erge

Alteraciones motoras del esfago.

Acalasia

Reflujo gastroesofgico y complicaciones.

Esofagitis

Dr. Javier P. Gisbert

Servicio de Digestivo

FUNCIONES DEL ESOFAGO

1. Transportar el bolo de hipofaringe a estmago

2. Evitar el reflujo del contenido gstrico esofgico

FUNCIONES DEL ESOFAGO

1. E. esofgico superior Funcin valvular

2. Actividad motora cuerpo esofgico

3. E. esofgico inferior Funcin valvular

Disfagia

Definicin trastornos motores esofgicos

Anormalidades de la motilidad esofgica, causados por una alteracin en los mecanismos de control neurohormonal o muscular del cuerpo esofgico y/o sus esfnteres

Alteraciones de la motilidad del cuerpo esofgico o sus esfnteres que se pueden producir por exceso o defecto en la actividad contrctil y/o en la secuencia en que se produce

CLASIFICACIN

Primario: se caracterizan por la presencia de alteraciones de la funcin del msculo liso esofgico (tercios medio y distal esofgicos), bien del peristaltismo del cuerpo esofgico o de la presin y/o relajacin del esfnter esofgico inferior, de etiologa desconocida, y por tanto no asociados a otras enfermedades que pudieran ser causa de los trastornos de la motilidad esofgica.

Secundario: alteraciones motoras esofgicas que dependen a otras entidades nosolgicas.

Disfagia motora esofgica

Trastornos motores de tipo primario

Acalasia

Espasmo esofgico difuso

Peristalsis esofgica sintomtica

Esfnter esofgico inferior hipertenso

Acalasia Tipos I, II, III

Obstruccin al flujo de la UEG

Trastornos de la motilidad Espasmo esofgico distal Esfago hipercontrctil Aperistalsis

Alteraciones peristlticas Peristalsis disminuida con defectos peristlticos grandes Peristalsis disminuida con defectos peristlticos pequeos Peristalsis interrumpida frecuente Contracciones rpidas con latencia normal Peristalsis hipertensiva (esfago en cascanueces)

Normal

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011

ACALASIA. Definicin

Trastorno motor esofgico primario de etiologa

desconocida, caracterizado por relajacin anormal

del EEI y ausencia de peristalsis esofgica

ACALASIA. Etiopatogenia

Etiopatogenia desconocida

Degeneracin y disminucin de las clulas ganglionares del plexo mientrico

de Auerbach (alteracin en la inervacin del msculo liso esofgico).

Los neurotransmisores inhibidores, que median la relajacin del EEI, pptido

intestinal vasoactivo (VIP) y xido ntrico, estn ausentes.

Caracterstico:

Relajacin incompleta del EEI tras la deglucin

Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico

Etiologa de la acalasia

Infecciosa: viral (herpes)

Gentica

Autoinmune:

asociacin con HLA tipo II

ac. anti neuronas mientricas

Storch WB. Cell Mol Biol 2002

Castagliuolo I. J Gastrointest Surg 2004

Myers NA. J Pediatr Surg 1994

Stein DT. Dig Dis Sci 1982

Ruiz de Len A. Dig Dis Sci 2002.

Moses PL. Gut 2003 Degenerativa

Clnica de la acalasia

Disfagia: slidos (91%) y lquidos (85%)

Dificultad para eructar (85%)

Regurgitacin Dolor torcico Pirosis Prdida de peso (5-10 Kg.) Sensacin de globo Hipo

DIAGNSTICO

1. Radiologa caracterstica:

Rx trax + EGD

2. Evidencia manomtrica:

Manometra

3. Ausencia de malignidad:

Endoscopia

RADIOLOGA

Rx simple trax: ensanchamiento mediastnico con ausencia de cmara gstrica

Diagnstico Esofagograma

Fallo de la peristalsis esofgica para aclarar el bario

Movimiento antergrado y retrgrado del bario

Incompleta relajacin del EEI

Dilatacin del cuerpo esofgico

Estasis del bario por atona (evolucionada)

Signo del pico de pjaro(bird beak sign)

pico de pjaro megaesfago

MANOMETRA DE LA ACALASIA

1. Ausencia de relajacin o relajacin

incompleta del EEI, con la deglucin

2. Aperistalsis del esfago

Tipos de acalasia (manometra)

-Tipo I, clsica: aperistalsis sin actividad contrctil identificable

-Tipo II, con presurizacin: con actividad contrctil

persistente (espasmo) o gran elevacin de la presin del bolo

intraesofgico con o sin acortamiento esofgico

-Tipo III, espstica: con contracciones propagadas

rpidamente, con velocidad peristltica > 9 cm/sg en > 20%

de las degluciones

Pandolfino. Classifying Esophageal Motility by Pressure Topography Characteristics: A Study of 400 Patients and 75 Controls. Am J Gastroenterol 2008;103:2737

Endoscopia en la acalasia

Excluir tumores (pseudoacalasia) Descartar adenocarcinoma cardial Cardias no abre espontneamente Esfago dilatado Mucosa N; ulceracin e inflamacin Sobreinfeccin por cndidas

Diagnstico diferencial de la acalasia

Antes de establecer el diagnstico de acalasia idioptica siempre hay que

descartar la posibilidad de que se trate de una acalasia tumoral o

seudoacalasia.

Esta sospecha debe extremarse en pacientes mayores de 60 aos con

una evolucin clnica inferior a 6 meses o con importante prdida de peso.

Complicaciones de la acalasia

Carcinoma epidermoide de esfago Riesgo 16 veces mayor con el tiempo Tiempo medio: 14 aos despus del diagnstico

de la acalasia Datos insuficientes para recomendar

seguimiento endoscpico

Tratamiento de la acalasia

Farmacolgico

Endoscpico Dilatacin

Toxina botulnica

Ciruga Abierta

Laparoscpica

FARMACOLGICO

Nitratos y antagonistas Ca

Efecto variable y de corta duracin

Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia

Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias

TOXINA BOTULNICA

Inhibe la liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y, por tanto, anula el estmulo contrctil colinrgico

Se inyecta endoscpicamente con una aguja de escleroterapia, proximal a la unin esofagogstrica

Alivio inmediato (85%) 6 meses (50%) (necesidad de repetir)

DILATACION NEUMTICA

Es el tratamiento no quirrgico ms eficaz

DILATACION NEUMTICA

Resultados excelentes a medio plazo Mejora en el 60-90% al ao A los 5 aos (50% nuevas dilataciones)

Las dilataciones sucesivas son menos

eficaces. Tras 2-3 dilataciones sin xito Qx

DILATACION NEUMTICA

Predictores de buena respuesta:

edad > 40 aos presin tras dilatacin < 10 mmHg

Complicaciones:

perforacin (2-4%): mortalidad (0,2%) menor incidencia de RGE que la ciruga

MIOTOMA QUIRRGICA DE HELLER

Ms eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)

Tcnica laparoscpica

Complicaciones:

RGE (10-20%) (asociar fundoplicatura)

ESPASMO ESOFGICO DIFUSO

Trastorno de la motilidad esofgica que cursa clnicamente con dolor torcico y/o disfagia y se

manifiesta por contracciones no propulsivas en la

radiografa y por ondas simultneas en la manometra

en ms del 20% de las degluciones lquidas.


La alteracin motora que caracteriza al espasmo esofgico difuso es la coexistencia de frecuentes

contracciones simultneas de las porciones inferior y

media del esfago con otras de tipo peristltico.

Etiopatogenia desconocida


Cuadro clnico

Dolor retroesternal: se irradia a la espalda o hacia los brazos, con una distribucin semejante a la de la angina de pecho.

El dolor puede aparecer espontneamente o desencadenarse tras la ingestin de bebidas fras o durante perodos de tensin

emocional.

Como el de la angina, puede desaparecer con la administracin de nitroglicerina, por lo que este dato es de poco valor para el

diagnstico diferencial.

Sin embargo, el dolor del espasmo no es desencadenado por el ejercicio y suele durar ms que el anginoso (> 30 min.).

La disfagia suele ser episdica e igual para slidos y lquidos.


Diagnstico

Radiologa:

La imagen radiolgica en sacacorchos, debida a las contracciones intensas y simultneas en el cuerpo esofgico, es

muy caracterstica. Sin embargo, se observa slo en una minora

de los casos.


Diagnstico

Endoscopia:

Descartar procesos orgnicos (neoplasias, esofagitis, anillos) que

produzcan secundariamente alteraciones motoras del esfago.


D D

DL < 4,5 sg DL < 4,5 sg

Contorno isobrico de 30 mmHg


Tratamiento

Aconsejar que mastique cuidadosamente y evite deglutir deprisa.

Anticolinrgicos, nitritos, antagonistas del calcio e inhibidores de la fosfodiesterasa (Sildenafilo).

En los pacientes que continan presentando sntomas puede realizarse una dilatacin forzada, con la que se consigue su alivio, aunque ste suele ser temporal.

En los casos incapacitantes se ha realizado una esofagomiotoma larga, que es bsicamente una miotoma de Heller extendida desde el EEI hasta el punto donde no se han observado signos de espasmo mediante manometra.

Esfnter esofgico inferior hipertenso

Trastorno motor de etiologa desconocida que afecta exclusivamente el EEI.

El EEI presenta un tono basal excesivo, pero se relaja normalmente con la deglucin.

Se manifiesta por dolor torcico y, con menor frecuencia, disfagia.

Diagnstico: Aumento de presin en reposo de EEI >35 mmHg.

Relajacin EEI normal.

Peristalsis esfago normal.

Tratamiento: nitritos, antagonistas del calcio y, en alguna ocasin, dilatacin forzada.

Peristalsis esofgica sintomtica (esfago en cascanueces)

Cuerpo esofgico con ondas de gran amplitud y duracin prolongada, pero con peristaltismo normal.

El EEI suele ser normal, aunque puede hallarse tambin hipertnico.

La manifestacin clnica ms frecuente es el dolor torcico.

MANOMETRIA:

Ondas de gran amplitud y/o aumento de duracin en esfago distal (ltimos 10 cm).

Criterios manomtricos: Onda peristaltica amplitud >180 mmHg

Onda peristaltica de larga duracin (opcional).


PERISTALSIS ESOFGICA SINTOMTICA

Al menos una deglucin con DCI (Integral contractil distal) > 8.000 mmHg.sg.cm con contracciones de un solo pico o multipico (Jackhammer)

El lugar de las contracciones multipico puede aparecer en los dos segmentos distales o muy raramente en el EEI, pero generalmente en el tercer segmento contrctil. Puede coexistir con obstruccin al flujo de la UEG.

TRATAMIENTO:

Evitar tomar alimentos fros.

Disfagia: nifedipino 10 mg o dinitrato de isosorbide 10 mg previo a cada comida.

Dolor torcico: diltiazem cada 12 horas.


Trastornos esofgicos motores primarios

Criterios obligados Criterios opcionales

Achalasia Aperistalsis en cuerpo

esofgico.

Relajacin incompleta

EEI

Presin EEI > 40

Presin basal cuerpo

esofgico elevada

Espasmo esofgico

difuso

Ondas simultaneas

>30 mmHg en > 20%,

junto con otras

normales

Amplitud o duracin

aumentada

Hipertona o relajacin

anormal EEI

EEI hipertenso Presin EEI > 40

mmHg

Relajacin normal

Peristalsis normal

Esofago en

cascanueces

Ondas peristalticas

esofago distal > 180

mmHg en 100%

Aumento duracin

Trastornos motores secundarios Enfermedades musculatura estriada

Distrofia muscular miotnica

Distrofia muscular oculofarngea

Miastenia Gravis

Polimiositis y dermatomiositis

Trastornos motores secundarios Enfermedades sistema nervioso

ACVA

Esclerosis lateral amiotrfica

Esclerosis mltiple

Enfermedad Parkinson

Enfermedades neurlogicas congnitas (Ataxia Friedreich, disautonoma familiar o S. Riley Day)

Trastornos motores secundarios Enfermedades musculatura lisa

Esclerosis sistmica o esclerodermia

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Lupus eritematoso sistmico

Amiloidosis

Trastornos motores secundarios Neuropatas perifricas

Diabetes mellitus: disfuncin autonmica

Alcoholismo

Pseudoobstruccin intestinal

Trastornos motores secundarios Plexo mientrico

Enfemedad de Chagas

Enfermedad de Fabry

Infiltracin eosinoflica

Infiltracin tumoral: cncer gstrico

Reflujo gastroesofgico y sus

complicaciones. Esofagitis

Hipotona basal del EEI

Relajaciones Transitorias del EEI

Incompetencia de la barrera antirreflujo

Reflujo patolgico

Factores anatmicos

Factores defensivos

Factores agresores

H+ pepsina

enz. pan.

bilis aclaramiento

barrera mucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

Fisiopatologa de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Reflujo debido a incompetencia de la unin esofago-gstrica

1. Hipotensin del EEI

2. Relajaciones transitorias inadecuadas del EEI

3. Alteracin anatmica del esfnter diafragmtico,

asociado a hernia hiatal

Definicin de ERGE. Montreal 2006

Es la afeccin que aparece cuando el reflujo

del contenido del estmago produce

sntomas molestos y/o complicaciones.

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

Definicin de ERGE. Montreal 2006

los pacientes suelen considerar molestos los sntomas leves que aparecen 2 ms das a la

semana, o los sntomas moderados/intensos

que aparecen ms de 1 da a la semana


Prevalencia de ERGE

Prevalencia de ERGE en la poblacin general: 10-20% 15% de la poblacin tiene sntomas semanalmente 7% tiene sntomas diariamente

Impacto significativo en la calidad de vida

Ha aumentado en las ltimas dcadas (sobrepeso y obesidad)

La ERGE afecta por igual a ambos sexos, pero existe predominio masculino en esofagitis por reflujo (2:1) y Barrett (10:1)


H. Petersen, Scand J Gastroenterol 1995

Iceberg de la ERGE

ERGE sintomtica que

consulta

ERGE sintomtica que

no consulta

Sndromes

esofgicos

Sndromes

sintomticos

Sd. tpico de reflujo

(pirosis, regurgitacin)

Sd. dolor torcico

Sndromes con

lesin esofgica

Esofagitis

Estenosis

Esfago de Barrett

Adenocarcinoma


Clasificacin de las manifestaciones de ERGE. Montreal 2006

Sndromes

extraesofgicos

Asociaciones

establecidas

Tos

Laringitis

Asma

Erosin dental

Asociaciones

propuestas

Faringitis

Sinusitis

Fibrosis pulmonar idiop.

Otitis media recurrente


Clasificacin de las manifestaciones de ERGE. Montreal 2006

Diagnstico de sndrome tpico de ERGE

El sndrome tpico de reflujo puede diagnosticarse basndose en los sntomas caractersticos, sin pruebas diagnsticas Pirosis: Sensacin de ardor o quemazn retroesternal ascendente

Regurgitacin: Percepcin de la llegada de contenido gstrico o esofgico (amargo o cido) a la boca, sin esfuerzo


Pirosis

Cuando es intensa se irradia hacia los lados del trax,

cuello y mandbula.

Empeora al inclinarse hacia delante, al acostarse y

empeora tiempo despus de las comidas.

Alivia en bipedestacin, tragando saliva o agua y,

sobre todo, tomando anticidos.

Regurgitacin

Provoca tos crnica, laringitis y aspiracin larngea, con

accesos de tos y asfixia que pueden despertar al

paciente mientras duerme.

Puede ocasionar neumona por broncoaspiracin.

Dolor torcico de origen esofgico Dolor torcico no cardiaco o atpico

RGE: causa esofgica ms frecuente de dolor torcico

La arteriopata coronaria siempre se debe descartar

Estudios para investigar RGE incluido un ensayo

teraputico con antisecretores

Sndromes con lesin esofgica

Las complicaciones esofgicas de la ERGE son:

Esofagitis por reflujo 40% Esfago de Barrett 5-25% Estenosis esofgica

Diagnstico: ensayo teraputico con IBP

Mtodo diagnstico ms simple del RGE

Inhibidor de la bomba de protones (IBP) 2 semanas

Utilidad en:

RGE tpico

Dolor torcico atpico

Sntomas extraesofgicos con sntomas tpicos

Sntomas tpicos y respuesta al ensayo teraputico

con IBP: suficiente para el diagnstico de ERGE

Pruebas diagnsticas en ERGE.

Indicaciones

1. Dudas diagnsticas.

2. Identificar complicaciones.

3. Evaluar refractariedad a tratamiento.

Kahrilas PJ. N Engl J Med 2008;359:1700-1707

Pruebas diagnsticas en ERGE.

Secuencia cronolgica

1. Endoscopia digestiva alta.

2. Manometra.

3. pH-metra o IIM ambulatoria.

Kahrilas PJ et al. Gastroenterology 2008;135:1383-91

Gastroscopia en ERGE

Sntomas de alarma (disfagia, anemia, Sd. constitucional, etc.)

Sntomas que no responden al tratamiento

Sntomas persistentes, crnicos (opinin de expertos)

Cribado de esfago de Barrett en pacientes con ERGE con >10

aos de sntomas (opinin de expertos)

Demostracin de la existencia de esofagitis (presente

solo en

Sistema de clasificacin de Los Angeles para la evaluacin endoscpica de la esofagitis por reflujo

Una lesin (o ms) en

la mucosa, no superior

a 5 mm de longitud,

que no se extiende

entre la parte superior

de dos pliegues de la

mucosa.

Grado A

Una lesin (o ms) en

la mucosa, de ms de

5 mm de longitud, que

no se extiende entre la

parte superior de dos

pliegues de la mucosa.

Grado B

Una lesin (o ms) en la

mucosa continua entre la

parte superior de dos o

ms pliegues de la

mucosa, pero que afecta

a menos del 75 % de la

circunferencia esofgica.

Grado C

Una lesin (o ms) en

la mucosa que afecta

al menos al 75 % de la

circunferencia

esofgica.

Grado D

Lundell et al 1999

Esofagitis pptica: Clasificacin endoscpica de Los ngeles

Dent J. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and

further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172-80.

Grado A: Grado B: Grado C: Grado D:

Clasificacin de la esofagitis de Los Angeles

A B

C D

POSIBLE ERGE

Respuesta favorable

(confirma el diagnstico)

Sntomas persistentes,

recidiva precoz o frecuente

Manometra

IIM-pHmetra ambulatoria

Ensayo teraputico

con IBP x 4/8 sem

Doble dosis de

IBP > 8 semanas

ESOFAGOGASTROSCOPIA Esofagitis

Normal

Algoritmo diagnstico

de ERGE

Los sntomas atribuidos a ERGE no se resuelven con

IBP?

Los sntomas no se deben a ERGE?

Objetivos de las pruebas funcionales

esofgicas en la ERGE

Identificar pacientes susceptibles de tratamiento quirrgico.

Excluir otros diagnsticos: pirosis funcional, esfago sensible.

Evaluar la funcin peristltica preoperatoria.

Diagnstico de trastornos motores primarios: acalasia, espasmo esofgico.

Manometra en el estudio preoperatorio de la funcin peristltica del esfago en pacientes considerados para fundoplicatura

La peristalsis interrumpida frecuente y peristalsis disminuida intensa son contraindicaciones relativas para la fundoplicatura. La aperistalsis esofgica es una contraindicacin absoluta para la ciruga antirreflujo.

pHmetra esofgica ambulatoria

Medicin del pH intraesofgico Electrodo esofgico (5 cm EEI) Holter de registro (24 h) Tcnica de eleccin para demostrar la exposicin cida del esfago

pHmetra esofgica ambulatoria. Indicaciones. British Society of Gastroenterology 2006

1. Sntomas sugerentes de ERGE con endoscopia N (sin esofagitis)

2. Sntomas sugerentes de ERGE que no responden a IBP (doble dosis)

3. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico

4. Sospecha de persistencia de reflujo patolgico despus de la ciruga

antireflujo

Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring. Bodger K, Trudgill N. British Society

of Gatsroenterology, Guidelines in Gastroenterology, 2006.

Registro pHmtrico de un paciente sin RGE cido patolgico

Desayuno Comida Siesta Merienda Cena Descanso nocturno Desayuno

pHmetra esofgica ambulatoria Patrones de reflujo cido patolgico:

Mixto

Bipedestacin (corta duracin < 5 min, posprandial,

hipersalivacin, esofagitis leve)

Decbito (duracin prolongada, nocturno, peor calidad

de vida, complicaciones pulmonares,

esofagitis intensa)

Pocas evidencias, estudios observacionales no controlados

Medidas: Evitar alimentos que precipiten reflujo (caf, grasas, chocolate, gas)

Evitar alimentos que produzcan pirosis (ctricos, picantes)

Evitar comportamientos que favorezcan reflujo (intuitivo)

Abandono del tabaco; moderacin consumo alcohol

Evitar el decbito en el perodo postprandial

Elevacin del cabecero de la cama si sntomas nocturnos

Obesidad: evidencia de RGE asociado con obesidad; mejora del RGE con descenso de peso

Evitar frmacos que favorecen el RGE (Ca antag, nitratos, teofilina, anticolinrgicos, etc.)

TRATAMIENTO Son tiles las modificaciones del estilo de vida?

Medicacin

Alcalinos: alivio sintomtico puntual

Procinticos: Metoclopramida, domperidona, cinitaprida

Presin EEI

Beneficio modesto

AntiH2: Ranitidina, famotidina

Eficacia inferior a IBP

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Actan sobre la bomba de protones de la clula

parietal gstrica bloqueando la enzima

H+/K+ATPasa

Tratamiento de eleccin en la ERGE

Superiores a los antiH2 y a los procinticos

Inhibidores de la bomba de protones

Dosis: omeprazol 20 mg

lansoprazol 30 mg

pantoprazol 40 mg

rabeprazol 20 mg

esomeprazol 40 mg

Eficacia teraputica:

Similar de todos los IBP: 90% cicatrizacin de esofagitis a las 8 semanas

Esomeprazol superior en esofagitis graves

Inhibidores de la bomba de protones

El IBP debe tomarse siempre previo a las comidas (idealmente antes del desayuno)

La mayora de los pacientes se controlan con una nica dosis (por ej. omeprazol 20 mg/da)

En casos refractarios: doblar dosis (20 mg antes del desayuno y antes de la cena)

Duracin tratamiento inicial: 4-12 semanas (>en manifestaciones extraesofgicas)

Terapia de mantenimiento con IBP:

Continua a la menor dosis que controle los sntomas

Intermitente o a demanda

Tratamiento de mantenimiento

La recidiva de los sntomas tras la suspensin del tratamiento es la norma

En pacientes con recadas precoces (menos de 3 meses tras suspender tratamiento) y/o esofagitis

moderada-grave (C, D de Los ngeles)

Estrategia: conseguir la mejor situacin clnica con el menor tratamiento posible

Pautas de tratamiento de mantenimiento

1. Continua:

2. Cclicas :

Intermitentes

a demanda del paciente

Cundo valoraremos remitir a ciruga para fundoplicatura?

ERGE que requiere doble dosis IBP a largo plazo y edad

Tratamiento quirrgico de eleccin en la ERGE

Funduplicatura Nissen 360

Cierre de pilares diafragmticos

Acceso laparoscpico

Funduplicatura Toupet 270

Sndromes extraesofgicos

Tos por reflujo y asma por reflujo

Pacientes con tos crnica, particularmente si adems

presencia de pirosis y regurgitacin, y sin otra causa

que justifique la tos, se recomienda tratamiento con

IBP doble dosis durante al menos 2 meses.

Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring. Bodger K, Trudgill

N. British Society of Gatsroenterology, Guidelines in Gastroenterology, 2006.

Laringitis por reflujo (disfona)

Pacientes con disfona, signos larngeos (eritema,

edema o nodularidad), particularmente si adems

presencia de pirosis y regurgitacin, se recomienda

tratamiento con IBP doble dosis durante al menos 2

meses.

Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring. Bodger K, Trudgill

N. British Society of Gatsroenterology, Guidelines in Gastroenterology, 2006.

Metaplasia de Barrett

Diagnstico de esfago de Barrett. Montreal 2006

Esfago de Barrett es la sustitucin del epitelio escamoso esofgico por epitelio columnar o cilndrico, proximal a la unin esofago-gstrica. Requiere la sospecha endoscpica y la confirmacin histolgica (metaplasia intestinal).


La unin escamoso-columnar o lnea Z se encuentra desplazada proximalmente respecto a la unin

esfagogstrica

Normal Barrett

Diagnstico endoscpico de esfago de Barrett

Barrett circunferencial Barrett no circunferencial

Diagnstico endoscpico de esfago de Barrett

Metaplasia Intestinal (MI) con abundantes clulas caliciformes

(globet) que contienen mucina cida.

Biopsias en esfago de Barrett

En poblacin no seleccionada: 1-7%.

En pacientes con sntomas de ERGE: - EB largo (>3 cm): 4%

- EB corto (

1. Tratamiento de la ERGE asociada

2. Vigilancia endoscpica para detectar la

presencia de displasia

3. Tratamiento de la displasia

Abordaje del esfago de Barrett

Semejante al de los pacientes con ERGE sin Barrett.

Adems del control de los sntomas, curacin de las lesiones (de esofagitis) de la mucosa

esofgica.

Tratamiento de ERGE en esfago de Barrett

Para detectar displasia, independientemente de la

longitud del segmento metaplsico:

cada 3-5 aos en ausencia de displasia,

cada 6-12 meses, si displasia de bajo grado

cada 3 meses, si displasia de alto grado

(No obstante, no se ha demostrado que reduzca la mortalidad

por Ca esofgico)

Seguimiento endoscpico del esfago de

Barrett

AGA. Gastroenterology 2011

Toma sistemtica de biopsias de los 4 cuadrantes,

cada 2 cm a lo largo del EB.

Adems deben biopsiarse y/o resecarse todas las

lesiones sospechosas (irregularidades mucosas,

ndulos, bordes elevados de una lcera, estenosis,

erosiones) visibles sobre la mucosa metaplsica.

Vigilancia endoscpica del esfago de Barrett

1. De lesiones localizadas: Reseccin mucosa

endoscpica.

2. De todo el epitelio metaplsico: Tcnicas

ablativas

1. Radiofrecuencia (mtodo HALO)

2. Terapia fotodinmica

3. Termocoagulacin con argn plasma

4. Crioterapia (con nitrgeno congelado)

Tratamiento endoscpico en esfago de

Barrett con displasia de alto grado

Dos tipos de dispositivos:

Circunferencial (HALO 360)

De aplicacin focal (HALO 90)

Radiofrecuencia (HALO)

en Barrett con displasia de alto grado

Displasia de alto grado, sin lesiones endoscpicas visibles

Lesiones nodulares o sobreelevadas que contengan displasia de alto grado o carcinoma

intramucoso: se debe realizar reseccin mucosa

endoscpica de las mismas en primer lugar y RFA

tras su cicatrizacin (metaplasia remanente).

Indicaciones de radiofrecuencia

Tradicionalmente el tratamiento recomendado para la displasia de alto grado o el

adenocarcinoma era la esofaguectoma.

Pero su elevada morbimortalidad y el desarrollo de nuevas tcnicas endoscpicas en los ltimos

aos, ha modificado las recomendaciones.

Tratamiento de esfago de Barrett

con displasia de alto grado y/o adenocarcinoma

erge

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