ENFERMEDADES ENDEMICAS EN EL PERU

INTRODUCCION

OBJETIVOS

CAPITULO I : LEPTOSPIROSIS

1. ¿Qué es la enfermedad?,¿Cómo se transmite?,¿Cuál es el agente infeccioso?

La leptospirosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias patógenas llamadas leptospiras que son transmitidas, directa o indirectamente, desde los animales a los seres humanos siendo, por tanto, una zoonosis. La transmisión entre humanos ocurre muy raramente. Las leptospiras son bacterias que pueden ser patógenas (es decir que tienen el potencial de causar enfermedad en animales y humanos) o saprofitas (de vida libre y que generalmente no causan enfermedad). Las leptospiras saprofitas se encuentran en diversos tipos de ambientes líquidos o húmedos, que comprenden desde aguas superficiales y suelos húmedos hasta agua del grifo. Los microorganismos penetran a través de la piel lesionada o mucosas de la orofaringe, nasal, ocular y genital; también puede penetrar por la piel íntegra que está inmersa en agua por largo tiempo. Es eliminado al medio ambiente a través de la orina de animales infectados. Después de la infección, las leptospiras aparecen en la sangre e invaden prácticamente todos los tejidos y órganos. Ellas son, subsecuentemente, eliminadas del organismo por la respuesta inmune del huésped, no obstante lo cual, pueden asentarse en los túbulos contorneados de los riñones y ser eliminadas en la orina por un período de pocas semanas a varios meses y ocasionalmente por un lapso mayor. Son luego eliminadas de los riñones y otros órganos aunque pueden persistir en los ojos por mucho más tiempo. Las infecciones humanas con leptospiras resultan ante todo de la exposición directa o indirecta a la orina de animales infectados aunque otras formas de transmisión de la infección, tales como manipulación de tejidos de animales infectados y la ingestión de alimentos o agua contaminada, son también posibles. El agente infeccioso es transmitido de un animal portador a otro, mediante el contacto directo o indirecto con orina u otros fluidos infecciosos que contengan leptospiras viables. Existen también otras formas de transmisión de la infección entre animales de granja como la infección por vía congénita o neonatal. También ha sido también reportada la transmisión sexual de leptospiras, p.ej. en el apareamiento de ratas, vacas, cerdos y perros. Las leptospiras pueden entrar en el cuerpo de los seres humanos a través de cortaduras o abrasiones en la piel, a través de las membranas mucosas intactas (nariz, boca, ojos) y, probablemente, a través de piel que ha permanecido por mucho tiempo sumergida en el agua. Las leptospiras pueden ocasionalmente entrar al cuerpo humano mediante la inhalación de gotas de orina o en el agua de bebida.

2. ¿Cuáles son las características de la enfermedad?

Sus síntomas pueden parecerse a varias enfermedades, como influenza, dengue  y  otras  enfermedades  hemorrágicas  de  origen viral;  es  importante  el  diagnóstico correcto (clínico y de laboratorio) al inicio de los síntomas para evitar casos graves y salvar vidas principalmente en situaciones de brotes. Teniendo como características clínicas más frecuentes: fiebre , dolor de cabeza , mialgia (principalmente en el musculo de la pantorrillas ), infección conjuntival , icteria , malestar con un periodo de incubación de  5‐14 días, con un rango de 2‐30 días.Generalmente, la enfermedad se presenta en cuatro categorías clínicas amplias:  

i. Una enfermedad leve con los síntomas de tipo gripal;  ii. Síndrome  de  Weil  caracterizado  por  ictericia,  falla  renal, 

hemorragia  y miocarditis con arritmiasiii. Meningitis/meningo encefalitisiv. Hemorragia pulmonar con falla respiratoria. 

Todos los órganos internos pueden ser afectados, lo que explica el amplio rango de manifestaciones clínicas, p.ej. nefritis intersticial y tubular, lesiones glomerulares y vasculares en riñones que determinan la uremia y la oliguria/anuria; daño vascular de capilares hepáticos, en ausencia de necrosis hepatocelular, causando la ictericia; inflamación de las meninges causando dolor de cabeza, cuello rígido, confusión, psicosis, delirio, etc.; la trombocitopenia (reducción en el número de plaquetas) que puede llevar al sangrado. Entre las causas principales de muerte están la falla renal, falla cardiopulmonar y la hemorragia extensiva; la falla hepática es rara, aun cuando se presente ictericia. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente de la leptospirosis, sin embargo, en algunos pacientes esta recuperación puede tomar meses o años y se pueden presentar secuelas a largo plazo. Las secuelas a largo plazo incluyen fatiga crónica y otros síntomas neuropsiquiátricos tales como dolor de cabeza, paresias, parálisis, cambios de humor y depresión. En algunos casos, pueden ocurrir uveítis e iridociclitis como una presentación tardía de la leptospirosis. Los síntomas oculares pueden ser atribuidos a la persistencia de las leptospiras en los ojos, en donde están protegidas de la respuesta inmune del paciente. La leptospirosis durante el embarazo puede ocasionar muerte fetal, aborto, nacimiento prematuro o leptospirosis congénita, pero pocos casos han sido reportados.

3.¿Qué factores favorecen la enfermedad?,¿Dónde está presente? (zonas geográficas)

La exposición depende de la probabilidad de contacto entre humanos y animales infectados o con un ambiente contaminado. El grado y naturaleza de la exposición depende muchas veces de actividades ocupacionales y /o de actividades recreativas y sociales, como se muestra en los siguientes ejemplos:

o Los ganaderos se pueden exponer al manipular ganado, principalmente durante el ordeño, o cuando manipulan fetos muertos, abortados u otros productos de desecho de partos o abortos, como placenta o líquido amniótico; o si entran en contacto con gotas infecciosas cuando el ganado está orinando.o Agricultores y jardineros pueden exponerse, directa o indirectamente, a roedores infectados o a su orina.o Trabajadores de mataderos y carniceros pueden exponerse cuando sacrifican animales infectados y manipulan carcasas u órganos infectados, p.ej. riñones.o Trabajadores de alcantarillas pueden estar expuestos a aguas residuales contaminadas con orina de roedores.o Los mineros pueden estar expuestos a agua contaminada con orina de rata en las galerías delas minas.o Personas que viven en estrecho contacto con animales domésticos pueden estar expuestas si éstos están infectados.o Los niños pueden estar expuestos cuando juegan en patios (con charcos o barro) contaminados con orina de animales infectados, tales como perros, cerdos o ratas.o Los participantes en actividades recreativas (natación, navegación, canotaje, navegación en balsa, explorando cuevas, canotaje, pesca) o que estén involucrados en accidentes (de autos o botes) donde pueden entrar en contacto con superficies de agua contaminadas, especialmente con una prolongada inmersión (cabeza bajo el agua). Esto también se aplica a viajeros que participan en viajes de aventuras en la selva o de actividades deportivas al aire libre.o Poblaciones enteras pueden estar expuestas cuando la fuente de agua de bebida es tratada de manera inadecuada.Aunque la leptospirosis es generalmente considerada como una enfermedad rural, las personas que viven en ciudades también pueden estar expuestas, principalmente a roedores. El riesgo de tal exposición dependerá de las condiciones de vida y del nivel de higiene, tanto de la casa como de su entorno inmediato, y de las condiciones sanitarias y de higiene general en las diferentes áreas de una ciudad. El número de hombres con leptospirosis es generalmente más alto que el de mujeres. La leptospirosis ocurre mundialmente pero es endémica principalmente en países con climas húmedos subtropicales y tropicales. Es una enfermedad de potencial epidémico, principalmente después de lluvias fuertes o inundaciones. Los brotes de leptospirosis son muchas veces relacionados con inundaciones y huracanes.

4. ¿Qué medidas se debe tomar en cuenta para prevenirla enfermedad? ¿Qué productos/sustancias naturales/químicas o de otro origen usar para prevenir?

Para prevenir la infección deben mantenerse medidas sanitarias como:

Control de roedores cerca de los hogares,

Drenaje de aguas estancadas Uso de guantes y botas de goma en industrias de riesgo Manejo adecuado de los residuos sólidos Protección de las fuentes de agua de consumo, evitando

su contaminación con orina de animales Mantención de redes de abastecimiento de agua y

alcantarillados. Mantención de cursos de aguas La inmunización de animales domésticos y de granja

minimiza los riesgos de infección.

Se ha reportado que las vacunas proporcionan algún grado de protección y esto es particularmente importante en áreas en donde ocurren las formas más serias de leptospirosis, donde el acceso al servicio médico es limitado o en donde es probable que exista demora para recibir el tratamiento. Sin embargo, la protección es, relativamente, de corta duración siendo necesario el refuerzo a intervalos regulares para mantener los títulos de anticuerpos protectores. Las vacunas también pueden producir efectos colaterales tales como dolor en el sitio de inoculación y fiebre. Los animales pueden ser inmunizados con vacunas que consisten en suspensiones de leptospiras muertas; la protección es serovar específica. La inmunización puede prevenir la enfermedad pero no siempre impide la evolución al estado de portador crónico con manutención de las leptospiras en los riñones. En ocupaciones de riesgo, se recomienda la vacunación de los trabajadores más expuestos. Resulta esencial también el conocimiento de la población de los mecanismos de transmisión de esta enfermedad e incluso sus primeras manifestaciones en función de ganar en autorresponsabilidad para proteger nuestra salud. http://www.granma.cu/granmad/salud/consultas/l/c02.html

http://epi.minsal.cl/epi/html/enfer/leptospirosis.html

5. ¿Qué medidas se debe tomar en cuenta para contralar la enfermedad? ¿Qué productos/sustancias naturales/químicas o de otro origen usar para controlar?

Las leptospiras mueren rápidamente con desinfectantes y con la desecación; sin embargo, las leptospiras eliminadas en la orina animal pueden sobrevivir en el ambiente desde semanas a meses bajo condiciones apropiadas, como suelos húmedos o aguas superficiales con un pH neutro o levemente alcalino.Los casos severos de leptospirosis deben ser tratados con altas dosis de penicilina endovenosa. Los casos menos severos pueden ser tratados con antibióticos orales tales como la amoxicilina, ampicilina, doxiciclina o 18eritromicina. Cefalosporinas de tercera generación, tales como ceftriaxona y cefotaxime, y antibióticos quinólonicos parecen ser también efectivos. Reacciones de Jarisch-Herxheimer pueden ocurrir después del tratamiento con penicilina.Tratamiento de en casos

severos se hace necesario la admisión hospitalaria. Un agresivo apoyo y cuidado de soporte con estricta atención al balance de líquidos y electrolitos es hemodiálisis esencial. Realizar diálisis peritoneal o hemodiálisis es lo indicado en caso de falla renal. Un excelente cuidado de soporte y la utilización de diálisis han reducido la mortalidad de esta enfermedad en los últimos años.En muchos departamentos de salud, una persona o un pequeño grupo de personas serán las responsables de la vigilancia y control de la leptospirosis junto con otras enfermedades. Cuando en un área la leptospirosis es un problema mayor, es conveniente formar un comité para ayudar en el desarrollo de medidas de control en la comunidad. Tal comité, usualmente encabezado por un profesional de la salud pública, puede incluir representantes de varias disciplinas relevantes al problema.

6. ¿Qué medidas se debe tomar en cuenta para erradicar la enfermedad? ¿Qué productos/sustancias naturales/químicas o de otro origen usar para erradicar?

Mantener a los animales alejados de los lugares de vivienda y trabajo.

Desinfectar continuamente los artículos contaminados con orina y secreciones.

Controlar la proliferación de roedores, moscas y garrapatas. Protegerse con botas y guantes de caucho en las zonas inundadas.

7. Mencione un caso ocurrido en el país y cómo se logró eliminar la enfermedad

En Mayo-Junio del 2010, ocurrió un brote de enfermedad febril indiferenciada en personal militar peruano destacado a los andes centrales (AC) del Perú. Dos pacientes presentaron ictericia y falla multi‐orgánica, sugiriendo leptospirosiscomo probable etiologia.Antecedentes Información clave:44 casos y 90 controles Tasa de ataque basada en IgM positive: 31% (calculada con el total de expuestos, 200). Exposición a excreta de animales Proporción de casos asintomáticos: 29.2% Fecha de inicio de síntomas (caso índice): 8 de Mayo 2010 Modo de transmisión: fuente común continua

MEDIDAS DE CONTROL ‐ Los casos fueron tratados con doxiciclina 100mg 2

veces/d por 7dias. ‐ Se estableció la profilaxis con doxiciclina

200mg/semana en actividades futuras. ‐ Actividades educativas. ‐ Uso apropiado del equipo de protección personal en

campo

CAPITULO II: FIEBRE TIFOIDEA

CAPITULO III: ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME BOVINA

8. ¿Qué es la enfermedad? ¿Cuál es el agente infeccioso?La encefalopatía espongiforme bovina (EEB) es una enfermedad neurodegenerativa mortal causada por un prión, que afecta principalmente al ganado bovino. Ocasionalmente, esta enfermedad afecta a otras especies de rumiantes, a los gatos y a los humanos; en los gatos se la denomina encefalopatía espongiforme felina (EEF), y en los humanos se la conoce como variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (V-ECJ). La EEB es una enfermedad relativamente nueva que fue notificada por primera vez en el Reino Unido en la década de 1980. Se propaga por ingestión; los animales y los humanos se infectan al ingerir tejidos que contienen priones provenientes de un animal infectado. La cocción y los procedimientos estándar de desinfección no destruyen a este agente. Las personas y los animales infectados no se enferman durante años; no obstante, la enfermedad siempre resulta progresiva y mortal una vez que se desarrollan los síntomas.

2.¿Cómo se transmite?

La EEB se suele transmitir cuando un animal o una persona ingieren tejidos que contienen el prión de la EEB. Los animales jóvenes pueden ser particularmente susceptibles a la infección. Se piensa que en un principio los priones se reproducen en las placas de Peyer en el íleon, y luego son transportados a través de los nervios periféricos al sistema nervioso central (SNC). En el ganado bovino los priones se acumulan en el cerebro hasta 24 horas después de la infección. Aún no se comprende por completo los riesgos de transmisión de diversos tejidos; no obstante, la mayor concentración de priones se produce en el SNC y el íleon. En un animal, la inmunocoloración detectó priones en los macrófagos de los ganglios linfáticos subilíacos

pero no es otros ganglios linfáticos evaluados. En este animal, también se detectó inmunocoloración muy débil en las células epiteliales tubulares del riñón, el timo y los islotes de Langerhans. En algunos tejidos, la cantidad de priones puede ser baja o la incidencia poco común, y el riesgo de transmisión es incierto. Algunos tejidos pueden contener priones sólo en las fases terminales de la enfermedad; la acumulación de priones en los nervios periféricos y las glándulas adrenales parece coincidir con, o seguir a, la acumulación de priones en el SNC. La evidencia epidemiológica y los estudios de transmisión sugieren que la EEB no se transmite por la leche, el semen o el embrión. Existe escasa o ninguna evidencia de que la EEB se transmita de manera horizontal entre el ganado bovino, pero las crías de los animales infectados presentan un aumento en el riesgo de contraer la enfermedad. Transmisión a humanos y transmisión iatrogénica En los humanos, la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob suele producirse por la ingestión de priones de la EEB. Conforme a los estudios en ratones transgénicos humanizados, algunos autores han sugerido que las cepas de EEB de las ovejas y las cabras podrían ser trasmitidas con mayor facilidad a los humanos que otras cepas de ganado vacuno. También se observaron las vías de transmisión iatrogénica. Se han informado casos de probable contagio de persona a persona en varios pacientes que recibieron transfusiones de sangre proveniente de individuos infectados de manera asintomática. Otras vías de transmisión iatrogénica son posibles, entre ellas la transmisión por trasplante de órganos o por instrumental contaminado durante la cirugía. Se pueden encontrar priones en el cerebro, la médula espinal, los ganglios de la raíz dorsal, los ganglios trigéminos, la retina, los nervios ópticos y los tejidos linfoides de humanos con la V-ECJ. Aunque los priones son especialmente comunes en el bazo, las amígdalas, el apéndice y otros tejidos linfoides asociados al intestino (GALT), también se los puede hallar en los ganglios linfáticos de todo el cuerpo. Se han hallado priones en el apéndice hasta dos años antes de la aparición de la enfermedad clínica. No se ha demostrado su presencia en la sangre humana, pero esto se puede deber a la poca sensibilidad de los ensayos utilizados para detectar a estos agentes. No se produce transmisión de la V-ECJ de persona a persona por contacto accidental.

9. ¿Cuáles son las características de la enfermedad?a. Período de incubación Resulta difícil establecer con certeza el período de incubación de la V-ECJ; no obstante, se estima que el período promedio de incubación es de 11 a 12 años, y se han registrado períodos de incubación de hasta 16 años. b. Signos clínicos

En líneas generales, los síntomas de la VECJ son similares a los de la forma esporádica (genética) de la ECJ, pero suelen aparecer en pacientes más jóvenes. La edad promedio de la aparición de la enfermedad es 26 años (con un rango de 12 a 74 años). Por lo general, los primeros signos son los síntomas psiquiátricos, tales como ansiedad, depresión, insomnio, aislamiento social y/o síntomas sensoriales dolorosos y persistentes. En la mayoría de los pacientes, los síntomas manifiestos neurológicos, tales como anomalías de la marcha, ataxia, incoordinación, pérdida de memoria, problemas en el habla y temblores, aparecen algunos meses después. No obstante, en un número menor de pacientes los síntomas neurológicos coinciden con o preceden a los síntomas psiquiátricos. La función cognitiva sufre un deterioro gradual. Generalmente, la corea, la distonia, la mioclonia, las perturbaciones visuales y la demencia aparecen en la última fase de la enfermedad. La mayoría de los pacientes fallecen en un plazo de seis meses a dos años. b. Transmisibilidad No se produce transmisión de la V-ECJ de persona a persona por contacto accidental. Se han informado casos de probable contagio de persona a persona en varios pacientes que recibieron transfusiones de sangre proveniente de individuos infectados de manera asintomática. Otras vías de transmisión iatrogénica son posibles, entre ellas la transmisión en trasplantes de órganos o por instrumental contaminado durante la cirugía. En los humanos, se pueden encontrar priones en el SNC y diversos tejidos linfáticos, entre ellos las amígdalas. Se han hallado priones en el apéndice hasta dos años antes de la aparición de la enfermedad clínica.

c. Pruebas de diagnóstico Se puede establecer un diagnóstico presuntivo antes de la muerte mediante antecedentes, signos clínicos y la atrofia cortical observada en las imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro. Ocasionalmente el electroencefalograma (EEG) aparece normal durante las fases iniciales de la enfermedad, pero luego presenta las anomalías características. Se puede realizar un diagnóstico definitivo si se detecta la proteína priónica anormal en las biopsias de las amígdalas mediante ensayos de inmunotransferencia (de tipo Western) o inmunohistoquímica. En otros casos, se efectúa mediante el examen microscópico del tejido cerebral, generalmente durante la necropsia. Se pueden encontrar numerosas placas amiloides rodeadas de vacuolas; estas placas sólo se observan en un 5 a 10 % de los casos de ECJ esporádica (genética). Se pueden hallar grandes cantidades de proteínas priónicas alrededor de las placas mediante la inmunohistoquímica.

2. ¿Dónde está presente? (zonas geográficas)

Se han hallado casos de EEB en el ganado bovino criollo de la mayoría de los países europeos, Canadá, EE.UU., Israel y Japón. Se observó esta enfermedad en el ganado bovino importado en las islas Malvinas (Falklands) y en Omán. Algunos países, entre ellos Islandia, Australia y Nueva Zelanda, parecen estar libres de EEB; sin embargo, no se puede determinar la presencia o ausencia de esta enfermedad en países que no cuentan con programas adecuados de vigilancia. Se han observado priones de EEB atípica en Europa, los EE.UU., Canadá y Japón, como consecuencia de los programas de vigilancia para detectar EEB. Es probable que existan en otros países.

3. Tratamiento No se dispone de un tratamiento específico además de los cuidados de sostén.

4. Prevención Por lo general, se puede evitar la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob si no se consumen tejidos provenientes de ganado bovino infectado con EEB. Algunas naciones realizan una vigilancia activa del ganado bovino en el momento de la faena (mediante pruebas rápidas) para detectar casos de EEB. Si bien, desde 2001, en los EE.UU. se ha realizado una vigilancia activa para detectar EEB, los límites de edad han aumentado desde que comenzaron los programas. También se debe analizar el ganado bovino sano que tiene más de 72 meses de edad y que está destinado para consumo humano. Para algunos estados miembros de la U.E. y otras áreas se aplican límites de edad más bajos para el ganado bovino. Japón realiza evaluaciones inusualmente rigurosas. En una ocasión, el gobierno japonés exigió que todo el ganado bovino que se faenara fuese analizado para detectar EEB. Desde 2005, solo el ganado bovino de más de 21 meses de vida debe ser analizado. No obstante, ha habido resistencia pública a flexibilizar los requisitos de análisis, y las autoridades locales han continuado analizando a todo el ganado bovino faenado independientemente de la edad. Debido a que se ha observado EEB en las cabras y que las ovejas son susceptibles a infecciones experimentales, es posible que algunos países también realicen vigilancia para detectar EEB en pequeños rumiantes. En muchos países se ha prohibido la utilización de tejidos con alto riesgo de transmisión de la EEB para la alimentación humana. En EE.UU. los tejidos prohibidos incluyen el cerebro, el cráneo, los ojos, los ganglios trigéminos, los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y la mayoría de las vértebras del ganado bovino de 30 meses de vida o más. También están prohibidas las amígdalas y la parte distal del íleon de todo el ganado bovino. En la UE los tejidos prohibidos incluyen el cráneo

(incluido el cerebro y los ojos, pero no la mandíbula) y la médula espinal del ganado bovino de más de 12 meses de vida, y la columna vertebral del ganado de más de 30 meses de vida. No se permiten las amígdalas, los intestinos y el mesenterio del ganado bovino en general. En muchos países, entre ellos EE.UU., se han prohibido las técnicas de faena y procesamiento que acarrean un alto riesgo de contaminación de los tejidos musculares con tejido del SNC. Se puede disminuir la transmisión persona a persona de la V-ECJ mediante la utilización de instrumental quirúrgico desechable en cirugías de alto riesgo, y cuando se sospecha de la enfermedad. Debido a que se pueden encontrar priones en las amígdalas, algunos autores recomiendan el uso de material descartable durante las tonsilectomías en todos los pacientes de aquellos países donde el riesgo de esta enfermedad es importante. Dadas las técnicas actuales, no se puede prevenir la transmisión sanguínea por completo; no obstante, muchos países prohíben ser donantes de sangre a las personas que permanecieron en el Reino Unido y otros países europeos. En algunos países se han tomado otras medidas, tales como la leucorreducción universal de la sangre, para reducir el riesgo de V-ECJ. Se han desarrollado filtros priónicos para reducir la infectividad en plasma, pero aún se encuentran en evaluación y no son de uso masivo. Algunos países importan plasma congelado de países de bajo riesgo para pacientes sin exposición alimenticia a la EEB (por ej., los pacientes nacidos después de 1996 en Reino Unido). Las medidas de precaución estándar incluyen la utilización de vestimenta protectora y la prevención de las heridas penetrantes, la contaminación de la piel con abrasiones y la ingestión. En lo posible se debe utilizar una campana de flujo laminar con presión negativa para la manipulación de tejidos. Debido a que los priones pueden sobrevivir en el medio ambiente durante años y resultan difíciles de desinfectar, se deben tomar medidas de precaución para evitar la contaminación de las superficies y el equipo. Se pueden utilizar láminas desechables de papel recubiertas de plástico para proteger las mesas y otras superficies. También se pueden emplear instrumentos y vestimenta de trabajo descartable. No existe ninguna vacuna disponible.

5. Control Vigilancia específica de los casos de enfermedad clínica neurológica; Transparencia en la notificación de casos de EEB; Pruebas tamices en la faena de rutina; Controles de seguridad para la importación de especies rumiantes en pie y de sus productos, conforme al Código Terrestre de la OIE; eliminación del material específico de riesgo (MER: tejido cerebral o espinal) durante el sacrificio y procesado de las canales; prohibición de la inclusión de tejidos MER en los

piensos animales, a fi n de suprimir de la cadena alimentaria el material potencialmente contaminado; Sacrificio en condiciones decentes de todos los animales sospechosos y susceptibles expuestos a los piensos contaminados (véase el Código Sanitario para los Animales Terrestres de la OIE); Destrucción adecuada de las canales y de todos los productos animales (Código Sanitario para los Animales Terrestres de la OIE); Identificación del rebaño para posibilitar una vigilancia y rastreabilidad eficientes de los rebaños sospechosos.

CAPITULO IV : ENFERMEDAD DE CARBUNCO

CAPITULO V: MAL DE CHANGAS

10. ¿Qué es la enfermedad?Es una enfermedad causada por un parásito llamado Trypanosoma cruzi, que puede vivir en la sangre y en los tejidos de personas y animales y en el tubo digestivo de unos insectos conocidos en Argentina como vinchucas o chinches.Puede afectar el corazón o el sistema digestivo de las personas que la padecen, produciendo diferentes grados de invalidez o inclusive la muerte.(1)

11. ¿Cuál es el agente infeccioso?

Es el Trypanosoma cruzi, presenta tres formas: trypomastigote, amastigote y epimastigote. La forma circulante (trypomastigote) se encuentra en la sangre del hombre y el amastigote (intracelular) principalmente en el miocardio (corazón). En el intestino anterior del vector (triatomino) se encuentra el epimastigote y el trypomastigote metacíclico (forma infectante) en el intestino posterior. Basados en estudios de los zimodemas (enzimas) de T. cruzi se han diferenciado tres cepas con características biológicas propias: zimodema 1, 2 y 3. En el Perú la mayoría de las cepa s a isl ada s procedentes del sur corresponden a zimodema .(2)

12. ¿Cómo se transmite?

T. cruzi se puede transmitir en orden de importancia por:

13. Contaminación (vectorial). El T. cruzi es transmitido por triatominos hematófagos conocidos como “chinches” o “chirimachas” de los géneros Triatoma, Rodnius y Pastrongylus. La

infección ocurre cuando un triatomino infectado se alimenta de la sangre de una persona sana, el insecto defeca generalmente cerca del lugar de la picadura dejando en sus heces el trypomastigote de T. cruzi, forma infectante, la hipersensibilidad producida por la picadura hace que la persona ocasione heridas, de esa forma el parásito ingresa por la piel y las conjuntivas Los principales vectores en la región nororiental son P. herreri (Fig. 3A), R. ecuadoriensis , P. chinai y T. carrioni, en tanto queen la región sudoccidental es el T. infestans (Fig. 3B), de hábito domiciliario, en La Convención (Cusco) es P. rufotuberculatus (Fig. 3C) con tendencia a la domiciliación. Los triatominos se reproducen por huevos y presentan cinco estadios ninfales. La duración del ciclo vital, desde el huevo hasta el adulto, es variado. En el caso del T. infestans, es de 260 días aproximadamente y depende de la temperatura, humedad y frecuencia de alimentación.

14. Transmisión transfusional. Por transfusión de sangre y hemoderivados contaminados con el parásito. Es una vía de transmisión importante en las zonas urbanas, cuando la sangre no es controlada o tamizada contra T. cruzi.15. Transmisión congénita.- Cuando hay pasaje del parásito a través de la placenta de la madre infectada al hijo durante el embarazo (Chagas congénito).

16. Transmisión oral.- Por consumo de alimentos contaminados (carne, jugo de caña de azúcar, palmas y frutas) con la forma infectante del parásito, en la región Amazónica del Brasil ocurren brotes intrafamiliares por esta vía de transmisión.Existen otras formas de transmisión como los accidentes de laboratorio y

por trasplante de órganos.(3)17. ¿Cuáles son las características de la enfermedad?

La enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. Inicialmente, la fase aguda dura unos dos meses después de contraerse la infección. Durante esta fase aguda circulan por el torrente sanguíneo una gran cantidad de parásitos. En la mayoría de los casos no hay síntomas o éstos son leves. Puede haber fiebre, dolor de cabeza, agrandamiento de ganglios linfáticos, palidez, dolores musculares, dificultad para respirar, hinchazón y dolor abdominal o torácico. En menos del 50% de las personas picadas por un triatomíneo, un signo inicial característico puede ser una lesión cutánea o una hinchazón amoratada de un párpado.

Durante la fase crónica, los parásitos permanecen ocultos principalmente en el músculo cardiaco y digestivo. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardiacos y hasta un 10% presentan alteraciones digestivas (típicamente, agrandamiento del esófago o del colon), neurológicas o mixtas. Con el paso de los años, la infección puede causar muerte súbita o insuficiencia cardiaca por la destrucción progresiva del músculo cardiaco.(4)Generalmente los animales no experimentan síntomas. Algunos perros desarrollan formas agudas y crónicas, con síntomas parecidos a las del hombre.(5)

18. ¿Qué factores favorecen la enfermedad?

Estos insectos tienen preferencia por viviendas de construcción precaria, donde pueden alcanzar grandes densidades, pero también se encuentran en viviendas de buena calidad si en ella existen malas condiciones de higiene. En otras palanras favorece la presencia de vinchucas, la falta de aseo de la vivienda favorece la presencia de vinchucas.

19. ¿Dónde está presente? (zonas geográficas)

La enfermedad de Chagas es propia de América. Se distribuye desde México hasta el extremo Sur de Argentina y Chile. En los Estados Unidos y Europa se han reportado casos importados en latinos procedentes de países endémicos y casos autóctonos en pacientes que han recibido transfusión de sangre de donantes latinos procedentes de áreas chagásicas .Debido a las características eco-epidemiológicas de la Enfermedad de Chagas, el Perú está dividido en áreas de riesgo que corresponden a tres iniciativas gubernamentales para orientar mejor la vigilancia, las medidas de prevención y el control:

1) La Macro región sur. Desde Tacna hasta Ica, Parinacochas (Ayacucho) y Antabamba (Apurímac) donde se distribuye, T. infestans, Agente etiológico especie estrictamente domiciliaria, esta área forma parte del programa de control de los países de la Iniciativa del Cono Sur .

2) Región norte.- Donde existen especies de triatominos - la mayoría de hábitos extra y peridomiciliarios - corresponde a los valles occidentales que desembocan en el Océano Pacífico de los departamentos de Lima, Áncash, La Libertad, Lambayeque, Piura y

parte de Cajamarca, esta región pertenece a la Iniciativa de los Países de la Región Andina (Ecuador, Venezuela, Colombia y Perú).

3) Región Amazónica. Son los departamentos que pertenecen a la cuenca amazónica como: Amazonas, Loreto, San Martín, Ucayali, y parte de Ayacucho, Cajamarca, Junín, Madre de Dios y Cusco. Esta región pertenece a la Iniciativa de los Países de la Región Amazónica (AMCHA) que lo integra Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana, Perú, Surinam y Venezuela.(7)

20. ¿Qué medidas se debe tomar en cuenta para prevenirla enfermedad? ¿Qué productos/sustancias naturales/químicas o de otro origen usar para prevenir?

1.- Mejore la calidad de las paredes, techos y pisos de las viviendas.

2. mantenga la vivienda higienizada, sus muebles, cuadros y enseres (ventilados)

3. Utilizar insecticidas modernos que permitan matar al vector.

4. Ante cualquier duda consultar al médico y hacerlo cuantas veces lo crea conveniente.(8)

21. ¿Qué medidas se debe tomar en cuenta para contralar la enfermedad? ¿Qué productos/sustancias naturales/químicas o de otro origen usar para controlar?

Originalmente (hace más de 9000 años), T. cruzi sólo afectaba a los animales silvestres; fue después cuando se propagó a los animales domésticos y los seres humanos. A causa del gran número de animales silvestres que sirven de reservorio a este parásito en las Américas, no puede erradicarse. En vez de ello, los objetivos de control consisten en eliminar la transmisión y lograr que la población infectada y enferma tenga acceso a la asistencia sanitaria.(9)

22. ¿Qué medidas se debe tomar en cuenta para erradicar la enfermedad? ¿Qué productos/sustancias naturales/químicas o de otro origen usar para erradicar?

En síntesis en este contexto, es muy difícil encarar un plan de erradicación de mal de Chagas, pero no hay que dejar de pensarlo.Cuando la OMS, pensó y logro, erradicar la polio y la viruela, se consiguieron los fondos que resultaron unas monedas, si se compara con los costos de las últimas guerras, como la de Vietnam, el Golfo o la de Irak.Esto último indica que hay que

primero hay que "querer hacer" y después hacer; un amigo solía decir "son más los que vivieron del Chagas que los que murieron por su causa", tal sea cierto se han hecho muchas veces despilfarros de fondos públicos en compras de camionetas, equipos de fumigación, pago de recursos humanos, insecticidas, reactivos diagnósticos, y los resultados no fueron tan buenos.Para cortar la trasmisión entomológica, hay que:

EDUCAR:La educación para la salud en este caso particular, debe hacerse:

1. primero un diagnóstico de los conocimientos que tenga la audiencia meta

2. diseño de los mensajes y su prueba3. campaña coherente y respaldo de las acciones de gobierno4. monitoreo valoración de la recepción de los mensajes5. hacer cambios que sean necesarios6. y volver al punto 2

CAMBIAR LAS VIVIENDAS:Los planes de viviendas deben financiarse con diferentes formas:

1. fondos del fonavi o similares ( en Argentina se forma con aporte de todos los asalariados)

2. fondos del banco Mundial o FMI, lo mejor es no ligarlos a licitaciones sino a los municipios y estos que organicen grupos cooperativos

3. con fondos propios de los estados (nación, provincia o municipios)

Esto último es más difícil porque los focos más importantes están en provincias muy pobres, con un PBI muy bajo, con formas feudales de producción, y con empresas que suelen ser evasoras.La planificación de erradicación de los ranchos puede ser encarada desde las Universidades, más concretamente de las Facultades de Arquitectura, es decir se deben planificar viviendas lo más económicas posibles, con las mejores condiciones higiénicas, y eso solo lo harán los que trabajan desprendidamente y a los cuales no se les puede imputar "comercio" en su accionar que son las cátedras de las Facultades.

FUMIGAR: El sistema debe estar ligado al de educación y debe cumplirse a medida que se haga la educación no formal, no se debe hacer un programa de educación si el programa de fumigación no está listo para ejecutarse. El del uso de censores María, es un buen sistema, pero hay que tener siempre

disponibles las trampas y los fumígenos, además del monitoreo sistemático.(10)

23. Mencione un caso ocurrido en el país y cómo se logró eliminar la enfermedad.

Reciente y breve es la dedicación peruana al estudio de esta enfermedad y fácil nos ha sido recopilar los hallazgos epidemiológicos del Sur del Perú entre 1943 y 1953.La presencia de vectores triatomideos fue comprobada en 8 provincias de los 4 Departamentos de Tacna, Moquegua, Arequipa e lca. La infección de los vectores con Sch. cruzi fue comprobada sólo en 6 provincias de los 3 departamentos de Tacna, Moquegua y Arequipa, con índices que varían del 5% al 64%, más elevados en las campiñas, en altitudes entre 50 y 3 000 metros.En cuanto a la enfermedad humana, en el Perú han sido descritos hasta el momento 19 casos, todos en el Sur, de loscuales 13 (68%) proceden del departamento de Arequipa (los 19 casos del Estado de Sao Paulo en 1942 se han vuelto 800 sólo en la capital en 1952).Creemos que la pobreza de los hallazgos clínicos en comparación con la extensión del área infestada es debida, en parte a lo reciente de nuestra preocupación y al número restringido de investigadores, pero en su mayor parte a la escasez de la divulgación del conocimiento de los síndromes clínicos de esta enfermedad.(11)

Vigilancia epidemiológica.

La Asamblea Mundial de la Salud, ha establecido en el continente americano el objetivo de interrumpir la transmisión vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas para el 2010. En el Perú, la vigilancia de la enfermedad de Chagas se inició en 1997 como una enfermedad de vigilancia regional, actualmente es de notificación obligatoria en todo el Perú. En el Perú dentro del área que corresponde a la Macro Región Sur, existe un programa de control en la Ciudad de Arequipa, y a partir de 2005 en Moquegua, con énfasis en el ataque químico contra el único vector, T. infestans. En los valles occidentales de los departamentos de la costa norte, los cuales forman parte de la Iniciativa de los Países de la Región Andina y en la Región Amazónica, aun no existen programas de control; no obstante, existen compromisos internacionales para la notificación obligatoria de los casos agudos con el propósito de evitar la transmisión activa o reducir el riesago.

La forma crónica de la enfermedad de Chagas incrementa la carga social de un país, o región, al reducir la capacidad laboral y la

esperanza de vida de la población económicamente activa. Por lo tanto, la vigilancia epidemiológica -en particular la detección de casos agudos- es importante para tomar medidas oportunas que estén orientadas a la interrupción de la cadena de transmisión; en tanto que, para los pacientes con infección crónica, el objetivo es disminuir la aparición de las graves secuelas cardiovasculares, digestivas y del sistema nervioso, así como, la muerte súbita.

El enfoque de la vigilancia epidemiológica en salud pública de la nfermedad de Chagas de este protocolo se basa en los documentos de la Organización Panamericana de la Salud sobre la Enfermedad de Chagas: Taller del Cono Sur sobre, la vigilancia epidemiológica los criterios de estratificación de riesgo para la vigilancia y control vectorial, propuesta metodológica de muestreo para la vigilancia y control vectorial , entre otras publicaciones . (12)