ERGE.IX CONGRESO PENINSULAR.Dr. Fernando Bernal Sahagún.

Mayo del 2005

ERGE.IX CONGRESO PENINSULAR.Dr. Fernando Bernal Sahagún.

Mayo del 2005

ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

Introducción.

Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.

El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido.

El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando:

“calidad de vida”

Introducción.

7% población presenta pirosis diaria, 14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo.La mayoría de los pacientes se automedican.

Introducción

La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta

por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento.

Coordinación Esófago , EEI y Estómago

Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

BombaBombaMotilidad

SalivaGravedadAnatomía

VálvulaVálvulaPresión

LongitudPosición

ReservorioReservorioPresión

DilataciónVaciamientoSecreción

Mecanismos Anti-reflujo

Presión intrínseca de EEI

Presión extrínseca de las cruras

Situación intrabadominal

Ligamento frenoesofágico

Ángulo de His

Presión intrínseca de EEI

Presión extrínseca de las cruras

Situación intrabadominal

Ligamento frenoesofágico

Ángulo de His

Saliva

Depuración

Esfínter Esofágico Inferior

Resistencia tisular

Peristalsis

Vaciamiento Gástrico

Barrera de moco, Gravedad.

Factores protectoresFactores protectores

• Hernia hiatalHernia hiatal

• Reflujo ácido y de Reflujo ácido y de pepsina pepsina

• Reflujo alcalinoReflujo alcalino

• Alteración motilidadAlteración motilidad

.Factores agresoresFactores agresores

Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico

PROTECTORES AGRESORES

ENFERMEDAD POR ENFERMEDAD POR REFLUJO REFLUJO

GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

AGRESORES

PROTECTORES

AGRESORES

PROTECTORES

E.R.G.E.

Enfermedad por reflujo gastro-esofágico.

Definiciones No hay aceptación mundial

Erge: Erge: Afección clínica sintomática y / o . . - alteración histopatológica producida por . la exposición anormal al contenido gástrico.

Erne: Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva.

Hernia hiatal: Hernia hiatal: defecto anatómico.

En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE

ERNE es una variante de ERGE

En ERNE: predominan síntomas típicos

La endoscopia será “negativa” a esofagitis.

La biopsia no necesariamente será útil

En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE

ERNE es una variante de ERGE

En ERNE: predominan síntomas típicos

La endoscopia será “negativa” a esofagitis.

La biopsia no necesariamente será útil

E R N E

Enfermedad por reflujo no erosiva

Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999

HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITISVista por arriba

E R N E

ERGE Anillo de Schatzky

Relación con hernia hiatal y ERGE

Anillo fibroso, cubierto por epitelio escamoso, con inflamación de la submucosa e hipertrofia muscular.

Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Esofagitis

Ulcera

Metaplasia

Laringeas

Caries dental

Pulmonares

Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18

Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Metaplasia

Cáncer

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínicoCuadro clínico

RadiografíaRadiografía

Endoscopia (97%)Endoscopia (97%)

Manometría Manometría

Peachimetría de 24 Peachimetría de 24 horas(96%)horas(96%)

Prueba de supresión de ácido.

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)

PIROSIS (AGRURAS)PIROSIS (AGRURAS)

REGURGITACIONES ACIDASREGURGITACIONES ACIDAS

ERUCTOSERUCTOS

SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.

HIPOHIPO

DOLOR EPIGASTRICO.DOLOR EPIGASTRICO.

ODINOFAGIA.ODINOFAGIA.

POSTPRANDIALES Y POSTURALESPOSTPRANDIALES Y POSTURALES

(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA

Una de las características más importantes, Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones.consciente para defenderse de las micro aspiraciones.

Estos síntomas le impiden dormir y en Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.nocturno.

ERGEDIAGNOSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA

(ATÍPICA)

DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.

BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.

ASMA

CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)

MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.

ARRITMIAS.

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DISFAGIADISFAGIA

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO

ATAQUE AL ESTADO GENERALATAQUE AL ESTADO GENERAL

ANEMIAANEMIA

COMPLICACION

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y no debe usarse como tamizaje

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y no debe usarse como tamizaje

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEDE CONTRASTE

Sintomáticos 25-75%Sintomáticos 25-75%

Falsos positivos 20%Falsos positivos 20%

Esofagitis: Esofagitis:

Severa 98.7%Severa 98.7%

Moderada 81.6%Moderada 81.6%

Leve 24.6%Leve 24.6%

Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

ESTENOSIS POR REFLUJO

•UTIL PARA LAS COMPLICACIONES UTIL PARA LAS COMPLICACIONES

•PERMITE VALORAR DE MANERA PERMITE VALORAR DE MANERA

COMPLETA EL ORGANOCOMPLETA EL ORGANO

•PLANEAR LA ESTRATEGIA DE PLANEAR LA ESTRATEGIA DE

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

MÉDICOMÉDICO

DILATACIÓN DILATACIÓN

CIRUGÍACIRUGÍA

ESOFAGOGRAMA CON ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE

ERGE Manometría.

Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico.

Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general.

En nuestro país es un método poco disponible.

ERGE Manometría

Presiones del esfínter menores de 10

mm de Hg, se observan en el reflujo

patológico ( presión normal de 13 a

20 mm de Hg.)

Es también muy importante valorar la

motilidad del esófago.

ERGE

phmetría de 24 horas

o Consiste en colocar al paciente una

pequeña sonda en el esófago terminal y en

el estomago, mide el contacto del ácido

con la mucosa esofágica, relacionando la

acidez, con los síntomas, los alimentos, las

emociones, el trabajo, el sueño, etc.

o Esto nos permite correlacionar el cuadro

clínico con lo que sucede en el paciente.

ERGE

pHmetría de 24 horas

o Para muchos autores este es el

Estándar de oro y es indispensable

para decidir el tratamiento quirúrgico.

o Desgraciadamente es un estudio

costoso y de poca disponibilidad en

nuestro medio.

ERGEERGE Estudio Endoscópico Estudio Endoscópico..

Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis

El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.

Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis

El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.

Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

E R G E

Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo

50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE

Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo

50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE

Diagnóstico endoscópico

The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

ERGE ERGE DDiagnóstico endoscópicoiagnóstico endoscópico

Personal, equipo e instalaciones adecuadosPocas contraindicaciones y complicaciones.Mejor indicación en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy útiles.ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

Personal, equipo e instalaciones adecuadosPocas contraindicaciones y complicaciones.Mejor indicación en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy útiles.ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

E R G E

S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O

S í n t o m a s r e c u r r e n t e s

e n d o s c o p i a S I

S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s

e n d o s c o p i a S I

E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s

C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )

ERGEERGE

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E R G E

S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O

S í n t o m a s r e c u r r e n t e s

e n d o s c o p i a S I

S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s

e n d o s c o p i a S I

E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s

C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )

ERGE

INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO

ERGE - ESOFAGITIS

I : lesión única, erosiva o exudativa.II : lesiones múltiples, erosivas o exudativas,

pueden ser confluentes.III: lesiones erosivas o exudativas,

circunferencialesIV: cualquiera de las anteriores, más úlcera o

con estenosis y/o esófago corto.V: Barrett con o sin lesiones de I a III

I : lesión única, erosiva o exudativa.II : lesiones múltiples, erosivas o exudativas,

pueden ser confluentes.III: lesiones erosivas o exudativas,

circunferencialesIV: cualquiera de las anteriores, más úlcera o

con estenosis y/o esófago corto.V: Barrett con o sin lesiones de I a III

Clasificación modificadaClasificación modificadade Savary-Millerde Savary-Miller

Ollyo JB Gastroenterology 1990; 98-100

Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.

ERGE Esofagitis.ERGE Esofagitis.

Lesión única, o Lesión única, o aisladas, lineal ú aisladas, lineal ú oval, erosiva o oval, erosiva o exudativa, que exudativa, que involucra solo un involucra solo un pliegue pliegue longitudinal.longitudinal.

Grado I de Savary-Miller

Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran más de un pliegue longitudinal

ERGE. Esofagitis

Esofagitis grado II de Savary-Miller

ERGE. Esofagitis.

Lesiones erosivas ó exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esófago.

Esofagitis grado III de Savary-Miller

ERGE. Esofagitis.

Lesiones crónicas que incluyen úlcera, estenosis y/o esófago corto, y que pueden acompañarse de lesiones grado I a III

Lesiones crónicas que incluyen úlcera, estenosis y/o esófago corto, y que pueden acompañarse de lesiones grado I a III

Esofagitis grado IV de Savary-Miller

ERGE Esofagitis.

Mucosa de Barrett Mucosa de Barrett

con o sin lesiones con o sin lesiones

grado I a IIIgrado I a III

Esofagitis grado V de Savary-Miller

Se refiere exclusivamente a la esofagitis

no incluye los cambios de metaplasia (Barrett) , estenosis o úlcera péptica.

Clasificación de Los AngelesClasificación de Los Angeles

Clasificación Endoscópica de Los Ángeles (1996)

Grado A: Una o más erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios.

Grado B: una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios.

Grado C: una o más erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esófago.

Grado D: una o más erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esófago.

Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

A B

GRADOSGRADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELESCLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES

C D

AA

AA BB

CC DD

ERGE TrERGE Tratamientoatamiento

Medidas mecánicasMedidas mecánicas

Modificación dietética Modificación dietética y hábitos socialesy hábitos sociales

Reducción de la acidez Reducción de la acidez gástricagástrica

Fármacos tónicos del Fármacos tónicos del EEI.EEI.

Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edición. 1991.

ERGE ERGE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS MEDIDAS DIETÉTICASDIETÉTICAS

BAJAR DE PESOBAJAR DE PESOFRACCIONAR FRACCIONAR COMIDASCOMIDASEVITAR AEROFAGIAEVITAR AEROFAGIANO FUMARNO FUMAREVITAR LICOREVITAR LICORIRRITANTESIRRITANTES

ERGE TRATAMIENTO

MEDIDAS MECÁNICAS

MasticaciónMasticación Evitar decúbitoEvitar decúbito Evitar movimientosEvitar movimientosEvitar presión Evitar presión abdominalabdominal

15 cm15 cm

ERGE. TRATAMIENTOERGE. TRATAMIENTO

AntiácidosAntiácidos

Bloqueo h2Bloqueo h2

Bloqueo bombaBloqueo bomba

ProcinéticosProcinéticos

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

ERGE.

ANTIACIDOS Se utilizan como sintomáticos, no

como tratamiento de base.Solo se deben usar los no

absorbibles (Sales de aluminio y magnesio).

Se administran 2 o 3 horas después de los alimentos.

ERGE

BLOQUEADORES H2

(Por tiempo de aparición) Cimetidina Ranitidina Nizatidina Roxatidina (No disponible en México) Famotidina

ERGE.

BLOQUEADORES H2

(Por potencia relativa)

CIMETIDINA........1

RANITIDINA......7 a 20

FAMOTIDINA..........40 a 100.

ERGE.

RANITIDINA. Es el inhibidor H2 más usado, también

tiene efectos, aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina como ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia).

Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas.

ERGE.

FAMOTIDINA

La famotidina es el más potente de los inhibidores H2, y el de vida media mas prolongada, por lo que puede ser usada como dosis única nocturna.

ERGE.

BLOQUEADORES DE LA BOMBA Son los más potentes inhibidores de la

acidez gástrica. Se combinan con la enzima encargada

de captar los hidrogeniones en la célula parietal.

A mayor dosis mayor inhibición. Su efecto dura 24 horas.

ERGE.

BLOQUEADORES DE LA BOMBADosis diaria

Omeprazol 20-40 mg.

Lanzoprazol 30 mg.

Pantoprazol 40 mg.

Rabeprazol 20 mg.

Esomeprazol 40 mg

ERGE.

BLOQUEADORES DE BOMBAAlgunos pacientes, tienen síntomas

nocturnos el llamado “ESCAPE ACIDO NOCTURNO” por lo que su efecto debe ser reforzado por otro inhibidor nocturno ( H2).

O usar un bloqueador con efecto más prolongado (Pantoprazol magnésico).

ERGE.

GASTROCINETICOS.

METOCLOPRAMIDADOMPERIDONECISPRIDACINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, están indicados en especial si hay trastorno de

vaciamiento gástrico, se pueden usar como coadyudantes, nunca como

medicamentos de base.

•Mala respuestaMala respuesta

•Hernia Hiatal grandeHernia Hiatal grande

•Esofagitis grave Esofagitis grave

•ComplicacionesComplicaciones

•Jóvenes ?Jóvenes ?

•Otras ?Otras ?

ERGEERGEINDICACIONES PARA CIRUGIAINDICACIONES PARA CIRUGIA

CAMBIOS POSTQUIRURGICOSCAMBIOS POSTQUIRURGICOS

DeseablesDeseables

Principios de Tratamiento Principios de Tratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

Restablecer presión del EEI,

al doble de gástrica

Esófago abdominal 1.5-2 cm

Relajación del EEI con deglución. Conservar vagos.

Sin tensión.

Schwartz.Principios de Cirugía. 7 edi. 1999. Cap 23

ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS

INYECCIÓN DE SUBSTANCIAS

a.- Aumento en grosor de EEI

VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES.

RADIOFRECUENCIA (STRETTA)

GASTROPLASTIAS.

a.- SUTURAS.

b.- ENGRAPADORA

REFLUJO GASTROESOFAGICONUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS

Inyección de sustancias inertes.

• Agentes que abultan (baja viscosidad ycambiarse a un estado sólido)

• Se inyecta cerca de la UEC( en lasubmucosa o profunda “Fluoroscopia”)

• Enterix: polímero. (etinil-vinil-alcohol)

• Existe un aumento de la presión y evitael reflujo

REFLUJO GASTROESOFAGICONUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS

• Válvulas protésicas artificiales Prótesis expandible de hidrógeno miniatura

(modelo experimental en animales, inserción de prótesis en la submucosa del área donde se ubica el EEI).

Experiencia: Estudio piloto 9 pts.

Mejoría significante en la calidad de vida ERGE

Se comprobó la colocación adecuada por UE en 8/9 pacientes. Complicaciones mínimas.

Se reservan datos a largo tiempo.

Procedimiento de Stretta

SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL

Pre Post

ePTFE Pledgets & Pre-tied 2-0 Suture

Endoscopic Tissue Retractor

Gastroscope

Técnica

Plicator ynd gastroscopio en retroflexion en UEG

Brazos abiertosy retractor de tejido hasta la serosa

Pared gástrica retraída

Cierre de los brazos y colocacion del nudo (implante)

Resultado

1 2 3

44 55

Conclusiones

La unión E-G, es compleja anatómica La unión E-G, es compleja anatómica y fisiológicamente.y fisiológicamente.

La ERGE es multicasual.La ERGE es multicasual.

La vía final es el aumento de la La vía final es el aumento de la exposición anormal al ácidoexposición anormal al ácido

El diagnóstico es clínico y El diagnóstico es clínico y endoscópico y debe fundamentarse.endoscópico y debe fundamentarse.

El tratamiento debe ser El tratamiento debe ser multidisciplinariomultidisciplinario..

GRACIASGRACIASGRACIASGRACIAS