatrabajo en la asistencia sanitaria

Propósito• Necesidad de basar sus decisiones de reorganización de servicios,

sobre una buena compresión de los conceptos involucrados

• Define las clases de conceptos en relación con todos los procesos de atención considerando la continuidad de la asistencia centrada enatención, considerando la continuidad de la asistencia centrada en el paciente

• Depende de la transferencia eficaz y del enlace de datos einformación sobre la situación clínica de un sujeto de la asistencia, entre las diferentes partes involucradas en el procesop p

• La descripción y formalización de la continuidad de la asistencia en losLa descripción y formalización de la continuidad de la asistencia en los sistemas de información, estableciendo de tal forma un marco conceptual común salvando las barreras nacionales, culturales y profesionales.

Conceptos para la continuidad de la asistenciaConceptos para la continuidad de la asistencia

Tema relativo a la salud

Ac

ResponsActividad, uso del conocimiento

clínico y soporte de decisiones

ctores

sabilidad

clínico y soporte de decisiones

esGestión de datos

Tiempo

Actores• ¿Paciente, cliente o usuario?• ¿Qué papel tiene el paciente en su historia? ¿y los cuidadores?• ¿Como registramos los asistencia de un grupo de personas? ¿Donde

anotamos la asistencia de un feto? • ¿Cuál es el papel en los datos del provisor y del financiador?¿Cuál es el papel en los datos del provisor y del financiador?

Dispositivo sanitario

Sujeto de la asistencia

anita

rio

itaria

ovee

dor

anita

rio

Sujeto de la asistencia

Organización sanitaria

Acto

r sa

Parte

san Pr

o sapa

rte

aria

Profesional sanitario

Otro cuidador

O i ió d i i

Terc

era

sani

ta Organización de apoyo sanitario

Financiador sanitario

Temas de salud y Tiempo• ¿Un problema de salud es un diagnóstico? • ¿Son distintos los problemas de salud médicos y de enfermería?

Q ié d i l bl ?• ¿Quiénes y cuando etiquetan los problemas?• ¿Qué es un episodio? ¿Son diferentes los episodio en primaria y

especializada? Q é “ ” l hi t i lí i i di id l?• ¿Qué es un “proceso” en la historia clínica individual?

• Un contacto, un encuentro y una visita ¿son lo mismo? ¿una consulta telefónica es un encuentro?E t t t d bl ?• En un encuentro ¿se tratan mas de un problema?

7.1 Tema relativo a la Salud (Health Issue)tema relativo a la salud de un sujeto de la asistencia, como está definido o es

declarado por una parte sanitaria específica

– amplía el concepto de problema de salud para abarcar elementos que no deberían etiquetarse como “problemas”

– se le asigna una etiqueta, puede ser diagnóstico, problemag q p g p– lleva una etiqueta, dada por el profesional sanitario actualmente a

cargo durante un periodo de asistencia, según su cultura profesional define una carpeta de un Historia Clínica Orientada a Problemasesta carpeta corresponde a un episodio asistencial y recoge todos los– esta carpeta corresponde a un episodio asistencial, y recoge todos los datos concernientes a un tema relativo a la salud

es relativo:la observación depende del observadorpueden variar con el tiempo: mientras una condición clínica es única, el

modo en el que cualquier parte sanitaria lo percibe varía en el tiempolos términos utilizados para etiquetar un tema relativo a la salud también

varían de un profesional sanitario a otro

Tiempo

8.1 Periodo de asistencia8.2 Contacto

8.2.1 Contacto en la historia8.2.2 Encuentro

8.3 Elemento del contacto8.4 Episodio de asistencia8.5 Episodio asistencial acumulado8.6 Sub-episodio asistencial

8.6.1 Enfoque de salud

Actividad, uso del conocimiento clínico y soporte de decisionesde decisiones

• ¿Que distingue guía clínica y protocolo?• ¿Qué diferencia un protocolo y un plan de cuidados?• ¿Qué diferencia un protocolo y un plan de cuidados?• ¿Actividades, actos o servicios?

9.1 Directriz clínica9.2 Protocolo9.3 Programa asistencial9.4 Plan asistencial9 5 Obj ti d l d9.5 Objetivo de salud9.6 Meta sanitaria9.7 Actividad sanitaria

9.7.1 Actividad de proveedor sanitario9.7.1 Actividad de proveedor sanitario9.7.2 Actividad de autocuidado9.7.3 Actividad que contribuye

a la asistencia sanitaria9.7.3 Actividad sanitaria automatizada9.7.3 Actividad sanitaria automatizada

9.8 Conjunto de actividades sanitarias

ResponsabilidadGestión de datos de saludGestión de datos de salud

• ¿Ordenes o peticiones?• ¿Quienes emiten ordenes? • ¿Se pueden aceptan o rechazar?

• ¿Historia clínica o de salud? ¿historia electrónica, digital?• ¿Una historia personal y una profesional?• ¿Una historia centralizada o historias locales?• ¿Qué datos se comparten y quién lo decide?¿Qué datos se co pa te y qu é o dec de• ¿Cómo se obtienen datos de otra historia? • ¿Los datos importados se incorporan sin intervención humana?

11 1 Historia clínica electrónica11.1 Historia clínica electrónica11.1.1 Historia clínica local11.1.1.1 Historia clínica profesional11.1.2 Repositorio de datos compartibles11.2 Componente de la historia

10.1 Petición de asistencia10.2 Orden de salud10.2.1 Orden de petición10.2.2 Orden de asistencia

11.3 Petición de información clínica específica11.4 Extracto de la HCE 11.4.1 Información clínica adaptada 11.4.2 Datos compartibles11.5 Datos clínicos no ratificados

10.2.3 Orden para exportar datos personales 10.2.4 Orden facilitadora de la continuidad 10.3 Notificación de Orden

11.5 Datos clínicos no ratificados11.6 Datos clínicos para importar

Una norma para los conceptos de la Historia Clínica

P it li t• Por que necesitamos normalizar conceptos organizativos

• La norma UNE-EN 13940: Sistema de conceptos para la continuidad de la asistencia

• Utilizar la norma– La gestión de procesos– Convención de uso de la Historia Clínica por Problemas– El resumen del paciente en el área de saludEl resumen del paciente en el área de salud

Conformidad con la norma UNE-ENV 13940 SELENE OMI APTema relativo a la Salud

No se cumple. Podría asimilase a la etiqueta del

Cumple. Orientado a problemasq

“proceso” p

Serie de Temas Relativos a la Salud

No se cumple. Se podría aproximar a los “procesos

No se cumple. Se podría aproximar con laSe podría aproximar a los procesos

dependientes” Se podría aproximar con la “agrupación de episodios”

Contacto No se recoge. Podría asimilase a “acto clínico”, aunque existen incoherencias

Cumple. “Visitas”

aunque existen incoherenciasElemento del Contacto

No se cumple. Un “acto clínico” se relaciona con un solo “proceso”. Esta restricción puede ser asumilble

Cumple

Esta restricción puede ser asumilble en especializada: el contacto está dirigido a un solo problema

Episodio Asistencial No se cumple Cumple

Podría asimilase a “proceso” Episodio de atención Episodio Asistencial Acumulado

No se cumple

No se cumple

Enfoque a un solo proveedor Enfoque a un solo proveedor

Sistema de procesos en el Hospital de Fuenlabrada

• Proceso: Concatenación de decisiones actividades y tareas llevado a cabo sobre el

Definición de Proceso en organizaciones sanitarias • Proceso: Concatenación de decisiones, actividades y tareas llevado a cabo sobre el

paciente para recuperar su salud. Es un circuito de etapas priorizadas que generan valorañadido.

• Este concepto se sustenta en orientar las unidades y servicios a las necesidades delpaciente, acordando y regulando las interfaces entre unos y otros para alcanzar lacontinuidad de cuidados.

• Equivale a la construcción de autopistas asistenciales por la que los pacientes transitan auna velocidad adecuada sin parar mas que el tiempo necesario para planificar y prepararuna velocidad adecuada, sin parar mas que el tiempo necesario para planificar y prepararuna determinada actividad asistencial.

• No es un Proceso:

• Una vía clínica que define las actuaciones concretas para el diagnóstico oUna vía clínica que define las actuaciones concretas para el diagnóstico otratamiento de un PROBLEMA DE SALUD (hoja de ruta). La Vía Clínica es unprotocolo con tiempos orientado a alcanzar la efectividad clínica.

• Un proceso de Selene que registra las actuaciones sobre el paciente en un episodioi t i lasistencial.

• De acuerdo a la metodología, las Vías Clínicas actúan como directrices del sistema de procesos.

Los pacientes tienen problemas de salud

Las organizaciones tienen procesos

Convención de uso de la Historia por ProblemasDerivación AP Diagnóstico Cirugía Quimioterapia

Interconsulta DerivaciónInterconsulta

Masa/bulto mamario Neo maligna mama

GIN GINRAD ONCANS

Masa/bulto mamario Neo maligna mama

Masa/bulto mamario X19 Neo maligna mama X76└ Masa/bulto mamario X19

Neo maligna mama X76└ Masa/bulto mamario X19

“Procesos” ResponsableGIN GIN GIN

└ Quimioterapia

Para mantener histórico de la etiqueta del problema

ONC

Para compartimentar problemas con p

atención extensa

Convención de uso Historia por Problemas y los “Procesos” de Selene

• Historia clínica basada en problemas• Historia clínica basada en problemas• Asimilar “proceso” con episodio asistencial• Asimilar “acto clínico” con contacto• Etiquetado de problemas de salud: vocabulario controlado• Utilizar la jerarquía, “procesos dependientes”, para organizar

problemas que evolucionan• Utilizar varios “procesos” genéricos para la agrupación de objetos

sin relevancia clínica en el hospital • Minimizar creación de “procesos” con la admisión• Solo creación de episodios asistenciales: derivaciones de Atención

Primaria a consultas y las urgencias • Definir política de autoría/responsabilidad• Definir los estados: activo, inactivado, cerrado• Definir fechas de inicio y fin• Papel en la confidencialidadp

Resumen del PacientePROBLEMAS

SecciónSección

ArquetipoTerminología ArquetipoTerminología