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Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S

Simposio en Salud MentalOctubre 2 de 2015

Envigado

Cristian Vargas UMD. Psiquiatra Docente U de AMSc (c) Psicoterapias de tercera generación – Universidad de ValenciaSecretaria Seccional de Salud

• Guía practica y actualizada• Sistemática, objetiva y con fases claramente definidas• Garantice un abordaje integral de los casos • Establece las funciones especificas de los entes

• No está dirigido a la atención de los casos de suicidio y autopsia psicológica, pacientes con autolesiones sin intencionalidad de muerte o estrategias integrales de prevención de suicidio

Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida

Gesto Suicida

Suicido consumado

Conducta suicida

Conducta parasuicida

Autolesiones

Intento suicida

Amenaza suicida

Autoagresión

Ideación suicida: Es el pensamiento y deseo de quitarse la vida. Estos pensamientos pueden variar desde ideas transitorias de querer morirse hasta planes específicos de cómo hacerlo. Intento suicida: Es aquella conducta potencialmente dañina que es realizada por un individuo contra si mismo con intencionalidad de causarse la muerte. Suicidio: Muerte causada por el mismo individuo como resultados de un comportamiento en el cual había clara intencionalidad.


• Definir las funciones y principales responsabilidades • Descentralizar la atención de los pacientes • Estimular un adecuado manejo en las instituciones locales • Movilizar de forma más oportuna los recursos • Proporcionar un conjunto de pasos estandarizados y realistas

• Estimular una atención integral y humanizada, por medio de acciones objetivas y estandarizadas, que no esté sesgada por los prejuicios individuales del terapeuta.


¿Para qué utilizar el código S?

• Tamización y demanda de atención: Consulta ambulatoria programada, hospitalización o urgencias

Trastornos depresivos, ansiedad, TOC (trastorno obsesivo compulsivo), trastornos de conducta, síntomas psicóticos,

víctimas de abuso sexual, víctimas de violencia familiar, disfunción familiar o de pareja, abuso o dependencia a

psicoactivos, presencia de autolesiones y/o síntomas afectivos asociados a diagnósticos recientes de enfermedades crónicas.


Identificación y activación del “Código S”

Conducta Suicida

??

Ferrari A. et al. The Burden Attributable to Mental and Substance Use Disorders as Risk Factors for Suicide: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLOS one. 2014.

Principales trastornos mentales y Riesgo de Suicido

Principales trastornos mentales y Riesgo de Suicido

EsquizofreniaEsquizofrenia

Trastorno BipolarTrastorno BipolarTrastornos por uso de sustancias psicoactivas

Trastornos por uso de sustancias psicoactivas

Trastornos de Ansiedad

Trastornos de Ansiedad

Paciente de 24 años, de sexo femenino, quien se fugó recientemente del CAD de las palmas y no continuó tratamiento. Ahora ingresa al servicio de urgencias por intoxicación con trazodona, amitriptilina y fluoxetina después de presentar ingesta de licor y rivotril….

Caso 1

Adicciones y Riesgo de Suicidio

Prevalencia para cualquier trastorno por uso de sustancias por cien. Medellín 2011-2012.

Carga de discapacidad y adicciones

Comorbilidad y adicciones

Solo tratamiento de trastornos

mentales

Solo tratamiento de trastornos

mentales

Tratamientos para ambos: Adicción y trastorno

mental

Tratamientos para ambos: Adicción y trastorno

mental

Solo tratamientos para adicciones

Solo tratamientos para adicciones

No tratamientoNo tratamiento

5.6 millones de personas que tenían trastorno por uso de sustancias y trastornos mentales

5.6 millones de personas que tenían trastorno por uso de sustancias y trastornos mentales

Center for Substance Abuse . Substance abuse and suicide Prevention: Evidence and implications. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2008.

Suicidio y adicciones

Abuso/ dependencia a sustancias: 2do factor de riesgo90% Suicidios: Enfermedad mental o abuso de sustancias

22% : Bajo efectos de drogas25% : Problemas con alcohol20-33% : Alcohol, opiodes y antidepresivos.

Alcohol y drogas:-Desinhibición (impulsividad)- Aumento de la agresividad-Alteración del juicio

Paciente de 38 años, de sexo masculino, con antecedente de 3 hospitalizaciones en el Hospital Mental de Antioquia por episodios psicóticos, quien es traído por la fuerza pública al servicio de urgencias. El paciente refiere alucinaciones de comando e ideas delirantes de persecución….

Caso 2

80% desempleado70-80% mala adherencia al tratamiento

Esquizofrenia y suicidio

DSM 5. APA. 2013.

Realidad en los pacientes con Esquizofrenia

Estigma social

Sistema de salud

Poca formación académica

Medicamentos poco eficaces

Poco personal especializado en salud mental

Farmacodependencia

Fenómeno de Puerta Giratoria

Fenómenos de puerta giratoria

Ausencia de programas de psiquiatría comunitaria e inserción

social

?

CARGACARGA

DiagnósticoMedicamentosIndependenciaRestricciones

Los miedo personales¿Mis metas?¿Mis sueños?

Enfermedad crónica

CARGACARGA

DiagnósticoMedicamentosIndependenciaRestricciones

Los miedo personales¿Mis metas?

¿Mis sueños?

CARGACARGA

Del estigma social, familiar y personal sobre

el Trastorno Bipolar

ESTIGMA: Condición, atributo, rasgo o comportamiento, que hace que quien lo tiene sea

incluido en la categoría social hacia cuyos miembros se genera una respuesta negativa y se

les ve culturalmente inaceptables o inferiores

PREJUICIO

Estigma y enfermedad mental

Crítica del otroAutocrítica

Estigma social hacia la enfermedad mental

“Me critiquen”“Me ignoren o invaliden”

“Rechazo por ser diferente”

Miedo Ansiedad Tristeza

Ira

Suicidio y Esquizofrenia

La ideación de muerte estuvo fuertemente asociada con suicidio en los pacientes con esquizofrenia (OR:6.49)

Chapman et al. Acta Psychiatr Scand.2014.

Paciente de 48 años, ama de casa, sexo femenino, quien asiste a la consulta y durante la entrevista presenta llanto, animo triste, labilidad, mirada al piso, minusvalía e ideas de muerte activas. La paciente refiere que hace 4 meses no toma el litio y que la EPS no le autorizó la quetiapina…..

Caso 3

Trastorno Bipolar y Riesgo Suicida

Trastorno Bipolar y Suicidio

• Trastorno del ánimo crónico• Alta tasa de recurrencia• Episodios de manía, hipomanía y depresión. • Prevalencia 1% (Tipo I) y 1.1% (Tipo II)• Primeras causas de discapacidad a nivel mundial• Alta comorbilidad: Trastorno de ansiedad,

trastorno de personalidad y abuso de sustancias psicoactivas

Trastorno Bipolar y suicido

TAB y suicidio

Tomada de: Schaffer A. et al. Bipolar Disorders. 2014.

Aumento del riesgo suicida en 5

veces

Paciente de 18 años, quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 4 semanas de evolución consistente en ideas obsesivas de contenido sexual y duda patológica, que son intrusivas y le generan marcado malestar. En los últimos 15 días con anhedonia, insomnio, ansiedad e ideas de muerte pasivas…

Caso 4

Trastornos de Ansiedad y Riesgo de Suicidio

Trastornos de Ansiedad - DSM-5 (2013)

Tno de pánicoTno de pánico

AgorafobiaAgorafobia

Fobia socialFobia social

Fobia específica

Fobia específica

Tno obsesivo compulsivo (TOC)

Tno obsesivo compulsivo (TOC)

Tno de estrés postraumático

(TEPT)

Tno de estrés postraumático

(TEPT)

Trastorno de Estrés agudoTrastorno de Estrés agudo

Trastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados

Trastornos relacionados al estrés y

al trauma

Ataque de pánico

Episodio de síntomas y no es un trastorno (no puedo ser codificado)Intenso Miedo y malestar

AbruptoDesde un estado normal o ansioso

Pico máximo en minutosSíntomas físicos y cognitivos

•Puede ocurrir en el contexto de otro trastorno psiquiátrico (Ansiedad, depresión, Tno estrés Postraumático y abuso de sustancias) o enfermedad médica

Ataque de pánico

Cuatro o más de los siguientes:

-Palpitaciones o taquicardia-Sudación-Temblores o sacudidas-Sensación de ahogo-Mareado, con inestabilidad, o débil-Escalofríos o sensación de calor-Malestar o dolor torácico-Nauseas o dolor abdominal-Parestesias-Desrealización o despersonalización-Miedo a perder el control o “volverse loco”-Miedo a morir

13 síntomas físicos y cognitivos

Trastorno de pánico

• Ataques de pánico recurrentes (>1) inesperados

• Al menos 1 mes de preocupación por un nuevo ataque de pánico o por sus consecuencias y/o evitación de situaciones que puedan desencadenarlo

• Tno de pánico en la vida: 4-7 %• Mujeres: Hombre (2: 1)• 50% puede tener también ataques de pánico esperados

Trastorno de pánico y riesgo de Suicidio

• Tienen menos funcionabilidad diaria vs. otras enfermedades crónicas (DM, artritis, ICC)

• Presentan 2 veces mas consumo de alcohol, drogas y cigarrillo

• Otros trastornos psiquiátricos asociados• Mayor asociación con ideación e intento suicidio

Trastorno Obsesivo CompulsivoPresencia de obsesiones, compulsiones o ambas.

Compulsiones

Muchos pacientes ocultan sus síntomas ya que reconocen lo irracional de sus ideas y comportamientos

Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, intrusos e inapropiados, que causan ansiedad

o malestar significativos

Comportamientos o actos mentales repetitivos que el paciente hace para

reducir el malestar que produce la obsesión o prevenir algo

Obsesiones

Síntomas del TOC

Ejemplos de la Escala de Yale Brown

• Muchos pacientes reconocen que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

• Malestar clínico significativo.

• Pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día).• • Interfieren marcadamente con la rutina diaria del

individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Trastorno Obsesivo-Compulsivo y suicidio

• Prevalencia: 2-3 %• Inicio promedio a los 19 años (15-30 años)• Mujer: hombre (1.5:1)• Alta carga heredable• Buscar la comorbilidad (50-80%): Depresión,

fobia social, anorexia y bulimia y dependencia a alcohol

TOC y riesgo de Suicidio

TOC

• Comorbilidad en el eje I• Severidad de los síntomas

depresivos y ansiosos• Severidad en las obsesiones• Desesperanza• Historia de intentos suicidas

Mayor asociación con suicido

Revisión sistemática y Meta-análisis: 48 estudios.

Angelakis I. Et al. Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychological Review. 2015.

Paciente de 9 años, quien está siendo remitido del hospital local por intento suicida. Según la madre en los últimos dos meses viene presentando irritabilidad, agresividad con los amigos, oposicionismo y llanto frecuente. Al interrogatorio el paciente refiere “es que todo el tiempo me dicen ballena y me pegan en el colegio”…

Caso 5

Matoneo y riesgo suicida

Búsqueda sistemática: 1990 – Julio 201347 estudios incluidos en el Meta-análisis

VíctimaVíctima

PerpetuadorPerpetuador Ideación OR: 2.12 Conducta OR: 2.62 Ideación OR: 2.12 Conducta OR: 2.62

Víctima / PerpetuadorVíctima / Perpetuador Ideación OR: 3.81 Conducta OR: 4.02 Ideación OR: 3.81 Conducta OR: 4.02

Holt M. Et al. Bullying and suicidal ideation and behaviors: A meta-analysis. Pediatrics (135). 2015.

Ideación OR: 2.34 Conducta OR: 2.94 Ideación OR: 2.34 Conducta OR: 2.94

La confirmación de la ideación de muerte y/o el intento suicida activan inmediatamente el “Código S”

CÓDIG

O


Psicología

Médico

Enfermera profesional

Auxiliar de enfermería

Personal en formación

Comunidad

Colegios

EPS - ESE

Dirección local de salud

Trabajo social

Paso 2. Evaluación del caso y del riesgo suicida

• Entrevista individual.

• Entrevista a la familia.

• Valoración de factores de riesgo y factores protectores

• Clasificación del Riesgo.

Antecedentes y SintomatologíaIdeación y planeaciónLetalidad del métodoIntencionalidadCircunstancias asociadas

Paso 2. Evaluación del caso y del riesgo suicida

RiesgoRiesgo

ProtecciónProtección

Riesgo Alto Riesgo Alto

Riesgo Moderado

Riesgo Moderado

Riesgo bajo

Ideación de muerte activa, plan estructurado en un futuro inmediato, alta letalidad e

intencionalidad, paciente que tiene acceso a los medios para reintentarlo, recientes

hospitalizaciones, pobre de red de apoyo

Ideación de muerte, sin plan estructurado, o con intento suicida sin planeación, baja o moderada

letalidad, características mas impulsivas, con posibilidad de haber sido auxiliado, con búsqueda de ayuda o con ambivalencia.

Ideación de muerte pasiva o sin ideación, sin plan elaborado, más características impulsivas,

sin planeación previa, buena red de apoyo, posibilidad de seguimiento.

Factores

Paso 3. Planeación de la intervención

PsicologíaPsicología MedicinaMedicina

Ruta hospitalariaRuta ambulatoria

RemisiónCriterios de hospitalización

Criterios de remisiónRequisitos para remisión

Paso 4. Alta y seguimiento ambulatorio

Citas de revisión Ambiente seguro Seguimiento y contacto regularAlerta: signos de alarma y educación a la familia

Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S

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Cristian Vargas UMD. Psiquiatra Docente U de AMSc (c) Psicoterapias de tercera generación – Universidad de ValenciaSecretaria Seccional de Salud

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