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ERGE.IX CONGRESO PENINSULAR.Dr. Fernando Bernal Sahagún.
Mayo del 2005
ERGE.IX CONGRESO PENINSULAR.Dr. Fernando Bernal Sahagún.
Mayo del 2005
ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO
ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO
Introducción.
Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.
El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido.
El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando:
“calidad de vida”
Introducción.
7% población presenta pirosis diaria, 14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo.La mayoría de los pacientes se automedican.
Introducción
La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta
por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento.
Coordinación Esófago , EEI y Estómago
Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18
BombaBombaMotilidad
SalivaGravedadAnatomía
VálvulaVálvulaPresión
LongitudPosición
ReservorioReservorioPresión
DilataciónVaciamientoSecreción
Mecanismos Anti-reflujo
Presión intrínseca de EEI
Presión extrínseca de las cruras
Situación intrabadominal
Ligamento frenoesofágico
Ángulo de His
Presión intrínseca de EEI
Presión extrínseca de las cruras
Situación intrabadominal
Ligamento frenoesofágico
Ángulo de His
Saliva
Depuración
Esfínter Esofágico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gástrico
Barrera de moco, Gravedad.
Factores protectoresFactores protectores
• Hernia hiatalHernia hiatal
• Reflujo ácido y de Reflujo ácido y de pepsina pepsina
• Reflujo alcalinoReflujo alcalino
• Alteración motilidadAlteración motilidad
.Factores agresoresFactores agresores
Enfermedad por reflujo gastro-esofágico.
Definiciones No hay aceptación mundial
Erge: Erge: Afección clínica sintomática y / o . . - alteración histopatológica producida por . la exposición anormal al contenido gástrico.
Erne: Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva.
Hernia hiatal: Hernia hiatal: defecto anatómico.
En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE
ERNE es una variante de ERGE
En ERNE: predominan síntomas típicos
La endoscopia será “negativa” a esofagitis.
La biopsia no necesariamente será útil
En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE
ERNE es una variante de ERGE
En ERNE: predominan síntomas típicos
La endoscopia será “negativa” a esofagitis.
La biopsia no necesariamente será útil
E R N E
Enfermedad por reflujo no erosiva
Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999
ERGE Anillo de Schatzky
Relación con hernia hiatal y ERGE
Anillo fibroso, cubierto por epitelio escamoso, con inflamación de la submucosa e hipertrofia muscular.
Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares
Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18
Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Metaplasia
Cáncer
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínicoCuadro clínico
RadiografíaRadiografía
Endoscopia (97%)Endoscopia (97%)
Manometría Manometría
Peachimetría de 24 Peachimetría de 24 horas(96%)horas(96%)
Prueba de supresión de ácido.
ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)
PIROSIS (AGRURAS)PIROSIS (AGRURAS)
REGURGITACIONES ACIDASREGURGITACIONES ACIDAS
ERUCTOSERUCTOS
SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
HIPOHIPO
DOLOR EPIGASTRICO.DOLOR EPIGASTRICO.
ODINOFAGIA.ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALESPOSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)
ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA
Una de las características más importantes, Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones.consciente para defenderse de las micro aspiraciones.
Estos síntomas le impiden dormir y en Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.nocturno.
ERGEDIAGNOSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA
(ATÍPICA)
DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.
BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.
ASMA
CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)
MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
ARRITMIAS.
ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DISFAGIADISFAGIA
HEMORRAGIAHEMORRAGIA
PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO
ATAQUE AL ESTADO GENERALATAQUE AL ESTADO GENERAL
ANEMIAANEMIA
COMPLICACION
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
ESOFAGOGRAMA CON MEDIO ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEDE CONTRASTE
Sintomáticos 25-75%Sintomáticos 25-75%
Falsos positivos 20%Falsos positivos 20%
Esofagitis: Esofagitis:
Severa 98.7%Severa 98.7%
Moderada 81.6%Moderada 81.6%
Leve 24.6%Leve 24.6%
Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.
ESTENOSIS POR REFLUJO
•UTIL PARA LAS COMPLICACIONES UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
•PERMITE VALORAR DE MANERA PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANOCOMPLETA EL ORGANO
•PLANEAR LA ESTRATEGIA DE PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
MÉDICOMÉDICO
DILATACIÓN DILATACIÓN
CIRUGÍACIRUGÍA
ESOFAGOGRAMA CON ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE
ERGE Manometría.
Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico.
Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general.
En nuestro país es un método poco disponible.
ERGE Manometría
Presiones del esfínter menores de 10
mm de Hg, se observan en el reflujo
patológico ( presión normal de 13 a
20 mm de Hg.)
Es también muy importante valorar la
motilidad del esófago.
ERGE
phmetría de 24 horas
o Consiste en colocar al paciente una
pequeña sonda en el esófago terminal y en
el estomago, mide el contacto del ácido
con la mucosa esofágica, relacionando la
acidez, con los síntomas, los alimentos, las
emociones, el trabajo, el sueño, etc.
o Esto nos permite correlacionar el cuadro
clínico con lo que sucede en el paciente.
ERGE
pHmetría de 24 horas
o Para muchos autores este es el
Estándar de oro y es indispensable
para decidir el tratamiento quirúrgico.
o Desgraciadamente es un estudio
costoso y de poca disponibilidad en
nuestro medio.
ERGEERGE Estudio Endoscópico Estudio Endoscópico..
Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis
El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.
Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis
El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.
Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.
E R G E
Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo
50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE
Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo
50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE
Diagnóstico endoscópico
The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5
ERGE ERGE DDiagnóstico endoscópicoiagnóstico endoscópico
Personal, equipo e instalaciones adecuadosPocas contraindicaciones y complicaciones.Mejor indicación en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy útiles.ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.
Personal, equipo e instalaciones adecuadosPocas contraindicaciones y complicaciones.Mejor indicación en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy útiles.ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.
E R G E
S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O
S í n t o m a s r e c u r r e n t e s
e n d o s c o p i a S I
S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s
e n d o s c o p i a S I
E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s
C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )
ERGEERGE
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E R G E
S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O
S í n t o m a s r e c u r r e n t e s
e n d o s c o p i a S I
S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s
e n d o s c o p i a S I
E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s
C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )
ERGE
INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO
ERGE - ESOFAGITIS
I : lesión única, erosiva o exudativa.II : lesiones múltiples, erosivas o exudativas,
pueden ser confluentes.III: lesiones erosivas o exudativas,
circunferencialesIV: cualquiera de las anteriores, más úlcera o
con estenosis y/o esófago corto.V: Barrett con o sin lesiones de I a III
I : lesión única, erosiva o exudativa.II : lesiones múltiples, erosivas o exudativas,
pueden ser confluentes.III: lesiones erosivas o exudativas,
circunferencialesIV: cualquiera de las anteriores, más úlcera o
con estenosis y/o esófago corto.V: Barrett con o sin lesiones de I a III
Clasificación modificadaClasificación modificadade Savary-Millerde Savary-Miller
Ollyo JB Gastroenterology 1990; 98-100
Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.
ERGE Esofagitis.ERGE Esofagitis.
Lesión única, o Lesión única, o aisladas, lineal ú aisladas, lineal ú oval, erosiva o oval, erosiva o exudativa, que exudativa, que involucra solo un involucra solo un pliegue pliegue longitudinal.longitudinal.
Grado I de Savary-Miller
Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran más de un pliegue longitudinal
ERGE. Esofagitis
Esofagitis grado II de Savary-Miller
ERGE. Esofagitis.
Lesiones erosivas ó exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esófago.
Esofagitis grado III de Savary-Miller
ERGE. Esofagitis.
Lesiones crónicas que incluyen úlcera, estenosis y/o esófago corto, y que pueden acompañarse de lesiones grado I a III
Lesiones crónicas que incluyen úlcera, estenosis y/o esófago corto, y que pueden acompañarse de lesiones grado I a III
Esofagitis grado IV de Savary-Miller
ERGE Esofagitis.
Mucosa de Barrett Mucosa de Barrett
con o sin lesiones con o sin lesiones
grado I a IIIgrado I a III
Esofagitis grado V de Savary-Miller
Se refiere exclusivamente a la esofagitis
no incluye los cambios de metaplasia (Barrett) , estenosis o úlcera péptica.
Clasificación de Los AngelesClasificación de Los Angeles
Clasificación Endoscópica de Los Ángeles (1996)
Grado A: Una o más erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios.
Grado B: una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios.
Grado C: una o más erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esófago.
Grado D: una o más erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esófago.
Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.
ERGE TrERGE Tratamientoatamiento
Medidas mecánicasMedidas mecánicas
Modificación dietética Modificación dietética y hábitos socialesy hábitos sociales
Reducción de la acidez Reducción de la acidez gástricagástrica
Fármacos tónicos del Fármacos tónicos del EEI.EEI.
Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edición. 1991.
ERGE ERGE TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDIDAS MEDIDAS DIETÉTICASDIETÉTICAS
BAJAR DE PESOBAJAR DE PESOFRACCIONAR FRACCIONAR COMIDASCOMIDASEVITAR AEROFAGIAEVITAR AEROFAGIANO FUMARNO FUMAREVITAR LICOREVITAR LICORIRRITANTESIRRITANTES
ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS MECÁNICAS
MasticaciónMasticación Evitar decúbitoEvitar decúbito Evitar movimientosEvitar movimientosEvitar presión Evitar presión abdominalabdominal
15 cm15 cm
ERGE. TRATAMIENTOERGE. TRATAMIENTO
AntiácidosAntiácidos
Bloqueo h2Bloqueo h2
Bloqueo bombaBloqueo bomba
ProcinéticosProcinéticos
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
ERGE.
ANTIACIDOS Se utilizan como sintomáticos, no
como tratamiento de base.Solo se deben usar los no
absorbibles (Sales de aluminio y magnesio).
Se administran 2 o 3 horas después de los alimentos.
ERGE
BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparición) Cimetidina Ranitidina Nizatidina Roxatidina (No disponible en México) Famotidina
ERGE.
BLOQUEADORES H2
(Por potencia relativa)
CIMETIDINA........1
RANITIDINA......7 a 20
FAMOTIDINA..........40 a 100.
ERGE.
RANITIDINA. Es el inhibidor H2 más usado, también
tiene efectos, aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina como ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia).
Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas.
ERGE.
FAMOTIDINA
La famotidina es el más potente de los inhibidores H2, y el de vida media mas prolongada, por lo que puede ser usada como dosis única nocturna.
ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA Son los más potentes inhibidores de la
acidez gástrica. Se combinan con la enzima encargada
de captar los hidrogeniones en la célula parietal.
A mayor dosis mayor inhibición. Su efecto dura 24 horas.
ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBADosis diaria
Omeprazol 20-40 mg.
Lanzoprazol 30 mg.
Pantoprazol 40 mg.
Rabeprazol 20 mg.
Esomeprazol 40 mg
ERGE.
BLOQUEADORES DE BOMBAAlgunos pacientes, tienen síntomas
nocturnos el llamado “ESCAPE ACIDO NOCTURNO” por lo que su efecto debe ser reforzado por otro inhibidor nocturno ( H2).
O usar un bloqueador con efecto más prolongado (Pantoprazol magnésico).
ERGE.
GASTROCINETICOS.
METOCLOPRAMIDADOMPERIDONECISPRIDACINTAPRIDA.
Su utilidad es muy limitada, están indicados en especial si hay trastorno de
vaciamiento gástrico, se pueden usar como coadyudantes, nunca como
medicamentos de base.
•Mala respuestaMala respuesta
•Hernia Hiatal grandeHernia Hiatal grande
•Esofagitis grave Esofagitis grave
•ComplicacionesComplicaciones
•Jóvenes ?Jóvenes ?
•Otras ?Otras ?
ERGEERGEINDICACIONES PARA CIRUGIAINDICACIONES PARA CIRUGIA
Principios de Tratamiento Principios de Tratamiento QuirúrgicoQuirúrgico
Restablecer presión del EEI,
al doble de gástrica
Esófago abdominal 1.5-2 cm
Relajación del EEI con deglución. Conservar vagos.
Sin tensión.
Schwartz.Principios de Cirugía. 7 edi. 1999. Cap 23
ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS
INYECCIÓN DE SUBSTANCIAS
a.- Aumento en grosor de EEI
VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES.
RADIOFRECUENCIA (STRETTA)
GASTROPLASTIAS.
a.- SUTURAS.
b.- ENGRAPADORA
REFLUJO GASTROESOFAGICONUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS
Inyección de sustancias inertes.
• Agentes que abultan (baja viscosidad ycambiarse a un estado sólido)
• Se inyecta cerca de la UEC( en lasubmucosa o profunda “Fluoroscopia”)
• Enterix: polímero. (etinil-vinil-alcohol)
• Existe un aumento de la presión y evitael reflujo
REFLUJO GASTROESOFAGICONUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS
• Válvulas protésicas artificiales Prótesis expandible de hidrógeno miniatura
(modelo experimental en animales, inserción de prótesis en la submucosa del área donde se ubica el EEI).
Experiencia: Estudio piloto 9 pts.
Mejoría significante en la calidad de vida ERGE
Se comprobó la colocación adecuada por UE en 8/9 pacientes. Complicaciones mínimas.
Se reservan datos a largo tiempo.
Técnica
Plicator ynd gastroscopio en retroflexion en UEG
Brazos abiertosy retractor de tejido hasta la serosa
Pared gástrica retraída
Cierre de los brazos y colocacion del nudo (implante)
Resultado
1 2 3
44 55
Conclusiones
La unión E-G, es compleja anatómica La unión E-G, es compleja anatómica y fisiológicamente.y fisiológicamente.
La ERGE es multicasual.La ERGE es multicasual.
La vía final es el aumento de la La vía final es el aumento de la exposición anormal al ácidoexposición anormal al ácido
El diagnóstico es clínico y El diagnóstico es clínico y endoscópico y debe fundamentarse.endoscópico y debe fundamentarse.
El tratamiento debe ser El tratamiento debe ser multidisciplinariomultidisciplinario..