ERGEERGE

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ALBERTO GUTIERREZ O.ESPECIALISTA EN CIRUGIA U.N.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Reservado en el pasado para falla en tto médico y para quienes presentaban complicaciones

La terapia medica requiere cambios en el estilo de vida y disciplina.

Tto. quirúrgico ofrece alivio completo y larga duración

Delany H: Gastroesophageal reflux disease: surgical considerations. Curr Probl Surg 1999

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Costo total a 10 años manejo médico con antiH2 us $11.500 y con IBP us $23.500 (en Colombia aprox. $ 12’)

Cirugia laparoscopica us $4100 (en Colombia aprox. $ 3.5’).

Isolauri J, et al: Long term comparison of antirreflux surgery versus conservative therapy for reflux esophagitis. Ann Surg 1997

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES

– Ptes requerimientos progresivos de medicamentos– Ptes jóvenes que requieren tto médico a largo plazo– Ptes que no adhieren a tto médico por costos o

efectos secundarios– Ptes que no cumplen tto medico– Ptes con esofagitis severa, riesgo de complicaciones

Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES

– Ptes con esofagitis leve con EEI mecánicamente deficiente– Ptes con hernia hiatal grande, sintomática y con reflujo

comprobado– Ptes con complicaciones a pesar del tto medico

(ulceración, estrechez o síntomas pulmonares severos)– Ptes con esófago de Barrett y displasia que no mejora al

tto– Ptes con manifestaciones extradigestivas que la pHmetria

demuestra RGE

Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

EVALUACION EVALUACION PREOPERATORIAPREOPERATORIA

Diagnosticar lesiones del esófago, estómago y duodeno

Medir la intensidad del reflujo y establecer si existen consecuencias derivadas de él

Definir la anatomía

Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

EVALUACIÓN PREOPERATORIAEVALUACIÓN PREOPERATORIA

ENDOSCOPIASERIE ESOFAGOGASTRODUODENALMANOMETRIAPH METRÍAGAMAGRAFÍABILITEC 2000

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

OBJETIVOS

– Lograr P. EEI >12 mm Hg y > 3 cm longitud– Lograr > 2 cm esófago intraabdominal– Permitir relajación del cardias a la deglución– Plicatura no excede capacidad propulsora del

esófago– Plicatura sin tensión, intraabdominal y corrigiendo

defecto hiato diafragmatico

Moreno M. Temas Escogidos de Gastroenterología. 2001

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA

Funduplicatura de Nissen Modificación de Rossetti Nissen Flojo Funduplicatura de

Toupet Cirugia de Dor Gastroplastia de Collins Belsey Marck IV Gastropexia de Hill

TOUPET

NISSEN-ROSSETI

NISSEN CLASICO

PARCHE ANTERIOR

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA

Funduplicatura Total o Parcial: definido por la manometria

No todos los grupos Manometria normal: Nissen Manometria anormal: Tto medico, control

endoscopico y manometrico Funduplicatura parcial Esófago completamente alterado: Esofaguectomia

Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

CIRUGIA LAPAROSCOPICACIRUGIA LAPAROSCOPICA

Cumple 12 años Procedimiento actual de elección Segunda cirugía laparoscopica Contraindicaciones: problemas anestésicos

y trastornos de la coagulación

Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

TECNICA LAPAROSCOPICA TECNICA LAPAROSCOPICA

PARA NISSENPARA NISSEN 1. Disección crural, identificación y

preservación de ambos nervios vagos, incluyendo la rama hepática.

2. Disección circunferencial del esófago. 3. Calibración y cierre de las cruras. 4. Movilización fúndica con división o no de

los vasos gástricos cortos. 5. Creación de una funduplicatura anterior y

posterior sobre el esófago.

. Disección de la membrana freno esofágica y de los pilares diafragmáticos

. Disección de los pilares y circunferencial del esófago con la calibración de los pilares

. Nissen flojo terminado. En éste se utilizó pared posterior de estómago,sin ligadura de vasos gástricos cortos

CIRUGIA LAPAROSCOPICACIRUGIA LAPAROSCOPICA

RESULTADOS

– Visick I: Asintomaticos– Visick II: Síntomas parcialmente controlados– Visick III: Síntomas severos interfieren vida normal– Visick IV: Igual o peor antes de la cirugía

Arango L, Angel A: Reflujo Gastoesofagico.Experiencia laparoscopica Rev Colomb Cir. 1997

CIRUGIA LAPAROSCOPICACIRUGIA LAPAROSCOPICA

MORBILIDAD

– 2 - 13 %– Disfagia– “Globo de gas”– Inhabilidad para eructar y vomitar– Incremento flatulencia– Conversión técnica abierta: 2%– Mortalidad: 0.2%

Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico surge como una alternativa eficaz, que no debe ser de última elección, indicada en aquellos pacientes que requieren dosis progresivas de medicamentos, que son jóvenes, que no pueden adherir a terapias largas, con esofagitis complicadas, o con síntomas atípicos que no responden al manejo médico.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Las técnicas abiertas han demostrado ser efectivas en el manejo de este trastorno, pero la técnica laparoscópica cada día gana más campo, hasta el punto de ser el abordaje de elección por la mayoría de los grupos quirúrgicos, con escasa morbilidad y mortalidad.