error en medicina
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Dr. Puede devolverme el termómetro rectal
ERRAR ES ERRAR ES HUMANO…HUMANO…
PERO PERO RECONOCERLO ES RECONOCERLO ES
MASMAS
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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Peligrosos Peligrosos
(>1/1000)(>1/1000)ReguladosRegulados Ultra-seguros Ultra-seguros
(<1/100K)(<1/100K)
Cuidados de salud
Jumping de puentes
Montañismo
Manejar
Manufactura
Química Vuelos de
Charter
Airolineas
FerrocarriesEuropeoss
Plantas Nucleares
Número de casos por cada víctima
To
tal
vid
as p
edid
as
po
r añ
os
Errores MedicosErrores Medicos
EAEA
Eventos adversos prevenibles
• 1.2 Trillon dólares
• 12-14% del PBI
• Afecta a todos los ciudadanos
CUIDADOS DE SALUD EN USA
EDUCACION MEDICA
• Pocos cambios en los últimos 100 años
•Modelo de aprendizaje
•“Ver una vez, hacer una vez, enseñar una”
Educación por oportunidades
El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo errores de planeamiento
“Errar es humano”
Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado . -- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos .
“Fracaso” de una secuencia planificada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte -- James Reason
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Reporting of Adverse Events
Lucian L. Leape, M.D.
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Volume 347:1633-1638 November 14, 2002 Number 20
ERROR
Concepto equivocado o juicio erróneoAcción desacertada o equivocadaCosa hecha erradamenteEquivocar: tener o tomar una cosa por
otra, juzgando u obrando desacertadamente
(Activo/(Activo/Humano)Humano)
TIpos de Errores:– Errores de diagnóstico /
tratamiento– Efectos adversos
medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos
Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o
supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo– Poca comunicación
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997
ERRORERROR
ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS
(Activo/Human0)(Activo/Human0)
Deslices
Equívocos
Omisiones
EFECTOS ADVERSOSPrevenIbles
Eventos Adversos
Prevenibles
NegligenciaNegligencia
Desviación del plan previsto
PlanIncorrecto
ERROR
ERROR DE EJECUCIONFalla de la acción planeada para ser completada como era la intención
ERROR DE PLANEAMIENTOEl uso de un plan errado para lograr un objetivo
I.O.M., 2000
EDUCACION: CONCEPTO CLAVE
Yo escuché, Me olvidéYa veo, me acuerdo que..
Lo hice, ya entendíLao-Tsu
En los últimos 50 años en la humanidad los mayores avances han sido en la
medicina y en las ciencias de la informática.
Ellos están convergiendo!
Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente
ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de peloTRASPLANTES. Transplante de pelo
Un evento adverso es una lesión causada por el manejo medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente.
Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” .
Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios legales usados para determinar negligencia . . . ”
— Institute of Medicine
Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).
Todas las Todas las HospitalizacionesHospitalizaciones
Lesiones negligentes ( 1-2%)
Estudio del California Medical Insurance
Feasibility
Estudio del Harvard Medical Practice
17% 28%
Eventos adversos Eventos adversos
10% 13%
Todas las lesiones
Negligentes
Todas las lesiones
Negligentes
Estudio del California Medical Insurance
Feasibility
Estudio del Harvard Medical Practice
10001000
280
36
Todas las Todas las lesiones lesiones
Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes
Expedientes de reclamo
13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
10001000
280
66 30
Todas las Todas las lesiones lesiones
Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes
Expedientes de reclamo
2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
27,179 eventos adversos debidos a
negligencia
26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)
415 denuncias por malpraxis (2%)
14,180 con fuerte evidencia de negligencia
12,858 sin secuelas
7462 con secuelas < 6 meses
(58%)
5396 con secuelas ≥ 6 meses
(42%)
Fuente – Localio, 1991
Physician CharacteristicPhysician Characteristic
Total Physicians (N = 645)Total Physicians (N = 645)
Mean Number of Mean Number of ComplaintsComplaints
Surgeons (N = 219)Surgeons (N = 219)
No lawsuits (N = 102)No lawsuits (N = 102) 6.16.1
1 lawsuit (N = 82)1 lawsuit (N = 82) 16.716.7
2 or more lawsuits (N = 35)2 or more lawsuits (N = 35) 35.135.1
Non-surgeons (N = 426)Non-surgeons (N = 426)
No lawsuits (N = 361)No lawsuits (N = 361) 4.74.7
1 lawsuit (N = 57)1 lawsuit (N = 57) 9.29.2
2 or more lawsuits (N = 8)2 or more lawsuits (N = 8) 4.64.6
Source – Hickson, 2002
0
20
40
60
80
100
30 40 50 60 70 80 90 100
% de quejas
% de médicos Fuente – Hickson, 2002
EDUCACION MEDICA
Cognitiva
Sensorial
Cinco sentidos+ sentido comun
Motora*
El Radio no tiene futuro.
LORD KELVINMatemático y físico Escocés,
Primer presidente de la Royal Society,1897
Todo lo que podría haber sido inventado
ha sido inventado.
CHARLES H. DUELLU.S. commissioner of patents, 1899
No hay razón para que cada medico no tenga
una computadora en su casa
KENNETH OLSENpresident and founder of
Digital Equipment Corp., 1977
• Que hace a un practicante hábil?
©2000 David Williamson Shaffer
“Aprendiendo habilidades quirúgicas …,” Anals of the Royal College of Surgeons de
Inglaterra, 1999 Chaudhry et al.,
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6
Ensayo
Sco
re p
rom
edio
©2000 David Williamson Shaffer
Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
1 a 33 34 a 66 67 a 99
Pacientes
Fre
cuen
cia
de
Co
mp
licac
ion
es
1-33 34-66 67-99
©2000 David Williamson Shaffer
Habilidadmotora
percepción
Ideas en la acción
Conocimiento
análisis
juzgamientoTutoraje
breadth
Ideas acerca de la acción
Haciendo una educación medica correcta
usando el poder de la simulación se hace mejor
Un sistema de enseñanza-aprendizaje©2000 David Williamson Shaffer
La mejor manera de predecir el futuro es
inventándolo.
Alan Kay
IMPEDIMENTOS
• Tradición
• Reglas del Servicio
• Financiamiento
• ¿Eficacia?
Categoría A: Sin error, pero error potencialB: Error detectado antes que tenga
consecuenciasC: Medicamento administrado pero sin dañoD: Incremento del monitoreo pero sin dañoE: Daño temporal que requiera intervencionF: Daño temporal que requiera hospitalizaciónG: Daño permanenteH: Cercano a efecto letalI: Muerte
RECOMENDACIONES Debe existir un Sistema Nacional del
estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte
Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos
ERROR
DAÑO
MUERTE
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos Gran número de procedimientos
/medicamentosMayor duración, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995)99% eficiencia
Pacientes quirúrgicos y de emergencias Pacientes internadosPacientes ambulatorios
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.
Estudio efectos adversos medicamentosos - Utilizando métodos computarizados :36,653 pacientes hospitalizados monitorizados
en 18 meses31 casos en 648 pacientes
Métodos tradicionales 9 casos de errores medicos reportados
Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEsin Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).
“Los errores son inaceptables, son
resultado de fallas personales”Dependende la naturaleza humana
(buscando a quien echarle la culpa)Reforzando intereses legales
(buscando a alguien para que pague)
Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)
Responsabilidad
emergente como
consecuencia del
daño ocasionado
RESPONSABILIDAD EMERGENTE
COMO CONSECUENCIA
DEL DAÑO OCASIONADO
Tipos de amenazaTipos de errorDenuncias y sanciones
HITOS1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las
operaciones quirúrgicas¨1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección
de los mismos¨1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía
en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨
1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨
HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual1991 Harvard Medical Practice Study1994 Leape LL: Error in Medicine2000 IOM: To err is human: building a safer
health system (44000 a 98000 muertes por error médico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ
2002 Gawande A: Complications
El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)
Un accidente, solo se está esperando que suceda...
ErrorCausas
mas Proxima
Factores Factores SistemaSistema
Identificando Causas del error:
Arbol de problemas
Enfatizando mas en el sistema que en las personas
Enfoque no punitivoDeterminando la naturaleza multifactorial del
errorPresumir que errores podrian cometerseDesarrollar una “cultura de seguridad “Enfatizar las interacciones de las interacciones
Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
Aviación Seguridad del reporte de las operaciones de la
aviación comercial Seguridad Institutionalizada (investigación,
reporte, estándares)Técnicas: redundancia, tampones, automatización Protocolos/ listas de cotejo
Industria Nuclear NASA
Perrow C, Normal Accidents, 1984
El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Información inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Información correcta pero se aplica metodología incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
La solución es a priori, conjeturalLa toma de decisiones es en general,
en situaciones de incertidumbreLos problemas médicos y
quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales
ErroresOmisión Comisión Procesamiento inade-cuado de informaciónAcciones inapropiadas por factores situaciona-les (stress, fatiga,etc.)
Bogner MS
Falta de conocimientoMedio donde se desempeña el profesionalLa organización de las estructurasFatigaTrabajo desmedidoRemuneraciónMala comunicación interpersonalProcesos de información inadecuadosToma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “
LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES
Helmreich RL, Schaefer HG
PacienteIIIInstrumentadoras
Cirujano Anestesiólogo
Otros
Personal de apoyo
CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO
EL MENOR ERROR POSIBLE
EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE
A.Agrest (2000)La cirugía es una disciplina
cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento pero…
Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte
LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES
POSIBLES:
Sobre 30,121 altas en hospitales de New
York 1984
Efectos adversos 3.7% de las admisiones
69% errores
27.6% negligencias
13.6% muertes
Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and NegligenceIn Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).
HOSPITALIZACIONES
3,3% Eventos Adversos
Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY
Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente
Hospitalizaciones
Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
El 58% de los eventos adversos son evitables
El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte
EVENTOS ADVERSOS
58% 58% por por errorerror 27,6% por
negligencia
Errar es Humano: “Construyendo un Sistema mas seguro de salud”Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos
anuales por errores preveniblesOctava causa de muerte en Estados UnidosCostos: entre $17 y 29 biliones por añoSolo “La punta del Iceberg”
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.
Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en E.U. A consecuencia de errores médicos.
El costo directo de esos errores asciende a 17 a 29 billones de dólares.
Según la AMA el IOM exagera
Arizona US$ 3 mill 1998
Kentucky US$ 13 mill 1998
Mississippi US$ 100 mill 2002
Nevada US$ 6 mill
US$ 5,4 mill
US$ 4,6 mill
2001
2001
2001
Carolina del Norte US$ 23,5 mill
US$ 4,5 mill
US$ 8,1 mill
1997
2001
2001
Pennsylvania US$ 100 mill 1999
Washington US$ 3,8 mill 1998
LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD
MÉDICA EN LOS ESTADOS UNIDOS
Ministerio de Salud (Minsa) recibió 288 quejas formales El 37% de éstas fueron originadas por
supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal.
El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud.
El 18% reclamó una presunta negligencia médica y
El 16% lo hizo por otros motivos.
42% de pacientes (NPSF, 1997)Poblaciones Vulnerables
Adultos mayores Pacientes de Cuidados intensivos
Médicos ( especialistas, residentes)Otro personal del staffHospitales / otras organizaciones de cuidados de salud
Definición“ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica”
OMS, 2001
750
530
150
106
0 200 400 600 800
Enf.Card.
Cáncer
ACV
RAMs
CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles)
JAMA 1998; 279:1200-05
CASO FORTUITO Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse.Imprevisible
No pude ser advertido con la suficiente anticipación.
InevitableResulta superior a las posibilidades ordinarias
para impedirlo. Actual
No es una eventualidad. Inimputable
Su producción ha sido ajena a la voluntad del deudor
Caso fortuito o Fuerza mayorEstado de necesidadCulpa del pacienteCulpa concurrente del paciente y del demandadoCulpa de un tercero por el que no se debe responderLimitaciones propias de la medicinaFracaso del tratamiento Error excusable Prescripción de la acción
+ DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORESPrimero definir el problema.
La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.
+PREVENCION DE LOS ERRORESLa reducción de la confianza en la memoria
Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio Mejorar del acceso a la información
Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.
•Se establecerán nuevos parámetros, ello es negativo puesto que los tribunales deciden según las circunstancias de cada caso y son los casos emblemáticos los que tienen el mayor impacto.
•La notoria tendencia a asegurarse aumentará el interés en demandas judiciales.
•El nacimiento de la industria de los “cazadores de ambulancias” será dificil de extirpar.
Errar es humanoSer brillante o cuidadoso, no es suficiente Los errores médicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes Los errores medicos son prevenibles Debemos evolucionar, de una cultura de la
culpa a una cultura de la seguridad.