Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Dr. Manuel Alejandro Martinez Vazquez

DefiniciónERGE como enfermedad

• ERGE: – Es una condición que se desarrolla

cuando el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago causa “molestias” o complicaciones

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Severidad ERGE

Presencia esofagitis

Gastroenterology 2004;126:660

Moduladores del EEIIncrementan el tono del EEI

Disminuyen el tono del EEI

Hormonas y péptidos Gastrina

Motilina

Substancia P

Secretina

Somatostatina

VIP

CCK

Alimentos Proteínas Grasas

Chocolate

Menta

Agentes neurales Alfa agonistas

Beta blqueadores

Colinérgicos

Alfa antagonistas

Beta agonistas

Anticolinérgicos

Factores misceláneos Histamina

Antiácidos

Metoclopramida

Domperidona

Cisaprida

Cinitaprida

Prostaglandina F 2 alfa

Teofilina

Prostaglandina E2 , I2

Serotonina

Meperidina

Morfina

Dopamina

Calcio anatagonistas

Diazepam y barbitúricos

Med Clin North Am 2005;89:243

Factores de riesgo epidemiológico para ERGE

• Demográficos– Edad – Sexo masculino– Raza blanca– Países occidentales– Familiares con ERGE

• Sociales – Alcohol– Tabaco– Estrés psicológico

• Dieta – Obesidad – Dieta alta grasa – Chocolate– Café y cafeína

Med Clin North Am 2005;89:243

Factores patogénicos ERGE

• Factores motilidad – Hipotensión EEI– Relajación transitoria

EEI– Dismotilidad

esofágica

• Factores anatómicos– Hernia Hiatal

• Factores nocivos y protectores– Glándulas

esofágicas – Moco esofágica – Hipercloridria– H.pylori– Reflujo duodeno-

biliar– Saliva

Mecanismos de Reflujo

• Relajación EEI transitorias – Independiente de la deglución – Persiste más de 10 segundos – Acompañan de relajación de la crura del

diafragma – Mediados vagalmente

• Factores que determinan reflujo en rEEIt– Esfuerzo abdominal – Hernia hiatal – Acortamiento esofágico– Duración de la relajación

Mecanismos de Reflujo

• Relajación EEI inducido por la deglución – 5-10% episodios de reflujo– Se asocian a peristalsis ineficaz– Más común asociado a hernia hiatal

• Presión del EEI hipotenso – Reflujo inducido por esfuerzo– Se observa con presiones menores de 5 mmHg– Poco común – En pacientes con esofagitis severa es la causa del

25%– Asociado a Hernia hiatal

Relajación transitoria del EEI

Gastroenterology 2006;131:1725

Gastroenterology 2006;131:1725

Mecanismos de protección contra el reflujo

• Aclaramiento del ácido esofágico– Aclaramiento volumen

• Peristalsis primaria y secundaria • Disfunción peristática (contracción hipotensa

<30)• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave

– Secreción salival y glandular esofágica • Neutraliza pequeñas cantidades de ácido• Tabaquismo, xerostomía, fármacos

– Resistencia del tejido • Defensa epitelial

Factores Gástricos para Reflujo

• Secreción ácida gástrica – Normal en la mayor proporción de sujetos – Elevada en estados de hipersecreción – Papel del H. pylori

• Hipoclorhidria relativa • Mejoría de la secreción ácida despúes del

tratamiento de erradicación con aumento del ERGE

• Reflujo duodenogástrico• Gastroparesia

Cuadro clínico

• Síntomas típicos – Pirosis – Regurgitación

• Síntomas atípicos

– Odinofagia– Hipo – Erupto – Naúsea– Vómito – Dolor abdominal

• Asintomático

• Manifestaciones extraesofágicas – Dolor torácico – Asma – Laringitis por reflujo

• Ronquera• Globo faríngeo• Aclaramiento garganta • Dolor faríngeo

– Tos (ERGE es la tercera causa de tos crónica despúes del asma y el goteo retronasal)

Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos

Síndromes Sintomáticos

Síndromes con Daño esofágico

Asociaciones establecidas

Asociacionespropuestas

1. Síndrome típicoERGE2. Síndrome dolortorácico

1.Esofagitis por reflujo2.Estenosis por reflujo3.Esófago de Barrett4.Adenocarcinoma

1.Síndrome tos por reflujo2.Síndrome Laringitis 3.Síndrome Asma 4.Síndrome erosión dental

1.Faringitis2.Sinusitis3.Fibrosis pulm4.Otitis mediarecurrente

ERGE como síndrome

Diagnóstico diferencial

• Divertículo de Zenker

• Gastroparesia

• Colecistolitiasis

• Enfermedad Ulceropéptica

• Dispepsia funcional

• Cardiopatía isquémica

Med Clin North Am 2005;89:243

Trastornos médicos y condiciones asociados a ERGE

• Condiciones– Embarazo– Hernia hiatal– Hipo crónico

• Neuromusculares – Parálisis cerebral– Síndrome de Down

• Tumores – Gastrinoma

• Complicaciones postoperatorias – Miotomía Heller – Banda gástrica – Gastrectomía Billroth II

• Autoinmunidad – Escleroderma– CREST– EMTC– Sjögren

• Endocrinas – DM– Hipotiroidismo– FQ

• Relacionado procedimientos– SNG– Dilatación neumática – Gastrostomía

Prueba terapéutica con IBP

• Método más simple y definitivo para dx • Respuesta asegura una causa efecto • Debe de ser el primer paso en el paciente

que acude con ERGE por primera vez sin datos de alarma

• Valora respuesta en dos a tres semanas • Usa dosis dobles • Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80%

en dolor torácico

pHmetría

• Estándar de oro para determinar reflujo patológico• Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4

– Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo

• En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del 77-100% y la especificidad del 85-100%

• No hay un valor umbral absoluto para identificar los pacientes con ERGE

• Único estudio que correlaciona síntomas con los episodios de reflujo

• Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional con síntomas

Severidad y Correlación sintomática

Anormal Indice sintomático > 50%Indice sensibilidad síntomas > 10%

Guías de pHmetría ACG

• pHmetría es útil – Documentar exposición anormal al ácido

en pacientes con endoscopia negativa contemplados para cirugía. Se requiere correlación sintomática

– Evaluación de pacientes con endoscopia negativa refractarios a IBP

• En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-on en IBP, capacidad diagnóstica limitada

• Análisis de correlación sintomática para valorar causalidad

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

Guías pHmetría ACG

• pHmetría pudiera ser útil – Valorar respuesta del control del ácido en

pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o Barrett, evidencia limitada

– Evaluar pacientes con síntomas atípicos con endoscopia negativa refractarios a IBP

• En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad

• Realizar correlación sintomática en dolor torácico

• NO está indicado el monitoreo proximal del pH

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

Guías pHmetría ACG

• La bioimpedancia con pHmetría puede ser útil – Evaluación de pacientes con pirosis o

regurgitación refractarios a IBP con endoscopia negativa en el cual el estudio va a cambiar el manejo

– No está probado en síntomas atípicos o extraesofágicos

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

Manometría

• No tiene un papel diagnóstico en ERGE

• Principal utilidad – Evaluación preoperatoria del paciente que

va a cirugía antireflujo para valorar la peristalsis, la presión del EEI y descartar otras patologías

– Una alteración de la peristalsis es una contraindicación relativa para cx antireflujo

Tratamiento Modificación estilo vida

• Posicional – Elevación cabecera

cama (30-45º)– Dormir decúbito

lateral izquierdo– Evitar el supino 2 hrs

postprandial

• Dietéticas – Alto grasa – Cítricos – Tomate

– Café (incluido el descafeinado)

– Chocolate – Alcohol– Menta

• Otros – Dejar de fumar – Pérdida de peso– Evitar B2 agonistas,

calcio antagonistas, anticolinérgicos

Antiácidos

• El carbonato de calcio fue el primer antiácido usado por los griegos para la dispepsia

• Estos agentes proven alivio rápido pero transitorio, requiriendo múltiples dosis

• Es controversial la efectividad para quitar síntomas

• No han demostrado curar la esofagitis

Agentes procinéticos

• Efecto modesto en los estudios con ERGE• Perfil alto de eventos adversos• Metoclopramida (D2 antagonista)

– Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía

• Cisaprida (5HT4 agonista)– Arritmias y muerte cardiaca

• Domperidona (D2 antagonista)– No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y

galactorrea

Antagonistas H2 • Inhiben la secreción ácida uniéndose a los

receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal.

• Histamina es un agente paracrino producido por las cél. Enterocromafines

• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas • Más efectivos en inhibir el ácido nocturno

• EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción CYP450 (cimetidina)

Inhibidores de bomba de protones

• Agentes más efectivos para tratar el ERGE

• Actuán bloqueando la H+/K+ ATPasa localizado en la membrana apical de la célula parietal

• Son prodrogas, absorben en yeyuno

• pK de 5, inactivos hasta que son protonados en el estómago

• Sólo se adhieren a bombas activadas

• El tiempo apropiado para admonistrarse es antes de los alimentos

H2 antag vs IBP en ERGE erosivo

Reflujo nocturno

• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche • 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los

síntomas nocturnos • 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es

el más molesto• Interfiere con la calidad de vida y del sueño • H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno,

los IBP inhiben más la secreción inducida por los alimentos

• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno comparado con 56% con IBP

Estrategias para mejorar la satisfacción del paciente

• Usar agentes apropiados para la severidad del ERGE

• IBP ofecen benificio significativo para aquellas personas que requieren tratamiento diario

• Abordar el escape del ácido nocturno– Añadir segunda dosis de IBP– Añadir H2 antagonistas por la noche – Añadir antiácidos PRN – Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP

ERGE refractario

• Pacientes que continuán con síntomas a pesar de tratamiento farmacológico máximo

• ¿cuáles son las causas que mi paciente continúe con síntomas?– No apego al tratamiento – Administración equivocada – Respuesta idiosincrática a diferentes IBP– Estado de hipersecreción gástrica – Trastorno funcional – Reflujo biliar

NISSEN 360º

TOUPET270º

Cirugía antireflujo

• Incrementa la presión basal del EEI

• Disminuye los episodios de relajación transitoria del EEI

• Inhibe la relajación completa del EEI

Indicaciones cirugía

• Paciente sano con síntomas típicos o atípicos con buena respuesta a IBP que desean un tratamiento alternativo a la medicación

• Pacientes con regurgitación de volumen y síntomas de aspiración no controlados con IBP

Pruebas diagnósticas indicadas antes de una cirugía antireflujo

• Endoscopia– Descartar estenosis, Barrett o displasia

• Esofagograma – Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto

• Manometría– Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis

que excluyan la cirugía • pHmetría

– Pacientes con pobre respuesta a IBP

UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICAQUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS

La cirugía NO esta indicada

• En pacientes sin evidencia de reflujo– Endoscopia normal – No respuesta a IBP (dosis altas)– pHmetría o Bioimpedancia normales

• En pacientes con síntomas atípicos con respuesta pobre a IBP

• Pacientes con diagnóstico alterno– Acalasia – Escleroderma

Cirugía antireflujo

• Alivia los síntomas en el 90% de los casos

• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5 años (centros especializados)

• Centros de bajo volumen recaída del 32%

• 7% requieren de nuevo una cirugía correctiva

• 60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía

Complicaciones Cx antireflujo

• Disfagia

• Incapacidad de eruptar

• Diarrea

• Flatulencia excesiva

25% CASOS25% CASOS

SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN Fundoplicatura muy cerrada Fundoplicatura desplazada Daño inadvertido al nervio vago