erge pediatria

Marco Polo Peralta Álvarez

OBJETIVOS

Identificar concepto,los factores de riesgo y conocer los criterios de diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),

Conocer la indicación e interpretación de los estudios de gabinete, el tratamiento médico y las indicaciones de tratamiento quirúrgico en la enfermedad por reflujo gastroesofágico..

DEFINICIÓN

RGE proceso fisiológico normal en lactantes, niños y adultos sanos, duración< 3 minutos, postprandial con pocos o ningún síntoma

El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso de contenido gástrico hacia el esófago .

ERGE como la presencia de síntomas o complicaciones del RGE.

Regurgitaciones Del Lactante. (Antes Reflujo fisiológico)

Trastorno gastrointestinal

funcional retorno

involuntario hacia la boca de

alimentos previamente

tragados y/o de las

secreciones gástricas.

Ocurre en > 50% de los

lactantes

1er añocondición benigna y autolimitada no requiere estudios de gabinete ni tratamiento farmacológico.

4 meses 67% a 75%.

• A los 12 meses, sólo el 5%

regurgitará una vez al día.

• Resolución espontánea

antes de 2 años de edad.

Clínica

Lactantes que regurgitan con frecuencia pero que siguen una ganancia ponderal adecuada sin síntomas ni complicaciones.

Diagnóstico de Regurgitación del Lactante.

• 1. Historia de dos o tres regurgitaciones diarias durante

un mínimo de 3 semanas.

• 2. No presenta náuseas, hematemesis, aspiración,

apneas, retraso del desarrollo ni posturas anómalas.

• 3. Lactante sano entre 1-12 meses.

• 4. No presenta signos ni síntomas de alteración

metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso

central (SNC) que explique los síntomas.

Los criterios diagnósticos incluyen:

Diagnóstico diferencial

Con procesos que pueden provocar un “reflujo gastroesofágico secundario

Tratamiento(EDUCAR!)

Convencer a los padres que

el niño no necesita ningún

examen complementario y

que mejorará con el tiempo.

(Con la ablactación y al

adoptar posiciones erectas).

Evitar investigaciones,

medicaciones y cambios

alimentarios innecesarios

Reconsiderar la actitud

diagnóstica y terapéutica si

persiste la sintomatología

hacia los 18-24 meses de

edad

El contenido gástrico refluido hacia el esófago y, a veces, hasta orofaringe produce síntomas, se habla de ERGE.

ERGE: introducción

Epidemiología:

Frecuencia de 1:500 niños entre el nacimiento y los15 años.

Más frecuente en:

Daño neurológico asociado a trastornos de motilidad o deglución.

Atresia esofágica.

Hernia diafragmática.

Displasia broncopulmonar.

Obesidad.

Antecedentes familiares de ERGE.

Arancibia M. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Medwave.2009 .

Actividad motora

propulsiva desorganizada

del cuerpo esofágico

Presión disminuida del

esfínter esofágico

inferior

Retraso en el

vaciamiento gástrico e

hipersecreción de

ácido por el estómago

Mecanismo fisiopatológico más

importante en ERGE Relajaciones

transitorias del esfínter esofágico

inferior :relajaciones que ocurren sin

deglución.

Fisiopatogenía

Dificultad en el aclaramiento esofágico

Defensas mucosas Esofágicas deficientes

Relajación inapropiada y transitoria del esfínter esofágico inferior

Secreción de ácido y pepsina normal o aumentada.

Incompetencia pilórica con reflujo biliar.

Vaciamiento gástrico retardado

Disminución en la presión del EEI

El material refluido puede:

Producir lesiones

locales en esófago

(esofagitis) y/o en

vías respiratorias

(p. Ej., Laringitis);

Microaspiraciones

(neumonía

aspirativa,

broncopatías),

Ser origen de

reflejos que

provoquen

laringospasmo y/o

broncospasmo.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Infantil

Factores que determinan las manifestaciones esofágicas:

Duración de la exposición esofágica.

Causticidad del producto refluido.

Susceptibilidad del esófago al daño.

Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.

ERGE: clínica

En lactantes: regurgitación postprandial,hipo, signos de esofagitis (irritación, tos,hiporexia), apnea obstructiva, estridor,enfermedad de vías aéreas y pobreganancia de peso.


ERGE: clínica

Niños mayores: pirosis, epigastralgia,nausea, asma, sinusitis o laringitis.


ERGE: clínica

Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.

Diagnóstico

• Excluir otras patologias que cursan con

regurgitacion y vomitos y determinar

comorbilidades de ERGE

• No existen síntomas caracteristicos al 100% en

• En niños mayores y adolescentes la historia

clinica y examinación física seran suficientes para

el diagnostico de ERGE si los sintomas son

tipicos

Historia

y EF

ERGE: diagnóstico

Historia clínica.

Cuestionarios estandarizados para niños mayores: cuestionario del reflujo gastroesofágico infantil I-GERQ.

Exploración física.

Villalpando C, Ura H, del Río N et al. Asociación de asma, obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Bol Med Hosp Infant Mex. 2009; 66: 153-59.

• valida de cuantificar la exposición ácida con rangos

establecidos

• Reflujo ácido patológico no se correlaciona con la

gravedad de los síntomas.

• En los niños la esofagitis documentada, con monitoreo

normal del pH sugiere un diagnóstico diferente de ERGE.

• Monitoreo del pH esofágico es útil para evaluar la

eficacia de la terapia antisecretora.

• Puede ser útil para correlacionar los síntomas (por

ejemplo, tos, dolor de pecho) con episodios de reflujo

ácido

Monitoreo

del pH

esofágico

ERGE: diagnóstico

Monitorización del pH esofágico.

Gold standard.

A nivel correspondiente al 87% de ladistancia entre EEI y narinas.

Se considera reflujo cuando el descensodel pH es < 4 durante más de 15 min.

Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164.Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.

ERGE: diagnóstico

• pHmetría (indicaciones):

Para definir el diagnostico y orientar el tratamiento.

Ante ciertos síntomas atípicos no gastrointestinales.

Como prueba de respuesta terapéutica.

Antes de hacer funduplicatura y postfunduplicaturaante la persistencia o recurrencia de síntomas.

• Sensibilidad de 87-93.3% y especificidad de 92.9-97%.


•Lactantes con pausas de apnea.

•Episodios aparentemente amenazadores para la vida

•Asma refractario al tratamiento.

•Otros síntomas respiratorios: neumonia crónica

•Patología ORL.

•Control del tratamiento médico.

•Control pre y postquirúrgico.

Indicaciones

•Número de episodios de reflujo (NR),

•Número de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5)

•Episodio de reflujo más largo (DR+L)

•Fracción de tiempo inferior a ph 4 o índice de reflujo (IR).

•Duración media de los episodios de reflujo (DMR)

•Duración media de reflujo durante el sueño (DMRS)

•Número de reflujos por hora (NR/h)

•Tiempo medio de recuperación del ph o aclaramiento esofágico (acl.E)

•Reflujo alcalino (RA)

•Área bajo la curva de ph < 4 (AC < 4)

• índice oscilatorio (IO).

Parámetros: rangos e interpretación valoración

•Leve (IR < 10%),

•Moderado (IR: 10-20%)

•Severo (IR > 20%).

El IR es el parámetro mas importante para algunos investigadores

• corta duración y resulta sensible pero muy poco específica

• Útil para detectar anomalías anatómicas, no resulta adecuada para determinar la presencia o ausencia de RGE.

Tránsito

esofagogastroduodenal

• No sirve para diagnosticar ni para identificar el RGE; en estos pacientes se han demostrado tonos del esfínter

esofágico inferior normales, altos o bajos.Manometría esofágica

• Permite visualizar de forma directa la mucosa del esófago y tomar muestras de biopsia para valorar la presencia

e intensidad de esofagitis, de estenosis o de esófago de Barrett (complicaciones locales del reflujo)Endoscopia alta

• Permite detectar reflujos no ácidos y medir el vaciamiento gástrico, pero sólo de la comida administrada.

• En caso de producirse permite detectar microaspiraciones pulmonares, aunque su ausencia no excluye esta

posibilidad.

• La exploración es de corta duración, por lo que resulta poco específica.

Gammagrafía esofágica

(con 99mtc añadido a la

alimentación del niño)

ERGE: diagnóstico

Serie Esofago-gastro-duodenal

– Descartar acalasia, estenosis,

hernia hiatal, obstrucción de

la salida del estómago.

• Sensibilidad de 31-86% y especificidad

de 21-83%.

Dranove J. Reflux Disease Focus on Diagnosis: New Technologies for the Diagnosis of Gastroesophageal. Pediatr. Rev. 2008;29;317-320.

Anillo de Schatzki

ERGE: diagnóstico

ERGE: diagnóstico

Endoscopía:

Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva y decomplicaciones (estenosis o esófago de Barret).

También fines terapéuticos (dilataciones)



ERGE: diagnóstco

Michail S. Gastroesophageal Reflux. Pediatr. Rev. 2007;28;101-10

ERGE: diagnóstico

Biopsia


ERGE: complicaciones

Esofágicas: esofagitis (0.5%) y sus secuelas.

Lactantes: irritabilidad, tos, anorexia, hipo.

Niños mayores: dolor epigástrico o torácico , raravez hematemesis y anemia.

Síndrome de Sandifer:

-Contracciones tónicas

con tendencia a opistótonos,

debido a la hiperextensión del cuello.

-Esofagitis, vómito, anemia ferropénica.


ERGE: complicaciones

Extraesofágicas: presentaciones respiratorias.

Apnea: generalmente es obstructiva debido alaringoespasmo como reflejo protector intenso.

Estridor.

Laringitis por reflujo.

Ronquera, tos crónica.

Sinusitis, otitis media.

Asma: presente en aproximadamente 50% de loscasos de ERGE.

Erosiones dentales.


ERGE: diagnóstico diferencial


ERGE: tratamiento

Objetivos:

Disminuir el número de reflujos.

Disminuir el contacto del materialrefluido con el esófago.

Curar/evitar las lesiones localesprovocadas por el reflujo en elesófago y/o en vías respiratorias.

Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164

Tratamiento

Reco

men

daci

on

es

die

téti

cas • Aumentar la frecuencia de las tomas, disminuyendo su volumen

• No está demostrado el beneficio de una dieta pobre en grasas.

• Las leches con espesantes disminuyen el número y el volumen de las

regurgitaciones, pero su uso en la ERGE es cuestionable, ya que puede

aumentar la duración de los reflujos

• El niño y el adolescente tienen que evitar ciertos alimentos: chocolate, café, té,

cola y otras bebidas carbonatadas, especias.

• Prohibir el tabaco en adolescentes.

• Intentar evitar el uso de medicaciones que disminuyen la presión del esfínter

esofágico inferior (xantinas y derivados).

Algunos Medicamentos Asociados a ERGE

Tra

tam

ien

to n

o f

arm

aco

lóg

ico

• El decúbito prono disminuye # reflujos, pero riesgo

de la muerte súbita del lactante.

• Silla para lactantes no es efectivo para disminuir el

RGE

• Se aconseja la posición lateral izquierda.

• Fraccionamiento de la fórmula, fórmulas

antiregurgitacióny cambios en el estilo de vida.

• En niños mayores cambio de dieta aconsejable o

dormir con cabecera en alto.

Tra

tam

ien

to f

arm

aco

lóg

ico • Antiacidos.

• No se acosenseja el uso de antiacidos clásicos como tratamiento

prolongado (hidróxido de magnesio/aluminio).

• Antisecretores.

• Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) resultan mucho

más efectivos que los anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina).

• Omeprazol tratamiento de elección

• Cisaprida único procinético que ha demostrado su efectividad en ERGE

Tra

tam

ien

to q

uir

úrg

ico • Niños en los cuales el RGE sea la causa de

sintomatología inaceptable, con fracaso de medidas

terapéuticas, deben ser sometidos a intervenciones qx

(funduplicatura) que puedan terminar con el reflujo.

• Laparoscopia.

• Eficacia de entre el 60 y el 90%

GRACIAS

erge pediatria

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